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Patología de la
Pared Abdominal
Generalidades
Hernias
Abdominales
Hernia abdominal


Protrusión o salida, ocasional o
permanente, de una víscera o tejido a
traves de un orificio o defecto de la pared
abdominal, anatómicamente
constituido.
Hernia abdominal
Patogenia.


Factores Predisponentes



Factores
Desencadenantes


Edad.
Sexo.
Herencia.
Obesidad.







Disnea.
Tos.
Constipación.
Trabajo forzado.
Embarazo.
Hiperplasia prostática.
Componentes de una Hernia



Envoltura
Saco Herniario
Cuello.
Cuerpo.
Fondo.



Contenido.


Habitualmente las visceras más próximas y con
mayor movilidad.
Zonas Herniógenas








Región inguinal.
Región crural.
Región umbilical.
Región epigástrica.
Regiones laterales.
Región obturatríz.
Región izquiática.
Clasificación





Localización.
Condición.
Contenido.
Etiología.
Clasificación.


Localización.
H. inguinal.
H. crural.
H. umbilical.
H. epigástrica.
H. Spiegel.
Clasificación (condición).
Coercibles
Reductible

Irreductible

Incoercibles
Crónicas
Agudas

Deslizadas

Atascadas
Estranguladas
Clasificación.


Contenido:






Epliplocele
Enterocele total o parcial (de Richter).
Colon. (ciego, sigmoides).
Apendice.
Divertículo de Meckel (de Littre).
Clasificación.


Etiología.
Congenitas
Adquiridas
Recidivadas.
Clínica.






Asintomáticas u oligosintomáticas
Dolor
Tumor
Oclusión intestinal
Complicaciones
Peritonitis
Diagnóstico.





Interrogatorio.
Clínica.
Examén Físico.
Intraoperatorio.
Tratamiento


Toda hernia debe ser tratada quirúrgicamente.
Tratamiento del saco
 Tratamiento del contenido.
 Plastica de la pared

Hernia Inguinal
Cuadrilátero de Fuchaud
CONDUCTO INGUINAL


Va desde la espina del pubis hacia la parte media
de la arcada crural. Es un conducto creado por
el descenso de la gónadas y esta ocupado por el
cordón espermático en el hombre y el ligamento
redondo en la mujer. Mide 4 o 5 cm dirigiéndose
oblicuamente hacia atrás arriba y afuera
Paredes del conducto inguinal





Pared anterior: aponeurosis del oblicuo mayor
Pared superior: tendón conjunto (unión de las
aponeurosis del oblicuo menor y el transverso)
Pared inferior: arcada crural
Pared posterior: fascia transversalis; reforzada en su
tercio externo por el lig. De hasselbach (dependencia
del oblicuo menor), tercio medio (zona de debilidad)
formada solamente por la fascia transversalis, tercio
interno reforzado por el tendón conjunto el lig. de
colles y el lig de henle (dependencia de la vaina de los
rectos)
CONDUCTO INGUINAL


Orificio superficial: delimitado por los pilares
externo e interno del lado homolateral y el pilar
posterior (lig. Colles) del lado contralateral.



Orificio profundo: delimitado por el lig. De
hasselbach reforzado en su parte interna por la
arteria epigastrica.
Fisiopatología
Etiología


Combinación de factores predisponentes y
desencadenantes.
Edad.
Sexo.
Herencia.
Obesidad.








Disnea.
Tos.
Constipación.
Trabajo forzado.
Embarazo.
Hiperplasia prostática
Patogenia


Herencia
Persistencia del conducto peritoneovaginal.
 Falta de fibras de refuerzo de la pared posterior.
 Inserción alta del tendón conjunto en la vaina del
recto.
 Amplitud de la pelvis.




Mayor diámetro anillo femoral (sexo femenino).
La causa de las hernias
inguinales es probablemente
multifactorial , con uno o
más factores que se aplican
en cada caso en particular
J Abrahamson-1998
Hernia Inguinal.


Clasificación: Corbellini(1905).
Intrainguinales (indirectas).
Punta de hernia.
Hernia funicular.
Hernia inguinoescrotal
o inguinolabial.

Retroinguinal (directas).
Mixtas.

Saculares.
Lipomatosas.
Viscerales.
Esquema Region Inguinal
Oblicuo menor

Transverso

Oblicuo
mayor

ANT.

POST.

Fascia
transversalis

Conducto
deferente
Arcada inguinal
Lig Poupart
Plexo venoso

A. Funicular
A. Espermática
N. Abdominogenital
N. Genitocrural
Hernia Inguinal Indirecta
Oblicuo menor

Transverso
Oblicuo
mayor

Fascia
transversalis

Arcada inguinal
Lig Poupart
Hernia Inguinal Directa

Transverso

Oblicuo
mayor

Oblicuo menor

Conducto
deferente
A. Funicular
A. Deferencial

Arcada inguinal
Lig Poupart
Plexo venoso
Hernia con Deslizamiento.
• Hernias voluminosas de la variedad intrainguinal.
•Pared del saco está formada por la víscera.
• Representan alrrededor 3 %.
•Contenido: cólon, trompa y ovario.
•Hernias directas: vejiga.
•Mecanismo: por tracción del peritoneo parietal.
•Tipos: parasacular, intrasacular, extrasacular.
Hernia Recidivada






Hernia que reaparece en la región inguinal
operada.
Debe ser del mismo tipo anatomopatológico que
la primaria.
Diagnóstico intraoperatorio.
Clínica.






Asintomáticas u oligosintomáticas
Dolor
Tumor
Oclusión intestinal
COMPLICACIONES
Peritonitis
Diagnóstico




Interrogatorio.
Clínica.
Examén Físico.




Exploración del paciente en su totalidad.

Intraoperatorio.
Semiología.



Exámen físico: desnudo, de pie y acostado.
Inspección
Localización.
 Forma.




Palpación
Condición
 Maniobras




Percusión y auscultación


Escaso valor.
Maniobras semiológicas




Maniobra de Andrews.
Maniobra de Coley.
Maniobra de Lason.
Diagnóstico diferencial.



Hernia Crural.
Hernia irreductible:
Hidrocele
 Hematocele
 Adenitis
 Lipomas.




Hernia reductible:
Varicocele.
 Hidrocele congenito.

Complicaciones.


Irreductibles.



Atascadas o incarceradas.



Estranguladas.
Complicaciones


Atascamiento


Ante un cuadro de ileo mecánico siempre se debe
descartar en primer termino la presencia de una
hernia atascada.
Complicaciones







Penetración asa intestinal
asa estrecha.
Congestión venosa.
Compromiso circulación
arterial.
Necrosis

Estrangulada
Complicaciones


Estrangulamiento
Alteración irrigación de la pared del intestino.
 Cuadro de ileo al que se le agrega:


Dolor por isquemia.
 Reacción peritoneal


No se debe intentar reducirla.
 Mortalidad directamente proporcional al tiempo de
evolución.

Tratamiento.




Tratamiento del saco.
Tratamiento del contenido.
Plástica de la pared.
Tratamiento


Tratamiento del saco y su contenido.
Tratamiento
 Plástica de la pared
 Técnica anatómica o Bassini.
 Técnica Squirru-Finochietto.
 Técnica de Linchestein.
 Laparoscopia
Técnica de Bassini
Oblicuo menor

Transverso

Oblicuo
mayor

ANT.

POST.

Fascia
transversalis

Arcada inguinal
Lig Poupart
Técnica EsquirruFinochieto
Oblicuo menor

Transverso

Oblicuo
mayor

ANT.

POST.

Fascia
transversalis

Conducto
deferente
Arcada inguinal
Lig Poupart
Plexo venoso

A. Funicular
A. Espermática
N. Abdominogenital
N. Genitocrural
Técnica de Linchestein
Oblicuo menor

Transverso

Oblicuo
mayor

ANT.

POST.

Fascia
transversalis

Conducto
deferente
Arcada inguinal
Lig Poupart
Plexo venoso

A. Funicular
A. Espermática
N. Abdominogenital
N. Genitocrural
Técnica laparoscópica

TAPP-TEP
Técnica laparoscópica
Técnica laparoscópica
Hernia Crural
Hernia Crural






A traves del anillo crural, por debajo del
ligamento inguinal.
Sexo femenino 5:1.
En segunda decada de la vida.
Etiopatogenia:
Origen congenito.
 Favorecido por factores desencadenantes.

Hernia Crural
ANATOMIA DEL CONDUCTO
CRURAL


El anillo crural es triangular con bordes
formados por a)arcada crural hacia arriba b)
ligamento de cooper hacia atrás y adentro ,la
cintilla iliopectinea hacia atrás y afuera .Tiene un
angulo interno redondeado formado por el
borde del ligamento de gimbernat en el angulo
externo se encuentra la arteria y vena femoral. El
resto del espacio que queda esta parcialmente
cerrado por una dependencia de la fascia
transversalis
Diagnóstico




Pequeña tumoración globulosa por debajo de la
arcada inguinal.
Diagnóstico diferencial


Reductible






Hernia inguinal (directa).
Várices safena interna.
Absceso del psoas.

Irreductible
Lipoma.
 Adenitis.

Tratamiento
 Existen diversas

vías de acceso para

su reparación:
 Vía Inguinal
 Vía Crural
 Vía Preperitoneal
Complicaciones.


Debido a la estrechez y riguidez del orificio de salida
su complicación es un hecho muy frecuente.



Se complican 10 veces más que las hernias
inguinales.



Se complican en un 50%.



Atascamiento.
Estrangulación.
Hernia Umbilical
Hernia Umbilical






Protruyen a través del anillo umbilical.
Frecuencia 2 al 18%.
Predominio femenino.
Segunda década.
Factores relacionados:
embarazo
Aumento de la presión intraabdominal.
 Obesidad
 Asociado a debilidad de la cicatriz umbilical.

Anatomía de la hernia umbilical


El orificio umbilical constituye una zona de
debilidad en la pared anterior del abdomen ,
confluyen el ligamento redondo del higado
(vena umbilical obliterada) que se inserta en el
contorno del orificio devidiendose en dos ramas
y formando el arco superior ,los ligamentos
correspondientes a ambas arterias umbilicales
obliteradas y el uraco estrachan su parte inferior
Hernia Umbilical


Características:




Saco fuertemente adherido al anillo umbilical que
impide el deslizamiento.

Clínica
Anillo umbilical agrandado.
 Náuseas.
 Vómitos.
Por tracción del epiplon.
 Epigastrálgias.




Tratamiento


Cirugia: Técnica de Mayo
Hernia Epigastrica
Hernia Epigástrica.








Se producen en la línea media supraumbilical.
Protrusión a través del entrecruzamiento de las fibras
de la línea alba.
Frecuencia 1-4%.
Predomina en hombres.
3era. – 4ta. década.
Factor predisponente:




Orificio de entrada de vasos y ramas perforantes.

Factor desencadenante:


Aumento presión intraabdominal.
Hernia Epigástrica.


Clínica:








Inespecifica.
Característico el dolor localizado y la sensibilidad a la
presión sobre la hernia.

Examen Físico: Maniobra de Litten.
Raro que se compliquen.
Rara la recidiva.
Tratamiento


Cirugía:


Imbrincación de la línea alba.
HERNIA EPIGASTRICA
Otras Hernias
Otras Hernias.






Hernia de Spiegel.
Hernias lumbares.
Hernia obturatríz.
Hernia izquiática.
Hernias internas.
Hernia de Spiegel
La línea de spiegel, corresponde al borde
lateral externo de los músculos rectos
del abdomen.
A partir de la aponeurosis de los
músculos anchos se forman las dos
vainas de los músculos rectos.
Hernia de Spiegel
En la zona situada entre la espina iliaca
anterior y el ombligo; nivel del borde
externo del m. Recto la hoja posterior deja
de serlo.
Convirtiéndose en una zona de menor
consistencia, pudiéndose producir por ese
sitio hernias ventrales laterales.
Hernia de Spiegel
La hernia de Spiegel aparece por lo
general a partir de los 40 años de
edad, siendo rara en niños, aunque
existen casos descritos.
Hernia de Spiegel
Hernia de Spiegel


Diagnóstico Diferencial

Lipomas de pared.
 Hernias inguinales de trayecto
ascendente.
 Procesos abdominales que puedan cursar
con la palpación de una tumoración en
pared abdominal.

Hernia de Spiegel


Tratamiento

Es quirúrgico.
 Reducción de la hernia.
 Seguida de un cierre con puntos
irreabsorbibles.
 Colocación de una malla de polipropileno
de tamaño adecuado al defecto de la pared
Hernia de Spiegel
Hernia Lumbar







Se manifiestan a través de la región lumbar,
cuyos limites son:
Arriba la 12º costilla
Abajo la cresta iliaca
Por su parte posterior los músculos espinales
Por su parte anterior el borde posterior del
músculo oblicuo mayor
Hernia Lumbar
Hernia del Triangulo de Petit (Hernia Lumbar Superior)
TRIANGULO DE PETIT
Oblicuo mayor, dorsal ancho, cresta ilíaca.
 Hernia del Cuadrilátero de Grynfeltt (Hernia Lumbar
Inferior)
CUADRILATERO DE GRYNFELTT
Arriba y adelante: 12a costilla.
Arriba y atrás: serrato menor posteroinferior.
Adelante: borde posterior del oblicuo menor.
Atrás: borde anterior del cuadrado lumbar.
 Hernia costoiliaca de Larrey
 Hernia suprailiaca de Huguier

Hernia Lumbar
 Etiología

Congénitas
 Adquiridas:
1. Traumáticas
2. Espontáneas

Hernia Lumbar
Hernia Lumbar
 Diagnostico Diferencial

Abscesos
 Tm de partes blandas
 Hernia muscular
 Tm renales

Hernia Lumbar


Tratamiento

Quirúrgico.
Utilizando colgajos de aponeurosis y/o
músculos para cubrir el defecto herniario.
Técnica de Dowd Koontz
Hernia Obturatriz
Es la que aparece en el canal obturador o subpubiano, en
el extremo superior del agujero obturador.
El saco de la hernia obturatriz al deslizarse por el canal
subpúbico, aparece en la zona crural, por debajo del
músculo pectíneo.
Son por lo general pacientes añosas de sexo femenino.
Hernia Obturatriz


Diagnostico

Los síntomas son imprecisos de índole
gastrointestinal.
Cuando el saco comprime el nervio obturador se
origina un dolor característico en la cara interna
del muslo. Signo de Howship - Romberg
Muchas se diagnostican al tratar una oclusión
intestinal mecánica.
Hernia Obturatriz


Tratamiento

Quirúrgico.
Vía obturatriz o abdominal
Hernia Isquiática

Es la mas rara de todas.
Se la conoce como: Hernia
Glútea.
Salen por la escotadura ciática.
Hernia Isquiática


Clasificación

Suprapiramidales: por encima del músculo
piramidal a través de la escotadura
isquiática mayor.
 Infrapiramidales: por debajo del músculo
piramidal.
 Espinotuberosas.

Hernia Isquiática


Diagnostico

 En la mayoría de los casos el

diagnostico es tardío al tratar un
cuadro de obstrucción intestinal, por
lo tanto presentan un alta
morbimortalidad.
Hernia Isquiática


Tratamiento

Quirúrgico
Hernia Perineal
Las hernias perineales constituyen protrusiones del
contenido abdominal a través de los músculos y
las fascias que forman el piso de la pelvis.
Las hernias perineales posteriores aunque se
presentan en ambos sexos, son cinco veces más
frecuentes en el femenino. En el hombre, el saco
herniario se introduce entre la vejiga y el recto y
aparece en la fosa isquiorrectal o el perineo,
posterior al músculo perineal transverso y lateral
al rafe medio.
Hernia Perineal
Primarias cuando ocurren espontáneamente.
 Secundarias o postoperatorias cuando se
producen como consecuencia de resecciones
abdominoperineales del recto o procedimientos
similares.
También pueden ser anteriores cuando el
defecto está por delante del músculo transverso
del periné y posteriores cuando está por detrás

Hernia Perineal
Hernia Perineal



Etiopatogenia
Estas hernias ocurren fundamentalmente entre la quinta
y sexta década de la vida, y su mecanismo de
producción está relacionado con un fondo de saco de
Douglas constitucionalmente profundo y elongado,
aunque se mencionan otros factores predisponentes
como obesidad, ascitis, infecciones pélvicas, y traumas
obstétricos en la mujer
Hernia Perineal
Tratamiento
Excepto cuando hay alguna contraindicación, siempre
debe ser quirúrgico.
Vías de abordajes diferentes.
Abdominal mejor exposición y mayor seguridad en la
reparación; la coexistencia de alguna afección
intraabdominal u otras hernias abdominales externas
que requieran reparación concomitante, justifica más
este abordaje.
Perineal permite disecar más fácilmente el saco
herniario, pero limita el campo operatorio y hace más
laboriosa la intervención.
Combinada

Hernia Interna


Penetración de una víscera en una de las
numerosas fosillas constantes o
inconstantes del peritoneo, en el interior
del abdomen.

Retroperitoneal: paraduodenal (mas frecuente)
paracecal, intersigmoidea y la del Hiato de
Winslow.
Anteperitoneal: a través del mesenterio, del
epiplon o del ligamento ancho.
Hernia Interna


Diagnostico

Tardío durante una intervención
quirúrgica por cuadro de oclusión
intestinal.
Utilización de métodos de
diagnostico por imágenes.
Hernia Interna


Tratamiento

Quirúrgico.
Liberar el asa intestinal, evaluarla y
ocluir la fosita o brecha con puntos
en su borde.
Eventración
Eventración
 Es la protusión o salida del contenido

abdominal a través de un defecto
adquirido de la pared abdominal.
Su incidencia oscila aproximadamente
en el 12% de las intervenciones
quirúrgicas
Eventración


Clasificación Etiológica



Postoperatoria

No Posoperatorias:
1. Traumática,
2. Diastasis de los rectos,
3. Desnervacion muscular,
4. Aplasia congénita Parietal (Eagle-Barret).

Eventración





W1
W2
W3
W4

< 5 cm
Pequeña
5 a 10 cm Mediana
10 a 15 cm Grande
> 15 cm
Gigante
Eventración
 Factores Predisponentes
 Dependientes del

Paciente.

 Dependientes del

tipo de cirugía.

 Dependientes de la

técnica quirúrgica.
Eventración
 Presentación Clínica:
Asintomáticas.
 Protusión en la zona de herida quirúrgica.
 Dolor.
 Complicaciones


Atascamiento.
 Estrangulación.

Eventración
 Tratamiento:
 Todas las eventraciones requieren

tratamiento quirúrgico.
Disección y apertura del saco.
 Liberación de las adherencias intestinales y restitución de
las visceras a la cavidad.
 Resección del saco y de la piel sobrante.
 Cierre sin tensión de la brecha aponeurotica.

Eventración
Tratamiento:


Cierre sin tensión de la brecha aponeurótica:


Neumoperitoneo prequirúrgico.



Colocación de malla por laparotomía o laparoscopia
Eventración


Complicaciones



Hematomas y seromas: favorecen la infección,
diagnóstico ecográfico, el tto. drenaje
percutáneo en los voluminosos.



Infección: 0-29%
Dehiscencia y
Evisceración
BUENA LAPAROTOMÍA
ACCESIBILIDAD

EXTENSIBILIDAD
SEGURIDAD DE CIERRE
FACTORES DE MALA
CICATRIZACIÓN
PREOPERATORIO OPERATORIAS POSTOPERATORIAS
EDAD > 65 AÑOS

LAPARO MEDIA > INFECCIÓN HERIDA
18 cm

OBESIDAD

CIRUGÍA DE
URGENCIA

COMPLICACIONES
PLEUROPULMONARES

HIPOPROTEINEMIA
ANEMIA

TÉCNICA DE
CIERRE

INESTABILIDAD
HEMODINÁMICA

ENFERMEDADES
ASOCIADAS (epoc, ascitis,
ictericia…)

ILEO PROLONGADO
DEHISCENCIA


Es la apertura durante el postoperatorio
inmediato de los planos laparotómicos que
fueron cerrados.


Completa (evisceración)




Se abren todos los planos.

Incompleta


Se abre solo la aponeurosis.
Dehiscencia Incompleta
Dehiscencia Completa
EVISCERACION


Es la salida de las vísceras de la cavidad
abdominal a través de una herida
dehiscente.

0.5-1% de todas las laparotomías
 Mortalidad 20%
 > frecuencia entre los días 5-10 de postoperatorio
 Puede ser de 3 grados:






I) la viscera no alcanza el plano cutáneo.
II) el borde antimesentérico de la viscera alcanza el
plano cutáneo.
III) el borde mesentérico de la viscera alcanza el
plano cutáneo.
EVISCERACION


CLINICA
LIQUIDO SEROSANGUINOLENTO HERIDA
-DOLOR MANTENIDO EN HERIDA
-DOLOR AGUDO EN HERIDA (“desgarro”)
-PELIGRO DE EVISCERACIÓN
(ileo prolongado con vómitos
tos, dificultad respiratoria…)
Evisceración Grado I
Grado I
Evisceración Grado II
Grado II
Evisceración Grado III
Grado III
Dehiscencia Y Evisceración
ERRORES DE CIERRE

POSTOPERATORIO

CIERRE CON PRISA

PLEUROPULMONARES (50%)

MALA RELAJACION

AUMENTO DE PRESION
INTRAABDOMINAL

ROTURA DEL HILO

INFECCIONES DE HERIDA
QUIRURGICA

SUTURA MUY APRETADA
DESANUDAMIENTO
TOMAS MUY CERCANAS
MUY PROXIMO A BORDE
Dehiscencia Y Evisceración
 Diagnóstico








La dehiscencia completa se diagnostica mediante la simple
inspección.
Ileo.
Taquicardia.
Secreción serohemática en herida quirúrgica (como lavado
de carne) que no agota.
A la palpación



Debilidad de la pared.
Signo de la canaleta.
Dehiscencia Y Evisceración
TRATAMIENTO

TIPO DE DIHESCENCIA
ESTADO GENERAL
Dehiscencia Y Evisceración
 Tratamiento


Dehiscencia incompleta o evisceración grado I


Tratamiento Conservador.




Faja de Montgomery.

Evisceración grado II-III o anteriores en buen
estado general


Cirugía


Se pueden dar puntos capitonados de refuerzo.
Dehiscencia Y Evisceración
SIN DISTENSION DE ASAS
nueva sutura de la fascia
suturas de retencion externa (herida potencialmente
infectada)

2% evisceraciones recidivantes
14-28% eventraciones
18% mortalidad
Dehiscencia Y Evisceración


CON DISTENSION DE ASAS

OJO SDR COMPARTIMENTAL (control de presion vesical)
.cierre provisional hasta que desaparezca la distensión

NO cerrar la fascia
Malla absorbible fijada a la fascia
Drenaje aspirativo
Dehiscencia Y Evisceración
 Tratamiento


Puntos Capitonados

Intraperitoneales

Extraperitoneales
GRACIAS
SI LO OIGO, SE ME OLVIDA…
SI LO VEO, LO RECUERDO...
SI LO HAGO, LO SE…

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