Adaptación de la presentación del observatorio para la seguridad del paciente

1. Sistema de gestión de incidentes
de seguridad
Observatorio para la Seguridad del Paciente
Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía
Diciembre 2011

2. Seguridad del paciente
El objetivo de esta presentación es conocer como podemos
usar el sistema de notificación de incidentes de seguridad.
Sirve sobre todo para conocer que tipos de incidentes
podemos declarar.
Puedes completar la formación haciendo una simulación
directa en la web, con la precaución de NO ENVIAR EL
FORMULARIO
Se relaciona con la prueba de la acreditación de
competencias: Informe de Práctica clinica de un Incidente.
La presentación pertenece al observatorio para la seguridad del paciente, parcialmente modificada
para este curso.

3. Seguridad del paciente
Conjunto de actuaciones, emprendidas por los profesionales
y organizaciones sanitarias, orientadas a evitar, prevenir o
minimizar el daño producido al paciente y derivado de la
asistencia sanitaria proporcionada.
Lesiones
Sufrimientos
Enfermedades
Discapacidades
Muerte
World Health Organization. World Alliance for Patient Safet. More than words. Conceptual Framework for the International
Classification for Patient Safety, Version 1.1. Technical Report. January 2009. Geneva: World Health Organization (WHO);
2009.

4. Conceptos

5. Causa de los eventos adversos
Adaptado de: Aibar C. La investigación sobre seguridad del paciente: necesidades y perspectivas. Med Clin (Barc).2008;131(Supl 3):12-7

6. La persona: causa de eventos adversos
Los individuos se equivocan porque son:
Olvidadizos
Despistados
Indolentes
Malos profesionales
Poco inteligentes
Los errores son la causa de los efectos adversos
La estrategia de actuación es culpabilizar y castigar
Identificar a los culpables
Señalarlos
Adiestrarlos o readiestrarlos
Emprender acciones disciplinarias
Eliminarlos
Seguridad del paciente y prevención de efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria. Tutorial en línea.
Ministerio de Sanidad y Consumo. Disponible en: http://www.seguridaddelpaciente.es/

7. El sistema: causa del error
Las personas fallan
Los errores son esperables / previsibles /evitables
Los errores se facilitan o son consecuencia de:
Entorno asistencial
Procesos y procedimientos que se aplican
La estrategia de actuación es analizarlos y aprender sobre los mismos:
Identificar el suceso
Reparar el daño
Buscar las causas profundas en el sistema
Rediseñar el sistema en función del análisis realizado
Seguridad del paciente y prevención de efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria. Tutorial en línea.
Ministerio de Sanidad y Consumo. Disponible en: http://www.seguridaddelpaciente.es/

8. Factores contribuyentes
Tareas a Equipo y
Pacientes Profesionales desarrollar Comunicación sociales
Edad Problemas Verbal y escrita
Tareas definidas Nº profesionales
personales
Gravedad Difusión de la Estructura
Salud física/mental Guías, información
procedimientos
Comorbilidad
Consistencia
Personalidad Ambigua confusa
Normas, protocolos
Nivel
socioeconómico Relaciones laborales Con retraso Liderazgo, Gestión
Accesibilidad,
existencia, utilización Entre profesionales, Relaciones
Familia Falta de motivación
turnos, niveles
Creencias Carga de trabajo Consensuado Con el paciente y la familia
Apoyo
administrativo
Evento
Adverso
Disponibilidad Arquitectura Recursos
Competencias
económicos
Limpieza
Formación Diseño
Organigrama
Espacio
Entrenamiento Mantenimiento
Temperatura Cultura de
Actualización Almacenaje seguridad
Ruido
Supervisión Conservación
Prioridades ….
Interrupciones
Plan de acogida Manejo
Subcontratas
Iluminación
Formación y Equipamiento Condiciones Organizativos Otros
entrenamiento y recursos de trabajo y estratégicos
Estudio EARCAS: Eventos adversos en residencias y centros asistenciales sociosanitarios.
Madrid: Ministerio de Sanidad Política Social e Igualdad; 2011.

9. Sistemas de notificación de incidentes
Propósito:
• Conocer los problemas más frecuentes
• Aprender de los errores
• Evitar que vuelvan a producirse ¿Qué?
¿Cómo?
¿Por qué?
Tipos:
• Obligatorios: búsqueda de responsabilidad
• Voluntarios: identificación de áreas o elementos de
mejora a implementar en la organización

10. Características
• Anónimo
• No punitivo
• Confidencial
• Independiente de cualquier autoridad
• Analizado por expertos que conocen el contexto clínico
• Útil para la prevención y aprendizaje
• Ágil (tiempos de respuesta)
• Orientado a los sistemas

11. Ventajas
• Contribuyen a la estandarización de EA
• Identifican puntos débiles del sistema
• Permite analizar las causas
• Aumenta la cultura de seguridad
• Facilita el compromiso de los profesionales
• Feed back estimula la participación de los profesionales
• Reducen el daño a los pacientes y profesionales y los
costes a la organización

12. Inconvenientes
Infranotificación:
• No percepción del beneficio
• Aumenta la carga de trabajo
• Pérdida de reputación
• Desaprobación del resto del equipo
• Preocupación por un posible litigio
• Falta de apoyo
• Falta de conocimiento
• Miedo a medidas disciplinarias
• No merece la pena….

16. Formulario
completo o reducido

17. Tipo de incidente
1. Proceso administrativo
2. Proceso asistencial o procedimiento
clínico
3. Documentación
4. Infección asociada a la asistencia
sanitaria
Al seleccionar el tipo de 5. Medicación o fluidos intravenosos
incidente, se abre una 6. Sangre y productos sanguíneos
ventana especifica para
f
7. Dieta – alimentación
cumplimentar el informe 8. Oxigeno – gas- vapor
9. Dispositivos o equipamiento médico
10. Conducta del paciente
11. Accidente del paciente
12. Caídas
13. Infraestructura, edificio o enseres fijos
14. Gestión organizativa

18. Proceso administrativo
abre esta ventana
Relacionado con la
documentación
Caidas
CADA INCIDENTE CON SU FORMULARIO ESPECIFICO

21. Resultados en el paciente
Ninguno
Leve: daño mínimo.
El paciente requiere observación extra o tratamiento menor
Moderado: daño a corto plazo.
f
El paciente requiere un procedimiento o tratamiento adicional
Severo: daño permanente o por largo tiempo
Muerte causada por el incidente

22. Características del paciente
Procedimiento
Diagnóstico principal
Otros procedimientos diagnósticos
f
Proceso asistencial integrado: seleccionar PAI
Otros

23. Características del incidente
Atención primaria, hospitales, centros de
salud mental, consultas médicas, centros
f
móviles de asistencia sanitaria…
Paciente ingresado
Antes del ingreso
Atención al ingreso
Valoración / evaluación
Tratamiento
Alta
f
Post alta
Transferencia del paciente
Paciente no ingresado
Antes de la visita
Durante la consulta
Después de la consulta
Traslado / transferencia
Admisión y documentación clínica, alergología, análisis clínicos,
cirugía, medicina de familia de atención primaria, medicina de
f
urgencias y emergencias, servicios administrativos…

24. Profesional sanitario
Otros profesionales del sector sanitario
Personal de los servicios de emergencias
f
Pacientes, familiares, cuidadores, voluntarios
Otros

25. Finalizar la notificación
f

26. Formulario avanzado
En el formulario Factores contribuyentes
avanzado
además hay que Factores atenuantes
introducir estos
datos Detección
Resultados para la organización
Medidas de mejora
Medidas adoptadas para reducir el riesgo

27. Factores contribuyentes: Personales y
profesionales
Relacionados con la comprensión, entendimiento o
percepción
Relacionados con la falta de conocimientos o capacidad
f
para solucionar problemas
Correlación ilusoria
Efecto halo
Error técnico en la ejecución (desliz, lapsus, error)
Mala aplicación de una regla apropiada o aplicación
f
de una regla errónea
Sesgo de revisión o de confirmación
Distracción, desatención
Cansancio, fatiga, agotamiento
Exceso de confianza
Incumplimiento de normas
Quebrantamiento de la rutina
f
Conducta de riesgo
Tipo de comunicación (escrita, verbal) Imprudencia
Dificultades para el lenguaje Problemas con el uso/abuso de sustancias
f
Alfabetización en salud Sabotaje, acto criminal
Con el personal, con el paciente

28. Entorno físico, infraestructura
Distancia del servicio, lejanía
f
Evaluación de riesgos, evaluación de seguridad
Regulaciones, requisitos
Protocolos, políticas, procedimientos, procesos
Cultura, decisiones organizativas
Disciplina, servicio
f
Organización de los equipos de trabajo
Plan de catástrofes, emergencias
Recursos, carga de trabajo

29. Factores atenuantes
Pedir ayuda
Tratamiento, cuidado o asistencia realizada
Derivación del paciente
f
Información o educación proporcionada al paciente
Pedir disculpas
Adecuada supervisión
Adecuado trabajo en equipo
Comunicación efectiva
f
Asistido por la persona pertinente
Educado por la persona pertinente
Cuestión de azar, casualidad o suerte
Disponibilidad de protocolos efectivos
Gestión, disponibilidad y accesibilidad de productos,
f
equipos o dispositivos
Error de documentación corregido
Medidas de seguridad, entorno físico
Gestión, implantación de estrategia de control de la infección
f
Corrección de agente terapéutico erróneo
Corrección de error en el equipamiento utilizado

30. Detección
Profesional sanitario
Otros profesionales del sector sanitario
Personal de los servicios de emergencias
f
Pacientes, familiares, cuidadores, voluntarios
Otros
Reconocimiento del error
Por cambio en el estado del paciente
Por alarma de maquinaria, sistema, cambio en el
f
medio ambiente
Por audit, revisión, recuento
Por evaluación de riesgos proactiva

31. Resultados para la organización
Daños a la propiedad
Incremento en la asignación de recursos al
paciente
Atención a los medios de comunicación
f
Reclamación formal
Daños en la reputación
Implicaciones legales
Otros

32. Medidas de mejora
Atención de la enfermedad o trastorno
Atención de la lesión
Atención de la incapacidad
f
Compensación (indemnización)
Proporcionar información transparente, pedir disculpas
Gestión de los medios de comunicación (relaciones públicas)
Gestión de la reclamación
Gestión de la demanda o del riesgo de demanda
Gestión del estrés, asesoramiento psicológico al personal
f
Mediación, reconciliación
Cambio de cultura
Formación

33. Medidas adoptadas para reducir el riesgo
Proporcionar atención, ayuda adecuada
Proporcionar educación al paciente
Proporcionar protocolos de apoyo a la toma de decisiones
f
Proporcionar equipos de monitorización
Proporcionar ayuda en la administración de medicamentos
Formación
Orientación
Supervisión, ayuda
Estrategias para gestionar la fatiga
f
Disponibilidad de listas de verificación,
protocolos o políticas
Número o tipo adecuado de personal
Adecuación del entorno físico a las necesidades
Establecimiento de acuerdo para el acceso a los servicios
Realización de evaluación de riesgos, análisis causa-raíz
Cumplimiento de las normas, requisitos, códigos de práctica en uso
Mejora en la orientación, liderazgo
f
Adecuación del personal a las tareas o técnicas
Mejora de la cultura de seguridad
Provisión de equipos, material
Instrucciones
Auditorias regulares

34. Finalizar la notificación
f

35. Cada uno cuenta
www.observatorioseguridaddelpaciente.es
facebook.com/seguridaddelpaciente
@practicaseguras
www.slideshare.net/observatorioseguridad
observatoriodeseguridad.acsa@juntadeandalucia.es