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SANGRADO DE TUBO
DIGESTIVO ALTO Y
BAJO
Dra. Jazmin Albornoz Mota

Sangrado de tubo digestivo alto
 Es la más grave, y potencialmente
fatal, complicación de:
1. Ulcera péptica
2. Hipertensión portal
3. Gastritis erosiva
4. Síndrome de Mallory-Weiss.

 Generalmente se manifiesta por
sangrado externo, el cual puede ser
masivo, en la forma de:
1. Hematemesis
2. Melena
3. Hematoquezia

 Hematemesis = vómito de sangre.
Fresca, o digerida con apariencia de
“pozos de café" (melanemesis); la
hematemesis indica pérdida de por
lo menos un 25% del volumen
sanguíneo.

 Melena = evacuación de sangre de
color negro.
 El color negro se debe a su
digestión en el tracto
gastrointestinal.

 Hematoquezia = evacuación de
sangre roja viva, vinosa.
 El tránsito intestinal rápido puede
resultar en hematoquezia y nó
melena, a pesar del origen alto del
sangrado.

 Hay manifestaciones de inestabilidad
hemodinámica como: sensación de
debilidad en posición de pie o
hipotensión ortostática, lo cual se
acompaña de notoria palidez.
Usualmente hay historia de melena.

 El manejo se fundamenta en una
evaluación rápida pero sistemática y
una terapia eficaz, idealmente
interdisciplinaria (cirujano,
gastroenterólogo, endoscopista,
radiólogo intervencionista, patólogo
clínico) con apoyo del banco de
sangre.

 El 80% que no son de origen varicoso
ceden espontáneamente en 48 horas,
mortalidad de 3%.
 El 20% continúa sangrando y con
mortalidad de ±20%.
 La mortalidad de ±30% cuando hay
sangrado recidivante,±3% cuando no hay
resangrado.
 La mortalidad es más elevada en
pacientes de edad avanzada y con
enfermedades crónicas de base. Entre
más anciano sea el paciente, peor es su
pronóstico.

 Factores determinantes de la
conducta terapéutica y de
pronóstico:
a) magnitud y velocidad de la pérdida
de sangre
b) lugar (ubicación) del sangrado
c) características de la lesión
sangrante
d) causa de la hemorragia

Condición del paciente:
1) edad
2) enfermedades asociadas
3) shock

La tasa de resangrado y de mortalidad son
mayores en los pacientes con:
1.shock
2.úlceras >1 cm
3.sangrado visible en la endoscopia
4.enfermedad crónica asociada
5.edad >60 años
* En estas circunstancias se recomienda intervención
quirúrgica precoz.

El riesgo de resangrado es bajo en
pacientes con:
1.Edad <60 años
2.Ausencia de enfermedad grave asociada
3.No ascitis ni signos de hipertensión portal
4.Tiempo de protrombina normal
5.Presión arterial (PA) >100 mm Hg
6.Ausencia de sangre en el lavado gástrico
una hora posterior la admisión

MANEJO INICIAL
1.En ausencia de hematemesis, melena
o hematoquezia, el sangrado puede
detectarse mediante:
a)Colocación de SNG aspiración/lavado
b)Examen rectal (sangre en las heces o
en el guante).

 El manejo inicial implica una
evaluación ágil y sistemática, con
medidas eficaces de resucitación y
de estabilización hemodinámica

 Valoración del estado circulatorio y
respiratorio
1. TA y frecuencia cardiaca en decúbito: shock?
Cambios ortostáticos: disminucion en la TA de
>10 mmHg o aumento en la FC de >10/min. Se
debe pensar en una pérdida de 1.000-1.500 ml
de sangre (20-30% del volumen sanguíneo).
1. Si hay hipotensión o taquicardia en reposo y en
decúbito (FC>PA sistólica). En este caso se
puede pensar en una pérdida de 1.500-2.000
ml de sangre (30%-40% del volumen
sanguíneo).

Vasoconstricción periférica, palidez,
sudoración?
2) Es adecuado el volumen urinario
horario (1 ml/kg/min)?
3) Estado mental: alerta, agitado,
obnubilado?
4) Vía respiratoria libre y adecuada?
Hay broncoaspiración?

Estabilización hemodinámica y
respiratoria.
1.Colocar una o dos vías I.V. periféricas de
gran calibre.
2.Colocar un catéter venoso central para
monitorizar PVC periférico o yugular (la
punción subclavia no debe ser realizada en
pacientes hipovolémicos).

3. En pacientes inestables y con
historia de enfermedad cardiaca,
colocar un catéter de Swan-Ganz.
4. Iniciar resucitación y reemplazo de
volumen con Ringer lactato o
solución salina. Administrar en
forma inmediata, rápida entre 1 y 2
litros.

5. Iniciar transfusión de sangre.
Cada unidad de sangre debe producir un
aumento de 3% en el hematocrito; si no
ocurre, sospechar hemorragia continua.

6. Realizar intubación endotraqueal
cuando?
7. Colocar una sonda Foley para
monitorizar la diuresis horaria.

 Información básica
1. Historia clínica, episodios anteriores de
hemorragia gastrointestinal o de otro
tipo de hemorragia, ingesta de alcohol;
historia de cirugía aórtica previa con
prótesis, anticoagulantes; drogas
inhibidoras de la función plaquetaria,
anti-inflamatorios no esteroideos

2. Examen físico, manifestaciones
cutáneas u otras de enfermedades
sistémicas asociadas que se
acompañen de diátesis
hemorrágica, cicatrices de cirugía
abdominal, evidencia de
hemorragia de otros órganos. No
omita exámenes rectal y vaginal.

3. Exámenes de laboratorio:
hematocrito, TP, TTP, recuento de
plaquetas, fibrinógeno; electrolitos,
BUN, creatinina; glucosa; proteínas
totales y albúmina; bilirrubina,
SGOT, SGPT, fosfatasa alcalina,
calcio y fósforo; gases sanguíneos.

4. Radiografía de tórax.
5. Radiografía de abdomen
6. ECG

 TRATAMIENTO GENERAL
a. Oxígeno por vía nasal
b. SNG

c. Pitresin (vasopresina): medida terapéutica inicial, como
preparación para esclerosis endoscópica en pacientes con
várices esofágicas, y, menor índice de éxito, en pacientes
con gastritis, úlceras agudas, gastritis erosiva, síndrome
Mallory-Weiss; tiene mucho menor valor, en el caso de
úlceras duodenales o gástricas crónicas.
• Se administra en bolos I.V. de 20 U disueltas en 200 ml
de SS durante un periodo de 20 minutos con intervalos
de 30 minutos, por tres o cuatro dosis, y luego a
intervalos de 3 horas, si la hemorragia no cesa.
• También puede ser administrada en infusión I.V. continua
(bomba) de 0.4-0.6 U/minuto. Un análogo, la
terlipresina, parece ser de mayor eficacia que la
vasopresina.
• Medida terapéutica temporal

 Bloqueadores H2. Ranitidina en dosis de 50 mg
I.V. cada 6-8 horas o a una infusión de 12.5
mg/hora después del bolo inicial de 50 mg.
 Sonda de balones de Sengstaken-Blakemore.
Es necesaria su utilización en pacientes que
continúan sangrando después de la infusión de
vasopresina o de la esclerosis endoscópica de
várices esofágicas, así como en pacientes con el
síndrome de Mallory-Weiss.

 ENDOSCOPIA La
esofagogastroduodenoscopia debe
ser realizada tan pronto como sea
posible, con el propósito de
identificar el lugar del sangrado y
descartar la presencia de várices
esofágicas. Tiene certeza de 90%.

En el caso de úlceras pépticas, los siguientes
datos son importantes:
 vaso arterial sangrando en forma activa; La
demostración de un vaso con sangrado pulsátil
activo requiere intervención quirúrgica inmediata
 sangrado leve o mancha oscura en la base del
cráter
 vaso visible requiere hemostasia endoscópica con
el fin de prevenir resangrado.
 presencia de coágulo reciente
 material en “pozos de café”

 Métodos de hemostasia:
1. Inyección local de un agente
vasoconstrictor (epinefrina) solo o
combinado con uno esclerosante
(polidocanol o etanol).
2. Cauterio térmico, electrocauterio
monopolar o láser.

En los pacientes con várices
esofágicas sangrantes, el
procedimiento endoscópico
terapéutico es de dos clases:
 Esclerosis de las várices.
 Ligadura endoscópica de las várices.

 ARTERIOGRAFIA Y RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA
En pacientes con sangrado continúo a >0.5 ml/min
se puede realizar inyección de las arterias gástrica
izquierda, gastroduodenal, esplénica, hepática o
mesentérica superior.
Embolización selectiva para hemostasia de uno de
estos vasos
Se prefiere la embolización selectiva a la inyección
de agentes vasoconstrictores, mejoria en 50-84%
El cateterismo percutáneo transhepático de la vena
porta se utiliza para oclusión de la vena coronaria
estomáquica y de las venas gástricas por
embolización en pacientes con hemorragia por
várices esofágicas.

 MANEJO CONSERVADOR
a. En pacientes de bajo riesgo (jóvenes y
en buen estado general) pero si vuelven
a sangrar se debe dar de inmediato el
tratamiento quirúrgico.
b. En paciente de bajo riesgo que sangra
por primera vez y que permanece
hemodinámicamente estable.
c. En pacientes con úlcera de base limpia y
libre de sangrado activo, con baja
incidencia de resangrado, de <5%.

Cirugía Se reserva la operación para los pacientes con:
Presencia de shock
Hemorragia >1.500 ml/24 horas, o >5 transfusiones.
Resangrado
Historia de úlcera péptica crónica
Antecedentes de complicaciones de úlcera péptica
(perforación, obstrucción, hemorragia).
Pacientes de alto riesgo quirúrgico o anestésico, que se
puede deteriorar más.
Pacientes en mal estado general por enfermedad
concomitante.
Mayores de 60 años, que se puede deteriorar rápidamente.
Con signos endoscópicos de una lesión ulcerosa de elevada
probabilidad de resangrado.
Cuando la disponibilidad de sangre para transfusión sea
precaria, lo cual ocurre especialmente con sangre O-Rh
negativa y de otros tipos raros.

ULCERA DUODENAL SANGRANTE
Tipos principales de operación:
1.Ligadura/sutura del vaso sangrante con
vagotomía troncal y piloroplastia
2.Antrectomía y vagotomía troncal,
procedimiento de mayor eficacia se usa
cuando se trata de úlceras de gran tamaño,
>2 cm.

ULCERA GASTRICA SANGRANTE
1.Gastrectomía subtotal tipo Billroth II
con inclusión de la úlcera. Este es el
procedimiento de elección
2.Exéresis de la úlcera gástrica
sangrante, o sutura,
3.Vagotomía y piloroplastia

GASTRITIS EROSIVA HEMORRÁGICA
Candidatos para medidas hemostásicas
endoscópicas. Los que sangran presentan
mortalidad de 60-80%.
1.Vagotomía + piloroplastia con sutura de
los sitios sangrantes.
2.Gastrectomía subtotal + vagotomía.
3.Gastrectomía total

SANGRADO DE TUBO
DIGESTIVO BAJO

Sangrado de tubo digestivo bajo
 Se define la hemorragia
gastrointestinal baja como el
sangrado que ocurre a partir de un
lugar distal al ligamento de Treitz y a
una velocidad de = 30 ml/hora.

 Tiende a ser autolimitada: en 80-
85% de los casos cesa en forma
espontánea; sin embargo, recurre en
25% de los casos.
 Además, durante el episodio agudo,
el sangrado tiende a ser
intermitente.

 Es más frecuente en personas
mayores de 50 años.
 El sangrado intestinal bajo es motivo
frecuente de ingreso a UCIA,
especialmente en los pacientes de
edad avanzada.
 La mortalidad en este grupo es del
10-15%.

 La hemorragia puede variar desde un
sangrado oculto hasta un sangrado
masivo que produce shock.

El sangrado del tracto gastrointestinal
bajo se puede clasificar
Sangrado crónico
Oculto
Visible
– Melena
– Hematoquezia
Sangrado agudo
Moderado
Severo

La presentación de la hemorragia puede ser
de dos tipos:
1.Hematoquezia: indicativa de sangrado a
partir del colon. 11-20% de los casos se
origina en el tracto gastrointestinal alto por
tránsito intestinal rápido.
2.Melena: es la evacuación de material
negro y fétido, resultado de la degradación
bacteriana de la hemoglobina, indicativa de
sangrado a partir de un punto proximal al
ligamento de Treitz.

El sangrado oculto es la hemorragia crónica y
lenta no es visible en la materia fecal. Puede
producir anemia.
 La prueba de guayaco en heces permite la
detección de sangre oculta.
 La hemorragia del tracto gastrointestinal bajo
tiende a ser de difícil localización.
 Además, la lesión que origina el sangrado con
frecuencia es múltiple y de distribución difusa en
la totalidad del colon (enfermedad diverticular) o
en zonas (enfermedad diverticular,
angiodisplasias), y cuando es única (pólipo,
neoplasia)

Estas entidades son responsables de la gran
mayoría de los casos de hemorragia gastrointestinal
baja:
1.Malformaciones arteriovenosas
2.Diverticulos
1.Pólipos y neoplasias
2.Hemorroides internas

 La más frecuentes son las malformaciones
arteriovenosas (ectasias vasculares,
angiodisplasias, angiomas) y la
enfermedad diverticular ("diverticulosis")
del colon.
 Ambas son prevalentes en las personas de
edad avanzada

 Otras causas menos frecuentes son:
1. Síndrome de úlcera rectal solitaria
2. Várices colónicas
3. Insuficiencia vascular mesentérica (colitis
isquémica)
4. Divertículos del intestino delgado
5. Divertículo de Meckel
6. Fístula aorto-entérica
7. Vasculitis
8. Ulceración del intestino delgado
9. Endometriosis
10.Lesiones intestinales inducidas por irradiación
11.Intususcepción

 En nuestro medio, la fiebre tifoidea
puede en ocasiones causar
hemorragia masiva

Lesiones específicas que pueden ser
identificadas en colonoscopia.
1.Pólipo (15%)
2.Carcinoma (10%)
3.Enfermedad inflamatoria inespecifica
(7%)
4.Angiodisplasia (5%)

 DIAGNOSTICO DE LA HEMORRAGIA AGUDA
MASIVA
En el paciente con sangrado oculto crónico la
colonoscopia y/o el enema de bario son los
exámenes primordiales.
La proctosigmoidoscopia rígida, sencillo y con una
preparación con enemas, tiene la limitacion de un
reducido territorio para examinar.
En sangrado agudo, antes de empezar con los
procedimientos diagnósticos se debe iniciar el
proceso de resucitación y estabilización
hemodinámica del paciente.
Los casos de hemorragia aguda, es importante
determinar el sitio o ubicación del sangrado.

 El primer procedimiento diagnóstico debe
ser la anoscopia y rectoscopia con
instrumento rígido. Permite excluir la
región ano-rectal como origen del
sangrado.
 Simultáneamente, se practica aspiración y
lavado del estómago, o directamente
esófago-gastroduodenoscopia, para
excluir la posibilidad de hemorragia
gastrointestinal alta.

 La colonoscopia es el
procedimiento diagnóstico primario y
definitivo que permite la
identificación y ubicación del sitio del
sangrado y la realización de terapia
local, como la inyección
peridiverticular de epinefrina.

 Cuando se realiza
colonoscopia de urgencia y
no hay buena visualización,
puede ser practicada con
preparación rápida del colon
mediante catárticos por vía
oral, con un alto grado de
eficacia.

 La angiografía selectiva permite la
identificación del sangrado cuando la
hemorragia ocurre a una velocidad
de 0.5 ml/min, así como la inyección
de vasopresina o la oclusión vascular
selectiva mediante embolización.
 La angiografía es de gran valor en
los casos en que se decida
embolización

 La gamagrafía con Tc 99m es un método
no invasor que ayuda a localizar el origen
de la hemorragia intestinal: en presencia
de hemorragia activa, el medio se vierte a
la luz intestinal, donde causa una mayor
radioactividad. Facilita la localización del
territorio donde se origina la hemorragia,
permite dirigir la angiografía hacia el sitio
exacto del sangrado, lo cual acorta el
tiempo del estudio angiográfico.

 TRATAMIENTO
80% de los casos el sangrado cede
espontáneamente.
Si el sangrado persiste y se requieren
más de tres transfusiones de sangre,
se hace necesario iniciar acciones
terapéuticas de emergencia.

 El tratamiento puede ser de tres
tipos:
1. Endoscópico
2. Angiográfico
3. Quirúrgico

 La colonoscopia hace posible la
terapia local mediante técnicas de
termo y electrocoagulación, así como
de infiltración con epinefrina y
agentes hemostásicos.
 Estos procedimientos tienen mayor
riesgo que en el tracto
gastrointestinal alto, por lo delgado y
frágil de las paredes del colon.

 La vasopresina en inyección intra-arterial durante
la angiografía selectiva para control temporal de
la hemorragia. En angiodisplasia o divertículos. El
control de la hemorragia puede lograrse hasta en
90% de los casos, aunque el resangrado es
considerable, de 5-15%.
 El riesgo es la isquemia del colon, se puede evitar
haciendo la inyección del material en los vasos
más periféricos y utilizando mínima cantidad de
material.

 TRATAMIENTO QUIRURGICO
En pacientes con sangrado masivo
persistente con falla en los
procedimientos colonoscópicos y
angiográficos.
 Definido bien la ubicación de la lesión
sangrante, es posible realizar
resecciones segmentarias del colon.

 Cuando la hemorragia masiva
continúa y no es posible identificar
su origen o controlarla se hace
necesario la colectomía subtotal con
anastomosis íleo-rectal.
 Procedimiento recomendado también
para los pacientes con enfermedad
diverticular extensa.

 En los casos en de sangrado por
angiodisplasias limitadas al colon
derecho, se prefiere la
hemicolectomía derecha con ileo-
transversostomía.

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