hemorragias digestivas

1. HEMORRAGIAS GASTROINTESTINALES
INTEGRANTES:
 CARRANZA PACHECO JHON
 CARRERA CORDOVA TANIA
 GERONIMO CERNA CRISTIAN
 PACHECO REYES NEEL
 RODAS ESPINOZA ITALO

2. La hemorragia gastrointestinal se define como
la expulsión de sangre, por el conducto
digestivo, debido a una lesión que rompe la
continuidad de la mucosa del aparato digestivo.
HEMORRAGIA DIGESTIVA

3. Hematemesis Pérdida de sangre con el vómito. Indica una hemorragia digestiva alta (esófago, estómago,
duodeno y primeras asas de yeyuno).
Melena
Las materias fecales son negras o alquitranadas, frecuentemente mal olientes, fruto de la
degradación de la hemoglobina en hematina y la acción de la flora microbiana entérica. Su origen
esta por encima del colon izquierdo, siendo frecuentemente su origen gastroduodenal. Una vez
detenida, la melena puede persistir varios días dependiendo de la velocidad del tránsito digestivo.
Enterorragia Indica una hemorragia de origen intestinal sin especificar su lugar de origen.
Hematoquezia Es una deposición con sangre pura, roja, con o sin coágulos, con o sin materia fecal. La presencia
de coágulos indica cierto retardo en la evacuación. Generalmente se trata de hemorragias del
colon distal y recto. Cuando tienen un origen más alto indican una aceleración del tránsito
Proctorragía Es sangre rutilante, roja, no mezclada con materias fecales. La mayor parte de las veces observada
con la defecación o al asearse el paciente. La existencia de coágulos indica cierto retardo en la
ampolla rectal.
Sangre oculta Sangre en materia fecal no detectable macroscópicamente siendo necesaria su investigación por
el laboratorio.
Hemorragia
visible
La que se exterioriza por pérdidas de sangre por vía oral (hematemesis) o por vía rectal (melena,
hematoquexia, proctorragia). Lo contrapuesto es hemorragia digestiva oculta
Hemorragia
digestiva oculta
La que se sospecha por la anemia y o sangre oculta en materias fecales, sin sintomatología local
de su causa. Obliga a un estudio sistemático de preferencia endoscópico alto y en la negatividad
una colonofibroscopía
C
O
N
E
P
T
O
S
B
A
S
I
C
O
S

4. Clasificación de la hemorragia digestiva
a) Según el sitio de origen
Pueden ser altas o bajas.
 Hemorragia digestiva alta. Es la producida
desde la faringe hasta el ángulo
duodenoyeyunal (o de Treitz). Hay
tendencia a considerar como hemorragia
alta la originada en las primeras asas de
yeyuno que llegan al alcance del fibroscopía
superior. La hemorragia superior alta es de
alrededor de 5 veces más frecuente que la
baja. El origen gastroduodenal es el más
frecuente.
 Hemorragia digestiva baja. Son las
producidos desde el ángulo
duodenoyeuyunal hasta el ano. La
rectosigmoideoscopìa y la colonoscopía son
los recursos diagnósticos más útiles.

6. b) Según la visibilidad de la causa
Puede ser visible u oculta.
 Hemorragia visible. Son hemorragias
que se exteriorizan por hematemesis,
melena, o hematoquexia y el origen
es descubierto por exámenes de
rutina.
 Hemorragia oculta. Son generalmente
hemorragias de poca magnitud,
donde los métodos de rutina son
negativos. Frecuentemente la causa
está en lesiones de intestino delgado.
También se consideran como ocultas
las que no son evidentes para el
paciente y o el médico, sino por
exámenes de laboratorio.

7. c) Según la cuantía de la hemorragia
Se clasifican en exsanguinante o masiva, grave, moderada y leve. Se sigue la clasificación de la
American College of Surgeons (1994).
 Grado I o leve. La pérdida de sangre es menor al 15% (hasta 750 cc.) de la volemia. No hay
cambios hemodinámicos o son mínimos. El pulso y la presión sanguínea normal. De no
continuar la pérdida estos pacientes se equilibran con la ingesta líquida oral o la administración
de 500 ml. de solución salina isotónica.
 Grado II o moderada. La pérdida de la volemia está entre 15 a 30% (750 a 1500 cc.). Esto trae
repercusión hemodinámica, aumento de la frecuencia cardíaca (> 100 X minuto), con pulso de
amplitud disminuida y la presión arterial por mecanismos compensadores está dentro de cifras
normales. Frecuencia respiratoria aumenta da entre 20 y 30 por minuto y la diuresis algo
disminuida (20 a 30 ml/hora). Paciente ansioso y con mareo al pasar a la posición ortostática.

8.  Grado III o grave. La pérdida es del 30 a 40% de la volemia (1500 a 2000cc.). El paciente
está ansioso o confuso, en decúbito, con palidez de piel y mucosas, y aumento de la
frecuencia respiratoria (>a 30 /minuto). La frecuencia cardíaca aumentada (> a 120 X
minuto), presión arterial disminuida (Caída de 40 mm. Hg. o más de su presión normal o
menos de 100 mm. Hg.), taquifigmia con pulso de amplitud disminuída. El relleno capilar
es lento.
 Grado IV o masiva. La pérdida es mayor al 40% de la volemia (> a 2000cc.). El paciente
está confuso o en coma. Hay palidez de piel y mucosas y hasta cianosis. La frecuencia
cardíaca es mayor a 140 por minuto. El pulso es filiforme y taquifígmico. El relleno capilar
de la piel está ausente. La presión arterial muy disminuida siendo difícil establecer la
diastólica. La oliguria es franca.

10. Aspectos clínicos
Los pasos a seguir en un paciente con hemorragia digestiva son:
1.Evaluación inicial del paciente y poner en marcha la reanimación
hemodinámica.
2.Establecer el origen del sangrado
3. Detener la hemorragia activa si es posible
4. Tratar el trastorno causal
5. Prevenir la recurrencia de la hemorragia.

11. IMPORTANTE
 Antecedentes, síntomas y signos
 Examen físico
 Conducta médica ante la hemorragia
digestiva

12. LABORATORIO
Son importantes el hemograma incluyendo el hematocrito y determinación
de hemoglobina, plaquetas y pruebas de coagulación (Tiempo de
coagulación, sangría, protrombina, KPTT, recuento de plaquetas y otras
según los antecedentes). Estas pruebas sirven para evaluar la hemorragia y el
tratamiento, siempre unidas al criterio clínico.

13.  Hematocrito. Cuando la hemorragia es reciente disminuye la volemia pero el hematocrito no se
modifica, recién cuando pasan líquidos del medio intersticial se observa una disminución que guarda
relación con la sangre perdida. Esto se evidencia 24 a 72 horas después. El control del hematocrito
siempre es útil para el evaluar el seguimiento y repuesta al tratamiento.
 Hemoglobina. Su descenso guarda relación con la anemia y es útil su determinación para conocer la
evolución y tratamiento de la hemorragia. No se recomienda transfusiones con hemoglobina superior a
10 g/dl. pero sí cuando es inferior a 7 g/dl.58-92. La indicación final de transfusión de sangre será el
resultado de una evaluación clínica. Los pacientes que vienen con una anemia crónica anterior, aparte
de una Hemoglobina baja, pueden tener el volumen corpuscular medio disminuido lo que sumado a
una ferritina baja, habla del déficit de hierro.
 Grupo sanguíneo AB0 y Factor Rh. Necesario en caso de administrarse sangre o glóbulos rojos.
 Nitrógeno ureico. El pasaje de sangre al intestino, por la acción de las bacterias, da lugar a la
producción de urea que al ser absorbida aumentado los niveles en sangre. Este aumento no se
correlaciona con la creatinina sérica12.
 Ionograma. Necesario por los cambios que pueda haber (por vómitos, diarreas, etc.) y efectuar las
correcciones necesarias.
 Pruebas de función hepática y de coagulación. Especialmente en pacientes con antecedentes de
hepatopatías y o hipertensión portal.

14. TRATAMIENTO

15. Factores pronósticos
La posibilidad de resangrado y las condiciones físicas del paciente son los factores más
importantes en el pronóstico. El resangrado se produce en alrededor del 20% de los pacientes,
de los cuales el 50% responden a un nuevo tratamiento endoscópico y un 10% continúan
sangrando.
Hay factores que pueden ser evaluados clínicamente, pero hay otros que se desprenden de la
endoscopía y de la evaluación hemodinámica.
• Edad
• Sangrado activo
• Enfermedades concomitantes
• Características de la patología causal

17. DEFINICIÓN
La hemorragia digestiva alta es la extravasación de sangre en
cualquier segmento del tubo digestivo, desde el esófago hasta el
ángulo de Treitz.
La HDA es mas frecuente en hombres
que en mujeres, aproximadamente en
una proporción de 2/1.
Angulo de
Treitz
Esfínter
esofágico
superior

18. Clasificación evolutiva
Hemorragia aguda
(menos de 3-4 días).
Hemorragia subaguda
(entre 5 y 10 días).
Hemorragia crónica
(más de 10 días).

19. Clasificación cuantitativa
Hemorragia ligera
Hemorragia moderada
Hemorragia severa

20. ETIOLOGIA

21. Clínico.
Endoscópico.
Otros métodos.
Diagnóstico

22. A.I.N.ES.
• Se estima que del 13-35% de las complicaciones de
las úlceras pépticas gastroduodenal son debidas al
uso y abuso de los A.I.N.E.S. y A.S.A.
• Los ulcerosos que consumen A.I.N.E.S. tienen 3
veces más posibilidades de tener un episodio
hemorrágico agudo que los que no la consumen.

23. Tabaco
• Disminuye la presión del esfínter pilórico.
• Disminuye la secreción de bicarbonato pancreático.
• Altera el flujo sanguíneo.
• Retarda la cicatrización.
• Aumenta la secreción de ácido clorhídrico.

24. Alcohol
• Al igual que la bilis, el alcohol atraviesa la barrera de
mucus-bicarbonato, altera la resistencia de las
células de la mucosa y permite la retro difusión de
ácido clorhídrico con el consiguiente daño mucoso.

25. • La videopanendoscopia oral se ha convertido en la
herramienta indispensable para el correcto diagnóstico
de la úlcera péptica gastroduodenal sangrante y debe
realizarse en las primeras 24 horas de comienzo del
sangrado, pues su demora limita las posibilidades de
encontrar la lesión sangrante.
Diagnóstico video endoscópico

27. DEFINICIÓN
Es la perdida de la integridad
de
La mucosa del estomago o del duodeno
que
Produce un defecto local o excavación
a
Causa de inflamación activa
Con frecuencia son de
naturaleza crónica
Se producen en el estomago o
duodeno
y

28. BASES FIOSIOPATOLOGICAS
La Ulcera péptica
Comprende las ulceras de localización
tanto
Gástricas Duodenales
Son una rotura de la superficie de la mucosa > 5 mm de tamaño
que
En profundidad alcanza la submucosa

29. ANATOMÍA PATOLÓGICA
Ulceras Duodenales
Se asientan sobre todo en la primera porción de duodeno (> 95%)
Alrededor del 90% están localizadas
en
Los primero 3 cm del píloro
Por lo común miden ≤ 1 cm de diámetro, pero pueden alcanzar a medir de 3 a 6 cm
(ulcera gigante)
Son delimitadas y en ocasiones alcanzan la muscularis propia
La base de la ulcera suele estar formada por necrosis eosinófila
con
Fibrosis circundante

30. ANATOMÍA PATOLÓGICA
Ulceras Gástricas
Pueden ser malignas
Las UG benignas Localizan distales a la unión
entre
El antro y la mucosa secretoria ácida
Raras en el fondo e histológicamente guardan semejanza
con
Las Ulceras Duodenales
Asocian con gastritis antral
No se asocian a gastritis crónica activa
se
son
Origen H. pylori
Origen NSAID

31. ULCERA GÁSTRICA
• Generalmente se producen por
estrés en pacientes graves (post-
quirúrgicos, traumatismos
cráneoencefálicos con
hipertensión intracraneal, grandes
quemados, sepsis y fracaso
multiorgánico).
• Otras causas que pueden ser
reconocidas como
desencadenantes de úlcera o
gastritis son: medicaciones (el
sangrado digestivo se documenta
en el 75% de los niños que toman
AINES durante más de 2 meses),
técnicas invasivas (tubos de
gastrostomía), ventilación
mecánica e in-gesta de cuerpo
extraño.
•Mención aparte merece el Helicobacter pylori
que es la causa más común de gastritis en la
infancia.
•La lesión más habitual que produce este
organismo es la gastritis nodular.

32. • El aumento súbito de la
presión intraabdominal por
vómitos, produce
laceraciones en la mucosa
gástrica o esofágica distal.
• Generalmente existirá una
historia previa de: náuseas y
vómitos no hemáticos y
posteriormente se
presentará la hematemesis
en grado variable.

33. VARICES ESOFÁGICAS
 Se producen por
hipertensión portal,
generalmente originada
por causas bien intra o
extrahepáticas, y más
raramente, por enfermedad
cardiaca congestiva.
 La causa más común de
hipertensión portal es la
cirrosis hepática. Causas
más raras de hipertensión
portal son la trombosis
vascular o las parasitosis
(esquistosomiasis).
•La clínica más frecuente es la hemorragia
digestiva alta, a menudo severa. Otros
síntomas y signos asociados son:
esplenomegalia (bien asintomática o con
datos de hiperesplenia), circulación
colateral, hepatomegalia, etc.
•El diagnóstico se realiza mediante
endoscopia que permitirá su tratamiento
mediante esclerosis

34. TRATAMIENTO
• Resucitación inicial
• Medidas específicas para el control de la
hemorragia
• Tratamiento farmacológico

35. Medidas generales
Seguir el ABC
•Via aérea permeable
•Monitoreo de la respiración
•Monitoreo hemodinámico
•PAS > 100 mmHg
•Volumen urinario > 50 ml/h
•Uso de soluciones cristaloides
•Mantener Hb > 7 g/dl

36. MANEJO ENDOSCÓPICO
• INYECTOTERAPIA
• CONTROL MECANICO
• Endoclips
• Ligaduras
• TERMORREGULACIÓN
• Probeta caliente
• Fotocoagulación láser
• Argón Plasma

37. INYECTOTERAPIA

38. INYECTOTERAPIA

39. INYECTOTERAPIA
• MONOTERAPIA
• Adrenalina
• Solución de glucosa hipertónica o NaCl
• Polidocanol
• Cianoacrilato

42. ENDOLIGADURAS
ENDOSCOPÍA ALTA
Dentro de las 12 primeras horas
Se puede realizar ligadura de varices o
escleroterapia

43. CLIPS HEMOSTÁTICOS

44. CLIPS HEMOSTÁTICOS

45. CLIPS HEMOSTÁTICOS

46. CLIPS HEMOSTÁTICOS

47. PROBETA CALIENTE

48. PROBETA CALIENTE

49. ARGÓN PLASMA

50. TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
• IBP: omeprazol
• Bolo inicial de e ampollas (80mg) en 100 cc de suero
fisiológico a pasar en 20 minutos
• Seguido de 80 mg (2 ampollas) cada 12 horas por 3 días
Ello reduce el porcentaje de recidivas tras el tratamiento
hemostático endoscópico.

51. TRATAMIENTO QUIRURGICO
El tratamiento quirúrgico de urgencia está
indicado para:
Hemorragia masiva
Hemorragia con sangrado arterial que no
se controla con el tratamiento endoscópico

52. ESOFAGITIS

53. DEFINICIÓN
La esofagitis péptica secundaria a reflujo gastroesofágico no tratada
puede llegar a producir ulceraciones y lesiones de la mucosa que
sangran. La mayor parte de las hemorragias de este origen se
autolimitan ayudadas por el tratamiento médico.

54. CUADRO CLÍNICO
• Hematemesis
• Acidez
• Pirosis
• Dolor retroesternal
• Disfagia
• Reflujo gastroesofágico

55. DIAGNÓSTICO
Anamnesis
Examen Físico
Endoscopía Alta

56. TRATAMIENTO
• Tratamiento farmacológico:
 IBP: omeprazol
Bolo inicial de e ampollas (80mg) en 100 cc de suero fisiológico a pasar en 20 minutos
Seguido de 80 mg (2 ampollas) cada 12 horas por 3 días
 Sustancias que actúan protegiendo la mucosa local como el sucralfato.
Ello reduce el porcentaje de recidivas tras el tratamiento hemostático
endoscópico.

57. • Manejo endoscópico:
• INYECTOTERAPIA:
Adrenalina
Solución de glucosa hipertónica o NaCl
Polidocanol
Cianoacrilato

58. • TERMORREGULACIÓN
Fotocoagulación láser
Argón Plasma

59. LESIONES VASCULARES

60. HEMANGIOMAS
• Los hemangiomas como causa de hemorragia digestiva
alta son poco frecuentes.
• Diagnóstico:
• Endoscopía
• Biopsia
• Tratamiento:
• Resección quirúrgica.
• En algunos casos se logra detener la hemorragia por
embolización arterial.

61. ECTASIA VASCULAR (DEL ANTRO)
• Conocido también como estómago de sandía (watermelon
stomach), por el aspecto de estrías congestivas rojas
presentes en el antro gástrico en forma radiada, desde el
orificio pilórico. Estas estrías pueden ser sobreelevadas
planas o mixtas, pero las lesiones pueden adoptar otros
aspectos. También podría tomar el techo gástrico. Debe ser
sospechada en pacientes con edad mediana y mujeres
anémicos de edad avanzada con gastritis crónica y
aclorhídrica. Se debe biopsiar el antro gástrico, ante la duda.
• Diagnóstico:
• Anamnesis
• Endoscopía
• Tratamiento:
• Administración de hierro por la frecuente anemia crónica.
• Termorregulación: láser o el heat probe, electrocoagulación
monopolar o la esclerosis.
• La cirugía (5 al 10%)es el último recurso a aplicar en las
hemorragias graves que no responden al tratamiento médico
consistiendo en una gastrectomía distal (antrectomía).

62. DIVERTÍCULOS
GASTRODUODENALES

63. • Rara vez son causa de hemorragia digestiva y presentan
dificultades en el diagnóstico y tratamiento. la
hemorragia se trata endoscópicamente utilizando
diversos procedimientos: hemoclips, solución
hipertónica, epinefrina y esclerosantes como el
polidacanol.

64. Hemorragia Digestiva Baja

65. Hemorragia Digestiva Baja
Todo sangrado originado por lesiones en el tubo digestivo en
forma distal al ligamento de Treitz, es decir entre el intestino
delgado, colon, recto y ano; resultando en síntomas de anemia o
inestabilidad hemodinámica de acuerdo a la pérdida sanguínea.

66. HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAJA
AGUDA
Moderada
Hay compensación
hemodinámica
inicial
Masiva
Presencia de
taquipnea,
taquicardia, e
hipotensión
ortostática
Perdida
sanguínea >
15% del VT
CRÓNICA
Pérdida de sangre
contínua por varios
días o semanas, o
intermitente
OCULTA
Pérdidas sanguíneas que
no modifican las
características
microscópicas de las
heces
< 3 días

67. • Mortalidad cercana 23% en las
severas.
• Más frecuente en el varón.
• Causas de origen principalmente
colónico (80%).
• Su incidencia aumenta con la
edad.
• Es de 3-5 veces más frecuente
que la HDA.
• Menor repercusión
hemodinámica comparada con la
HDA.
• Suele tener un curso menos
grave.
• Cerca del 80% cesan
espontáneamente.

68. ETIOLOGÍA EN RELACIÓN CON LA EDAD

69. ORIGEN DE LA HDB

70. PRESENTACION CLÍNICA
HEMATOQUECIA MELENA ANEMIA / SME.
ANÉMICO
DESCOMPENSACI
ÓN
HEMODINÁMICA
Eliminación de
sangre roja
rutilante por el
ano. Forma más
característica de
presentación de la
HDB.
Eliminación de
heces negras, de
olor fétido. Forma
poco común de
presentación en
HDB asociado a
perdidas
hemáticas > a 50
ml y transito
intestinal
enlentecido.
Asociado a
perdida sanguínea
crónica. El
paciente se
presenta con
palidez de piel y
mucosas, astenia,
palpitaciones o
suele ser un
hallazgo de
laboratorio.
Asociado a
perdida
hepática masiva.

71. LA PRESENCIA DE DOLOR
ABDOMINAL
ACOMPAÑANTE
PUEDE SUGERIR UNA
ETIOLOGÍA ISQUÉMICA
INFLAMATORIA
DIVERTÍCULOS Y LA ANGIODISPLASIA SUELEN CAUSAR
HEMORRAGIA INDOLORA.
EL DOLOR ANAL SUELE ACOMPAÑAR A LA
HEMORRAGIA PRODUCIDA POR UNA FISURA
ANAL O POR HEMORROIDES.
PRESENTACION CLÍNICA

72. CAMBIOS EN LAS HECES
DIARREA
ENFERMEDAD INFLAMATORIA
INTESTINAL INFECCIÓN
ESTREÑIMIENTO PROCESO
NEOFORMATIVO
HEMORROIDES
CAMBIO DEL RITMO
DEPOSICIONAL
+
RECTORRAGIAS
PROCESO NEOPLÁSICO,
SOBRE TODO EN PACIENTES
MAYORES DE 50 AÑOS

73. • Adecuado interrogatorio
• Exploración física
• Estimación de la perdida sanguínea
• Exámenes de laboratorio

74. HEMATOCRITO
GRUPO SANGUÍNEO Y
Rh
HEMOGRAMA
NITROGENO UREICO Y
CREATININA
ESTUDIO DE
COAGULACIÓN
ELECTROCARDIOGRAMA Y
ENZIMAS CARDIACAS
CONTEO Y CARACTERIZACION DE GR
CUANTIA DE LA HEMORRAGIA (c/12 – 24H)
PARA LA REPOSICIÓN SANGUINEA
EVIDENCIAR SANGRADO CRÓNICO O INFECCION
REABSORCIÓN DE PORTEINAS EN SANGRAMIENTO
PROXIMAL AL COLON
PROTROMBINA, TIEMPO DE SANGRIA Y RECUENTO
DE PLAQUETAS
NECESARIO EN PACIENTE CON RIESGO
CARDIOVASCULAR
EXÁMENES DE LABORATORIO

75. AYUDA DIAGNÓSTICA
TACTO RECTAL
1. Debe formar parte de la exploraciónfísica de todos
estos pacientes.
2. En una primera fase es imprescindible una buena
inspección de la zona anal en busca de hemorroides y
fisuras.
3. Con la exploración digital se deben buscar masas o
irregularidades, al tiempo que permitirá investigar la
presencia de sangre y su aspecto.

76. AYUDA DIAGNÓSTICA
COLONOSCOPIA
Más útil en angiodisplasia
Poco útil en enfermedades en
que el colon esta inundado de
sangre, ya que no demuestra la
etiología sino solo la cuantía y
localización de la lesión.

77. AYUDA DIAGNÓSTICA
ANGIOGRAFÍA
Muestra extravasaciones del
contraste, demostrando el sitio de la
hemorragia.
RADIOGRAFIA CON CONTRASTE
Más usado en la fase de inactividad
hemorrágica pudiendo así detectar
lesiones potencialmente sangrantes.

78. Enfermedad diverticular
del colon
• Los divertículos de colon son herniaciones de porciones de la parte
interna (mucosa) de la pared de este órgano, que emergen a través de
su capa muscular, formándose como pequeños globos o dilataciones
en la pared del intestino grueso
• Se forman por un aumento de la presión dentro del intestino grueso.
Esta presión empuja la mucosa (capa interna) a través de las zonas
más débiles que existen en la capa muscular, allí donde los vasos
sanguíneos la atraviesan.

79. Angiodisplasias
• Son dilataciones vasculares de origen congénito, que se dan
preferentemente en el intestino delgado. En hemorragias
oscuras hay una alta proporción (30 a 80%) de este origen en
intestino delgado en pacientes estudiados con la capsula o por
enteroscopía

80. Divertículo de Meckel
• Es una de las anormalidades congénitas más comunes. Ocurre cuando
la unión entre el intestino y el cordón umbilical no se cierra
completamente durante la evolución fetal. Esto conduce a la formación
de una pequeña bolsa en el intestino delgado
• El divertículo puede contener tejido similar al del estómago o del
páncreas.

81. Invaginación intestinal
• es el deslizamiento de una parte del intestino dentro de otra
• Constituye una causa frecuente de hemorragia digestiva en
lactantes, especialmente en los menores de un año. El
sangrado va acompañado de un cuadro de obstrucción
intestinal, con dolor intenso, a veces intermitente,
acompañado de vómitos.