Hemorragia Digestiva Alta - Teorico Dr. Rey

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004 Digestivo – Hemorragia Digestiva Alta y Baja – Úlcera - Endoscopías
Hemorragia Digestiva Alta:
Definición y causas: La hemorragia digestiva es una emergencia médica. La HDA está
confinada a un sitio antes del ángulo de Treitz. Puede provenir del esófago, del estómago o
del duodeno.
Clínica de HDA:
La presentación más grave es un paciente que se presenta con shock hipovolémico con
riesgo de muerte por un sangrado cataclítico. Es más frecuente en las hemorragias por
várices esofágicas, o bien en pacientes con una úlcera sangrante en cara posterior del
duodeno, donde está la arteria gastroduodenal (produce un sangrado profuso), y también es
común en pacientes con fístulas entre la aorta y el duodeno, o entre la aorta y el esófago.
Otros pueden presentarse con hematemesis (vómitos de sangre), como la sangre suele
permanecer en el estómago y se degrada (por eso no es roja rutilante), cuando sale se ve
como la borra del café.
También puede presentarse con melena: sangre negra en la materia fecal por sangrado que
pasa al intestino y la sangre es digerida, por eso adquiere el color negro en las heces (color
alquitrán). El hierro, el bismuto y el carbón también pueden dar este color negro en las heces.
En otros casos, se puede presentar como síncope. Pocas horas después presenta melena.
Hay que hacer un tacto rectal para ver si tiene melena.
Otra forma (rara) es que se presente comoproctorragia. Solo ocurre en una hemorragia muy
profusa y con un tránsito intestinal acelerado.
Otra forma es con sangrados microscópicos a lo largo de meses. El paciente no presenta
ningún tipo de alteración clínica ni en la materia fecal, pero va perdiendo hierro a lo largo de
los meses.Entonces se presenta con una anemia ferropénicainexplicable (hay que pensar
si no tiene un tumor sangrando en el colon o estómago, sobre todo en paciente añoso).
 Prueba de sangre oculta en materia fecal: se pide muy poco en Argentina, puede
tener falsos positivos y falsos negativos. Falsos Positivos: para hacer la prueba hay
que hacer una dieta sin carnes durante 3 días ni comer otros alimentos que puedan
dar falsos positivos, tampoco puede cepillarse los dientes por 3 días. Al cepillarse los
dientes, el micro sangrado puede dar positiva la prueba de sangre en materia fecal
(falso positivo). Falsos Negativos: Los falsos negativos cuando un paciente tiene un
cáncer y la prueba da negativa porque el cáncer no sangra todos los días (y da
negativa). Si se toma bien la muestra y se procesa bien y la prueba da positiva (y es
positiva) hay que hacer una endoscopía para saber por dónde está perdiendo sangre
el paciente o si tiene algún tumor alto o bajo.
Causas de HDA:
Hay 2 causas principales (80% de los casos) que son: gastritis y úlceras
1) Las gastritis erosivas por antecedente de ingesta de AINEs o corticoides, si está en
situación de estrés, si está internado en UTI, si es alcohólico, si tiene Helicobacter pylori.
2) La úlcera gástrica con antecedentes de acidez, dolorimiento epigástrico, consumo de
antiácidos (omeprazol, etc.);
3) Las várices esofágicas (15% de los casos) ocurren en el contexto de una Hipertensión
Portal (el 90% de las hipertensiones portales son por cirrosis); y el paciente va a presentar
estigmas físicos de cirrosis: bilirrubina alta, ictericia, spiders, palma hepática, ascitis,

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hepatograma alterado (aumento de transaminasas). Las várices puede estar en el tercio
inferior del esófago o en el techo gástrico, el problema es que sangran profusamente porque
están a alta presión y porque los pacientes hepatópatas tienen trastornos de la coagulación.
Sobre todo, trastornos del tiempo de Quick, por lo que no tienen buena hemostasia, y cuando
empiezan a sangrar, no paran. Esto explica que el primer episodio de sangrado por várices
esofágicas tiene un 30% de mortalidad (muy alto).
4) Síndrome de Mallory-Weisz (4% casos) es la laceración de la mucosa del esófago
inferior, si lacera una zona que pasa por un vaso sanguíneo, se produce la hemorragia. Los
vomitadores crónicos tienen este síndrome (alcohólicos, bulímicos, anoréxicos). En la
mayoría de los casos de Mallory Weisz el sangrado para solo. Otras veces hay que hacerlo
parar mediante endoscopía y una minoría puede requerir cirugía.
5) Cáncer de esófago y de estómago, linfoma, rara vez por CA de duodeno, ampulomas
(ampolla de Váter).
6) Por último hay causas raras de sangrado en la HDA:
- Estómago en sandía, que seve en mujeres añosas con dilatación de vénulas en la pared
del estómago que le da un aspecto estriado similar a una sandía. Pueden romperse las
venas y sangra.
- Sangrado por la arteria de Dielafuoy, que es muy superficial y a veces se exterioriza
hacia la luz del estómago, se erosiona y sangra.
- Hemobilia: en la segunda porción del duodeno está la ampolla de Váter, desembocadura
del conducto pancreático de Wirsung y del colédoco y la vesícula. Si hay un sangrado en
alguna de estas estructuras (Wirsung o vía biliar), se va a volcar en la segunda porción
del duodeno y causar hemobilia. Puede sangrar porque hay un cáncer de páncreas o en
el colédoco, en los conductos hepáticos, etc. Hay que estudiar bien al paciente. Se puede
pedir una RMN de páncreas o una colangioresonancia para ver toda la vía biliar, y
finalmente, se puede hacer la CPER (colangiografía pancreática endoscópica retrógrada)
que se hace con un endoscopio especial que permite canalizar la ampolla y se mete un
catéter dentro del Wirsungo del colédoco y se manda contrastepara ver todo el conducto.
Si hay una obstrucción es porque hay un tumor.
- Después tenemos las fístulas de los grandesvasos con el tubodigestivo: por ejemplo,
fístula del esófago con la aorta o de la subclavia izquierda con la aorta, pero son raras. La
más frecuente es entre la 3ra porción del duodeno y la aorta, y puede ocurrir en pacientes
que tengan un aneurisma de la aorta abdominal o pacientes que tengan una prótesis de
la aorta abdominal. La aorta que está dilatada se pega contra el peritoneo y comprime la
pared del duodeno, al que va erosionando hasta que queda una comunicación entre
ambos. Pueden hacer un sangrado en 2 tiempos. Primero sangra un poquito y el paciente
se presenta con un sangrado digestivo. Hay que estudiarlo bien porque después puede
hacer una segunda hemorragia masiva y morir en pocos minutos. Hay que sospecharlo
en pacientes con hemorragia digestiva y una gran cicatriz en el abdomen (Cx de aorta
con prótesis).
- También hay que tener en cuenta los pacientes hemofílicos, o con trastornos de la
coagulación, o que están anticoagulados en exceso.
- Hay pacientes que pueden tener la enfermedad de Rendú Osler, que tienen
telangiectasias múltiples en nariz, faringe, esófago, estómago, y pueden sangrar. Esta es
otra causa de HDA.
- Preguntar si el paciente es adicto al consumo de aspirinas.

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Tratamiento:
Hay que hacer endoscopía de inmediato para saber de dónde viene el sangrado. Debe
hacerseen las primeras 2 horas, el problema es que muchos hospitales no hay endoscopistas
de urgencia o de guardia. (Hay en el Durán y en el Udaondo y un móvil que recorre los
hospitales).
Un punto de discusión importante es si se le pone una sonda nasogástrica o no. Si sospecho
que el paciente tiene várices esofágicas (es alcohólico, tiene, cirrosis, hepatitis crónica, etc),
entonces NO se debe colocar sonda porque se corre el riesgo de tocar las várices y correr el
coágulo, y el paciente hace un sangrado masivo y muere.
 Si descartamos las várices y el paciente tiene muchos vómitos con sangre, hay que
ponerle una sonda nasogástrica porque esto hace que el paciente no tenga más
vómitos.
 Si no tiene várices esofágicas ni vómitos, la sonda puede ser útil porque si viene un
sangrado como borra de café, podemos afirmar que es una hemorragia alta.
 Si se va a hacer una endoscopía en una hora es preferible NO poner la sonda, hasta
después de la endoscopía (a menos que tenga muchos vómitos). Al pasar la sonda,
también se produce lesión y es preferible que el endoscopista vea la zona como está,
sin lesiones producidas por la sonda.
 Nunca jamás se deben dar ni antiácidos ni sucralfato, antes de hacer la
endoscopía. Porque son blancos y se pegan a la mucosa y no dejan ver la misma.
 Siempre hay que hacer tacto rectal y enemas evacuantes cada 8 horas en las HDA.
La endoscopía tiene una característica particular: el endoscopista tiene que mirar todo el
esófago, todo el estómago y todo el duodeno. Pero hay endoscopistas que no miran el techo
del estómago porque tienen que girar la punta del endoscopio y temen que se rompa la fibra
óptica del mismo. A veces, lo que está sangrando es –justamente- el techo.
También puede ocurrir que el paciente tenga una lesión previa (una úlcera desde hace 4
meses) que puede confundir la causa. Hay que ver si está sangrando la úlcera o si hay un
coágulo en la úlcera, porque puede ocurrir que el paciente tenga las dos cosas.
Se puede yugular el sangrado con criocirugía, con láser, con electrobisturí o electrocauterio
(se hacen con endoscopía). Se pueden inyectar sustancias esclerosantes para el vaso que
está sangrando y lo controlan (también por vía endoscópica).
Tratamiento de cada caso particular:
a. Si el sangrado es por úlcera (gástrica o duodenal), seguramente el paciente venía
teniendo acidez, dolorimiento epigástrico, estrés, o son abusadores de aines o
corticoides, alcohólicos, etc. Se hace la endoscopía y se ve la úlcera y si está
sangrando, se pueden inyectar las sustancias esclerosantes o sehace electrocauterio
y con la endoscopía se para el sangrado.
Hay que tomar una biopsia de la mucosa sana para ver si tiene Helicobacter pylori. Se inicia
tratamiento con 40 mg de Omeprazol x día. Se empieza con omeprazol por vía endovenosa
y se hacen enemas evacuantes cada 8 horas. Si en 48 hs no vuelve a sangrar, retoma su
dieta normal, se pasa a omeprazol por vía oral y se le da de alta.
Si sigue sangrando, puede ser quirúrgico, hay que llamar al cirujano vascular. A veces, se
puede hacer una arteriografía y embolizar el vaso que está sangrando.

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b. Si el sangrado espor gastritis erosiva,el problema es que muchas veces no sangra
en un solo lugar de la mucosa, sino en varios lugares y es más complicado detener el
sangrado. Pueden ser gastritis erosivas por estrés, o por Helicobacter pylori, por
corticoides o aines, alcohol, en el contexto de un paciente crítico en UTI. Se les da
omeprazol 40 mg, también se puede utilizar Misoprostol (que son prostaglandinas),
mejorando los factores protectores e la mucosa; también se puede usar sucralfato,
en lugar del omeprazol, porque forma una película protectora en todas las áreas
lesionadas. A veces puede haber gastritis porque hay un aumento de la presión portal,
en este caso hay que dar drogas para bajar la presión portal. A veces, hay gastritis
que son tan severas que requieren cirugía y el problema es que la Cx es una
gastrectomía total. Es una Cx de alta mortalidad en pacientes críticos.
c. Si el sangrado es por várices esofágicas, su tratamiento es complicado. Se pueden
hacer 3 cosas: 1) conseguir que la várice deje de sangra con procedimientos
endoscópicos, ligar el vaso que está sangrando o hacer escleroterapia en agudo del
vaso que está sangrando. Se necesita un endoscopio y un endoscopista muy
entrenado en esto. Es muy difícil ligar o esclerosar la várice cuando está sangrando.
2) medicación para bajar la presión portal. Hay 2 medicamentos que se usan: la
terlipresina, que es un análogo de la ADH, vía intravenosa, 2 mg cada 4 hs y se da
por 48-72 horas; y el octeotride: análogo de la somatostatina, 50 microgramos cada
12 horas por 2 o 3 días. También se puede dar somatostatina, pero se da una ampolla
en bolo y 24 ampollas en el día y es muy cara. No siempre los hospitales tienen estas
drogas. 3) colocar una sonda balón (Sengstaken Blakemore) es una sonda con 2
balones, 1 esofágico y 1 gástrico, se coloca por la nariz con mucha vaselina. Antes de
colocarla hay que inflar los balones para ver cuánto aire se necesita para inflar los
balones y para ver que la sonda no esté pinchada. Cuando la sonda llega al estómago
(se manda aire y se escuchan las burbujas), primero se infla el balón gástrico (que es
redondo), y después hay que tirar de la sonda que se pega a la pared y comprime las
várices del techo gástrico. Una vez que la sonda está anclada, en el estómago, hay
inflar el balón esofágico que tiene forma de bastón. Este balón comprime las várices
esofágicas. Se aconseja sedar al paciente e intubarlo y sedarlo (UTI) porque una de
las complicaciones es que el balón se desplace y tape la laringe (el paciente tiene que
estar en UTI). El esofágico se deja inflado 24 horas y el gástrico se deja 48 horas. Si
sigue sangrando se vuelven a inflar, cuando ya lleva dos o tres días que no sangra se
retira la sonda, con mucha vaselina y muy muy lentamente para que no se rompa el
coágulo.
Después hay que trabajar para mejorar la coagulación (los hepatópatas tienen muy mala
coagulación), se pasan plaquetas y se transfunde plasma fresco rico en factores de la
coagulación para corregir el trastorno de la coagulación.
Usando las 3 opciones, hay un 8-10% que a pesar de este tratamiento, el paciente sigue
sangrando. Acá se puede hacer cirugía de derivación (hay 2 Cx). Se puede hacer una
cirugía de derivación porto-cava o de derivación espleno renal. La porto-cava une la vena
porta con la cava inferior y como son dos venas grandes no presenta mayores problemas y
la puede hacer cualquier cirujano. La desventaja es que se le quita mucha irrigación al hígado.
El paciente no vuelve a sangrar, pero a veces agravan la insuficiencia hepática.
La otra es la derivaciónespleno-renalqueune la vena esplénica con la vena renal izquierda,
pero es mucho más delicada y la debe hacer un cirujano vascular. Descomprime la presión
portal y provoca mucho menos insuficiencia hepática.
El problema con estas cirugías es que se está operando a un paciente cirrótico, hepatópata,
con HD, paciente muy grave y por lo tanto, es una Cx con una mortalidad muy elevada.
Otra cosa que se puede hacer es colocar un stent intrahepático; Se coloca por la subclavia
o la yugular. Se lleva un catéter hasta la aurícula derecha, donde desemboca la cava inferior,

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de ahí pasa a la vena suprahepática y se mete adentro del hígado. Ahí se da contraste para
buscaruna vena ancha, cuando sela encuentra, ahí se coloca el stent. El Stent dilata la vena,
estira la pared y con esto genera una vía preferencial para bajar la presión portal. A veces se
hace previo a un trasplante, pero es muy caro. Lo último que se puede hacer es un trasplante
hepático.
d. Si sangra por un Mallory Weisz, esta laceración del esófago se va a ver en la
endoscopía. Muchas veces con procedimientos endoscópicos se detiene el sangrado.
Una minoría (5%) puede requerir cirugía.
e. Si sangra por cáncer, hay que ver cuál es su ubicación porque depende si se puede
resecar todo o no. Si está en el estómago, se saca el estómago, pero si está en el
esófago, va a depender de su ubicación. Se puede ver, también, si se puede yugular
el sangrado, endoscópicamente, o embolizando con arteriografía el vaso que sangra.
Si se va a hacer una arteriografía en una HDA, hay que canalizar las arterias que irrigan el
esófago y las del tronco celíaco, que son las arterias que irrigan el estómago. Hay se ve cuál
es el vaso que sangra, si lo vemos justo cuando sangra, se hace como una pelotita de una
sustancia que se manda como émbolo por la arteriografía, así se emboliza el vaso sangrante.
Así también se puede yugular el sangrado.
Hemorragia Digestiva Baja:
Definición y causas: La hemorragia digestiva baja se produce por debajo del ángulo de
Treitz en el intestino delgado, en yeyuno e íleon (miden 6 metros), y después en el colon (90%
de los sangrados) y recto. La HDB tiene una característica que no tiene la HDA, que es la
intermitencia. Esto quiere decir que se puede tener un episodio de hemorragia baja y
después, por varios días no vuelve a sangrar, mientras que en la HDA el sangrado tiende a
ser mucho más continuo.
Clínica:
Si es una hemorragia masiva se puede presentar con shock hipovolémico, pero no es muy
común. También se puede presentar con proctorragia que es la pérdida de sangre roja por
ano, en uno o varios episodios. Hay que preguntarle al paciente cuánta sangre perdió
(cuántos vasos calcula que perdió cada vaso tiene 250 cm y es muy grave si pierde más de
1 litro o litro y medio). A veces, la sangre es pura y otras veces está en la materia fecal.
También se puede presentar con melena, pero es rara esta presentación, e indica que tiene
un problema en el intestino delgado o en el colon derecho y que el tránsito intestinal está
enlentecido y por eso tuvo tiempo de digerir la sangre. Es raro que sepresente como síncope.
Si el sangrado es microscópico y crónico, se puede presentar con anemia ferropénica.
Causas de HDB:
Según el orden de importancia, lo más importante es el cáncer de colon o un pólipo
sangrante, que puede ser canceroso o no. Es importante el interrogatorio previo. Si el
paciente tiene cáncer, va a tener pérdida de apetito, de peso, cambio en el ritmo evacuatorio
a constipación, más raramente a diarrea.
También puede sangrar por divertículos del colon. A los divertículos les pueden pasar 2
cosas: pueden sangrar o hacer diverticulitis (que no sangra). También pueden sangrar las
angiodisplasias, que son ovillos vasculares de vasos de pequeño calibre (arteriolas y

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vénulas) que están en la pared del intestino delgado o grueso. Son difíciles de localizar, a
veces no se ven en las endoscopía, son más comunes en ancianos y pacientes con
enfermedades del colágeno (Marfán, Ehlers Danlos) y sobre todo, en pacientes con estenosis
aórtica.
Los pacientes también pueden tener colitis isquémica, que afecta el ángulo esplénico. Las
personas que pueden presentar colitis isquémica son ancianos (80 años) con muchos
antecedentes vasculares y factores de riesgo de miocardio (panvascular, por ejemplo). Se
produce porque se tapa la mesentérica inferior. Primero se presenta con dolor isquémico en
el ángulo esplénico y a las pocas horas se presenta la hemorragia.
También está la colitis ulcerosa (es una enfermedad de gente joven) y la enfermedad de
Crohn, pero sangra mucho menos que la colitis ulcerosa.
Las disenterías(diarreas infecciosas con sangre, mocoy pus) que pueden ser causadas por:
E. coli enteroinvasiva, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia y amebas.
Otra causa es el divertículo de Meckel, sangrante. El divertículo de Meckel es un resabio
embrionario del conducto vitelino. Está donde termina el yeyuno y comienza el íleon. Se
detecta con un centellograma con Tecnecio. A veces puede tener mucosa gástrica (adentro)
y se ulcera y sangra, y puede dar un sangrado masivo. Es muy importante en adolescentes
y adultos jóvenes (20 años) y en niños.
También pueden sangrar las hemorroides, pero hay hemorroides comunes y hemorroides
secundarias a hipertensión portal, y en este último caso, el sangrado puede ser muy
importante, porque están a alta presión.
Hay pacientes homosexuales que se introducen objetos por vía anal que pueden producir
lesiones rectales que provocan sangrado.
Otras causas pueden ser: una HDA que se presenta con proctorragia. Entre las causas
raras hay tumores de intestino delgado (malignos o benignos). Puede haber vasculitis que
afecten el intestino delgado o el grueso. También puede haber amiloidosis, que son muy
sangrantes cuando afectan el tubo digestivo. Otra causa rara pueden ser las úlceras
solitarias de intestino delgado o de recto. También puede sangrar la endometriosis
intracolónica (en mujeres jóvenes) que sangra cuando menstrúan.
Metodología de estudio
Lo primero que se hace es una anoscopía. El anoscopio es un aparato que se usa para
dilatar el ano y visualizar si el paciente tiene hemorroides. Este es el primer estudio, y si no
hay hemorroides, el segundo estudio es la rectosigmoideoscopía. La rectosigmoideoscopía
se hace un aparato que permite ver el recto, el sigmoides y el colon descendente, se llega
hasta el ángulo esplénico del colon. Permite ver si hay cáncer o divertículos en estas áreas.
También se ve si tiene colitis ulcerosa.
Si la rectosigmoideoscopía es negativa, el estudio que sigue es la videocolonoscopía. Este
estudio permite ver todo el colon. En el 20% de los casos se puede pasar la válvula íleocecal
y ver una parte del íleon.
Si la videocolonoscopía es negativa, el estudio que sigue es la endoscopía alta para
descartar causas de sangrado de HDA. Si la endoscopía alta hay que sospechar que puede
tener algo en el intestino delgado, o bien una lesión muy microscópica que no se pudo
detectar.
Si se trata de un niño o un adulto joven se puede pedir un centellograma con Tecneciopara
ver si tiene divertículo de Meckel. Si no tiene es más difícil el diagnóstico. Entonces,se puede
pedir un centellograma con glóbulos rojos marcados. Este estudio sirve solo si cuando se
hace, en ese momento, el paciente tiene un sangrado activo. Es muy inespecífico porque

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muestra que un sitio se acumula radiactividad, pero no dice dónde está. Para el cirujano es
bastante orientador. Tiene valor orientador.
Otro estudio que se puede hacer es la arteriografía. Se puede hacer una arteriografía del
tronco celíaco, de la mesentérica superior y de la mesentérica inferior. Sirve si el paciente, en
el momento de la arteriografía, tiene sangrado activo. Se ve que el contraste inyectado se
extravasa donde está la lesión. Además, permite hacer una intervención arteriográfica
embolizando el vaso para que deje de sangrar.
NUNCA hacer colon por enema en el momento del sangrado agudo. Porque si el
paciente tiene que seroperado,el colon y elintestino llenosde bario, le generan mucha
dificultad técnica al cirujano, ya que bario no debe volcarse al peritoneo.
Si después de 5 o 6 días, el paciente NO volvió a sangrar, entonces sí se puede hacer un
colon por enema con técnica de doble contraste, y se puede hacer un tránsito de intestino
delgado. Se da a tomar bario por boca y se saca una placa cada 2 horas, durante 24 horas y
se ve cómo va bajando el bario. Si hay alguna lesión, el bario queda como suspendido donde
está la lesión; por ejemplo, si hay un tumor en el intestino delgado.
A veces ocurre que hay pacientes con causas raras de HDB y tienen hemorragias bajas
recidivantes y no se encuentra la causa de las mismas. Como el colon se puede investigar
muy bien, la mayoría de estas hemorragias recidivantes suelen estar en el delgado, pero es
difícil encontrarlas.
En estos casos se usa el enteroscopio. Es un endoscopio que permite ver casi todo el
delgado, pero es complicado porque al estar tan lejos de la boca, es difícil lograr la propulsión
del endoscopio para que vaya siguiendo las asas.
Otro método para ver todo el intestino es la videocápsula,que se ingiere por boca, con agua,
y tiene una cámara que va sacando fotos del esófago, del estómago, del intestino delgado, y
así va viendo todo el tubo digestivo y luego sale con la materia fecal y hay que recuperarla.
También se puede hacer una cirugía exploratoriacon un endoscopio en el intestino delgado,
hasta encontrar la lesión. Se van haciendo orificios en el delgado y se explora hacia arriba y
hacia abajo.