Reunión del GT de Sociedad SEMI asistencia compartida y medicina hospitalista (virtual) 06/05/2021.

1. La persona con pluripatología y
edad avanzada frente a la cirugía.
Un reto actual.

2. • Internista. Hospital Universitario Virgen del Rocío.
• Coordinador de Hospitalización del Hospital de Emergencia COVID-
Sevilla.
• Coordinador Grupo PP y EA SEMI.
• Sin conflicto de intereses para participar en esta actividad.
Conflicto de intereses:
Referencias:
• ivmaroto@hotmail.com
• @ivmaroto_nacho

3. • Longevidad
• Comorbilidades
• Cambio en el
perfil del paciente
hospitalizado en
áreas médicas y
quirúrgicas
Image by freestocks-photos from Pixabay

4. Photo by Piron Guillaume on Unsplash
Avances
tecnológicos

5. Dudas

6. Imagen
de
Daniel
Reche
en
Pixabay
1. COMPETENCIAS
2. CAMBIO DEL
MODELO DE
ASISTENCIA
3. EXPECTATIVAS y
EXPERIENCIA DEL
PACIENTE PERSONA CUIDADORA / FAMILIA

7. Photo by Edu Carvalho from Pexels
La
discriminación
basada
únicamente
en la edad es
inapropiada

8. Comorbilidad “clásica”
-Enfermedad cardiovascular
-Enfermedad Respiratoria
-Enfermedad Cerebrovascular
-Enfermedad Renal
-Enfermedad oncológica
-Otras comorbilidades (Diabetes, Obesidad,
etc.).
Nueva Comorbilidad
-Deterioro cognitivo
-Salud mental (depresión/ansiedad).
-Insuficiencia social.
-Polimedicación.
-Síndromes Geriátricos.
Funcionalidad
Actividades básicas de la vida diaria
Actividades instrumentales de la vida diaria
Actividades complejas
Deterioro
Discapacidad
Dependencia
Fragilidad
-Pérdida de peso.
-Sarcopenia/Pérdida de masa muscular.
-Disminución de la resistencia.
-Disminución de la velocidad de la marcha.
-Baja actividad.
-Desnutrición relacionada con la enfermedad.
-Obesidad sarcopénica.

9. • Instaurar/sugerir medidas que
puedan disminuir
complicaciones perioperatorias
(técnica quirúrgica/anestésica),
seguimiento en el pre y post-
operatorio, etc.
• Información al paciente,
persona cuidadora, familiares.
• Ayuda en la toma de
decisiones.
OBJETIVO: Identificar riesgos.

10. EDADES MEDIAS
NIHILISMO BUENA PRÁCTICA ENCARNIZAMIENTO
NIHILISMO BUENA PRÁCTICA ENCARNIZAMIENTO
EDADES EXTREMAS / PLURIPATOLOGÍA
Edad biológica
Situación
funcional
Pronóstico
Comorbilidades
Situación
cognitiva
Competencias
equipo
Valores y
preferencias
Aspectos
familiares
Tomado de Dr.M.Bernabeu

11. RECOMENDACIONES SOBRE LA
VALORACIÓN INTEGRAL Y
MULTIDIMENSIONAL DEL
ANCIANO. POSICIONAMIENTO
DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE
MEDICINA INTERNA.

12. • Valoración de la reserva
fisiológica de los órganos
• Evaluación de patología no
diagnosticada que pudiera
descompensarse.
• Realización con persona
cuidadora o familiares.
Historia Clínica
Imagen de Dariusz Sankowski en Pixabay

13. Fragilidad
Imagen de ArtTower en Pixabay

14. • MNA o Cribado analítico
(CONUT)
• Estimación del riesgo de
desnutrición
• Manejo transversal.
Situación nutricional
Imagen de Iva Balk en Pixabay

15. • Índice de Barthel.
Funcionalidad
Se puntúa de 0 a 100 y, para una mejor
interpretación de sus resultados, se agrupa en 4
categorías: Dependencia total (<20 puntos);
dependencia severa (de 21 a 60 puntos);
dependencia moderada (de 61 a 90 puntos);
independencia (>90 puntos)

16. Evaluación de delirium y deterioro
cognitivo
Cognitivo

17. • Conciliación farmacológica
Farmacia
Imagen
de
Steve
Buissinne
en
Pixabay
✓ Conocer los riesgos y beneficios subyacentes al manejo
perioperatorio de los antiagregantes y anticoagulantes.
✓ Reconocer la importancia de continuar con la mayoría de los
medicamentos cardiovasculares/respiratorios en el
perioperatorio.
✓ Evaluar posible indicación del uso de los esteroides.
✓ Control de glucemias en pacientes diabéticos.
✓ Conocimiento de los riesgos teóricos de continuar o no con los
medicamentos neuropsiquiátricos.
✓ Identificar y suspender otros medicamentos que puedan afectar
negativamente los resultados perioperatorios.
✓ Conocer los riesgos y beneficios subyacentes al manejo
perioperatorio de fármacos antirreumáticos, sistémicos, etc.

18. Imagen de moritz320 en Pixabay
IMPORTANCIA DEL PRONÓSTICO

19. GRUPO
PROFUND
SCORE
MORTALIDAD A
LOS 12 MESES
Bajo riesgo 0-2 puntos 12.1%-14.6%
Riesgo bajo-intermedio 3-6 puntos 21.5%-31.5%
Riesgo intermedio-alto 7-10 puntos 45%-50%
Riesgo alto ≥11 puntos 68%-61.3%
PROFUND
Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial integrado. 3ª ed. Sevilla: Consejería de salud; 2018.

20. GRUPO DE
RIESGO
OBJETIVO
ABORDAJE
PLAN DE ACCIÓN
PRESCRIPCIÓN
PLANIFICACIÓN
ANTICIPADA
Bajo (0-2 puntos)
Supervivencia +++
Funcionalidad +++
Calidad de vida +++
Confort +++
Etiopatogénico,
evitación de nihilismo
Intensificada
Objetivos al medio largo
plazo
Informativa
Bajo-intermedio (3-6
puntos)
Supervivencia ++
Funcionalidad ++
Calidad de vida +++
Confort +++
Patogénico
Racionalizada
Objetivos al medio
plazo
Informativa
Ofreciendo voluntades
vitales
Intermedio-alto (7-10
puntos)
Funcionalidad +
Calidad de vida +++
Confort +++
Patogénico-sintomático
Racionalizada y con
progresivo peso del
objetivo sintomático
al medio-corto plazo
Sistemática
Recomendación
voluntades vitales
Abordaje de valores y
preferencias paciente y
familiares
Alto (≥11 puntos)
Calidad de vida +++
Confort +++
Sintomático, evitación
de yatrogenia, y
futilidad/encarnizamiento
Principalmente
sintomática con
objetivo al corto
plazo, valorando
desprescripción
Sistemática
Recomendación
voluntades vitales
Abordaje de valores y
preferencias paciente y
familiares
Programas de apoyo
espiritual

21. • Instrumento NECPAL
• Índice Paliar
Enfermedad crónica
avanzada

22. Un esquema de trabajo
Imagen de Free-Photos en Pixabay

23. Edad > 70 años
Pluripatología
Percepción por parte del equipo de vulnerabilidad
Valoración multidimensional dirigida a
determinar, cuantificar y gestionar riesgos
preoperatorios
Polifarmacia
Deterioro funcional
Riesgo nutricional
Fragilidad
Deterioro cognitivo
-Estratificación pronóstica (riesgos)
-Desarrollo de un plan de acción personalizado
-Gestión de exámenes complementarios (si es
necesario)
-Valoración de riesgos específicos
(cardíaca, respiratoria)
Manejo multidisciplinar durante el pre y post-operatorio en planta.
Liderazgo de Medicina Interna
Manejo del dolor post-operatorio
Coordinación para el manejo y seguimiento al alta
Equipo de atención primaria, enfermera gestora de casos,
trabajadora social, otros.
Conducta final:
1) Tto médico/paliativo
2) Cirugía
3) Diferir intervención

25. Imagen de Simon Wijers en Pixabay
Experiencia
del
paciente

26. Objetivos de control
Guías práctica clínica
Procesos

27. Útil para pacientes como el que
tenemos delante… pero, no
necesariamente responden a las
necesidades del paciente que
tenemos delante.

28. Imagen de sarcifilippo en Pixabay
¿Qué aspecto de la vida de la persona
pluripatológica o anciana puede verse
afectado la tras la cirugía?

29. Identificar aquellas actividades
consideradas como “valiosas” por
las personas ancianas y qué
proporción de las mismas podían
seguir realizando los pacientes
después de seis meses de una
cirugía electiva.
Objetivo
1 de cada 4 pacientes no podían
desarrollar actividades “valiosas”
(sociales, recreativas) a los seis
meses de la cirugía.
Resultados

31. 50% serán alta
con pérdidas
irreversibles
de su funcionalidad
¿Saben nuestros ancianos
frágiles y grandes
crónicos/pluripatológicos los
resultados de las
hospitalizaciones?

32. “Cuando la hospitalización
es peor que la muerte”

34. • ¿Debería someterme a una cirugía?
• ¿Cuáles son mis opciones?
• ¿Qué es probable que suceda si me operan? Y si no me opero, ¿qué sucederá?
• ¿La cirugía me hará sentir mejor?
• ¿La cirugía me ayudará a vivir más? Si es así, ¿cuánto tiempo más?
• ¿Qué debo esperar si todo va bien?
• ¿Cómo será mi vida después de la cirugía? (Justo después, a los 3 meses, al año…)
• ¿Me colocarán tubos o drenajes?¿Los necesitaré en casa?
• ¿Cómo afectará la cirugía a mis otros problemas de salud?
• Después de salir del hospital, ¿Qué tiempo de atención necesitaré?
• ¿Qué sucederá si las cosas salen mal?
• ¿Puedes describirme las complicaciones graves y lo que significará para mí?
• Si estoy demasiado enfermo para hablar por mi mismo ¿cómo me aseguro de que
conoces mis necesidades/deseos?
• Si decido nombrar a alguien para que tome decisiones médicas por mí, ¿qué debo
hacer para que esta decisión sea oficial?
Cuestionario

36. Necesidad de aumentar/mejorar competencias para los internistas que atendemos
pacientes ancianos o pluripatológicos en las áreas quirúrgicas:
1)Herramientas para la detección y evaluación de riesgos para procedimientos
quirúrgicos.
2)Evaluación farmacológica en pacientes que van a ser sometidos a procedimientos
quirúrgicos.
2)Soporte nutricional básico.
3)Manejo de complicaciones médicas/comorbilidades de los pacientes. ¿Podemos
prevenir las descompensaciones de los problemas crónicos?
4)Manejo de las complicaciones infecciosas.
5)Estrategias para evitar el deterioro funcional y cognitivo. Atención a la fragilidad.
6)Desarrollo de habilidades y competencias soft para facilitar el trabajo con los
profesionales de las áreas quirúrgicas.
Necesidad de reorientar la organización asistencial en los Servicios Quirúrgicos ¿Y si
incorporamos a los internistas a los equipos quirúrgicos? ¿Hay que cambiar el formato
actual de asistencia? ¿Qué esperan los cirujanos y enfermeras de dichas áreas de
nosotros?
Necesidad de tener en cuenta experiencia del paciente y expectativas de resultados
en salud de las personas. ¿Qué esperan los pacientes de los internistas en el ámbito
de la atención del pluripatológico en las áreas quirúrgicas?
Mensajes
para
llevarse
a
casa:

37. Gracias por
vuestra atención