Mi presentación en #41SEMI Congreso de la Sociedad Española de Medicina Interna sobre el abordaje nutricional en pacientes pluripatológicos desnutridos, frágiles y sarcopénicos.

1. Intervención
multimodal
en el paciente
anciano
frágil y/o
sarcopénico
Nacho Vallejo

2. Photo by Edu Carvalho from Pexels
La
discriminación
basada
únicamente en
la edad es
inapropiada
• Longevidad
• Comorbilidades
• Cambio en el perfil
del paciente.

3. Comorbilidad “clásica”
-Enfermedad cardiovascular
-Enfermedad Respiratoria
-Diabetes/Obesidad
-Enfermedad Renal
-Enfermedad oncológica
-Enfermedad cerebrovascular
Nuevas comorbilidades:
-Deterioro cognitivo
-Salud mental
-Insuficiencia social
-Polimedicación
-Síndromes Geriátricos
Funcionalidad
Actividades básicas de la vida diaria
Actividades instrumentales de la vida diaria
Actividades complejas
Deterioro
Discapacidad
Dependencia
Fragilidad
-Pérdida de peso.
-Sarcopenia/Pérdida de masa muscular.
-Disminución de la resistencia.
-Disminución de la velocidad de la marcha.
-Baja actividad.
-Desnutrición relacionada con la enfermedad.
-Obesidad sarcopénica.

4. Photo by Anders Nord on Unsplash
Photo by rawpixel.com en Unsplash
Photo by Heidi de Marco
Anciano Sano
Anciano Frágil Paciente Geriátrico
Edad avanzada y
ausencia de enfermedad
objetivable
Edad avanzada y alguna
enfermedad u otra
condición que se mantiene
compensada
Edad avanzada y algunas
enfermedades crónicas que
provocan dependencia y
suelen acompañarse de
alteración mental y/o
problema social

5. No frágil Pre Frágil Frágil
Valor de
p
Índice de Barthel 100 97.78 59.84 p=0.000
Índice de Profund 3.17 2.78 7.61 p=0.001
MNA-SF 12.83 10.67 6.48 p=0.000
Cifras de
hemoglobina (g/L)
144.67 117.11 110 p=0.005
Escala visual de
EuroQol
75.83 63.33 48.23 p=0.019
Edad 70.5 78.44 76.29 p=0.150
CONUT 3.5 6.78 6.39 p=0.059
riesgo de malnutrición/malnutrición (82,6% / 62,9%.)

6. 2017
2018
2016
#11PPyEA

7. 2020

8. Los datos que aparecen en el ejemplo son
inventados, y cualquier parecido con la
realidad es pura coincidencia.
Carmen, mujer de 82 años que ingresa en el hospital con el
diagnóstico de neumonía de la comunidad.
Antecedentes personales
• Sin alergias medicamentosas ni hábitos tóxicos previos.
• HTA. Dislipemia.
• Insuficiencia renal crónica aterosclerótica (FG < 60
ml/min).
• ICC de origen hipertensivo-degenerativo clase II de la
NYHA.
• Poliartrosis con limitación funcional.
• Intervenida de fractura de cadera.
Tratamiento farmacológico
Enalapril 5 mg, 1-0-1. Furosemida 40 mg 1-0-0. Paracetamol
500 mg 1-1-1. Ibuprofeno 400 mg (ocasionalmente).
Trazodona 100 mg ½ comp en la noche. Simvastatina 40 mg
cena.

9. Situación basal
a) Física: Hasta hace unas semanas era independiente para todas las actividades
de la vida diaria, pero últimamente las realiza con menos destreza, sin que sepa
explicar claramente el motivo de este deterioro. En la actualidad necesita ayuda
para entrar en la ducha. Continente doble. Camina sin ayuda, aunque
recientemente ha comenzado a utilizar un bastón por inseguridad y dificultad para
salvar un tramo de escaleras.
b) Mental: Ausencia de deterioro cognitivo. Cierto trastorno del ánimo desde
hace 8-10 semanas sin claro motivo, aunque su hijo lo relaciona con el reciente
deterioro funcional. Ha dejado de salir a la calle como lo hacía diariamente. Se
levanta más tarde, pasa más horas en la cama y se nota más cansada. Está
dejando de realizar ciertas tareas domésticas y presenta insomnio.
c) Social: Vive con un hijo, que es su principal cuidador, en un primer piso, sin
ascensor.
d) Nutricional: El hijo de la paciente refiere que en los últimos tres meses ha
perdido apetito y, en relación con el último peso medido hace un mes, en una
farmacia cercana al domicilio, ha perdido algo más de 4 kg.
Photo by Jeremy Wong on Unsplash
Barthel 85 puntos

10. En urgencias
Ha permanecido encamada en el servicio de urgencias durante 48
horas, agitada. Cuando finalmente sube a la planta está con
sueroterapia y sonda urinaria para medir la diuresis. Ingresa con
tratamiento intravenoso, en dieta absoluta. Se ha pautado cobertura
antibiótica empírica.
Exploración
A la llegada a la planta no es posible realizar una determinación de
peso y talla (el hijo refiere basalmente 1,60 cm de talla y 68 kg de
peso).
Tensión arterial, 130/75 mmHg. Pulso arterial, 96 spm. Frecuencia
respiratoria: 17 rpm. Temperatura: 37,8 °C.
Consciente, adormilada, desorientada, aunque tranquila y
colaboradora.
Auscultación pulmonar: crepitantes en base dcha. Abdomen sin
hallazgos.
Extremidades inferiores: ligera atrofia muscular sin edema.

11. Photo by rawpixel on Unsplash
¿Tiene Carmen
criterios de pluripatología?
¿Es una anciana frágil?

12. Valoración clínica,
funcional, fragilidad,
cognitiva, afectiva,
sociofamiliar y
nutricional.
Valoración
pronóstica
(PROFUND)
Valoración de la
autogestión y
activación
Valoración
farmacológica
Valoración
espiritual y
planificación
anticipada
Médico
Cuidador/paciente
Farmacéutico
Enfermera
Trabajador social

13. Tomado de: Proceso Asistencial Integrado Paciente Pluripatológico: https://bit.ly/2NglCtH

14. Escala Frail

15. Photo by rawpixel on Unsplash
a) No hay datos suficientes en la historia clínica que nos permitan
establecer si está en riesgo nutricional.
b) No importa si esta en riesgo nutricional, ya que la desnutrición no
añade complicaciones en el paciente hospitalizado.
c) Sí. Refiere pérdida de peso involuntaria en los últimos meses.
d) En el paciente pluripatológico la situación nutricional no es relevante.
¿Está Carmen en situación de riesgo nutricional?

16. Photo by rawpixel on Unsplash
a) No hay datos suficientes en la historia clínica que nos permitan
establecer si está en riesgo nutricional.
b) No importa si esta en riesgo nutricional, ya que la desnutrición no
añade complicaciones en el paciente hospitalizado.
c) Sí. Refiere pérdida de peso involuntaria en los últimos meses.
d) En el paciente pluripatológico la situación nutricional no es relevante.
¿Está Carmen en situación de riesgo nutricional?

17. Photo by Cristian Newman on Unsplash
• Pérdida de peso INVOLUNTARIA
o > 10% del peso habitual en 6
meses
o 5% en 1 mes
• Peso 20% por debajo del Peso ideal (en
presencia de enfermedad
crónica/requerimientos aumentados)
• Ingesta inadecuada por dificultad en la
deglución o absorción de alimentos > 7
días
• Estar con Nutrición artificial (NE y NP), o
dietas modificadas por cirugía
reciente/enfermedad/trauma.

18. Photo by rawpixel on Unsplash
a) Sólo si pierde peso durante el ingreso.
b) Sólo si deja de comer durante el ingreso.
c) El cribado nutricional debe ser universal al ingreso en el
paciente hospitalizado.
d) El cribado de desnutrición no es relevante para el caso.
¿Precisa Carmen de un cribado de
desnutrición al ingreso?

19. Photo by rawpixel on Unsplash
a) Sólo si pierde peso durante el ingreso.
b) Sólo si deja de comer durante el ingreso.
c) El cribado nutricional debe ser universal al ingreso en el
paciente hospitalizado.
d) El cribado de desnutrición no es relevante para el caso.
¿Precisa Carmen de un cribado de
desnutrición al ingreso?

20. Photo by rawpixel on Unsplash
a) MUST
b) La Valoración Subjetiva Global
c) Un índice pronóstico nutricional (CONUT)
d) MNA-SF
e) NRS-2002
¿Qué método de cribado
propondría?

21. Photo by rawpixel on Unsplash
a) MUST
b) La Valoración Subjetiva Global
c) Un índice pronóstico nutricional (CONUT)
d) MNA-SF
e) NRS-2002
¿Qué método de cribado
propondría?

22. 1
0
1
2
2
3
9
Una determinación
analítica a su ingreso
calculó un Índice de
CONUT de 9 puntos
(alto riesgo de
desnutrición)
Photo by Cristian Newman on Unsplash

23. Photo by rawpixel on Unsplash
a) Pautar suplementos nutricionales.
b) Realizar una evaluación nutricional detallada y
establecer un plan de tratamiento y seguimiento.
c) Enriquecer la dieta de la paciente.
d) No es necesario establecer ninguna pauta nutricional
adicional.
¿Cuál sería el siguiente paso?

24. Photo by rawpixel on Unsplash
a) Pautar suplementos nutricionales.
b) Realizar una evaluación nutricional detallada y
establecer un plan de tratamiento y seguimiento.
c) Enriquecer la dieta de la paciente.
d) No es necesario establecer ninguna pauta nutricional
adicional.
¿Cuál sería el siguiente paso?
SOPORTE NUTRICIONAL PRECOZ

26. Photo by rawpixel on Unsplash
¿Estaría indicado utilizar suplementos
nutricionales orales de entrada?

27. Photo by rawpixel on Unsplash
a) Suplemento normoproteico-normocalórico.
b) Suplementos específicos con inmunocomponentes.
c) Cualquier tipo de suplemento es adecuado.
d) Suplementos hiperproteico-hipercalórico.
¿Qué perfil de suplemento nutricionales
orales sería más apropiado?

28. Photo by Johannes Plenio on Unsplash
Hiposódica
Registro
Personalización Necesidades
Textura
Dieta
> 75 años
>80 años

29. Photo by rawpixel on Unsplash
a) Suplemento normoproteico-normocalórico.
b) Suplementos específicos con inmunocomponentes.
c) Cualquier tipo de suplemento es adecuado.
d) Suplementos hiperproteico-hipercalórico.
¿Qué perfil de suplemento nutricionales
orales sería más apropiado?

30. Photo by Johannes Plenio on Unsplash
❖ Fórmula hiperproteica-hipercalórica.
❖ Inicio precoz.
❖ Aporte entre 250 y 400 kcal.
❖ Vitamina D, Calcio.
❖ Mantener suplementación al alta.
¿Aumentar densidad calórica (menor volumen -> mayor cumplimiento?

31. Pacientes con
Disfagia
Photo by Heidi de Marco

32. Photo by Cristina Gottardi on Unsplash
Clinical Interventions in Aging 2020:15 1675–1690

33. Intervenciones que pueden mejorar
la discapacidad asociada a la hospitalización:
• Elementos estructurales que definen la movilidad y
limitan la desorientación.
• Trabajo en equipo para fomentar la movilidad con
órdenes permanentes para facilitar que todos los
pacientes puedan permanecer fuera de la cama y en
una butaca.
• Desarrollo de protocolos para fomentar las actividades
de la vida diaria, la autonomía del paciente, el uso de
ropa de la calle.
• Planificar precozmente el alta con un enfoque explícito
en valorar lo que el paciente y la familia necesitan en
casa.
Covinsky et al: JAMA, 2011 Oct 26; 306 (16):1782
@ivmaroto_nacho

35. NIVEL DE MOVILIDAD PAPEL DEL
PROFESIONAL
A
Capaz de deambular. Estimular al paseo al menos 3
veces al día o más.
B
Capaz de sentarse en la silla. • Estimular a la movilización
al sillón 3 veces al día o
más.
• Ejercicios activos dentro
del rango de movimiento
de la articulación.
C
No posible movilización. • Estimular en la
participación de los
cuidados.
• Elevar el cabecero para las
comidas.
• Ejercicios activos/pasivos
dentro del rango de
movimiento de la
articulación.
• Asistencia por turnos.
• Movilización al sillón al
menos una vez al día.

37. Ideas para llevarse a casa:
1. Importancia de la valoración integral exhaustiva
2.Cribado de desnutrición e intervención nutricional en situación de
desnutrición / alto riesgo. –> Suplementación nutricional precoz.
3. Vigilancia y prevención de complicaciones (Delirium, Caídas,
infección, etc.)
4. Movilización precoz.
5.Mantener suplementación nutricional al alta e idealmente
recomendaciones de ejercicio físico
6.Coordinar la intervención con seguimiento al alta por el Equipo de
Atención Primaria.
Photo by Heidi de Marco

38. Gracias
por vuestra
atención Foto de Pok Rie en Pexels
@ivmaroto_nacho

39. Esta presentación está bajo la siguiente Licencia: