Cirujia bariatrica

1. Efectos metabólicos y
seguimiento a largo plazo post
Qx bariátrica
Dr. Sergio Jiménez Flores
Médico especialista en Medicina Interna y Cardiología
Alumno del alta especialidad en Obesidad
INCMNSZ

2. Contenido de la clase
• Introducción
• Efectos metabólicos
• Fisiologia
• Osteoporosis
• Deficiencias nutrcionales
• Suplementación nutricional
• Seguimiento médico a largo plazo
• Conclusiones

3. Introducción
• La cirugía de manga gastrica vertical y el By pass gastrico (Y de Roux)
son los procedimientos mayormente realizados en la actualidad.
• Ambos tipos de cirugia tienen efectos metabólicos mas allá de la
perdida de peso.
• Los pacientes con cirugia bariatrica deben tener un seguimiento
multidisciplinario a largo plazo para prevenir complicaciones.
• Principales complicaciones médicas: deficiencia de nutrientes y
reganancia de peso ± recidiva de enfermedades metabólicas.

4. Efectos metabólicos: Fisiología
• Manga gastrica vertical (MGV):
Reducción 80% tamaño del
estomago  curvatura mayor
• Disminución de producción de
grelina
• Aumento de producción de GLP-1 y
peptido YY
• Aumento de vaciamiento gastrico y
mejoría del metabolismo de CHO
Surgery for Obesity and Related Diseases 17 (2021) 231–238

5. Efectos metabólicos: Fisiología
•By Pass Gastrico en Y Roux
(RYGB): Reducción de tamaño
gastrico + disminución
absorción en duodeno
• Absorción de nutrientes hasta
yeyuno medio
• Cambio de composición de
acidos biliares
Surgery for Obesity and Related Diseases 17 (2021) 231–238

6. Efectos metabólicos: Fisiología
• Cambio de composición de
acidos biliares
• > estimulación de Receptor
Farnesoide X (FXR) y INTESTINAL 
incremento en secreción de GLP-1
• Aumento de expresión de receptor
transmembrana acomplado a
proteina G: TGR5  Aumento de
secreción de GLP-1 e insulina
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7. Efectos metabólicos: Fisiología
•Cambio de composición de
microbiota intestinal
• Cambio de composición: ↑
Gammaproteobacteria,
Akkermansia muciniphila y ↓
firmicutes y bacteroidetes.
• Mayor oxidación lipidica, menor
adiposidad, disminución de
inflamación.
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8. Efectos metabólicos: Fisiología
• Hormonas intestinales
• Aumento de secreción distal de: GLP-1, PYY,
colecistoquinina.
• Factor de crecimiento de fibroblasto 19 y 21 (FGF19):
secretada por enterocios al activarse FXR  inhibe
sintesis de acidos biliares, aumenta sintesis de
glucogeno y disminuye gluconeogenesis, disminuye
sintesis de trigliceridos  mejoria de MAFLD.
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9. Efectos metabólicos: Fisiología
•Metabolismo de glucosa
• ↑ glucosa en asa de Roux 
Hipertrofia de enterocitos 
↑ SGLT 1  aumento de
absorción de glucosa y ↑ de
glicolisis  Mejora tolerancia.
• MGV  ↓ absorción de
glucosa  ↑ producción de
GLP-1
• Remisión de DM2 > en Bypass
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10. Efectos metabólicos: Fisiología
• Metabolismo de lípidos
• RYGB  aumento de
receptores intestinales de LDL
y de NPC-1  aumento de
absorción de colesterol 
disminución en sintesis 
disminución de LDL circulante.
Surgery for Obesity and Related Diseases 17 (2021) 231–238

11. Efectos metabólicos
JACC VOL. 71, NO. 6, 2018

12. Efectos metabólicos
• Osteoporosis
• Mala absorción de calcio y vitamina
D
• Hipocloremia y ↓ de exposición a
ácidos biliares
• Descarga mecánica por perdida de
peso
• Hipomagnesemia por
malaabsorción
• Disminución de leptina  ↓
activación osteoblastica y ↑ de
osteoclástica (RANKL)
Integr. Med. 2016, 15, 35–46.

13. Deficiencias nutricionales
• Dependientes de tipo de
cirugía: DGY
• 3 sitios principales de
absorción: tracto digestivo
(asa de Roux), tracto
biliopancreatico y tracto
común
• Si tracto común < 120 cms =
mayor riesgo de malabsorción
• Derivación bilio-pancreática
> DGY
• Zinc y cobre
Nat. Rev. Endocrinol. 8, 544–556 (2012)

14. Deficiencias nutricionales: Macronutrientes
• Proteina principal macronutriente mal
absorbido  60-120 gr de proteina diaria
recomendada.
• Alopecia 1er síntoma de deficiencia de
proteína
• Edema, hipoalbuminemia y anemia.
• Perdida excesiva de masa muscular +
edema severo  considerar reversión
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15. Deficiencias nutricionales: Micronutrientes
• Oligoelementos, minerales esenciales,
vitaminas hidro y lipo solubles.
• Vitaminas mayormente deficientes post
cirugía bariatrica
• Hierro (22%)
• Acido fólio (21%)
• Vitamina D3 (17%)
• Cirugias mal-absortivas: DGY, switch bilio-
pancreatico, switch duodenal.
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16. Deficiencias nutricionales: Vitaminas hidro-solubles
• Tiamina (B1): coenzima para vía de
pentosa-fosfato del ciclo tri-carboxilo
• Deficiencia = sintomas de Beriberi
• Edema bimaleolar, disnea, alteraciones
sensitivas/motoras
• En DGY  sobrecrecimiento bacteriano
inhibe absorción  AB intraluminal antes de
suplementación.
• Si Wernicke: URGENCIA MEDICA,
hospitalización y suplementación IV o IM
• Infusión para evitar anafilaxia
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IRM: Hiperintensidad en cuerpos mamarios

17. Deficiencias nutricionales: Vitaminas hidro-solubles
• Riboflavina (B2): coenzima para vía de
glutation peroxidasa
• En DGY solo deficiencia bioquimica
• RARO ver síntomas: disfagia, dermatitis
descamativa, estomatitis, anemia
normocitica, normocrómica.
• Tratamiento si hay deficiencia bioquimica 
suplementación oral.
• Niacina (B3): Deficiencia = pelagra (DiaDerDem)
• Subclinica en DGY
• Suplementación oral, evitar tabletas de liberación
prolongada por riesgo de hepatitis
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18. Deficiencias nutricionales: Vitaminas hidro-solubles
• Acido Fólico (B9): cofactor para
sintesis de metionina y
tetrahidrofolato
• Síntomas: debilidad, anemia normo a
macrocitica
• En DGY: Si niveles altos  descartar
sobrecrecimiento bacteriano
• Riesgo alto de malformaciones si
embarazo temprano post cirugía
bariatrica
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19. Deficiencias nutricionales: Vitaminas hidro-solubles
• Cobalamina (B12): Sistema nervioso
central
• Deficiencia importante post QX bariatrica: ≥ 5
años  61.8% con deficit de B12
• Si antrectomía (DGY o switch)  perdida de
celulas parietales  sin absorción de B12
• Deficiencia clínica ≥ 3 años post cirugía
• Almacenamiento intrinseco
• Síntomas: depresión, anemia macrocitica,
neuropatía periférica, ataxia.
• Dx bioquímico: niveles ↓Cobalamina sérica +
↑ácido metilmalónico
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20. Deficiencias nutricionales: Vitaminas lipo-solubles
• Vitamina A:
• En DGY cuando canal comun corto 
disminución de ácidos biliares y
sobrecrecimiento bacteriano.
• Síntomas: disminución de visión, nictalopia,
prurito, cabello reseco.
• Suplementación oral, evitar
sobresuplementación por posible toxicidad.
• B-caroteno, alternativa a Vitamina A oral, sin
toxicidad.
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21. Deficiencias nutricionales: Vitaminas lipo-solubles
• Vitamina D: Metabolismo del
calcio
• Deficiencia  ↓ absorción de
calcio intestinal  ↑ PTH y
activación de osteoclastos 
resorción ósea y reabsorción de
calcio urinaio.
• Hiperparatiroidismo secundario =
58% post DGY por deficit de Vit D
• Deficit > SBP > DGY > manga
gastrica
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22. Deficiencias nutricionales: Vitaminas lipo-solubles
• Vitamina D: Metabolismo del
calcio
• Seguimiento con niveles de 25-OH
vitamina D y densitometría ósea
• Suplementación con ergocalciferol
(D2) semanal o colecalciferol (D3)
diario
• Si osteomalacia  50 000 UI
semanales hasta lograr DT 600 000
UI.
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23. Deficiencias nutricionales: Minerales esenciales
• Hierro
• Anemia común post Qx bariatrica
• ≥ 1 año: 36% post DGY, 5% post manga gastrica
• Hipocloridria (DGY o SBP) ↓ absorción de Fe+
• Suplementación oral si no hay anemia, en caso
de anemia  IV
• Calcio
• Estatorrea en DGY o SBP  deficiencia de Ca+
• Considerar deficiencia de Vitamina D
• Calcio ionizado si hay hipoalbuminemia
• Calcio urinario 24 hrs y fosfatasa alcalina post
DGY
Nat. Rev. Endocrinol. 8, 544–556 (2012)

24. Deficiencias nutricionales: oligoelementos
• Cobre: absorción en intestino
delgado
• Deficiencia > en SBP que en DGY
• Aparición ≥ 10 años post cirugía
• Síntomas: Parálisis espastica y ataxia,
amaurosis subita bilateral
• Suplementación oral = poca mejoría
clínica
• URGENTE: infusión IV de oligolementos
(zinc, cobre, manganeso)
• Ocasionalmente se requiere reversión
de DGY o SBP para mejoría de síntomas
Nat. Rev. Endocrinol. 8, 544–556 (2012)

25. Deficiencias nutricionales: oligoelementos
• Selenio: cofoactor para enzima
glutation peroxidasa
• Deficiencia  cardiomiopatía de
Keshan
• Rara post cirugía bariatrica
• Si ICC de NOVO ≥ 1 año post Qx,
medir niveles de selenio
Nat. Rev. Endocrinol. 8, 544–556 (2012)

26. Seguimiento médico post cirugía bariátrica
• Tolerancia a VO
• Dumping
• Iniciar
suplementación
1 mes
• BH completa
• Glucosa, creatinina
• ES
• PFH
3 meses • Mismo que 3M +
• Perfil de hierro
• Folatos y B12
• Calcio urinario 24 hrs
• PTH-i
• 25-OH vitamina D
6, 12 y 18 M
• Mismo que 6 M +
• Vitamina A
• Zinc
• Densitometría
24 M y anual
Bariatric Surgery Guidelines, Endocr Pract. 2019;25(No. 12) 29

27. Seguimiento médico post cirugía bariátrica
• Oxaluria y litiasis
• Evitar deshidratación
• Dieta baja en oxalato
• Calcio oral
• Hipolipemiantes
• No suspender tratamiento farmacológico post cirugía bariatrica
• Revalorar periodicamente su requerimento
• Antihipertensivos
• Individualizar casos, no suspender tratamiento post Qx bariatrica
• Solo sí existe indicación clara, suspender antihipertensivos
Bariatric Surgery Guidelines, Endocr Pract. 2019;25(No. 12) 29

28. Seguimiento médico post cirugía bariátrica
• Litiasis biliar
• USG hepato biliar en caso de
síntomas
• Ácido ursodeoxicolico en fase
de perdida rápida de peso
(1er año)
Bariatric Surgery Guidelines, Endocr Pract. 2019;25(No. 12) 29

29. Seguimiento médico post cirugía bariátrica
• Hipoglucemiantes
• Valorar durante hositalización requerimento de hipoglucemiantes
• Suspender en el posqx inmediato y reiniciar a menos que sea necesario
• AINE’s
• Suspender y evitar uso de AINES en el post qx
• Riesgo de ulceras en anastomosis y sangrado
• Hormonas tiroideas
• Continuar misma dósis pre qx
• Ajustar dósis cada 4-6 semanas de acuerdo a perfil tiroideo
• Si poca tolerancia a vía oral, preferir presentaciones en suspensión
Bariatric Surgery Guidelines, Endocr Pract. 2019;25(No. 12) 29

30. Suplementación  Prevención
Dósis Consideraciones
Hierro elemental 150-200 mg/día Infusión IV si anemia refractaria
Vitamina B12 350-1000 mcg/día Vía IM deberá ser considerada
Ácido Fólico 400-800 mcg/día Dósis más altas en mujeres en edad
fertil
Zinc 8-22 mg / día
Calcio 1200-1500 mg / día Citrato de calcio
Vitamina D3 2000-3000 UI / día
Cobre 2 mg / día
Tiamina (B1) 50-1000 mg/ día Infusión IV si deficiencia severa
Vitamina A 5000-10000 UI / día
Vitamina E 15 mg / día
Vitamina K 90-120 mcg / día
Current Nutrition Reports (2022) 11:95–101

31. Suplementación  Tratamiento
• Vitamaminas hidrosolubles
• Tiamina B1: 100 mg cada 12 hrs, si no hay mejoria, considerar
sobrecrecimiento bacteriano, si Wernicke 500 mg IV 2-3 días, luego 250 mg IV
o IM diarios por 5 días.
• Riboflavina B2: 5-10 mg al día vía oral
• Niacina B3: 100-500 mg vía oral al día, no liberación prolongada
• Ácido Fólico: 1 a 5 mg diarios vía oral, si mujer en edad fertil = 1 mg diario
aún sin deficiencia
• Vitamina B12: 500-2000 mcg diario vía oral, 1000 mcg IM mensuales o 30000
mcg cada 6 meses.
Nat. Rev. Endocrinol. 8, 544–556 (2012)

32. Suplementación  Tratamiento
• Vitamaminas Liposolubles
• Vitamina A: 10 000 UI diarias vía oral, evitar uso prolongado (< 3 meses) por
posible toxicidad.
• Vitamina D: Si deficiencia bioquimica sin osteomalacia = 1000-2000 UI oral
/día de D3 (cole), si osteomalacia = 50 000 UI semanales por 12 semanas
• Minerales
• Hierro: 150 a 200 mg de hierro ELEMENTAL al día
• Sulfato ferroso 20%, fumarato ferroso 30%, gluconato ferroso 12%
• Calcio: 1.2 a 2 gr citrato de calcio vía oral al día
• Cobre: Gluconato de cobre 2-5 mg oral al día
• Selenio: Selenito de sodio 100 mcg oral al día
Nat. Rev. Endocrinol. 8, 544–556 (2012)

33. Seguimiento de deficiencias
• Vitaminas hidrosolubles:
• Tiamina B1: Medir niveles cada 6 meses post DGY
• Vitaminas liposolubles:
• Vitamina D: Basal y anual niveles de 25-OH vitamina D
• Minerales
• Calcio: Fosfatasa alcalina y calcio urinario 24 hrs cada 6-12 meses post cirugía
bariátrica
• Si calcio urinario 24 hrs ↓: Medir niveles de 25-OH vitamina D
• Si Fosfatasa alcalina ↑: solicitar PTH
• Densitometria:
• Basal y cada 2 años
Nat. Rev. Endocrinol. 8, 544–556 (2012)

34. Puntos para llevar a casa
• Pacientes post operados de cirugía bariatrica deben tener
seguimiento DE POR VIDA
• Principales complicaciones en relación con deficiencias nutricionales
• Suplementación preventiva debe tomarse de manera PERMANENTE
• Los primeros 2 años seguimiento semestral, posteriormente anual si
no hay complicaciones
• Revalorar enfermedades crónicas y remisión o recaida de las mismas:
HAS, DM2, Dislipidemia en cada visita

35. GRACIAS