Diabetes

1. ManejoNutricionaly Seguimientopost CirugíaBariátrica

2. Clasificación del tipo quirúrgicoRestrictivaMalabsortivaRestrictivamixta

3. Las deficiencias nutricionales son más frecuentes en las malabsortivas !! Compensan con mayor pérdida de peso !!!!

4. Fe
HEMO
Fe
NO HEMO
20% unido a grupo Hemo: Hby Mg
40% de lo ingerido Algunos vegetales y lácteos
Absorción variable
Gástrico:
IónFérrico +acidez= IónFerroso
Interfieren: Acido Fítico(cereales)
Acido Oxálico (espinaca, acelgas, té, chocolate)
* Ca y Zinc

5. Modificaciones del tracto digestivo y
hábitos dietéticos que favorecen déficit de Fe
Ingesta de carnes rojas por intolerancia.
Secreción gástrica por resección, déficit relativo de cel. parietales. -Exclusión duodeno (absorción hierro molecular y del hemo). -Protección relativa en DBP con cruce duodenal. -Pérdidas por sangrado (asas excluidas, úlceras marginales). -Enteropatía pierde-hierro (daño de células epiteliales). -Pérdida de peso: evidencia limitada.

6. Incidencia de déficit de Fe y Anemia

7. Anemia Ferropénica vs Anemia asociada a Inflamación Crónica
Heber D. et al, J ClinEndocrinolMetab2010;95 (11):4823-4843

8. Suplementación de Fe•Fumarato, Sulfato o Gluconato. •150 a 300 mg/día en 2 a 3 tomas, mujeres hasta 390 mg. •Evitar formulaciones de liberación prolongada. •Estómago vacío y Añadir Vit. C. •Evitar : té, cereales, alimentos ricos en Ca. •Intolerantes: con comida, líquidas, reducir dosis.

9. Calcio
-Absorción en duodeno.
-Dificultan la absorción: Fitatos, Oxalatos, déficit de VitD.
-RDA:1000 a 1300 mg/día.
-Newburyet al: -25,9 % de hipocalcemia en DBP a los 32 meses. -82,9% tomando suplementos.
Newburyet al. ObesSurg2003; 13:893-895

10. Suplementación de Calcio
-Uso profiláctico recomendado, BG y DBP.
-Algunos autores recomiendan doblar dosis.
-Preferencia : -Citrato Cálcico:
-Se absorbe mejor en hipoclorhidria. -Dosis de 1000 a 2000 mg/día.
TondapuP et al, ObesSurg2009;19; 1256-1261

11. OLIGOELEMENTOS Síntesis y acción de Insulina Leptina: Liberación AGLCaptación de Glucosa30% de déficit en preoperatorio, infraestimado!!! Pérdida de cabelloZn6,5 mg/ día
Jeejeebhoy, NutrClinPract2007;22:65-67)
Sallé et al, Zinc deficiency, ObesSurg2010;20:1660-1670

12. Cu18 % BG y DBPSíntomas NeuropáticosAnemia RefractariaSe14 a 22 % BG y DBPICC tras DBPmás de 100 kg
Bolderyet al; HeartLungCircul2007;16:123-126

13. Vitaminas Hidrosolubles
B1Cereales, levadura cerveza, carne-hígadoLegumbres secas
Algunos pescados ricos en tiaminasas
la destruyen
Col, té
Inactivan por oxidaciónRDA1,2 mg/día H1,1 a 1,4 mg/día M
Chaves et al. ObesSurg2002; 12:328-334

14. B130 % déficitPre operatorio(BG, DBP)
18,3% 1er año
11,2% 2do año
* Vómitos BeriberiSind. Wernicke Korsakoff
* Actividad TRANSKETOLASA del eritrocitoSuplementación : 1,5 mg/día Estados carenciales: 20 a 30 mg/díaNeuropatía avanzada: 50 a 100 mg/día
Chaves et al. ObesSurg2002; 12:328-334

15. VitB12
Integridad:
Gástrica
Cel. Parietales
PáncreasAnimal: vísceras, hígado, riñones (50-100 mcg/100g) Huevo, almejas ,ostras ,salmón , sardinas (5-50 mcg/100g) Carnes magras ,pescado (bacalao , merluza ,lenguado , atún) y lácteos ( 0,2-5 mcg/100g)
B 12 baja: déficit tardío
25 % B 12 normal: subclínico
* Ac. Metilmalónicoy Homocisteína
Summer AE .Ann Intern Med 1996; 124: 469-76

16. VitB12Suplementación profiláctica6 meses tras cirugíaPolivitamínico + 350-600 mcg/día(81-95%) IM u oral semanal

17. Déficit de B12 en estudios restrospectivos
M.J.AmayaGarcía y cols.NutrHosp.2012;27(2): 349-361

18. Acido FólicoVerduras, hortalizas, frutas frescas, legumbresRDA: 400 mcg/díapolivitamínicoYeyunoPrevalencia: 2-55% Skroubis5 añosDescarta déficitBG y DBP47% mixtas65% restrictivas24 meses
Gasteygeret al, ObesSurg2006,16 243-50

19. Vitaminas LiposolublesVit. D
Pérdida de masa ósea
Hiperparatiroidismo secundario
Mayor RCV
Asociación con DM2, neoplasias, disfunción inmunológicaVit. DInsuficiencia: 20 a 29 ng/ ml (50 a 80 nmol/L) Deficiencia: menor a 20 ng/ml (50 nmol/L)
SteinEM, ClinEndocrinol(Oxf) 2009;71 (2):176-83

20. ObesidadPTHVitD25 a 80 % ! •Bajaingesta. •Menorbiodisponibilidad: porsecuestrodetejidoadiposo. •BajaexposiciónSolar!

21. Bypass GástricoDéficit 44 a 50 % DBPDéficit47-50%
Colecalciferol: 8000 UI / semanal
Banda Gástrica y BG: 800-1200 UI/día
Deficiencia: 5000 a 50000 UI/semanales
DBP: 2000-4000 UI/día
SchweitzerDH,PhostumaEF, ObesSurg2008;18:1485-1488

22. Monitorización nutricional en el post operatorio

24. Contenido Enérgetico
3 meses: máximo 800 kcal/día
6 a 12 meses: 1000 a 1200 kcal/díaConsistencia
Líquida:
750 ml leche + suplemento proteínico de 20 g/día
Dieta semisólida:
Proteínas: carne, pescado, huevos
Dieta libre desde los 3 meses, fraccionada 5 a 6 tomas !!!

25. Control Metabólico•Suspensión tratamiento farmacológico:
•80% de los paciente diabéticos.
•65% de los pacientes hipertensos.
•85% de los pacientes con dislipidemia. Buchwald: •Resolución completa DM2 en 77%. •Mejor control glucémico: 85%. •Mejoría de la sensibilidad insulínica desde la 6ta semana. •A partir de la reducción del 11 % de peso.
Ghrelina
IncretinasGLP-1
PYY,Insulina
FerraniniE, MingroneG. Diabetes Care2009;3: 514-520
Katherine J. Frachettiand Allison GoldfineCurrOpinEndocrinology2009,16:119-124.

26. Reportof ExpertPanel onWeightLossSurgery: Saltzmanet al, ObesRes 2005

27. Reportof ExpertPanel onWeightLossSurgery: Saltzmanet al, ObesRes 2005

28. LONG TERM FOLLOW UP AFTER BARIATRIC
SURGERY A SISTEMATIC REVIEW
Nancy Puzziferri, MD,MS; Thomas B. RoshekIII, MD;
Helen G. Mayo, BS, MLS; RyanGallagher, BA;
Steven H. Belle, PhD, MScHyg; Edward H.Livingston,MD
JAMA September3, 2014 Volume312, Number9

29. 7371 ref. Bibliográficas29 estudios 0,4%
Bypass gástrico:
6 prospectivos
5 Retrospectivos
Banda Gástrica:
9 prospectivos
5retrospectivosGastrectomía manga: 2 retrospectivos
Pérdida del 50 % o más de peso (IC. 95%)
45 %
65,7%
64,5%

30. 9 estudios
comorbilidades
DM2
Hbglic
‹ 6,5 %
66,7 % bypass gástrico
28,6 % banda gástrica
HAS
‹ 140/90 mmHg
38,2 % bypass gástrico
17,4 % banda gástrica
Dislipidemia
60,4 % bypass gástrico
22,7 % banda gástrica

32. Observaciones relevantes•Con alimentación adecuada, la ingesta de proteínas queda muy por debajo de las recomendaciones RDA. •Minerales y vitaminas en muchos casospor debajo 50% de las RDA. * Vómitos repetitivos en el primer año. * Trastorno del comportamiento alimentarioprevio o post quirúrgico. * La toma de suplementos sólo llega al 40 %.

33. •Proceso de intervención definitiva, resultados a largo plazo. •Mínimo de sesgo. •La regananciade peso puede ser motivo de deserción del estudio. •El reporte de éxito inicial del 61 %, demuestra después falla del tratamiento en 42 % cuando seguidos por 8 años. •Al encontrar los pacientes que abandonaron el estudio, la falla de tratamiento llega hasta 60 %.
Riele WW, BoermaD, et al. Br J Surg. 2010;97(10): 1535-1540.

34. •El equipo multidisciplinario es esencial en el seguimiento. •NO por elegir una técnica quirúrgica más sencilla se obtendrán mejores resultados.
•Protocolos para el manejo de los datos perdidos y abandono de los pacientes en los estudios deben ser elaborados y aprobados , para evitar el riesgo sustancial de sesgo introducido por el seguimiento incompleto.