seminario de obstetricia

1. HEMORRAGIAS DE LA
SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
Walter Liñan Carrizales
Médico Asistente
UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
ASIGNATURA
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

2. CAUSAS DE HEMORRAGIAS DE LA
SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
Causas de origen obstétrico
 Placenta previa (1/200 nacimientos).
 Desprendimiento prematuro de placenta (1/300 nacimientos).
 Rotura uterina (sin cicatriz previa 500 casos reportados en el
mundo; con cicatriz previa 1/1,000 nacimientos).
 Vasa previa (1.5 a 4/10,000 nacimientos).
 Inicio del trabajo de parto.
 Desgarros cervicales producidos durante el trabajo de parto.
Causas de origen ginecológico
 Procesos infecciosos cervicovaginales.
 Tumoraciones (pólipos, miomas, neoplasias).
 Traumatismos en genitales.
 Várices vulvovaginal.

3. PLACENTA PREVIA

4. DEFINICIÓN
Según Royal College of Obstetricians and Gynaecologists:
Existe placenta previa cuando la placenta se inserta en todo o en parte del
segmento inferior del útero. Si la placenta se encuentra sobre el OCI se
considera una placenta previa MAYOR, si el extremo delantero de la placenta
se encuentra en el segmento inferior pero no cubre el OCI se denomina
MENOR o parcial.
Según Cochrane Pregnancy and Childbirth Group:
Se denomina placenta previa a una placenta que se implanta completa o
parcialmente en el segmento uterino inferior. Puede ser subclasificada como
MAYOR (si cubre todo el OCI) o como MENOR si no cubre el OCI.

5. INCIDENCIA
La incidencia 1/200 partos.
20% de las hemorragias del tercer trimestre de la
geatación.

6. CLASIFICACIÓN
 Placenta previa total: Aquella donde el orificio cervical
interno esta cubierto por completo.
 Placenta previa parcial: La placenta cubre en forma parcial
el orificio cervical interno
 Placenta marginal: El borde de la placenta esta en el
margen del orificio cervical interno pero no lo cubre.
 Placenta de implantación baja: La placenta esta
implantada en el segmento uterino inferior de modo que el
borde de la placenta no llega al orificio interno pero se
encuentra en estrecha proximidad con el mismo.

7. FACTORES DE RIESGO
 Antecedente de placenta previa
anterior
 Antecedente de parto por cesárea
 Embarazo múltiple
 Multiparidad
 Edad materna avanzada
 Tratamiento de la infertilidad
 Aborto previo
 Antecedente procedimiento
quirúrgico intrauterino
 Tabaquismo
 Consumo de cocaína
 Feto masculino
 Raza no blanca

8. FISIOPATOLOGÍA
La presencia de áreas subóptimas de endometrio en la
cavidad uterina superior debido a cirugías o embarazos
anteriores promueve la implantación del trofoblasto en la
cavidad uterina inferior o su crecimiento unidireccional
hacia ella.
Existe un área de superficie placentaria particularmente
grande(como en el caso gestaciones múltiples) o en
respuesta a una perfusión útero placentaria reducida
donde se incremete la posibilidad que la placenta cubra
el orificio cervical interno.
Faiz AS, Ananth CV. Etiology and risk factors for placenta previa: an overview and meta-analysis of observational
studies. J Matern Fetal Neonatal Med 2003; 13:175.

9. CARACTERISTICAS CLÍNICAS
 Se debe sospechar de placenta previa en toda gestante de más de 20
semanas que presenta un cuadro de sangrado indoloro.
 Un 10 a 20 % de mujeres presenta sangrado vaginal asociado a
contracciones uterinas, muy similar al cuadro clinico de DPP.
 Se debe tener la sospecha clínica en toda paciente con sangrado
vaginal, clasicamente indoloro y rojo o provocado por relaciones
sexuales.
 1/3 sangra antes de las 30 semanas (mayor morbilidad).
 1/3 sangra entre 30-36 semanas.
 La mayoría restante sangra por primera vez luego de las 36 semanas.
 10 % de mujeres llegan a término si sangrar.

10. DIAGNÓSTICO
1 de cada 6 mujeres presentan evidencia
ecográfica de placenta previa entre las 10 y 20
semanas de gestación, la mayoría de estas
mujeres están asintomáticas y el 90 % de estos
casos remiten»

11. DIAGNÓSTICO
 El diagnostico de placenta previa se basa en la identificación
de tejido placentario cubriendo el OCI o próximo a este.
 El estudio ecográfico transabdominal es el que se realiza
inicialmente.
 Si muestra placenta previa o se encuentran resultados
inciertos se debe realizar un abordaje con ecografía
transvaginal para definir la posición de la placenta.

12. ECOGRAFÍA
TRANSABDOMINAL
 Se utiliza como abordaje inicial
para la localización inicial de la
placenta.
 Una distancia de mas de 2 cm
del OCI excluye el diagnostico.
 El rango de falsos positivos es
alto (>25 %), de manera que se
debe confirmar el diagnostico con
la ECO TV.

13. ECOGRAFIA TV
Ha demostrada superioridad en el diagnostico de
placenta previa respecto a la ecografía
transabdominal.
S: 87.5, E: 98.8, VP: 93.3, VN: 97.6.
GOLD ESTÁNDAR.
Segura en presencia de placenta previa, incluso en
presencia de sangrado activo.
La RM es más útil para el diagnóstico de placenta
previa complicada, como placenta previa-accreta y
previa-percreta.
Sunni E, Ziadeh S. Transvaginal and transabdominal ultrasound for the diagnosis of placenta praevia. J Obstet
Gynaecol 1999; 19:152.

14. NOMENCLATURA
 La SOGC recomienda que en el reporte ecográfico de
placenta previa se detalle la distancia que existe entre el
borde de la placenta y el OCI mediante TVS, usando
terminología estándar en milímetros POR FUERA del OCI o
milímetros de SUPERPOSICIÓN sobre el OCI.
 Un borde placentario que llega exactamente al borde interno
es descrito como 0 mm.
Predanic M, Perni SC, Baergen RN, et al. A sonographic assessment of different patterns of placenta
previa "migration" in the third trimester of pregnancy. J Ultrasound Med 2005; 24:773.

15. PRESENCIA DE PLACENTA PREVIA AL
TERMINO DE LA GESTACIÓN
 6 % de gestantes presentan evidencia ecográfica de Placenta previa
entre las 10-20 ss de gestación.
 La mayoría de estos casos son asintomáticos y 90 % se resolverá
antes del parto.
Oyelese Y, Smulian JC. Placenta previa, placenta accreta, and vasa previa. Obstet Gynecol 2006; 107:927.

16. Entre las 18 -23 ss una distancia de superposición de la
placenta sobre el OCI entre 14 y 15 mm esta asociada a
un 20 % de riesgo de Placenta previa a termino.
Cuando la distancia es de por lo menos 25 mm el riesgo
es entre 40 a 100%.
En el 3er trimestre una distancia de mas de 20 mm de
superposición es un marcador altamente predictivo de
Placenta previa.
Una superposición de mas de 15 mmm esta asociada a
una alta probabilidad de placenta previa a termino
Oppenheimer L, Holmes P, Simpson N, Dabrowski A. Diagnosis of low-lying placenta: can migration in
the third trimester predict outcome? Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18:100.

17. SEGUIMIENTO
 Todas las mujeres requieren seguimiento si la placenta cubre o se
superpone al OCI a las 20 ss de gestación. (C 2+)
 Mujeres con una o mas cesáreas previas requieren un alto índice de
sospecha a excluir tanto placenta previa como placenta acreta.
 Si la placenta se encuentra anterior y alcanza el OCI a las 20
semanas de gestación el seguimiento puede ayudar a identificar si la
implantación se encuentra en la cicatriz de cesárea.
 En caso de una placenta previa asintomática o una sospecha de
acretismo placentario se deben realizar pruebas de imágenes entre
la 28 y 32 ss de gestación para esclarecer el diagnostico y permitir
planear el manejo durante el 3er trimestre.
Oyelese Y, Catanzarite V, Prefumo F, Lashley S, Schachter M, Tovbin Y, et al. Vasa previa: the impact of prenatal
diagnosis on outcomes. Obstet Gynecol 2004;103:937–42.

18. ASOCIACIONES
PLACENTA ACRETA
Complica el 1 a 5% por ciento de los embarazos con placenta previa y un útero
sin cicatrices.
La presencia de placenta previa y una o más cicatrices de cesárea coloca a
una mujer en muy alto riesgo de placenta adherida y la necesidad de una
histerectomía por cesárea:
Dawson WB, Dumas MD, Romano WM, et al. Translabial ultrasonography and placenta previa: does measurement of
the os-placenta distance predict outcome? J Ultrasound Med 1996; 15:441.
1 cesarea anterior 11 a 25 % acretismo
2 cesáreas anteriores 35 a 47 %
3 cesáreas anteriores 40 %
>= de 4 cesáreas 50-57 %

19. ASOCIACIONES
 Mala presentación fetal
El gran volumen de la placenta en la porción inferior uterina
predispone a que el feto asuma una presentacion no cefálica.
 Inserción velamentosa
 RCIU
 Embolia del líquido amniótico

20. FACTORES ASOCIADOS AL
SANGRADO DE LA PLACENTA
PREVIA
La identificación de un espacio anecoico en el borde
placentario que cubre el OCI.(83.3 % vs 7.7-10%)
Las placentas que cubren el OCI sangran a una edad
gestacional mas temprana y en mayor cantidad respecto a
las que no cubren el OCI.
Las placentas que cubren el OCI sangran a una edad
gestacional mas temprana y en mayor cantidad respecto a
las que no cubren el OCI
Las placentas cerca al OCI cuyo borde es mayor a 1 cm
tienen mayor riesgo de sangrado (88.2 %) respecto a las
que tienen un borde delgado (40.7%)
Saitoh M, Ishihara K, Sekiya T, Araki T. Anticipation of uterine bleeding in placenta previa based on vaginal sonographic
evaluation. Gynecol Obstet Invest 2002; 54:37.

21. FACTORES ASOCIADOS AL SANGRADO
DE LA PLACENTA PREVIA
 Una longitud cervical en el 3er
trimestre de 30 mm o menos esta
asociado a un incremento en el riesgo
de sangrado (76% vs 28%) en
pacientes con placenta previa.
 La evidencia de contracciones
regulares en el tocodinamometro son
mas comunes en gestantes con cuello
corto (69%) que en aquellas con
longitud mayor de cérvix (21%)
Stafford IA, Dashe JS, Shivvers SA, Alexander JM, McIntire
DD, Leveno KJ. Ultrasonographic cervical length and risk of
hemorrhage in pregnancies with placenta previa. Obstet
Gynecol 2010;116:595e600.
.

22. MANEJO DE PLACENTA PREVIA
ASINTOMATICA
LAS METAS SON:
Determine si la placenta previa se
resuelve con el aumento de la edad
gestacional
Reducir el riesgo de sangrado
Reducir el riesgo de parto prematuro

23. A TENER EN CUENTA
 Para las placentas > 0 mm de distancia del OCI antes de las 20
ss, no se recomienda seguimiento debido a que la presencia de
Placenta previa es improbable.
 Para las placentas entre 0 mm del OCI o superpuestas < de 20
mm en <= de 20 ss, se realizara ECO TV seriadas para
reevaluar la posición de la placenta. Se inicia a las 28 ss y se
repite cada 4 semanas hasta la culminación de la gestación.
 Para las placentas que se superponen mas de 20 mm del OCI
es poco probable que se resuelvan los casos de Placenta
previa, no se requiere evaluación seriada.

24. CONSEJOS
 Mujeres con placenta previa EVITAR LAS RELACIONES
SEXUALES y EL EJERCICIO después de 20 semanas de
gestación (antes, si han experimentado sangrado vaginal)
Estas actividades causan contracciones uterinas, lo que, a
su vez, puede provocar sangrado.
 No hay evidencia para apoyar o refutar estas
recomendaciones pero se desprende de la experiencia
anecdótica de que la palpación de la placenta previa a través
de un cuello uterino parcialmente dilatado puede dar lugar a
una hemorragia severa.

25. HOSPITALIZACIÓN VS MANEJO EN
EL HOGAR
 No está claro si las mujeres asintomáticas se benefician de
hospitalización antes del parto. Los resultados de los estudios
observacionales sugieren que las mujeres con placenta previa que no han
experimentado sangrado antes del parto están en bajo riesgo de necesitar
una cesárea de emergencia.
 El tratamiento ambulatorio de la placenta previa puede ser apropiado para
las mujeres estables con apoyo domiciliario, cerca proximidad a un hospital,
y de fácil acceso de transporte y la comunicación telefónica. (ll-2C)
Ononeze B, Ononeze V, Holohan M. Management of women with major placenta praevia without haemorrhage: a
questionnaire-based survey of Irish obstetricians. J Obstet Gynaecol 2006; 26:620.

26. CULMINACIÓN DE LA GESTACIÓN
 Placenta previa no complicada hace referencia a la ausencia de
alguna patología que puede determinar la decisión de culminación
de la gestación. (RCIU, Preeclampsia, etc)
 En caso de placenta previa no complicada debe culminarse la
gestación entre 36 0/7 semanas a 37 6/7 sin la necesidad de
documentación de maduración pulmonar.
 La razón es que el riesgo asociado a continuar la gestación
(sangrado severo, parto de emergencia) es mayor que los riesgos
asociados a la prematuridad.
Spong CY, Mercer BM, D'alton M, et al. Timing of indicated late-preterm and early-term birth. Obstet Gynecol
2011; 118:323.
American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG committee opinion no. 560: Medically indicated
late-preterm and early-term deliveries. Obstet Gynecol 2013; 121:908.

27. PLACENTA PREVIA
SANGRANTE
Emergencia obstétrica
Metas:
Lograr mantener a la gestante hemodinamicamente
estable.
Determinar si el parto por cesárea esta indicado.

28. MANEJO MATERNO
 La paciente debe estar monitorizada.
 Control mediante monitor cardiaco : PA, FC, FR
 Diuresis horaria mediante sonda Foley.
 Se debe estimar la perdida sanguínea.
 Estudios de laboratorio: Hemograma completo como mínimo,
grupo y factor sanguíneo.
 Test de kleihauer- betke en caso se sospeche de hemorragia
fetal (vasa previa, inserción velamentosa del cordón)
 Generalmente asociado a muerte fetal o LCF disminuidos.

29. MANEJO MATERNO
 Cristaloides EV
 Transfusión sanguínea; en aquellas pacientes cuya presión
no mejora luego de la infusión rápida de 2 litros de
cristaloides)

30. TOCOLISIS
 Se puede utilizar en los embarazos con placenta previa sintomática para
reducir o eliminar las contracciones uterinas que pueden promover la
separación de la placenta y sangrado.
 Los estudios observacionales en mujeres con placenta previa sintomática
sugieren que esta terapia puede prolongar el embarazo y dar como
resultado un aumento ponderal en el neonato, sin causar efectos adversos
en la madre o el feto.
Besinger RE, Moniak CW, Paskiewicz LS, et al. The effect of tocolytic use in the management of symptomatic
placenta previa. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1770.
Sharma A, Suri V, Gupta I. Tocolytic therapy in conservative management of symptomatic placenta previa. Int J
Gynaecol Obstet 2004; 84:109.

31. TOCOLISIS
 Sin embargo, no se ha demostrado que se disminuya el número de
episodios de sangrado luego de la hospitalización, el total de perdida
sanguínea o el número de transfusiones sanguíneas.
 No se utilizan tocoliticos en pacientes que sangran activamente.
 Se pueden utilizar para disminuir las contracciones mientras se
administra un curso de corticoides si el sangrado a disminuido o
cesado y el parto no es inminente por la condición materna o fetal.
 Contraindicado la indometacina

32. SULFATO DE MAGNESIO
 Se recomienda terapia de neuroproteccion en pacientes con
gestación pretermino (24-32 ss), en quienes la decisión de
culminación de gestación se realizara dentro de las 24 horas.
 La culminación de la gestación en casos de emergencia no
debe ser retrasada por la administración de sulfato de
magnesio.

33. INDICACIONES PARA
CESÁREA DE EMERGENCIA
Una frecuencia cardíaca fetal anormal que no responde
a medidas de reanimación.
Hemorragia materna refractaria con riesgo vital.
Sangrado vaginal significativa después de 34 semanas
de gestación.

34. MANEJO HOSPITALARIO VS
HOGAR
 El único ensayo clínico aleatorizado de pacientes
ambulatorios versus tratamiento hospitalario después de la
resolución del episodio hemorrágico inicial, informó que la
atención ambulatoria no se asoció con una mayor morbilidad
respecto a la hospitalización.
Wing DA, Paul RH, Millar LK. Management of the symptomatic placenta previa: a randomized, controlled
trial of inpatient versus outpatient expectant management. Am J Obstet Gynecol 1996; 175:806.

35. CORTICOIDES
 Un curso de la terapia con corticosteroides prenatales se debe
administrar a mujeres sintomáticas entre 23 y 34 semanas de
gestación para mejorar la madurez fetal.
 No se debe administrar esteroides para mujeres asintomáticas o
para aquellos cuya primera hemorragia es después de las 34
semanas de gestación.

36. ¿CUÁNDO CULMINAR LA
GESTACIÓN?
 En una mujer con sangrado vaginal moderado, mayor de 34
semanas de gestación o con sangrado vaginal progresivo que
incrementa en frecuencia o en volumen luego de haber cesado de un
cuadro inicial, se procede al parto siempre y cuando se haya recibido
un curso de corticoides.
 Si la paciente esta estable y no ha recibido maduración fetal porque
su primer sangrado ocurrió luego de las 34 semanas, se recomienda
realizar una amniocentesis y proceder con el parto si existen índices
de maduración pulmonar.
 Si no se evidencia maduración pulmonar, se recomienda dar un
curso de corticoides y luego realizar un parto por cesárea dentro de
las 48 horas.
Stutchfield P, Whitaker R, Russell I, Antenatal Steroids for Term Elective Caesarean Section (ASTECS) Research
Team. Antenatal betamethasone and incidence of neonatal respiratory distress after elective caesarean section:
pragmatic randomised trial. BMJ 2005; 331:662.

37. RUTA DE PARTO
Existe un consenso general de una posibilidad
razonable de un parto vaginal sin hemorragia
cuando la placenta se encuentra a más de 20
mm del OCI, por lo que una prueba de parto es
apropiado si no hay otras contraindicaciones
para el parto vaginal.
Bronsteen R, Valice R, Lee W, et al. Effect of a low-lying placenta on delivery outcome. Ultrasound Obstet Gynecol
2009; 33:204.

38. RUTA DE PARTO
 A pesar de la variedad de factores que influyen en la decisión de realizar una
cesarea, se puede realizar una prueba de labor de parto aquellas gestantes cuyo
borde se localiza a mas de 10 mm respecto al OCI.
 La distancia desde el borde de la placenta al OCI medido por TVS después de la
35 semanas de gestación es valiosa en la planificación de la ruta de parto.
 Cuándo el borde de la placenta se encuentra > 20 mm de distancia
desde el interior orificio cervical, las mujeres pueden ofrecer un trabajo
de parto con una alta expectativa de éxito. Una distancia de 20 hasta 0
mm del orificio cervical se asocia con una tasa de cesárea superior, aunque
el parto vaginal es todavía posible en función de las circunstancias clínicas.
(ll-2A)
 En general, un cierto grado de superposicion (> 0 mm) después de 35 semanas
es una indicación para la cesárea como vía de entrega. (ll-2A)

39. DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE PLACENTA

40. DEFINICIÓN
Desprendimiento prematuro de la placenta
normoinserta consiste en la separación de
la placenta, no inserta en el orificio
cervicouterino, de su inserción decidual
entre la semana 20 del embarazo y el
periodo de alumbramiento.
Pérez-Aliaga C.Rev Per Ginecol Obstet. 2010;56:18-22.

41. INCIDENCIA
 1/300 nacimientos.
 Entre el 0,4 y 0,64% del total de partos ocurridos en el INMP
entre los años 2007 y 2008.
 La mortalidad materna fue menor a 1% y la mortalidad perinatal
aproximadamente 20 a 35%
Pérez-Aliaga C.Rev Per Ginecol Obstet. 2010;56:18-22.

42. FACTORES ASOCIADOS Y PRECIPITANTES
DEL DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA.
 Factores asociados
 Antecedente de DPP en embarazo previo.
 Hipertensión inducida por el embarazo e hipertensión crónica.
 Antecedente de natimuertos.
 Edad mayor de 45 años.
 Gran multiparidad.
 Sobredistensión uterina.
 Malformaciones uterinas.
 Alcoholismo y tabaquismo.
 Consumo de cocaína.
 Poco peso materno ganado durante el embarazo (menor a 0,15
kg/semana).
 Factores precipitantes
 Traumatismos.
 Disminución brusca del volumen uterino (ej. Rotura de membranas
asociado a polihidramnios, entre otros).
Pérez-Aliaga C.Rev Per Ginecol Obstet. 2010;56:18-22.

43. CUADRO CLÍNICO
 Sangrado vía vaginal oscuro (vinoso) – 80%.
 Dolor uterino.
 Hipertonía.
 Taquisistolia en 20%.
 Hemorragia oculta (20%) con hematoma retroplacentario.
 CID - complicación grave, pero infrecuente.
 Compromiso hemodinámico,
 SFA.
 Muerte fetal.
Pérez-Aliaga C.Rev Per Ginecol Obstet. 2010;56:18-22.

44. DIAGNÓSTICO
 Clínico, generalmente en cuadros severos.
 En algunos casos ecográfico.
 Casos de instalación insidiosa: dolor abdominal leve,
contracciones uterinas que nos hagan pensar en el inicio de
trabajo de parto o en una amenaza de parto pretérmino (cuando
los síntomas aparecen antes de las 37 semanas). En otras
ocasiones, la paciente acude a la asistencia médica refiriendo
solo disminución en los movimientos fetales
 Muchas veces el primer signo de desprendimiento placentario
es el compromiso fetal.
Pérez-Aliaga C.Rev Per Ginecol Obstet. 2010;56:18-22.

45. CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL
DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE PLACENTA
 Grado I
 Hemorragia escasa o ausente.
 La mortalidad perinatal no está aumentada. •
 Grado II
 Metrorragia anteparto y oscura.
 Alteración de la contractilidad uterina.
 Feto vivo.
 SFA en más de 90% de los casos.
 La mortalidad perinatal está aumentada.
 Grado III
 Grado II más muerte fetal.
 Se subdivide en:
 1) con CID.
 2) sin CID.
 Los casos de muerte materna se observa en este grupo.
Pérez-Aliaga C.Rev Per Ginecol Obstet. 2010;56:18-22.

46. MANEJO
 Feto vivo y alta sospecha (generalmente hay sufrimiento fetal),
el término de la gestación por la vía más rápida posible será la
medida más adecuada, para los casos de gestaciones a
término.
 Gestaciones pretérmino, en las cuales se tenga la sospecha de
un DPP, pero no esté comprometida la salud fetal, ni el estado
hemodinámico materno (como casos de amenaza de parto
pretérmino con sangrado transvaginal escaso) se podría tener
una conducta expectante, con estricto monitoreo de las
funciones vitales de la madre y monitoreo electrónico fetal y,
ante alteraciones de las mismas, la conducta más adecuada
sería una cesárea de emergencia, independientemente de la
edad gestacional.
 En los casos más severos, con feto muerto, (DPP superior al
50%); y asociados al CID (30%):
 Parto vaginal a la brevedad, de ser posible; en caso contrario, se
procede a realizar cesárea.
 Estabilización hemodinámica (cristaloides y coloides). De ser
necesario, transfusión de hemoderivados.
Pérez-Aliaga C.Rev Per Ginecol Obstet. 2010;56:18-22.

47. MANEJO
 Producida la expulsión del feto y la placenta, el útero
debe contraerse para calmar el sangrado. En casos más
severos de DPP, generalmente con sangrado oculto, el
miometrio puede ser totalmente infiltrado por sangre
(útero de Couvelaire), lo cual dificulta su capacidad
contráctil; además en estos casos suelen cursar con
trastornos de coagulación que agravan la hemorragia
posparto y pueden obligar a realización de una
histerectomía de emergencia, con conservación de
ovarios.
Pérez-Aliaga C.Rev Per Ginecol Obstet. 2010;56:18-22.

48. DIFERENCIAS ENTRE PLACENTA PREVIA Y DPP