1. Metrorragias del Tercer
Tremestre
Int. G. Pavez
Dra. Candia

2. Sangrado genital proveniente del útero que
se produce después de las 28 semanas de
gestación
ETIOLOGÍAS OBSTÉTRICAS
ETIOLOGÍAS GINECOLÓGICAS

3. • La hemorragia constituye actualmente la tercera causa
de muerte materna precedida por el aborto y el SHE.
• Fisiopatologicamente el riesgo perinatal está
condicionado por una mayor morbimortalidad
secundaria a prematurez y asfixia.
• El materno a su vez esta condicionado por la
hipovolemia y el shock.
• 2-5% de embarazadas

4. ETIOLOGÍAS OBSTÉTRICAS
-Placenta previa (20%)
-DPPNI (abruptio
placentae; 30%)
-Idiopática
-Rotura de vasa previa
-Rotura uterina
-Rotura del seno marginal
ETIOLOGÍAS
GINECOLÓGICAS
-Cervicitis
-Erosiones cervicales (coito)
-Pólipos endocervicales
-Cáncer cervico-uterino
-Infecciones vaginales
-Cuerpos extraños
-Laceraciones genitales
-Várices
cervicales, vaginales o
vulvares.

5. Fuente: Guías perinatales CEDIP

6. Fuente: Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, Leveno KJ, Spong CY, Thom EA, et al.; National Institute of Child Health
and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Maternal morbidity associated with
multiple repeat cesarean deliveries. Obstet Gynecol 2006;107:1226–32.

7. EVALUACIÓN INICIAL
Evaluación Gnrl. Y Edad
gestacional
-SV maternos y estado
hemodinámico.
- EG mediante
FUR, ecografías previas.
- Auscultación de LCF.
- Examen obstétrico
abdominal (tono uterino).
- Especuloscopía
(cuantía, causas
ginecológicas).
-EVITAR TV !!!!!
Anamnesis
- Características de la
hemorragia.
- Síntomas y signos
acompañantes.
- Antecedentes: trauma, coito,
último PAP, cirugías.
US
- Vitalidad fetal.
- Localización de placenta y
cordón umbilical.
- PBF y LA.
- Anatomía fetal, estimación
de peso fetal y EG..

8. MANEJO GNRL
1) 2 Vías venosas permeables
2) Tomar muestra para grupo sanguíneo, Rh y Htc.
3) Estudio de coagulación en DPPNI o sospecha de
coagulopatía.
4) Hospitalizar en Preparto o en sala si no hay compromiso
hemodinámico ni riesgo fetal.
5) Monitorización de SV maternos.
6) Monitorización de LCF.
7) En caso de que la paciente presente una hemorragia con
signos de shock hipovolémico se debe iniciar la reposición en
forma enérgica de volumen y/o hemoderivados en caso que los
requiera
Fuente: Guías perinatales CEDIP-MINSAL 2003

9. Fuente: Guías perinatales CEDIP-MINSAL 2003

10. I. PLACENTA PREVIA
• Es la implantación y desarrollo de la placenta
en el segmento inferior del útero, donde la
placenta se encuentra cerca (hasta 2 cm) o
incluso cubriendo el orificio cervical interno
(OCI).

11. EPIDEMIOLOGÍA
•En 0,3-0,5% de embarazos.
•El riesgo se incrementa de 1,5-5% si hay
historia de cesáreas previas.
•Completas: 20-45%, parcial 30%,
marginal 35-50%.

12. FISIOPATOLOGÍA
• El segmento inferior es inadecuado para la
inserción placentaria. Posee menos fibras
musculares y es de menor grosor.
• Aumenta riesgo de acretismo placentario.
• En el III trimestre el segmento se elonga, lo
que facilita sangrado por desprendimiento
(coexiste 10 % casos PP con DPPNI).

13. FACTORES DE RIESGO
Fuente: Guías perinatales CEDIP-MINSAL 2003
Hasegawa et al., Prediction of hemorrhage in placenta previa Taiwanese Journal of Obstetrics and Ginecology.
Volume 51, Issue 1, March 2012, Pages 3–6
RR 33.26 !!!

14. FACTORES DE RIESGO DE SANGRADO
• Espacio “Eco-libre” en área marginal: 83.3%
• Cuello Corto: 76%
• Bordes Gruesos de Placenta: 88.2%
• Edad Mayor a 35 años: OR = 3.1
• Cesárea previa: OR = 7.3
• Placenta anterior: OR = 3.5
• Lagunas placentarias: OR = 2.8
• Cuello “esponjoso”: OR 4.6
Fuente: Hasegawa et al., Prediction of hemorrhage in placenta previa Taiwanese Journal of Obstetrics and
Ginecology. Volume 51, Issue 1, March 2012, Pages 3–6

15. CLASIFICACIÓN
Fuente: Guías perinatales CEDIP-MINSAL 2003

16. CUADRO CLÍNICO
 Metrorragia silenciosa.
 Sangre roja rutilante, intermitente, sorpresiva, cese
espontáneo, recidivante, inicialmente escasa y
progresivamente mayor.
 1/3 antes de las 30 s, 1/3 entre 31 – 36 s y 1/3
después de las 36 s.
 Distocias de presentación.
 Sufrimiento fetal es infrecuente.
 Sangrado y condición hemodinámica materna
concordantes.
 Sin dolor. Sin hiperdinamia uterina.

17. DIAGNÓSTICO
• 5% de US de segundo tremestre, sólo 0,5% en
embarazos de término.
ECO menor a 24 semanas ECO de término
Placenta llega a borde o cubre
parcialmente OCI
5% PP
Placenta cubre totalmente a
OCI
50% PP
Placenta cubre totalmente a
OCI –inserción AP
Cercano a 100% PP
• Fuente: National Guideline Clearinghouse. 2006

19. DIAGNÓSTICO
• Elementos Clínicos (evitando TV!!!) + Ex.
complementarios (ECO Abd, TV o RNM)
– Primero Eco abdominal y luego Eco tv.
– Eco abdominal: 7% de Falsos negativos.
– La ecografía tranvaginal es el gold standard para el
diagnóstico de placenta previa.
• En casos de duda diagnóstica
– Logra definir en forma precisa la relación entre la masa placentaria y el
orificio cervical interno.
– Tejido placentario sobre o a menos de 2 cm del orificio cervical interno
hacen el diagnóstico.

21. MANEJO
Asintomática
Reposo en cama en domicilio
Abstinencia sexual
Regularizar evacuación intestinal
Educación en signos de alarma
Parto
PP oclusiva total:
Cesárea electiva a las 37
s.
PP no oclusiva: Esperar
inicio de trabajo de parto
y reevaluar.
Sintomática
Hospitalización: VV permeable, volumen,
transfusión de GR o sangre total,
ferroterapia.
Reposo absoluto
Seguimiento domiciliario? Sin sangrado >
48 h.
Conducta expectante: Pulmonarmente
inmaduro y sin riesgo vital materno, inducir
madurez pulmonar si < 35 s. Si EG 35 – 36 s
amniocentesis para evaluar madurez
pulmonar.
Interrupción del embarazo: EG ≥ 36 s. o
pulmonarmente maduro.
Interrupción inmediata (cesárea):
Inestabilidad HD, shock hipovolémico.

22. VÍAS DE PARTO
CESÁREA:
PP oclusiva total, PP oclusiva parcial, compromiso
HD.
PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO:
Borde placentario > 2 cm del borde del OCI (Eco tv
a partir de 35 s).
VÍA VAGINAL:
RAM precoz. Centro de alta complejidad.

23. COMPLICACIONES
Fuente: Zlatnik MG, Cheng YW, Norton ME, Thiet
MP, Caughey AB. Placenta previa and the risk of
preterm delivery. J Matern Fetal Neonatal Med. Oct
2007;20(10):719-23

24. • Fuente: GUÍA PRÁCTICA DE URGENCIAS EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA SEGO 2008

25. II. Desprendimiento de Placenta
Normoinsterta
Desprendimiento total o
parcial de la placenta desde su
sitio normal de implantación en
el segmento superior del
cuerpo uterino a partir de los
20 s. de EG y antes de la
expulsión completa del feto
Abruptio Placentae:
“Desprendimiento de la
placenta en pedazos”

26. EPIDEMIOLOGÍA
• 1 – 2% de todos los embarazos.
• Estudio 103 casos, 2006
– 19,4% Shock hipovolémico materno
– 5,8% CID
– 65% RN con BPN
– 56,3% RN PM
– 16,5% Asfixia neonatal severa
– 16,5% Muerte perinatal
• Fuente: Obstetricia. Pérez-Sánchez, 4ª ed 2011

27. FACTORES DE RIESGO
RCIU severa
Corioamnionitis
RPM prolongada
PE
SHE no albuminúrico
HTA crónica
Edad materna ≥ 35 - 40 años.
Soltera
Tabaquismo activo
Consumo de cocaína
DPPNI previo (riesgo de
recurrencia: 11,9%)
Gran multiparidad (¿? Sesgos)
Trauma abdominal de alta
energía
Déficit de ácido fólico
• Fuente: Obstetricia. Pérez-Sánchez, 4ª ed 2011

28. FISIOPATOLOGÍA

29. Hemorragia Oculta
1. Derrame detrás de la placenta, pero sus bordes
todavía están adheridos
2. La placenta esta completamente separada y las
membranas retenidas todavía se mantienen
adheridas a la pared uterina
3. La sangre logra acceder a la cavidad amniótica
después de atravesar las membranas
4. La cabeza esta en una situación tan próxima al
segmento uterino inferior que la sangre no puede
pasar a través de él.

31. CLASIFICACIÓN DE SHER
48% 27% 24%

32. CLÍNICA
 Dolor abdominal con o sin metrorragia.
 Sangrado y condición HD materna pueden ser
discordantes.
 Aumento del tono uterino
(hipertonía), contracciones (polisistolía)
 Especuloscopía: Sangre oscura que fluye a través
del OCE o ausencia de sangrado.
 Tacto: Cambios cervicales.
 LCF alterados.
 ES UN CUADRO EVOLUTIVO!

33. Metrorragia 78%
Sensibilidad hipogastrio, lumbalgia 66%
Hipoxia Fetal 60%
Polisistolía´/hipertonía 17%
Amenaza de parto prematuro 22%
Muerte Fetal 15%

34. DIAGNÓSTICO
 Metrorragia + Hipertonía + Polisistolía
 Ecografía
• Con estabilidad HD y LCF normales
• Ausencia de hematoma retroplacentario no descarata
DPPNI (observable en 15%).

35. MANEJO
• Es EMERGENCIA OBSTÉTRICA
CON FETO VIVO (80%)
Riesgo de hipoxia fetal si
hipertonía: 90%
Interrupción:
-Inducción ocitócica o cesárea
según condición obstétrica.
-SIEMPRE en EG ≥ 36
s, aunque condición materna
sea estable.
-EG ≥ 34 s. excelente
pronóstico.
Conducta expectante (48h):
- Si madre HDE
- Embarazo de pretérmino sin
maduración pulmonar
Tocolisis: Atosiban (controversial)
CON FETO MUERTO (20%)
Riesgo de CID: 30%
Reanimación:
-Considerar hemoderivados
-Evitar Sd. Sheehan, NTA.
Parto vaginal una vez
estabilizada.
• Fuente: Obstetricia. Pérez-Sánchez, 4ª ed 2011

36. COMPLICACIONES
Maternas Fetales
Shock hipovolémico Prematurez
CID Asfixia
Insuficiencia Renal Ag. Muerte Perinatal
Sd. De Sheehan
Inercia uterina
Atonía uterina
Consejo Prenatal:
Riesgo de recurrencia un episodio 8 a 17%
dos episodios 25%
Antec. Desprendimiento: 30% alcanzará termino
Antec. Desprendimiento con óbito: recurre 7%
Riesgo de RCIU: 80%

37. ÚTERO DE COUVELAIRE:
• Hemorragia en miometrio y
serosa
• Disección de ligamentos anchos
• Color violáceo oscuro
“ATIGRADO”
• Edema de capa muscular

38. III. ACRETISMO PLACENTARIO
Adherencia patológica de la placenta a su sitio de inserción,
debido a penetración de las vellosidades más allá de la
decidua.
Primera causa de Histerectomía por causa Obstétrica

39. EPIDEMIOLOGÍA
• USA: Incidencia en aumento (junto con
cesáreas) 1/533 de 1982–2002. 1/4,027 en
1970s, 1/2,510 en-1980s.
• 1980: 0,8x1000 partos
• 2000: 3 x1000 partos
• Placenta accreta. Committee Opinion No. 529. American College of Obstetricians and Gynecologists.
Obstet Gynecol 2012;120:207–11.

40. FACTORES DE RIESGO
 Edad maternaavanzada
(<35 años)
 Procedimientos
invasivos uterinos
(legrado, histeroscopía,
miomectomía) Cicatriz
de cesárea
 Placenta previa
Fuente: Abnormal Placentation Samuel T.
Bauer, MD, and Clarissa Bonanno, MD Semin
Perinatol 33:88-96 © 2009

41. DIAGNÓSTICO
– Ecografía Doppler tv (S: 87,5% y E: 98%)
• Lagunas placentarias con flujo turbulento.
• Pérdida de zona hipoecogénica retroplacentaria.
• Adelgazamiento progresivo del sector uterino
retroplacentario.
– RNM: Topografía anatomoquirúrgica. Determina invasión
parametrial. Planificación quirúrgica.

43. MANEJO
 Cesárea
 P. Acreta: 37 s.
 P. Percreta: 35 s.
 Histerectomía: Tratamiento clásico.
 Histerectomía subtotal
 Tratamientos conservadores
 Dejar la placenta en su lugar.
 Resecar área invadida y reconstruir.

44. IV. RUPTURA DE VASA PREVIA
Inserción vilamentosa del cordón
umbilical en las membranas del
segmento uterino
inferior, resultando en la
presencia de vasos fetales entre
el cérvix y la presentación
Fuente: SAKORNBUT et al, Late
Pregnancy Bleeding. American Phamily
Phisician, Volume 75, Number 8. April
15, 2007

45. • Incidencia: 1/2500
• Dentro de condiciones fetales más letales.
• Mortalidad cercana a 33%
• Factores de Riesgo:

46. Cuadro Clínico
• Hemorragia en momento de amniotomía o
Ruptura Espontánea de Membranas.
• Puede ser rápidamente exanguinante, porque
volumen endovascular fetal bordea 250 mL.
• Raramente se palpan vasos en presencia de
membranas íntegras.
• LCF alterado con patrón sinusoidal.

47. Diagnóstico
– Ecografía
• Dg. Prenatal infrecuente.
• Mejora significativamente el pronóstico.
– Test de Apt
• Tubo de Ensayo
– 5 mL de agua
– 5 gotas de KOH
– 3 gotas de sangre vaginal
– Sangre materna se torna verdosa, sangre fetal
permanece rosada.

48. 1. Si Placenta Baja como hallazgo
en Eco de II Tremestre, evaluar
inserción de cordón
consecuentemente.
2. Eco-TV debe ser realizada en
todas las mujeres con FR.
3. Si se sospecha Vasa Previa, se
debe realizar Eco-Doppler Color.
Aún así, es examen operador
dependiente.
Fuente: Gagnon et al. Guidelines of the
management of vasa previa. SOGC
practical Guidelines. No. 231, August
2009c

49. MANEJO
• Cuando hay Dg Antenal, se debe preferir cesárea electiva.
• Se debe administrar corticoides en semanas 28-32 y
hospitalizar en semanas 30-32. Practicar cesárea antes de
semana 35.
• Pacientes deben ser trasladadas a centro terciario, donde
sea factible realizar transfusión y reanimación en Unidad
de Neonatogía.
• Cesárea de urgencia en casos sin diagnóstico antenatal.
Fuente: Gagnon et al. Guidelines of the management of vasa previa.
SOGC practical Guidelines. No. 231, August 2009c

50. V. ROTURA UTERINA
• 13.4 /100.000 Muertes por
cesárea, principal causa por
RU.
• 1 /1,536 embarazos (0.07%).
Letalidad: 1/500
• Generalmente se produce
por fenómenos de
hiperpresión miometrial
sobre una zona con defectos
parietales estáticos (cicatriz)
o una imposibilidad de
dilatación del cuello.

52. FACTORES DE RIESGO
FACTORES DETERMINANTES FACTORES PREDISPONENTES
Por Obstrucción:
Pelvis Estrecha
DFP
TU previos
Macrosomía, hidrocefalia
Presentación anormal
Situación transversa
Por Cicatriz Uterina previa:
Cesárea anterior
Miomectomía
Perforación por legrado
DIU mal aplicado
Multiparidad
Por Trauma Obstétrico
Versión uterina
Parto instrumentalizado
Aplicación alta de fórceps
Extracción manual de placenta
(acretismo)
Maniobra de Kristeller
Traumatismos externos
Inducción ocitócica/misoprostol
Hipoplasia y malformaciones uterinas
Endometritis
Sobredistensión uterina: OHA, emb
múltiple, macrosomía
Acretismo placentario

53. Maniobra de Kristeller

55. CUADRO CLÍNICO
Amenaza de Rotura Rotura Consumada
Manifestaciones locales Edema de cérvix
Hemorragia oscura
Contracciones, dolor intenso
Tensión de ligamentos redondos
Edema vulvar y suprapúbico
Feto dificilmente palpable
Aumento de DU
Alteraciones del Registro Fetal
Cese repentino de
contracciones
Útero pétreo
Palpación de partes
fetales en abdomen
Palpación de brecha
uterina
Manifestaciones
generales
Inquietud, angustia Anemia Aguda, Shock
hipovolémico

56. CUADRO CLÍNICO
Incidencia Referencia
Desaceleraciones,
bradicardia
80% Miller 1994, Leung 1993, Bujold 2002,
Menihan 1998
Taquisistolía(más 6 CU en 10 min)
or hyper-stimulation
40% Blanchette 2001, Phelan 1998
CU disfuncionales, Cese de
CU
4% Golan 1980, Blanchette 2001, Eden 1986
Falla de progreso de TP 29% Rageth 1999, Leung 1993
Dolor Abdominal 26% Golan 1980, Rahman 1985, Blanchette 2001,
Yap 2001, Leung 1993, Miller 1997, Bujold
2002, Rodriguez 1989, Eden 1986
Genitorragia vaginal 37% Gardeil 1994, Golan 1980, Rahman 1985, Yap
2001, Leung 1993, Miller 1997, Bujold 2002,
Eden 1986
Shock 33% Golan 1980, Rahman 1985, Eden 1986

57. MANEJO
• Estabilizar a paciente, cesárea de urgencia.
Exteriorizar útero en búsqueda de lesiones.
• Tiempo de riesgo de mayor morbilidad: 10-37
mins
• Considerar: Tipo de RU, extensión, grado de
hemorragia, condición general materna, deseo
de fertilidad.
• Alternativas a considerar: Histerectomía Total,
Subtotal o Histerorrafia.

58. MUCHAS GRACIAS!