1. Fisiopatología
Fiebre y dolor
Dr. Luis Eduardo Castañeda Pozo
Médico especialista en Medicina de Emergencias y Desastres
Docente de la Facultad de Medicina Humana – UPAO
Médico asistente del Servicio de Emergencias y Cuidados Críticos – HBT
5. Vía aferente
Axones aferentes primarios
Transmisión
Fibra Cubierta
axonal
Diámetro
(µ)
Velocidad de
conducción (m/s)
Umbral de
excitación
Estímulo Vía aferente Neurotransmisor Cualidad del
dolor asociada
Aδ Mielínica 1-1.5 4-30 Menor Mecánico doloroso (>),
térmico
Neoespinotalámica Glutamato (>) Rápido,
punzante
C Amielínica 0.3-1.5 0.5-2 Mayor Térmico (>), químico
(>), mecánico doloroso
Paleoespinotalámica Sustancia P (>),
glutamato
Lento,
quemante
Mecanismo
Potencial de acción generado por cambios en conductancia del sodio, potasio y calcio
6. Vía aferente
Láminas de Rexed
Transmisión
Fibras Aδ: Láminas I y V
Fibras C: Láminas I y II (origen cutáneo); V, VII, y X (origen visceral, sobre todo articular y muscular)
Fibra inhibidora descendente moduladora
Neurona aferente secundaria (vía espinotalámica)
Interneurona excitatoria o inhibitoria
Microglía
Neurona de amplio espectro (amplio rango dinámico)
Neurona aferente primaria (vía espinotalámica)
7. Vía aferente
Vía espinotalámica lateral
Transmisión
Características Vía espinotalámica lateral
Neoespinotalámica Paleoespinotalámica
Fuente Piel Piel, tejidos profundos y órganos
Inicio Rápido Lento
Duración Corta Larga
Localización Bien localizado Mal localizado
Fibra aferente primaria Aδ C
1° neurona Ganglio radicular dorsal Ganglio radicular dorsal
2° neurona Médula (láminas de
Rexed I y V)
Médula (láminas de Rexed I, II, V, VII, X)
3° neurona Núcleo talámico ventral
posterolateral
Núcleo talámico no específico (ej.
Intralaminar)
Centro integrador Corteza somatosensorial Tálamo
Componente del dolor Sensorial Afectivo, emocional
8. Vía aferente
Muchas neuronas aferentes primarias contactan con una sola neurona aferente secundaria
Transmisión
Áreas de dolor referido
11. Sistema analgésico endógeno
Sistema de control descendente
Modulación
Sistema opioide endógeno
Interneuronas
inhibidoras
Encefalina
Encefalina
Serotonina
13. Sensibilización periférica
CGRP
Serotonina
Prostaglandinas, K+
Neutrófilos, linfocitos
Vasodilatación
Edema neurogénico
Estímulos nociceptivos intensos, repetitivos o prolongados provocan liberación de múltiples mediadores inflamatorios, que aumentan la producción, el
transporte y la inserción de canales iónicos activados por químicos y por voltaje en la membrana del nociceptor. Genera aumento de la excitabilidad y
reducción del umbral nociceptivo en los nociceptores.
14. Sensibilización central
La conducción repetida de estímulos nociceptivos por las fibras aferentes primarias produce liberación continua de glutamato, sustancia P, factor
neurotrópico derivado del cerebro, neuroquininas, así como la estimulación de la microglía produce liberación continua de mediadores
inflamatorios. Todo esto genera aumento de la excitabilidad, facilitación sináptica y desinhibición de las neuronas aferentes secundarias localizadas
en el asta dorsal de la médula espinal.
Tiene un rol de la génesis de dolor crónico (ej. neuropático, oncogénico, en enfermedades inflamatorias crónicas, etc.)
15. Rol del factor de crecimiento nervioso (NGF) en la sensibilización
18. Temperatura corporal
Temperatura central
Temperatura central normal:
• Bucal: Todo el día 36,5 y 37,5 °C. Nivel máximo 37.2°C a las 6 am y 37.7°C a las 4 pm.
• Rectal: 0,4 °C más alta
Variación diaria normal : 0,5-1°C
Resultado del equilibrio constante entre los mecanismos de producción y pérdida de calor
• Temperatura central
• Temperatura cutánea
• Temperatura profunda
19. Mecanismos de transferencia de calor
Convección (15%)
Corriente de materia gaseosa
Viento
Evaporación (22%)
Pérdidas insensibles y sudor
Radiación (60%)
Espacio vacío y materia
sólida o líquida que no está
en contacto directo
Pared
Conducción (3%)
Materia sólida, líquida o gaseosa
en contacto directo
Ambiente: 23°C
Piel: 34°C
Evaporación Conducción
Convección Radiación
Evaporación
Conducción
Convección Radiación
Ambiente: 45°C
Piel: 37°C
20. Mecanismos de termorregulación
Músculo esquelético
Tejido adiposo pardo
Glándulas endocrinas Secreción de hormonas termógenas (inmediatas: adrenalina, noradrenalina, tardías: tiroideas)
Movimiento muscular voluntario e involuntario (tiritona)
Desacoplamiento mitocondrial en grasa parda (termogenia química)
Generación de calor
(termogénesis facultativa)
Conservación de calor
Arteriolas de la piel Vasoconstricción ↓ pérdida por radiación y conducción
Músculos piloerectores Piloerección ↓ pérdida por convección
Glándulas sudoríparas ↓ Sudoración ↓ pérdida por evaporación
Encéfalo Colocación de vestimenta abrigada
Desplazamiento a ambiente más cálido
↓ pérdida por conducción, convección
↓ pérdida por conducción, convección, radiación
Pérdida de calor
Arteriolas de la piel
Glándulas sudoríparas ↑ Sudoración ↑ pérdida por evaporación
Encéfalo Colocación de vestimenta desabrigada
Desplazamiento a ambiente más frío
↓ pérdida por conducción, convección
↓ pérdida por conducción, convección, radiación
Vasodilatación ↑ pérdida por radiación y conducción
21. Termorreceptores centrales
(calor > frío) [zona preóptica de
hipotálamo anterior]
Termorreceptores periféricos superficiales
(frío > calor) [piel]
Termorregulación
Termorreceptores periféricos profundos
(frío > calor) [médula espinal, vísceras
abdominales, venas grandes abdomen y tórax]
Temperatura
central
Temperatura
cutánea
Centro termorregulador
[hipotálamo posterior]
Temperatura
profunda
Comparación entre
temperatura central y
“punto de ajuste:
37.1°C”
Mecanismos de
termorregulación
Corteza cerebral
22. Fiebre
Termorreceptores centrales
Variación del “punto de ajuste”
Centro termorregulador
Fiebre
Aumento de temperatura corporal que supera la variación diaria normal y se produce por un incremento en el punto
de ajuste hipotalámico en respuesta a pirógenos. Responde al tratamiento con antipiréticos.
23. Aumento de temperatura corporal que supera la variación diaria normal, se produce sin cambio del punto de ajuste
hipotalámico en respuesta a pirógenos y supera los mecanismos termorreguladores de pérdida de calor. No responde
al tratamiento con antipiréticos.
Hipertermia
Lámina I: Localización y modalidad del dolor.
Lámina V: Neurona de amplio espectro. Aferencias nociceptivas y no nociceptivas. Intensidad del dolor.
Cada neurona aferente primaria contacta con muchas neuronas medulares.
Cada neurona medular contacta con muchas neuronas aferentes primarias.
VPL: Núcleo talámico ventral posterolateral
Núcleo talámico no específico: Intralaminar
Neurotransmisores medulares del dolor
Glutamato: transmisor rápido del dolor
Sustancia P: transmisor lento del dolor. Potencia efecto glutamato
CGRP: potencia efectos de glutamato y sustancia P
ATP: trasmisor rápido del dolor
Catecolaminas: inhibe la excitabilidad
GABA: disminuye umbral dolor, hiperpolariza la membrana, disminuye la liberación de neurotransmisores glutamato y serotonina. Se encuentra en el núcleo magno y reticular del rafe.
Glicina
Péptidos opiodes endógenos (POE): disminuyen el paso de sodio a través de su membrana. También inhiben la liberación de la sustancia P por fibras A-delta y C en el asta posterior. Los procesos dolorosos estimularán su síntesis a nivel medular.
Cada neurona medular contacta con muchas neuronas aferentes primarias.
Corteza somatosensitiva primaria (1, 2 y 3 de Brodmann), secundaria: Dimensión sensorial (localización, intensidad, calidad)
Son muchas áreas…
Circunvolución del cíngulo (24 de Brodmann): Dimensión afectiva y emocional
Núcleo lenticular y corteza motora secundaria: conducta
Formación reticular: Estado de consciencia
Bulbo raquídeo: Estimula centro respiratorio y cardiovascular
Hipotálamo: Respuesta hormonal (liberación b endorfinas)
Otros: región mesencefálica tectal, zona gris periacueductal
Locus ceruleus: NA
CGRP: proteína relacionada con el gen de la calcitonina
Sustancia P y CGRP: Vasodilatación, extravasación plasmática, quimiotaxis leucocitaria y estimulación queratinocitos
No existe una sola temperatura central que pueda considerarse normal, porque las mediciones efectuadas en muchas personas sanas revelan un intervalo normal de temperaturas bucales, como ilustra la figura 74-1, desde 36 hasta más de 37,5 °C. La temperatura central normal suele variar, por término medio, entre 36,5 y 37 °C si se mide en la boca y resulta 0,6 °C más alta si se mide en el recto.
Límites fisiológicos temperatura central: 36.6 – 37.5°C
Variaciones circadianas: T° bucal
Normal: +- 0.5-1°C
15 – 18 horas: 37.7 °C. FIEBRE > 37.7
03 – 06 horas: 37.2 °C. FIEBRE > 37.2
El calor fluye a favor del gradiente de temperatura
Temperatura corporal es superior a la ambiental Pérdida de calor por radiación, evaporación, convección y conducción
Temperatura ambiental es superior a la corporal Pérdida de calor por evaporación. Ganancia de calor por radiación, convección y conducción.
Radiación: Ondas electromagnéticas
Evaporación:
Perspiración (insensible): Espiración de aire calentado (convección) e humedificado (evaporación). Depende de las propiedades físicas del aire inspirado (temperatura, presión de vapor) y de la frecuencia respiratoria.
Transpiración (sensible): Sudoración (evaporación). El agua del sudor necesita absorber calor para evaporarse, ya que tiene un elevado calor específico. Una corriente de aire que reemplace el aire húmedo por el aire seco, aumenta la evaporación.
Convección: Aire caliente asciende y es reemplazado por aire más frío o corriente de aire.
Conducción: Vibración molecular. La velocidad de la vibración molecular es DP a la temperatura molecular. El agua posee calor específico miles de veces mayor al del aire, por lo que la transferencia de calor desde la piel hacia el agua es mayor que hacia el aire.
Además de los mecanismos de termorregulación sistémicos, también hay mecanismos de termorregulación locales (vasodilatación/vasoconstrucción, sudoración) quya magnitud es proporcional a la señal sistémica multiplicada por la señal local, para evitar un efecto local exagerado.
Los mecanismos de generación de calor son el movimiento muscular voluntario e involuntario (tiritona), desacoplamiento mitocondrial en grasa parda (termogenia química) y secreción de hormonas termógenas (adrenalina, noradrenalina, tiroideas, etc.).
Los mecanismos de conservación de calor son la vasoconstricción arteriolar de la piel, piloerección, disminución de la sudoración, colocación de vestimenta abrigada y desplazamiento a ambiente más cálido.
Los mecanismos de pérdida de calor son la vasodilatación arteriolar de la piel, aumento de la sudoración, colocación de vestimenta desabrigada y desplazamiento a ambiente más frío.
Aumento de catecolaminas (aumenta metabolismo basal un 7% por cada C°), hormonas tiroideas, esteroides y HAD.
https://www.elsevier.es/en-revista-revista-medicina-e-investigacion-353-articulo-proceso-fisiologico-molecular-del-sindrome-S2214310615300194
Órganum vasculosum de la lamina terminal
Hiperpirexia: > 41.5°C
