La comunicación médico paciente en la consulta médica 1 ed 2008

Cyan Magenta Yellow Black Ord. 238895 Proyecto de Fortalecimiento 1.500 Libros Matr. 36x26.5 Tiro

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Palabras de agradecimiento
Expresamos nuestro agradecimiento al
Centro Académico de Medicina Familiar
de la Universidad Católica de
Lovaina- Bélgica
(Academisch Centrum Huisartsgeneeskunde KU-Leuven) por
permitir utilizar sus materiales y
textos de enseñanza en la materia,
que nos sirvió de modelo y fuente de inspiración
para la presente publicación.
Palabras de agradecimiento
Expresamos nuestro agradecimiento al
Centro Académico de Medicina Familiar
de la Universidad Católica de
Lovaina- Bélgica
(Academisch Centrum Huisartsgeneeskunde KU-Leuven) por
permitir utilizar sus materiales y
textos de enseñanza en la materia,
que nos sirvió de modelo y fuente de inspiración
para la presente publicación.

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La Comunicación
MÉDICO-PACIENTE
en la Consulta Médica
Un modelo de consulta y algunas técnicas
Para una buena entrevista.
1era. Edición
2008
Inge Debrouwere
Médico Familiar
Magister en Salud Pública
ISP-PUCE

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Una publicación de:

Proyecto “Fortalecimiento de los Servicios
Públicos de Atención de Salud en el
Distrito Metropolitano de Quito.”
LA COMUNICACIÓN MÉDICO-PACIENTE
EN LA CONSULTA MÉDICA
UN MODELO DE CONSULTA Y ALGUNAS TÉCNICAS
PARA UNA BUENA ENTREVISTA.
Autora:
Inge Debrouwere
Colaboradoras:
Larisa Montesdeoca
Erika Tinoco
Revisión:
Galo Sánchez
Ilustración de portada: Ing. Blanca Tenorio
Diseño: Ing. Blanca Tenorio
Impresión: Imprenta Monsalve Moreno
Primera edición. Quito 2008, 104 páginas
ISBN: 978-9978-9936-8-2
Tiraje 1500 ejemplares.
Se terminó de imprimir en noviembre de 2008
Disponible en:
www.saluddealtura.com
Se autoriza la reproducción parcial, para fines no comerciales, citando la fuente. En caso
de reproducción total o adaptaciones, se requiere la autorización escrita de la Cooperación
Técnica Belga (CTB).

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PRESENTACIÓN
Si pensamos en calidad en la atención médica, nos vienen a la mente temas como:
medicina basada en evidencias, toma de decisiones clínicas, uso de protocolos o
uso racional de medicamentos. Al buen médico, lo asociamos con la idea del buen
clínico; aquella persona que sabe, hace los diagnósticos precisos y acierta en el
tratamiento.
Sin embargo, muchas veces pasamos por alto que el motivo de consulta no
siempre es claro, que los exámenes complementarios solicitados no son factibles
en el contexto dado, que el diagnóstico es presuntivo y puede variar en el tiempo,
que el tratamiento puede ser difícil de cumplir por parte del paciente.
¿Qué se puede hacer entonces? Básicamente, mejorar la comunicación entre
médico y paciente, de forma bidireccional. No es solamente importante que el
médico se haga entender, sino que primero aprenda a escuchar lo que el paciente
quiere decirle. En base a la comunicación, se puede generar la confianza, requisito
indispensable para establecer una relación duradera y mutuamente enriquecedora
entre médico y paciente.
El presente manual trata de todos estos temas. En una primera parte, presenta
los elementos de este modelo ampliado de consulta médica, que contiene muchos
elementosdelaconsultaclásica,comolaanamnesis,elexamenclínico,eldiagnóstico
y el tratamiento. Al mismo tiempo, le añade varios elementos nuevos y matiza a
otros. Introduce ‘la entrada’ y ‘la orientación’ como elementos de base para definir
de qué temas o problemas se tratará en esta consulta particular. En este momento,
quien tiene la palabra es el paciente, y el rol del médico es escuchar lo que el
paciente le quiere decir. Otro elemento nuevo es el plan terapéutico, donde no es
solamente la palabra del médico que cuenta, quien puede proponer el tratamiento
y seguimiento óptimo desde su perspectiva, sino que permite contrastarlo con
las posibilidades del paciente, sus criterios y valores. El resultado óptimo de este
diálogo y negociación es un plan concertado, donde se trata de hacer coincidir
ambas perspectivas. Finalmente, el momento de ‘cierre’ sirve para verificar si la
consulta cumplió con las expectativas de ambos.
Este nuevo modelo de consulta requiere la adquisición de una serie de nuevas
destrezas por parte del médico, de las cuales, la más básica pero también la más
difícil es aprender a escuchar, a no decir nada cuando no es el momento de hablar.
Todo se aprende en la formación médica, menos este detalle crucial: cómo dar
el tiempo al paciente para que exprese lo que nos quiere decir, y cómo prestarle
la atención necesaria para que entendamos lo que nos quiere hacer entender.
Esta destreza no es innata, sino que se aprende, y de esto trata la segunda parte

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del manual. Recorre las técnicas de apoyo narrativo, distintos tipos de preguntas
(¡qué complicado es para la mayoría de los médicos hacer una pregunta cuya
respuesta es imprevisible!), los detalles a cuidar durante el examen clínico, cómo
informar bien y cómo llegar a un plan de acción y de seguimiento consensuado.
La última parte refiere a algunos temas específicos, como las malas noticias y
algunos elementos del entorno organizacional, que pueden apoyar o dificultar
una buena comunicación.
El manual se inscribe en la tradición de medicina familiar europea, y se basa
de manera especial en los textos de enseñanza de la Universidad Católica de
Lovaina- Bélgica. Utiliza un lenguaje ameno, directo y fácil de entender y aplicar
en momentos de enseñanza; sin embargo su puesta en práctica en la consulta diaria
requiere de un ejercicio constante y disciplinado. Su enseñanza suele ser divertida
y exigente: con juegos de roles, consultas grabadas y comentadas. Requiere de
una gran apertura mental del médico (en formación), ya que lo expone en toda su
vulnerabilidad a temas que recién aprenderá a tratar.
Manejar el método de la comunicación abierta conlleva varias ventajas. Supone y
contribuye a un ejercicio ético de la medicina, en el cual el médico es la persona de
confianza del paciente, consciente de sus propios límites, lo que al mismo tiempo
le permite aportar con todo su saber técnico. Supone del paciente que no vaya
a consultar a varios médicos sobre un mismo problema, sino que establezca una
relación de confianza, de acompañamiento en su ciclo de vida con este médico
que se la merece.
A su vez, es una contribución hacia una mejor estructuración de los servicios de
salud, con un fortalecimiento del primer nivel de atención, que podrá abarcar una
gama más amplia de problemas de manera más eficiente, y un segundo nivel que
podrá dedicarse de manera más específica a los temas de especialidad.
Este manual debería formar parte del currículo de formación del pre-grado en
medicina, ya que una buena comunicación es un pilar para la excelencia. No es
suficiente contar con buenos clínicos, sino con profesionales que saben escuchar,
y hacerse escuchar.
Johan Herteleer
Médico Familiar y Co-director Proyecto Salud de Altura
Quito, 30 de octubre de 2008

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TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCIÓN .............................................................................
CAPÍTULO UNO ...............................................................................
PROFUNDIZACION DEL MODELO DE CONSULTA
CAPÍTULO DOS ................................................................................
TÉCNICAS DE APOYO NARRATIVO
CAPÍTULO TRES ..............................................................................
TÉCNICAS PARA HACER PREGUNTAS
CAPÍTULO CUATRO .......................................................................
LA COMUNICACIÓN DURANTE EL EXAMEN CLÍNICO
CAPÍTULO CINCO ...........................................................................
¿Cómo INFORMAR BIEN?
CAPÍTULO SEIS ................................................................................
LA ADHERENCIA AL PLAN TERAPEUTICO NEGOCIADO
Y LA MOTIVACION DEL PACIENTE
CAPÍTULO SIETE .............................................................................
¿Cómo COMUNICAR BIEN UNA MALA NOTICIA?
CAPÍTULO OCHO ............................................................................
LA IMPORTANCIA DEL ENTORNO ORGANIZACIONAL
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LA COMUNICACION MÉDICO-PACIENTE
EN LA CONSULTA MÉDICA
Un modelo de consulta y algunas técnicas
para una buena entrevista semi-estructurada
Introducción1
“Entre, mijita.
¿Ya sé por qué viene?...
ha de ser de nuevo las amígdalas
… Déjame ver…
Ya ve… De nuevo necesitas antibióticos.
Te voy a inyectar.
Veras que mañana estarás muy bien…”
¿Quizás usted, estimado lector de este syllabus, se siente descubierto? Las
palabras anteriores son la descripción de una consulta “tipo”, tal como en la gran
mayoría de las ocasiones se lleva a cabo aquí en Ecuador… tanto en servicios
públicos como privados, con sus excepciones por supuesto.
Tratamos al paciente – usuario2
– de manera paternalista al llamarle “mijito”,
“abuelita”,… No le llamamos por su nombre o menos aun anteponemos “señora”
o “señor”. A menudo no le preguntamos qué es lo que le trae a la consulta y
presuponemoslarazóndelencuentro.Muyrápidollegamosaunsolodiagnóstico…
el cual pocas veces comunicamos al paciente. Prescribimos algún tratamiento que
tampoco negociamos y le aseguramos que mañana estará bien…
Nosotros, los médicos, fuimos el centro de toda aquella atención… y el paciente
sale… quizás convencido que su médico es un superhéroe quien “de una sabe de
lo que se trata”… pero en realidad el paciente nunca pudo decir lo que realmente
le preocupa y menos aun tomar las propias riendas de su salud y de su vida…
Este documento se basa en la necesidad de mejorar la calidad de la atención
en salud para los pacientes que acuden diariamente a nuestros servicios y está
enfocado en las habilidades de la comunicación efectiva y su aplicación en la
relación médico paciente.
En la literatura se distinguen tres “saberes” respecto a la consulta médica:
a. El conocimiento teórico relacionado al diagnóstico y plan
terapéutico (problem-solving skills)
1
Elaborado en base al artículo: Pascual P & Indurain S (2001) ¿Cómo mejorar nuestras entrevistas clínicas? Anales Sis San Navarra;
24 (Supl. 2), 15 – 22.
2
Aunque en las demás publicaciones de la serie ‘Herramientas de calidad’ del Proyecto Salud de Altura’, se utiliza el término
“usuario”, este manual utiliza el término “paciente”, que de forma más específica expresa la relación de asimetría de poder que
existe en la consulta.

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b. Las habilidades propedéuticas (content skills)
c. Las destrezas para la comunicación (process skills)
Por lo general se enseña en las universidades, tanto en la teoría como en la práctica,
los dos primeros aspectos, dejando de lado el último. Sin embargo, llevar a cabo
una consulta médica3
de manera dirigida y sistemática es sumamente importante
para obtener la información necesaria que permite llegar a un diagnostico correcto,
un plan terapéutico “óptimo” para “este” paciente, y junto con ello la adherencia
al tratamiento. Todo este proceso depende en gran parte de la negociación y por
ende de la calidad de comunicación.
Este curso enseña al médico como realizar una consulta de manera dirigida y
sistemática, mientras es el paciente quien se mantiene en el centro de toda la
atención. Esto implica que el médico demuestre respeto y empatía hacia el
paciente y que a su vez sepa combinar estos valores de manera adecuada con su
propia responsabilidad y competencia.
Para lograr aquello debería cambiar la actitud del médico durante la consulta:
desde una apertura total a “lo que cuenta el paciente”, pasando por una actitud
que dirige y estructura dentro de su propio marco de referencia como médico,
hacia una negociación que lleva a un consenso.
La consulta médica es el eje fundamental de la comunicación en nuestro trabajo
diario como profesionales de la salud, por lo tanto la calidad de atención y los
resultados de la misma dependen de la forma como se comuniquen el profesional
de la salud y el paciente y/o sus familiares. De esta forma llegamos a la conclusión
que no solo es importante la preparación y el dominio técnico del profesional,
sino también un trato humano y cálido que favorece que todo ese saber llegue al
paciente.
En la actualidad hay informes como el Consenso de Toronto4
, que reportan varias
dificultades como: “La mitad de las quejas y de las preocupaciones de los pacientes
no son detectadas. No se descubre más de la mitad de los problemas psicosociales.
En la mitad de las entrevistas el paciente y el médico no están de acuerdo sobre
la naturaleza del problema. Y, tal vez lo más importante, el médico no deja al
paciente describir sus problemas, interrumpiéndole a los pocos segundos de
haber empezado a hablar.”
3
Con la palabra “consulta médica” no nos referimos únicamente a “la pregunta” que el paciente quiere hacer al médico, sino
a todo el encuentro entre los dos durante el cual el paciente “consulta” al médico sobre un tema o problema relacionado a su
salud. Sin embargo, también se utiliza las palabras “encuentro” o “encuentro medico” cuando nos referimos al “contacto” entre el
médico y el paciente al hablar de “la razón del encuentro”, o sea la razón de la consulta médica (“the reason for encounter”).
4
Simpson M, Buckman R, Stewart M, Maguire P, Lipkin M, Novack D et al. Comunicación médico-paciente: el informe del consenso
de Toronto. British Medical Journal (Ed. Esp.) 1993; 8: 40 – 44.

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Cada día son más los casos de demandas médicas, en las cuales se ha observado
que se deben más a una mala comunicación que a una mala práctica. Los
pacientes no tienen necesidad ni obligación de saber los aspectos técnicos de la
atención en salud, pero sí comprenden lo que puede ser su único nexo entre lo
anterior y su vida cotidiana, que es el trato humano, la educación, la sonrisa, etc.
Ellos consideran que un buen profesional es aquella persona sensible, bondadosa
y honesta, en tanto que para los médicos, es un técnico que hace diagnósticos
correctos.
También se ha notado, que a pesar de que en la actualidad existen mejores
fármacos, con menores efectos secundarios, más potentes, más fáciles de tomar,
etc., solo un tercio de los pacientes cumplen con el tratamiento que se les propone,
debido a una inadecuada relación médico-paciente y una mala utilización de las
técnicas de comunicación.
Es allí donde la consulta médica hace uso de sus fortalezas siendo una herramienta
de vital importancia en el diagnóstico llegando a tener un 75% de efectividad,
además de las actividades preventivas y de educación para la salud que realiza.
Los pacientes se encuentran satisfechos en un 90% cuando consideran que el
médico es un buen comunicador y solo el 25% se sienten cómodos cuando opinan
en forma contraria.
Algunas ideas equivocadas con respecto a la
consulta médica
• Que se puedan hacer mejor las cosas, no significa que las estemos
haciendo mal, solo quiere decir que las podemos mejorar.
• Que pensemos que nuestra forma de ser determina nuestra forma de
llevar la consulta médica, y por lo tanto nuestros pacientes tienen que
aceptarnos como somos, y ya.
• Asumir que un profesional de la salud sabe realizar adecuadamente una
consulta médica, a pesar de que hay mucho déficit en la enseñanza y
aprendizaje de la comunicación humana. Esto también nos induce a
creer que independientemente de cómo la conduzcamos vamos a obtener
resultados similares.
• No pensar en motivos ocultos de consulta por parte de los pacientes, que
solo lo expresarían si demostramos interés y calidez en la atención.

ELMODELODECONSULTAMÉDICA:TERMINOLOGÍA

TÉCNICASYHERRAMIENTASDECOMUNICACIÓN
APLICADASALMODELODECONSULTA
SEMIESTRUCTURADA

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Ideas para mejorar
• Aprender a escuchar, que no es lo mismo que oír.
• Ponerse en la piel del paciente, facilitarle que exprese sus sentimientos,
ya sea de pesar por el malestar o de alegría por sus progresos, sus
expectativas, sus esperanzas y como afecta la enfermedad a su vida.
• Permitir que el paciente participe en su proceso, que decida qué es lo que
desea, para lo cual hay que informarle de forma clara y comprensible.
• Admitir la negociación, cuando el paciente no esté de acuerdo con
nuestra opinión, para llegar a un acuerdo común. Esto no nos debilita
como profesionales ni perdemos autoridad, sino todo lo contrario. Una
indicación impuesta hará que el paciente no la siga y que nuestra relación
se afecte negativamente.
Todo esto nos puede dejar una duda: “muy probablemente estamos haciendo
bien las cosas, pero quizás también hay cosas que podemos hacerlas mejor”. Por
eso ponemos en consideración una propuesta respecto a la estructura y algunas
técnicas de comunicación para la consulta médica. La introducción del siguiente
modelo de consulta en nuestra práctica, con técnicas que fomentan una buena
comunicación, permitirá abarcar de forma consciente los aspectos tradicionales
de la consulta, pero además permitir una entrada, orientación y cierre de la
misma con énfasis en los aspectos comunicacionales que se utilizan durante todo
el encuentro.

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CAPÍTULO UNO
PROFUNDIZACIÓN DEL MODELO DE CONSULTA
No se trata de un “nuevo” modelo, totalmente diferente al modelo clásico
(molestias-anamnesis-examen clínico-tratamiento), sino de un modelo “ampliado”
con elementos que influyen de manera esencial la consulta en su totalidad.
El modelo sirve para que la consulta sea más efectiva y eficiente. Sin embargo, no
es necesaria que cada etapa sea tratada con el mismo ímpetu. A veces hay partes
omitidas,… pero nunca serán etapas enteras.
Este modelo de consulta surgió desde una necesidad didáctica para dar estructura
a los estudiantes quienes ahora deben integrar su conocimiento teórico, destrezas
y habilidades en una sola consulta. Cada persona en particular debe analizar hasta
que punto todo aquello sirve para mejorar la consulta en la práctica diaria de un
médico con experiencia. En todo caso, este modelo constituye una invitación para
la discusión sobre uno de los “instrumentos” más importantes del médico: “la
consulta”.
Antes de empezar, no como parte del modelo pero sí de gran importancia, se debe
considerar la lectura de los datos pre-entrevista. Esta es la información que se ha
obtenido en consultas anteriores, obviamente cuando es un paciente ya conocido
en el consultorio médico. Puede ser información “informal”, no anotada en la
historia, o información que consta en la historia clínica del paciente: el resumen
Fotografía: Galo Sánchez

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clínico, notas de evolución, hoja de problemas, epicrisis, etc. Nos da una idea del
contexto de salud del paciente y sirve para darnos una guía durante la introducción
de la consulta (entrada y orientación). Sin embargo, no puede convertirse en una
camisa de fuerza que nos obligue a circunscribirnos en los temas pasados, sino en
aquellos que le preocupan al paciente actualmente, tengan o no relación con los
anteriores.
LA INTRODUCCIÓN
1. Entrada (Anuncio- Inicio)
En realidad, el conjunto de toda esta información definirá en gran parte la
estructura global del contenido de esta consulta. Consta de las siguientes partes:
a. Saludo cordial
Tiene como objetivo principal que el paciente se sienta acogido y no como alguien
que molesta. Implica entrar en contacto con el paciente con gestos amables que
disminuyen el miedo, la desconfianza o el grado de agresividad que podría existir.
También es el momento de la presentación, cuando aun no se conocen el médico
y el paciente. A través del uso del paralenguaje, como la inflexión del tono de voz,
se genera un ambiente de confianza.
A la vez entran en juego las primeras observaciones, y por lo tanto también
impresiones, del paciente, respecto a varios aspectos “materiales” del consultorio:
el ordenamiento del escritorio, la disposición física del consultorio médico, la
iluminación y la temperatura de la habitación, el aspecto físico del médico, los
olores del ambiente, la presencia de otro personal, la presencia de bulla (ruidos),
etc. Recordemos que no hay una segunda oportunidad para dar una primera
buena impresión.
b. Delimitar el motivo de consulta5
Significa clarificar el o los motivos de consulta, inicialmente, a través del uso de
una pregunta abierta como “¿qué le trae por aquí? o ¿en qué le puedo ayudar
hoy?”
Debemos preguntarnos a nosotros mismos:
5
El motivo de consulta es parte de la razón para el encuentro que viene del inglés “reason for the encounter” utilizada en los
textos en inglés.

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• ¿Con qué “entra” o se presenta el paciente? A veces comenta
primero algo que en realidad no es la razón para el encuentro.
• ¿Cuáles son sus quejas? Sin embargo, la solicitud de una receta
o la entrega de unos exámenes técnicos solicitados no son una
“queja”.
• ¿Cuáles son los problemas? Sin embargo, las quejas no siempre
son problemas.
• ¿Cuáles son las preguntas y los motivos de entrada? Sin
embargo, el paciente a veces no dice al inicio sus motivos reales,
o no siempre se trata de “preguntas”.
Hay que recordar que en muchas ocasiones se añaden demandas al final de la
consulta, cuando el paciente está por salir del consultorio o ya en la puerta (“el
síndrome del picaporte”). Para evitar esto vale incluir entonces una pregunta como
“¿alguna otra cosa más?” para llegar a un “vaciado de demanda” completo.
El médico también puede aportar en esta etapa, cuando se da cuenta de
algún problema que el paciente no menciona o no es evidente para él (p.ej. un
control de papanicolao que no se hizo desde hace mucho tiempo, control de la
hipertensión,…). Pueden existir “otros problemas” que el médico quisiera tratar
con el paciente. Este es el momento en el cual se debe mencionar estos problemas
y llegar a un acuerdo si van a ser parte de esta consulta o no.
Ello permite mejorar la continuidad de la atención, sobre todo en pacientes
crónicos, y asegura la responsabilidad que tiene el médico por la salud del paciente.
Sin embargo, se necesita pedir el consentimiento al mismo.
c. Inventariar y priorizar las demandas:
Si hay varias demandas es necesario hacer un inventario de todos los temas a
tratar en la consulta y de esta forma chequear si están todos o si falta alguno. En
el caso de muchas demandas hay que establecer prioridades en su abordaje, sobre
todo desde el punto de vista del paciente con preguntas como “¿De todas estas
molestias, cuál es la que más le preocupa a usted y por qué?”
Dificultades:
La gran dificultad en esta etapa es ceder a la tentación de iniciar ya la exploración
con mayor profundidad de ciertos temas, sobre todo aspectos que pertenecen
a la anamnesis. Aquí se trata solamente de un “inventario”. Se corre el riesgo
de perder de vista “otros temas a tratar” y/o dar tiempo para la “orientación”.
Regresar desde la “anamnesis” hacia esta primera etapa y/o hacia la “orientación”
resulta cada vez más difícil cuando se comienza a profundizar enseguida.

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Por otro lado, es muy difícil liberar este inventario de “interpretaciones”, quizás
precoces y debidas a factores “externos” a la consulta en sí: conocimiento previo
del médico, priorizaciones de problemas por el médico y otras.
Los errores más frecuentes en esta etapa:
• No saludar cordialmente y recibir al paciente de manera impersonal.
• Iniciar con el típico, “¿cómo está usted?, sin clarificar el motivo de
consulta.
• Centrar la consulta en uno de los motivos periféricos expresados o en
una queja que no constituya parte de la demanda o que no haya sido
consensuada con el paciente.
• Dar por sobreentendido el motivo de la consulta: ¿Venía por lo de su
medicación, verdad? La respuesta podría ser: “No, pero ya que estoy
aquí démela…”.
2. Orientación
Es muy importante diferenciar la “orientación” de la “anamnesis”: durante la
“orientación” quiero entender al paciente, sentir y saber lo que él siente respecto
a los problemas y quejas enunciados. Durante la “anamnesis” debo sopesar la
importancia de cada información en relación con la(s) hipótesis y el diagnóstico
diferencial respecto a la problemática.
a. ¿Qué hacemos durante la orientación?
Se puede resumir en una sola frase: averiguar ¿por qué el paciente viene hoy, aquí
y ahora con su problema? ¿Qué ha pasado para que en este momento preciso
venga por este problema?
Esto significa indagar las ideas, los problemas y las expectativas (las “IPE”) que
tiene el paciente en la consulta, respecto a sus demandas. Para ello se puede
utilizar varias frases y técnicas:
• ¿Cómo ve el paciente el problema?
• ¿A qué lo atribuye?
• ¿El paciente se siente amenazado por el problema? En caso de respuesta
positiva, concretamente: ¿Qué significa aquello? ¿De dónde surge esta
“amenaza”?
• ¿Cuáles actividades de la vida diaria resultan difíciles o hasta imposibles
de realizar? ¿Cómo piensa solucionar aquello el paciente?
• ¿Cómo siente el paciente la reacción de su familia y personas cercanas
respecto a la problemática?

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• ¿Quéesperaelpacientedeestaconsulta?:¿soloinformación,ounexamen,
una referencia o interconsulta, o reposo, solo un consejo terapéutico, o el
apoyo de las personas cercanas?
b. ¿Por qué dar tiempo a una orientación?
Ciertas investigaciones han demostrado que el grado de cumplimiento del
tratamiento acordado con el paciente al final de la consulta incrementa a
medida que aumenta el grado en que se ha sentido “comprendido” durante la
orientación.
A veces podemos sentirnos amenazados durante la “orientación” debido al
temor de no poder responder a las expectativas, las preguntas, los pedidos o
aclaraciones que el paciente pueda hacernos. A veces serán preguntas para las
cuales el médico, quien es un “hacedor” y quien, según la opinión de muchos,
debe tener una solución para todo, no tiene una respuesta clara. Sin embargo,
no es una etapa en la cual se debe “dar respuestas” a las preguntas. “Tan solo”
se trata de una orientación que tiene una utilidad y objetivo totalmente diferente
que el de “dar respuestas”. El objetivo es que el paciente “se sienta comprendido
y tomado en cuenta” y no que “reciba respuestas a dudas y preguntas enunciadas
en esta fase”.
c. ¿Qué tanto se debe profundizar esta orientación?
¿Es necesario profundizar y buscar hasta el último detalle respecto al significado
y la connotación de los problemas mencionados al inicio de la consulta? En este
tema no se puede dar criterios únicos y claros. Lo que sí se puede decir es que esta
fase es de tipo “funcional”: ¿De qué se tratará hoy en esta consulta? no es igual
a una anamnesis psicosocial a profundidad, se trata de crear un ambiente abierto
respecto a la vivencia y las expectativas del paciente.
A menudo se iguala la orientación a la información que el paciente de manera
espontánea provee, a lo mucho en base a preguntas abiertas. La anamnesis en
cambio, se equipara a la información que se obtiene generalmente mediante
preguntas dirigidas o preguntas cerradas. Sin embargo, se puede y se debe utilizar
ambos tipos de preguntas en ambas etapas mencionadas de la consulta.
Los errores más frecuentes:
• Preguntar demasiado sin aprovechar la participación propia del
paciente.
• No dejar hablar al paciente.
• Interrumpir y direccionar de manera excesiva la consulta (alto control).
• Conducir de tal manera la entrevista que obtengamos la información que

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deseábamos obtener, pero no la más adecuada ni la más relevante para la
atención al paciente.
• Adelantarnos a otras fases sin haberlas explorado lo suficiente.
Luego de esta orientación, el médico puede realizar una “primera síntesis mental”:
Se trata de un tipo de conclusión intermedia en la consulta,
la cual visualiza el objetivo de estas primeras etapas.
Sobre todo en consultas difíciles puede ser muy útil preguntarse
si en este momento se tiene claro
cual es el verdadero problema que le trajo al paciente a esta consulta.
No es necesario, aunque si se puede, explicitar esta síntesis.
Para finalizar esta etapa,
el médico puede formular en una o dos frases el “plan de la consulta”,
donde se dice qué mismo se va a tratar en la consulta y las expectativas del paciente al
respecto para ver si esto concuerda con su punto de vista.
Cuando es así, el médico y el paciente se encuentran en la misma onda
y se puede proseguir.
INFORMACIÓN DIRIGIDA
3. Anamnesis
a. “Lo dirigido” versus “el todo”:
Frecuentemente se piensa que es necesario investigar “todo”, lo cual, en realidad
no es posible debido al tiempo limitado de una consulta. Además queda la pregunta
¿Qué es “el todo”?; ya que en cada situación “el todo” será diferente.
Una de las maneras para llegar a un diagnóstico es “hacer la mayor cantidad
de preguntas posibles” sin que tengan mucha relación entre ellas. Esto genera
una gran cantidad de información fragmentada y difícil de recordar. Luego se
“examina todo lo que sea posible” y se espera que en base a esta gran cantidad de
información obtenida se encuentre ciertas “aberraciones” o “anormalidades”, lo
cual lleva a un diagnóstico diferencial sin estructura y con mucha confusión.
En muchas ocasiones, se puede tener la impresión de que se hacen preguntas a
la ligera, sin restricciones, luego de lo cual se hace un “examen global” y de ello

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deberá surgir un listado “definido” de hipótesis de trabajo. Además es un gran
desafío “destilar” la información útil de este conjunto de información para llegar
a un diagnóstico diferencial provisional. Por todo aquello este es un método poco
eficiente ya que se reúne mucha información poco relevante.
Por otro lado es posible ver a la “formación de hipótesis de trabajo” como un
proceso dinámico que inicia desde el principio de la consulta. Por lo general ya
se comienzan a formar estas hipótesis y posibles diagnósticos diferenciales desde
el primer momento del contacto y poco a poco se formulan preguntas “dirigidas”
que amplían este marco de diagnósticos en varias dimensiones:
• En el transcurso de la consulta se aumenta el número de posibles
diagnósticos y se formulan las hipótesis faltantes,
• También se precisa el panorama: hipótesis indeterminadas que deben ser
afinadas y precisadas,
• Y por último se pone en relieve el panorama: ¿Qué hipótesis se consolidan
y cuáles pierden fuerza y ya no son importantes? En este contexto
cuadra el concepto “patognomónico”, lo cual significa que un argumento
o un grupo de argumentos es tan típico para alguna patología que este
“demuestra” el diagnóstico.
Esta última forma para llegar a un diagnóstico provisional implica mayor riesgo
de trabajar sobre una base más limitada.
b. “Orientación” versus “anamnesis”:
A menudo existe la confusión que “la orientación” es lo que el paciente de manera
espontánea cuenta, posiblemente complementado con preguntas “esclarecedoras”
y que, “la anamnesis” es la investigación en sí de las quejas y problemas. Esto es
un error. No se trata de la manera como el médico obtiene la información sino del
tipo de información que se busca.
Durante la anamnesis, el médico busca interpretar las quejas y los problemas del
paciente como parte de un modo de pensar basado en un marco de referencia
médico (técnico-científico). En la orientación, el médico busca “entender” las
ideas, sentimientos, dificultades y expectativas de los problemas; las preguntas
esclarecedoras no deben enmarcarse en el diagnóstico diferencial. Se trata en este
caso de la “vivencia” del paciente en un marco “humano”.
Durante la anamnesis, se hace énfasis en formar un juicio respecto a las respuestas
(calificarlas), mientras durante la orientación se trata mucho más de un “entender”
de la respuesta, sin que lo uno excluye a lo otro. Cuando se dispone de “mucha”
información, nos inclinamos hacia “juzgar o calificar” la información, lo cual limita
la exploración libre de esta información.

21
P.ej.: Cuando un paciente exagera, durante la orientación el médico explorará el
“por qué” de la exageración del paciente. En la anamnesis, el médico tiene que
“abstraer” esta exageración y valorar el grado real del dolor. Es contraproducente
cuando el médico durante la orientación o anamnesis ya busca tranquilizar al
paciente. Esto solamente puede ser parte de la penúltima etapa de la consulta
cuando se informa respecto a los resultados de la consulta hasta ese momento.
c. Orientación y “anamnesis psicosocial”:
Se aclara la diferencia entre las dos cuando se ve la orientación como un elemento
que ayuda a estructurar la consulta, mientras que la anamnesis psicosocial es una
parte del proceso “diagnóstico diferencial” de las quejas y molestias, las cuales
posiblemente se explican por el contexto psicosocial del paciente. P.ej. cuando al
inicio de la consulta surge un problema de alcoholismo, se explorará durante la
orientación si el paciente espera que este tema sea tratado en la consulta actual
y si quiere hacer algo al respecto. Solamente cuando la respuesta a aquello es
positivo, es útil que el médico incluya en la anamnesis preguntas relacionadas
al contexto psicosocial. Caso contrario es hasta contraproducente incluir estas
preguntas, cuando el paciente no desea tratar el tema o no desea hacer nada al
respecto.
Queda claro que la anamnesis psicosocial por sí misma ya tiene un valor
terapéutico.
Al finalizar la anamnesis es muy útil realizar una “segunda síntesis mental”,
cuya pregunta fundamental de nuevo es:
¿Dónde estamos ahora?
Esta síntesis es la base para el examen clínico “dirigido”.
Es posible que la conclusión de esta síntesis sea bastante específica
o a su vez bastante amplia y/o indeterminada.
4. Examen Clínico
El examen clínico dirigido, basado en la segunda síntesis mental, debe permitir
finalizar la construcción de hipótesis.
Es necesario hacer un plan de lo que se va a examinar y explicitarlo, tanto para
que el paciente entienda las instrucciones, por ejemplo respecto a desvestirse,
como también para darle la posibilidad de expresar su (des)acuerdo con los
exámenes propuestos. En el caso de objeción respecto a algún examen, se deberá
cambiar la propuesta original.

22
El plan puede tener una estructura “de forma” o una estructura “de contenido”.
Esteúltimoimplicaquesedefinaelordendelosexámenessegúneltipodepatología
y/o sistema de órganos por explorar: p.ej. todo lo relacionado a cardiopatía, lo
cual incluye p.ej. la auscultación pero también la revisión de edema en miembros
inferiores. A su vez, es más fácil y cómodo para el paciente respetar una estructura
“de forma”: p.ej. primero una revisión con el paciente sentado, luego parado y
luego acostado en la camilla. Sin embargo, se puede correr el riesgo de olvidar
algún examen ya que se pierde la lógica “médica”. Por lo tanto, tampoco se puede
perder de vista esta estructura “de contenido”.
En ciertas situaciones es útil y necesario complementar el examen clínico con
preguntas que pertenecen a la anamnesis: p.ej. en problemas de la piel o en
traumas. Sin embargo, por lo general es mejor intentar que la anamnesis sea lo
más completa posible antes de iniciar el examen clínico.
No es necesario ni bueno comentar cada sub-resultado del examen clínico al
paciente. Cuando se dará toda la información, en la etapa del “plan terapéutico”,
se explicará porque es mejor que todos aquellos comentarios sean dados en un
solo bloque integrado.
Al final de esta etapa vale la pena hacer una “tercera síntesis mental”:
¿Cómo médico, cómo veo ahora el problema?
Es indispensable que se separe este momento del “informe”,
primera fase de la siguiente etapa, llamado “plan terapéutico”,
aunque se opine que el paciente tiene el derecho a toda la información.
En este momento el médico debe sopesar todas las hipótesis
y para ello debe tomar en cuenta todas las seguridades e inseguridades relacionadas. Luego,
solamente deberá dar las conclusiones de esta síntesis mental al paciente.
Expresar todo el diagnóstico diferencial, junto con las (in)seguridades y argumentos,
solamente tiene sentido cuando esto sea útil
para que el paciente se motive por uno u otro tratamiento
o cuando el paciente pregunte por aquello
o cuando en la orientación esta explicación completa haya sido un pedido explícito.
Es evidente que la síntesis mental es algo que ocurre al interior del médico,
mientras que el informe se base esencialmente en la comunicación.

23
EL CONSENSO
5. Plan Terapéutico
Consta de dos partes esenciales: el informe y el tratamiento. Las preguntas
esenciales, cuya respuesta se prepara durante la tercera síntesis mental al final de
la etapa anterior, aquí son:
• ¿De lo que ahora sé, qué le cuento al paciente?
• ¿Cómo se lo voy a contar?
• ¿Con qué grado de seguridad se lo voy a decir?
• ¿Mi plan concuerda lo suficientemente con la orientación y da paso a una
propuesta terapéutica concreta?
• ¿Cuánto tiempo le voy a dar al paciente para que reflexione sobre el plan
terapéutico y qué aporte real le daré?
• ¿Qué información debo anotar en la historia clínica?
Por lo tanto, aquí no se trata tan solo de informar el “tratamiento”. Este último es
tan solo una parte de esta etapa de la consulta.
a. El informe
Esta etapa tiene como objetivo responder a las expectativas del paciente que desea
ser informado sobre su salud y mejorar la comprensión del paciente respecto a
su enfermedad. También estimula la adhesión al tratamiento y facilita cambios,
aunque no los garantiza.
En este momento se informa el diagnóstico al paciente. Aquí tampoco se trata
de una simple transmisión de datos. Estos siempre tienen algún color y carácter
subjetivo. Son presentados, según el orden, el tono de voz, la atención prestada,
etc., con algún grado de importancia que no pasa desapercibido por el paciente.
En realidad, en este caso el médico ya está preparando el siguiente paso en esta
etapa: lo que él, el médico, piensa que hay que hacer en este caso6
.
El médico solamente puede dar un informe correcto cuando ya ha llegado a un
cierto grado de conclusión. El paciente no se encuentra en condiciones para
integrar muchos elementos informativos sueltos. Este paso de “integrar” toda esta
información es una de las tareas más importantes en el proceso diagnóstico que
hace el médico, por lo tanto, el diagnóstico es la integración de la información y
no la suma de muchos datos sueltos.
6
Esta es la mayor razón por la cual no se puede dar un buen informe durante el examen clínico, cuando el médico aun no llega a
un diagnostico final.

24
Uno de los aportes más importantes en este “modelo de consulta” es la noción
de “cerrar ciclos”, en este caso con los datos de la orientación. Cuando el médico
cuenta al paciente que sus molestias en realidad en gran parte son ocasionadas
por las razones que él mismo había pensado, estimula al buen cumplimiento del
tratamiento propuesto. También puede servir para disminuir o quitar miedos
expresados al inicio de la consulta.
b. La propuesta respecto al tratamiento
El punto difícil aquí es como se transforma “el tratamiento” en “una propuesta de
tratamiento”. A veces resulta difícil para el médico acordarse de que la mayoría
de los diagnósticos pueden tener varias estrategias hacia una solución y que esto
genera un espacio para la negociación. No cabe duda que esta propuesta de
tratamiento debe incluir estrategias “medicamentosas” y “no medicamentosas”.
Además, es necesario verificar la factibilidad de la propuesta en el contexto del
paciente.
c. Los exámenes complementarios
Aquí cabe el mismo comentario del párrafo anterior: existen varias “estrategias
diagnósticas” para complementar el proceso diagnóstico emprendido y también
aquí debe existir espacio para la negociación. En todo caso, este paso debe ser
precedido por un cuestionamiento explícito por parte del médico: ¿Qué es lo
que quiero saber por medio de este o estos exámenes? Si no nos hacemos esta
pregunta, encarecemos de manera no justificable la salud personal del paciente
y la salud pública de la sociedad en la cual vivimos, y queda la duda respecto al
cumplimiento de ciertos principios éticos anhelados.
d. El transcurso esperado
El conocimiento respecto al transcurso esperado de una enfermedad es esencial
para el médico. En realidad, en la mayoría de las consultas de primer nivel, se
trata de un diagnóstico “presuntivo”, el cual se convierte en “definitivo” en base
a la respuesta al tratamiento aplicado. Sin embargo, esto no quita la necesidad
imperativa de conocer el transcurso normal (sin tratamiento) y el transcurso
bajo tratamiento de un problema, para poder reconocer síntomas y signos “no-
normales”, juzgarlos y tratarlos debidamente.
Los errores más frecuentes:
• Uso de una voz monótona e inaudible.
• Uni-direccionalidad, imposibilitando que el paciente pregunte o
interrumpa.
• Demasiados conceptos por unidad de tiempo.

25
• Uso de un lenguaje excesivamente técnico.
• Mezclar diferentes problemas sin dar una explicación concreta para cada
uno de ellos.
• Interrumpir al paciente cuando va a preguntar o hablar.
6. Cierre
Aunque no exista un patrón específico para este momento, es un momento esencial
ya que es la base para asegurar la continuidad, tan importante en la medicina.
Aclaramos cuando debe volver el paciente, dejando la puerta abierta para
regresar con frases como “regrese siempre que tenga alguna duda, complicación
y/o preocupación” o “vuelva siempre que las cosas no vayan como deberían ir o
que vayan peor”.
También es el momento en el cual se debe hacer una evaluación final sobre la
consulta: ¿Se ha tratado todo lo acordado en la orientación? Solamente una
respuesta positiva a esta pregunta asegura la satisfacción del paciente respecto a
esta consulta.
Observación:
En algunos tipos de consulta no es necesario profundizar demasiado una u otra
etapa de la consulta, p.ej.:
La consulta de pacientes crónicos: En este caso no se parte desde “el problema” o
“la queja” del paciente, sino de una situación, donde lo más importante es el tener
claro un esquema de seguimiento “normal”, eventualmente completado con nuevos
aportes o problemas suscitados. Por esta misma razón, no se puede sobrepasar
y dejar de lado las etapas de “entrada” y “orientación”, aunque el mismo médico
seguramente ya sabe que es lo que el paciente dirá. Y es este hecho justamente, lo
que hace cada vez más difícil, que el médico dedique aunque sea una sola frase a
estas dos primeras etapas.
La consulta que solamente implica la ejecución de cierto procedimiento (p.ej. un
examen de sangre, un pequeño procedimiento quirúrgico,…). En estos casos ni
la anamnesis, ni el examen clínico, ni el plan son partes esenciales de la consulta.
Sin embargo, no se puede dejar de lado la entrada y la orientación por si acaso el
paciente desea tratar otro tema y/o amplíe la información dada en una consulta
anterior. Generalmente serán muy cortas estas etapas, pero no por ello se debe
dejarlas totalmente afuera.

26
CAPÍTULO DOS
TÉCNICAS DE APOYO NARRATIVO
1. La Comunicación No-verbal
a. La conexión con el paciente (el contacto)
El “lograr contacto” es un proceso sutil durante el cual dos personas sienten que
se entienden y se abren el uno para el otro. Es un proceso que posiblemente
tiene un curso progresivo o que a su vez se da de un momento a otro. Varios
factores influyen en este proceso: el grado de “estar libre” por parte del médico,
la posición-percepción del médico respecto al paciente (p.ej. pacientes molestosos
o a su vez muy necesitados,…) la forma de iniciar este contacto (p.ej. la forma de
llamar al paciente, el saludo, la invitación para sentarse,...).
El contacto entre el médico y el paciente generalmente es más íntimo durante
el examen clínico, en gran parte por la “desnudez” del paciente. Es posible que
en esta fase de la consulta se converse respecto a temas que no se pudo tratar
durante la orientación y/o anamnesis. Cada médico tendrá que aprender cómo
llevar este tipo de contacto: ¿Hasta qué punto se acerca o se mantiene distancia
para llegar a un compromiso mutuamente aceptable?
También durante la entrevista el médico puede sentirse muy cerca del paciente
Fotografía: Rodrigo Henriquez

27
(p.ej. al reconocer una situación vivida, al percibir al paciente como muy
simpático,…). En este caso puede ser un aliado para el médico el “tiempo limitado”
para la consulta, lo cual evitaría un contacto “demasiado empático”.
Para cada médico es una tarea compleja el “lograr contacto” y a su vez “mantenerse
como observador lo más objetivo posible”.
b. La escucha activa y dar atención
Cuando el paciente cuenta algo al médico y este contesta algo, no se trata de un
simple proceso de enunciar, registrar y replicar7
. Todo este proceso de expresar
algo y recibir esta información está influenciado por factores personales (p.ej. la
capacidad mental del paciente para sintetizar algo y estructurar de manera lógica
la información que quiere dar), factores situacionales (p.ej. una interrupción por
una llamada telefónica) y factores relacionales (p.ej. como es la relación entre el
paciente y el médico), tanto en el paciente como en el médico.
Estos factores tienen aun más peso cuando el uso de las palabras no es muy
especifico y cuando lo que se dice es mas subjetivo (p.ej. lo relacionado con los
sentimientos y los sentidos).
Todos estos factores “filtran” el mensaje del paciente (filtro de salida) y lo filtran
de nuevo cuando el médico “escucha” este mensaje (filtro de entrada). Cuando
este último formula una réplica, de nuevo pasa el mensaje por un filtro de salida
(en el médico) y un filtro de entrada (en el paciente).
Aquellos filtros definen el “entender” y el “sentirse entendido”, mucho más
complejo y subjetivo que un simple proceso de enunciar, registrar y replicar.
Por lo tanto, será muy importante que el médico incluya en su entrevista varias
técnicas de control para estar seguro de haber entendido bien al paciente y para
estar seguro que el paciente le haya entendido bien.
Cuando alguien en una conversación no se siente entendido, dejará por si solo de
hablar de ciertos temas… Y debido a la relación jerárquica entre el médico y el
paciente, será en la mayoría de las ocasiones primero el paciente quien se da por
vencido y deja de hablar sobre ciertos temas, “ya que el médico no ‘atiende’ eso”.
De esta manera llegamos a una forma de escuchar que llamamos la escucha activa:
no se trata simplemente de oír no más. Escuchar es un proceso más profundo ya
que se trata de comprender los sentimientos y pensamientos de lo que oímos.
7
Las personas podemos hablar entre 100 a 175 palabras por minuto (Kellie Fowler), pero estamos en capacidad de entender de
forma inteligente hasta 600 a 800 palabras por minuto, por lo tanto nuestra mente puede perderse con facilidad en la inmensidad
de nuestros pensamientos. Para evitar esto se debe hacer lo que llamamos “escuchar con un propósito”, por ejemplo para obtener
información, entender a otros, resolver problemas, compartir intereses o propuestas, entender como sienten los demás, dar apoyo,
etc.

28
Si queremos que la conversación avanza debemos hacer sentir y demostrar al otro
que escuchamos y que hemos escuchado. Solo esto le dará confianza al paciente
para continuar y dar más información. Solamente de esta manera aumentamos la
posibilidad de que poco a poco el médico y el paciente se entiendan bien. De esta
manera debemos como médicos “estar a completa disposición y libre” para poder
escuchar de manera activa al paciente y captar todos los mensajes que este nos
emite.
Sin embargo, luego de un cierto tiempo de “escuchar activamente a una persona”
siempre disminuye el grado de concentración y por ende la atención. Esto depende
del interés en el tema y en la persona que está al frente, del grado de confianza y
relación que se tiene con “el otro”, del propio estado emocional y físico, etc. Dar
atención es algo “que a lo largo cansa” por lo cual cada médico tendrá que tomar
en cuenta los factores que le ayudan a mantener una buena atención y adaptar su
ritmo de trabajo a estos factores.
Una fuerte carga emocional también puede impedir que el médico este
completamente con el paciente. En este caso “no entra bien” lo que dice el
paciente y no se escucha activamente. Es importante estar consciente al respecto
y reflexionar sobre posibles estrategias para enfrentar este problema.
Es importante que el paciente perciba que el médico esta “plenamente” ahí para
él con su problema”, lo cual significa que el médico debe “estar completamente
libre”.
Por lo tanto, mientras estamos escuchando, hay que evitar las ganas de: aconsejar,
moralizar, dirigir, exhortar, amenazar, imponer, criticar, mandar, juzgar,
amonestar, culpar, avergonzar, rotular, sermonear, ridiculizar, dictar cátedra,
advertir, ordenar, bostezar, mirar el reloj…
Destrezas y técnicas que fomentan la escucha activa:
Si queremos cumplir nuestras expectativas y las de los demás, evitar conflictos
y malos entendidos y además ser exitosos, debemos considerar algunas claves
para mejorar nuestras habilidades de comunicación que nos asegurarán ser
escuchadores activos:
• Empiece por entender su propio estilo de comunicación: Esto significa reconocer
en nosotros nuestras destrezas y dificultades en el área de la comunicación
para estar alertas de los problemas que podríamos tener y por lo tanto
evitarlos y/o trabajar en ellos para mejorarlos.
• Use la comunicación no verbal para expresar al otro que lo estamos
escuchando. Esto incluye toda la gama de comportamientos no verbales
posibles que denoten nuestro interés por lo que se escucha, reforzando el

29
canal de la comunicación interpersonal:
• Angulo-frente: Se considera más adecuado no sentarse de frente, sino con
un ángulo de 90 grados respecto al paciente. En ocasiones, esto facilita
que él pueda concentrarse en su discurso sin tener que enfrentar nuestra
mirada.
• Inclinación hacia delante: Esta postura suele interpretarse como de interés e
involucración en lo que se está escuchando. La inclinación hacia atrás se
puede interpretar como aburrimiento o displicencia.
• Apertura (manos y brazos): Se trata de asegurar que la postura expresa
nuestra apertura a la escucha. En general, los brazos y piernas cruzados
expresan lo contrario.
• Mirada (contacto visual): Suele interpretarse como una manifestación de
interés. Este no implica una mirada fija o inmóvil, la cual puede resultar
artificial o inquietante, pero sí un centrarse en la mirada del otro. La
pérdida de este contacto visual puede ser fuente de información muy
valiosa.
• Relajación: Las posturas demasiado rígidas o las manifestaciones de
inquietud o nerviosismo pueden hacer que el paciente se sienta incómodo
y dificultar el desarrollo de la consulta.
• Suspensión del Juicio: El médico debe intentar comprender el mundo
de valores y significados del paciente. Aquello puede generar ciertas
“expresiones no verbales” que manifiestan su propio juicio al respecto.
Una expresión de rechazo frena al paciente a continuar con su relato
y genera quizás una pérdida de información importante. Cuando nos
encontramos haciendo juicios de valor sobre el comportamiento del
paciente, en lugar de intentar acceder al significado personal de sus actos,
debemos preguntarnos qué es lo que nos ha hecho apartar de nuestro
cometido. La respuesta a esta pregunta puede ser una fuente importante
de información. Como médicos debemos tomar en cuenta que hay varias
formas de ver la misma situación y no debemos sentirnos heridos y menos
aun estar a la defensiva.
• Atención a lo no explícito: Es importante prestar atención no sólo a lo que
el paciente dice, sino también a las cosas que calla, deliberadamente o
inadvertidamente, y a las cosas que aunque no las expresa de manera
explícita, están de algún modo implícitas en lo que dice.

30
Elementos a evitar en la escucha activa:
• No distraernos: La curva de la atención se inicia en un punto muy alto,
disminuye a medida que el mensaje continúa y vuelve a ascender hacia
el final del mensaje. Hay que tratar de combatir esta tendencia haciendo
un esfuerzo especial hacia la mitad del mensaje con objeto de que nuestra
atención no decaiga.
• No interrumpir al que habla.
• No juzgar: No debemos rechazar o descalificar lo que el otro dice o
siente.
• No ofrecer ayuda o soluciones prematuras.
• No contar tu historia cuando el otro necesita hablar.
• Evitar el “síndrome del experto”8
.
• Evitar los “ruidos”: debemos considerar como “ruido”
cualquier cosa que nos impida escuchar y oír a otras personas.
Por lo tanto, estos “ruidos” pueden tener su origen en el “medio ambiente”,
como también “al interior” de la persona. En este caso los ruidos pueden
ser recuerdos pasados, dolor, energía, valores, diálogo interno, etc. Es
importante reconocer cuáles son nuestros ruidos internos.
c. La observación9
“Escuchar” no se hace solamente con los oídos... Se “escucha” activamente con
todos los sentidos: el médico también le ve al paciente, le huele y le siente. Lo que
el médico aprende de esta manera es información muy valiosa:
• ¿Cómo se siente la mano del paciente al saludarlo: frío, sin fuerza,
sudoroso...?
• ¿Cómo se ve al paciente: pálido, alegre, descuidado, serio, feliz, sano,...?
8
El “síndrome del experto”:Ya tiene las respuestas al problema de la otra persona, incluso antes de que haya contado todo.
9
Se define a la observación como la reunión de datos sensoriales brutos y la reflexión de su contenido, es decir: lo que uno ha
visto, oído, entendido, sentido, etc. Es una acción con atención sostenida e incondicional, que tiene un objetivo concreto. Es un
proceso activo y voluntario para el cual se necesita un espíritu abierto y un estado de alerta. El “valor de la observación” depende
de la enumeración precisa de hechos y de las cosas observadas. Estas deben ser: precisas, concisas, verídicas, completas, selectivas,
discretas. La “interpretación” es la acción de explicar, de dar una significado a lo observado, lo que da lugar a reflexiones. Después
se puede reflejar lo observado y dar nuestra interpretación para confirmar o rectificar. La observación no es un proceso innato:
¿Cuántas veces nos ha pasado que teniendo el objeto delante de nuestros ojos no lo hemos visto? El principio de la observación es
“considerar al individuo como un todo y dentro de un contexto”.Además, antes de observar, debemos tener cierta idea de lo que
buscamos.

31
• ¿Cómo se expresa el paciente: con fuerza, de manera segura, tímido,
tranquilo, nervioso...?
• ¿Cómo está sentado el paciente: sin ganas ni fuerzas, listo para correrse,
con las manos muy inquietas, tranquilo,…?
• ¿Cómo mira el paciente: evita mirar a los ojos del médico, mirada fija,
mirada triste, mirada asustada,…?
• ¿Cómo reacciona el paciente: frunce las cejas, evita, tenso, se ríe...?
Mediante la observación, el médico puede disponer de muchísima información
“regalada”. Esta información no es tan clara como las palabras expresadas. Sin
embargo, tiene mucho sentido utilizarla. Es complementaria y una confirmación a
lo dicho cuando corresponde. También es una fuente de control cuando se detecta
muchas contradicciones (p.ej. cuando el paciente se ve muy bien pero a la vez dice
que durante varias noches no ha dormido...). El uso de esta información puede
disminuir la barrera para iniciar conversaciones más difíciles: P.ej. “Veo que está
muy preocupado. ¿Hay algo difícil que aun no me ha podido decir?”
Un buen ejercicio al respecto para entender mejor la connotación psicológica
de ciertas actitudes del paciente es tomar esta misma actitud y revisar como se
siente.
Es importante tratar de ser objetivo y exacto respecto a la interpretación de lo
observado. Esta interpretación será tanto más subjetiva cuanto menos observemos
y cuanto menos verifiquemos lo que hemos observado, ya que muchas veces
solo vemos lo que queremos ver. La interpretación es aun más subjetiva cuando
observamos a los seres que amamos o despreciamos. También es importante
reunir todos los datos antes de llegar a una conclusión.
El médico también utiliza varios signos no-verbales que son observados por el
paciente durante la consulta. P.ej. se mantiene un buen contacto o se mejora
el contacto mediante inclinaciones afirmativas con la cabeza. De esta manera
el paciente se sentirá estimulado para continuar con su relato. Sobre todo en
pacientes con presbiacusia o pacientes sordos el médico deberá utilizar todas sus
técnicas no-verbales para lograr una comunicación satisfactoria.
Dificultades para el desarrollo del sentido de la observación:
• La “proyección”: Es la extensión de nuestro estado de bienestar o malestar
sobre los otros.
• El mal funcionamiento de los órganos sensoriales y/o la incapacidad de
utilizar todos los recursos de sus propios sentidos.

32
• La familiaridad: Cuando algo nos es familiar, lo damos por supuesto.
• La dificultad para distinguir los datos en sí de las interpretaciones. De
esta manera llegamos a “interpretar”, antes de “describir”.
• El grado de ansiedad de la persona que observa: Cierto grado de ansiedad
es bueno ya que nos permite estar alerta. Sin embargo, demasiada
ansiedad disminuye nuestra capacidad de escoger y retener lo que pasa en
el transcurso de una situación interpersonal e incluso puede conducir al
observador a centrarse únicamente en los detalles más que en el conjunto
de la situación.
• Ciertos aspectos socioculturales que se reflejan en ideas preconcebidas
o representaciones colectivas como etiquetas, estereotipos, prejuicios,
rumores, etc. Para percibir recurrimos frecuentemente a nociones,
rasgos, tipos, categorías sociales, que son saberes implícitos, dados por
nuestra cultura y que son la base sobre la cual comprendemos a los
demás, nos confrontamos o justificamos. Es como una psicología popular
que dificulta la objetividad de la observación.
• La percepción del “otro”: incluso antes de conocerle podemos crearnos
una idea y esto influencia en la observación de la realidad.
d. El silencio funcional
Este silencio, o la ausencia de comunicación verbal, tiene como objetivos
proporcionar un tiempo de meditación al paciente, ayudar a su concentración,
trasladar al consultante la responsabilidad de proseguir el diálogo, o actuar como
catalizador de determinadas reacciones emocionales (contención emocional) en
el curso de la entrevista. Usted no siempre necesita hacer algo para solucionar el
problema/pena. El silencio puede ser suficiente para demostrar que estamos con
el paciente.
2. Las Intervenciones Verbales Estimulantes
Estas intervenciones son comunicaciones verbales que animan al paciente para
hablar más, sin que el médico insinúe algo. Son las técnicas que ayudan a quedarse
en el marco de referencia del paciente y no cambiarse al marco de referencia del
médico. El uso de estas técnicas deja ver al paciente que queremos adentrarnos
más en lo que nos dice, no por curiosidad morbosa sino por interés humano y
profesional.

33
a. Parafrasear
Parafrasear es una forma de reproducción corta, con palabras propias, del
contenido “racional” del mensaje del paciente, expresado para dar oportunidad
al paciente de corregir o afirmar el enunciado. Se puede utilizar preguntas como:
¿Te entendí bien cuando usted me dijo que...?” o ¿Si te entiendo bien, me dices
que...? De esta manera el médico indica claramente que esta información viene
del paciente y no pone ningún criterio de valor o juicio.
No se debe utilizar el parafraseo en temas con fuerte peso emocional, ya que son
técnicas que desaniman la emocionalidad y afirman una posición neutra. Tampoco
se utiliza el parafrasear para cerrar un tema o decisión.
Hacia el paciente, el parafraseo sirve para dar la seguridad que este está siendo
escuchado y darle la oportunidad para corregir o motivarle para completar la
información. De esta manera también se ayuda al paciente a que ordene sus ideas
y pensamientos.
Para el médico es útil esta técnica para moderar emociones fuertes que impiden
continuar con la conversación, solamente en este caso, cuando un acercamiento
empático desestructuraría aun mas. En este caso la técnica del parafraseo ayuda
a retomar camino. El parafrasear obliga al médico “escuchar activamente” y
controlar su “entendimiento” del paciente. Ayudará a obtener más información
e información más especifica sin tener que hacer demasiado pronto preguntas
dirigidas que delimitan enseguida el terreno. También es una técnica útil para
“delimitar” en cierto modo la información en contactos con pacientes prolijos. En
este caso solamente se parafrasea la información relevante. Y por último ayudará
a estructurar también las ideas del médico (síntesis mentales) (p.ej. ¿Entonces, le
entendí bien si hace algún tiempo usted sintió ardor en el estómago, luego de la
operación sintió un vacío y ahora desde hace 14 días siente dolor?)
Las dificultades con esta técnica:
• No centrado en el paciente (patient-centredness)
En la práctica resulta bastante difícil solamente “parafrasear” lo que el paciente ha
dicho. Se debe evitar demostrar opinión alguna respecto a lo que dijo el paciente.
En muchas ocasiones se mezcla, sin querer y de manera inconsciente, lo que dijo
el paciente con la opinión de uno al respecto, p.ej.:
* al hacer cierta selección entre los diferentes elementos que el
paciente mencionó.
* al añadir elementos que no fueron mencionados por el paciente.
* con la entonación y los gestos acompañantes.

34
* al presentar el parafraseo a modo de conclusión lo cual en vez de
estimular al paciente, lo inhibe continuar sobre el tema.
* o al añadir al parafraseo cierta pregunta que implica una opinión
personal o hasta un juicio de valor.
Todo aquello no implica que no se puede discutir o intercambiar opiniones con el
paciente... pero es importante saber y reconocer cuando se “parafrasea” y cuando
se “discute” ya que el objetivo de cada uno es muy diferente. Generalmente se
aplica la técnica del parafraseo en la fase de orientación y de la anamnesis de la
consulta y también cuando se “negocia” el tratamiento a seguir y se quiere entender
bien las objeciones o inquietudes expresados por el paciente al respecto.
• Problema de organización en el tiempo
Mucho del efecto de esta técnica depende “del momento en que se la aplica”, en
relación a la cantidad de información dada por el paciente y a qué velocidad se da
esta información. Definir el momento en que parafrasear solo se aprende “en la
práctica”, aceptando los errores al inicio.
No es bueno parafrasear demasiado, p.ej. después de cada frase. Suena muy
“artificial” y genera irritación o desestructura el pensamiento del paciente, por lo
cual no se logra el objetivo del parafraseo: “conseguir más información”.
Pero tampoco es bueno parafrasear solamente después de un largo monólogo
del paciente: no se ayuda a estructurar el mensaje y muchos elementos valiosos
quedarán en el olvido.
Por lo tanto es importante encontrar “un equilibrio natural”: p.ej. cuando hay
un corte espontáneo en el hablar del paciente o cuando termina de hablar algún
(sub)tema.
• La falta de concentración
Parafrasear es una actividad intensiva y cansada: en primer lugar porque el médico
tiene que “escuchar activamente todo el tiempo” y luego debe evitar expresar su
propia opinión o juicio. Por último debe estructurar de manera activa toda esta
información para “traducirla” adecuadamente y a su debido tiempo al paciente.
Se hace aun más difícil cuando la información es poco o nada estructurada o
cuando el médico se relaciona de manera personal con el tema.

35
b. “E-in”-preguntas
Ya sabemos que en el diálogo médico-paciente hay dos “marcos de referencia”: el
marco de referencia del médico y el marco de referencia del paciente.
Una pregunta “E-in” se refiere a una exploración al interior del marco de referencia
del paciente mediante preguntas respecto a las últimas expresiones del paciente
o al pedir una aclaración o mayor información respecto a hechos, opiniones o
sentimientos que el paciente ha mencionado.
Una pregunta “E-ex” se refiere a una exploración fuera del marco de referencia del
paciente mediante una pregunta o un enunciado que no se relaciona directamente
con lo que paciente acaba de mencionar o con su marco de referencia.
Ejemplo:
Paciente: Últimamente tengo una sensación muy rara en mi vientre.
Médico: ¿Que significa ‘rara”? (‘E-in”-pregunta)
¿Y eso ya has sentido antes también? (“E-ex”-pregunta)
c. Eco
Esta es una forma específica de preguntas “E-in” y se constituye en repetir en
forma de pregunta una o algunas palabras literales del enunciado anterior del
paciente.
Ejemplo:
Paciente: “... Además últimamente me siento tan cansado”.
Médico: ¿Cansado...?
d. Interjección
Estas pueden ser no-verbales (asentir con la cabeza) como también verbales (p.ej.
“hmmm”). Sin embargo, las interjecciones verbales solamente son estimulantes
cuando tienen un tono “ascendente”. Caso contrario indican una “conclusión” y
más bien frenan al paciente.
e. Confrontación
Son intervenciones del médico que se utilizan:

36
• Para “visualizar” al paciente un “vacío” o una “mancha ciega”: cosas que
él no ve (aun) o de las cuales no se da cuenta (aun)... p.ej. cuando un
paciente no se da cuenta que su comportamiento tiene algún efecto sobre
otra persona y que este comportamiento es parte del problema que el
mismo paciente esta describiendo;
• cuando el médico se da cuenta de discrepancias o contradicciones entre
lo que dice el paciente y lo que hace o simplemente en todo su relato.
Son intervenciones delicadas por lo cual se debe respetar ciertas reglas para
utilizarlas:
• Debe existir una relación de confianza para poder aplicar esta técnica.
• También es necesario estar seguro de la discrepancia o del vacío, en base
a elementos de la propia consulta, no en base a información anterior: Por
lo tanto son impresiones del “ahora y aquí”.
• El médico debe describir de la manera más exacta “el vacío” o “la
discrepancia”.
• Hay que estar seguro que el enunciado no tenga una carga agresiva o que
implique algún “juicio”.
• Es importante observar muy bien las reacciones del paciente para ver si
él está en la capacidad de “confrontarse con esta realidad”.
• También hay que asegurar la continuidad de la atención al paciente, ya
que luego, al sentirse descubierto o juzgado, el paciente pueda decidir ya
no acudir al médico.
3. La Empatía
Se define la “empatía” como una actitud humana que se centra en detectar y
comprender las emociones y experiencias humanas del otro, permitiéndole
evidenciar que se ha percatado de dicha emoción. Expresa una solidaridad
emocionalyeslacapacidaddeponerseenlugardelotro,enloszapatosdelosdemás,
sin perderse en ellos. Es el proceso en el cual una persona (en este caso el médico)
percibe de manera correcta los sentimientos y el significado de esos sentimientos
en otra persona (en este caso el paciente) y demuestra este entendimiento al otro.
Por lo tanto, la empatía exige una concentración e implicación máxima.
No significa estar de acuerdo con lo que la persona siente, sino aceptar y respetar

37
los sentimientos y reconocer que puede tener razones, aunque no compartidas,
para sentirse o actuar de ese modo. El objetivo será comprender lo que le pasa,
lo que siente, lo que piensa, desde su punto de vista, no desde el punto de vista
del médico.
Por lo tanto, la empatía exige una concentración e implicación máxima. Es un
concepto diferente de “identificación” y de “simpatía”.
Existe un “escala de empatía” para describir el grado de empatía del médico hacia
el paciente:
1: El médico está ausente. Lo que cuenta el paciente no “entra” al médico, quien
no se esfuerza para estar “con” el paciente.
2: El médico oye “el problema real” pero sus reacciones son nulas o superficiales
al respecto.
3: El médico deja ver que se ha dado cuenta del “problema real” pero que no
entiende porque esto es un problema para el paciente.
4: El médico deja ver que se ha dado cuenta del “problema real”, y también que
entiende que este es un problema para el paciente, pero sin entender que es lo que
eso significa para el paciente.
5: El médico deja ver que ha entendido bien el “problema real” del paciente y
también que entiende bien que es lo que significa este problema para él.
Una técnica que permite “empatía” en la práctica es “hacer espejo” o “reflejar”:
Es una técnica mediante la cual el médico verbaliza lo que vive el paciente
emocionalmente. En muchos casos se trata de verbalizar lo que el paciente no
logra decir con sus propias palabras.
La importancia de utilizar esta técnica se basa en el hecho que los seres humanos
generalmente recibimos fuertes influencias desde nuestras emociones y que no
funcionamos “tan racionalmente” como parece o como quisiéramos funcionar.
Por esta razón es muy importante “verbalizar” este “mundo emocional interior” y
“ponerle al paciente delante de un espejo”. De esta manera él se da cuenta que es
lo que realmente le preocupa y por ende define su actuar.
En primera instancia, el paciente se siente entendido y aceptado. Eso le da espacio
para verbalizar hasta en detalle sus dificultades y problemas, lo cual ya puede
implicar aclaración y alivio. Poco a poco crece su confianza como también la
libertad y el valor para dar información más personal. El “hacer espejo” estimula
al paciente para reflexionar sobre sí mismo y para ordenar sus propias vivencias.
Mientras que el parafrasear es útil en contextos “racionales”, sirve la técnica del
“hacer espejo” en cada momento de la consulta donde existe una carga emocional.
P.ej.:
• En la etapa de la orientación cuando se busca información respecto a la
“vivencia” de la queja o molestia del paciente (para tener más clara “la

38
razón del encuentro”).
• Cuando existe resistencia emocional del paciente respecto a (cierta parte
del) examen clínico.
• Al ayudar a asimilar una noticia mala (desde algo no muy grave hasta la
noticia más grave).
• Al explorar las reacciones y los motivos del paciente en alguna situación
de conflicto.
• En cualquier problema de orden psicosocial.
• O en caso de preguntas “existenciales” las cuales por definición solamente
pueden ser resueltos por el paciente.
Algunas “ayudas técnicas” para aplicar el “hacer espejo”:
• Se “hace espejo” del contenido emocional de lo que cuenta el paciente,
donde en primera instancia se refleja lo que el paciente ahora y aquí vive
y siente.
• Se puede hacer espejo tanto de expresiones verbales como de expresiones
no verbales del paciente.
• Es mejor ser “corto” y no utilizar las mismas palabras que utilizó el
paciente a diferencia con parafrasear.
• Hay que ser concreto y no llevar los sentimientos a una categoría
abstracta.
• Hay que ser exacto, sin pintar ni tergiversar los hechos. Eso no significa
que no se puede no estar de acuerdo con el paciente. Aquí lo único es tratar
de reflejar de la manera más exacta posible la vivencia del paciente.
• También es necesario dar la intensidad correcta a la vivencia (p.ej. no
decir que “al parecer está molesto el paciente” cuando este “en realidad
está con mucha ira”).
• Se formula el “reflejo” de manera “preguntando” y no como una
conclusión, para que el paciente tenga la oportunidad de corregir o de
aclarar más en caso de ser necesario.
Las dificultades con esta técnica se ubican en el campo de “estar centrado en el
paciente” y en la “capacidad para escuchar”.

39
Respecto al “estar centrado en el paciente”, ya se mencionó algunos aspectos. Aquí
este punto es más difícil de cumplir ya que se trata de contenidos emocionales
que apelan aun más a la “objetividad” del médico. De esta manera existe mayor
peligro de tergiversar el mensaje en función de sus propios sentimientos (simpatía
o antipatía por el paciente, miedo propio,...). Un peligro mayor es que el médico
puede ser absorbido por la emocionalidad del paciente y que de esta manera
pierde su propio rumbo; se interioriza totalmente en el paciente, lo cual no es
constructivo, ni para el paciente ni para el médico. Por otro lado existe, en defensa
de lo expuesto anteriormente, el peligro de un “distanciamiento emocional”
demasiado grande, lo cual puede exteriorizarse mediante la producción mecánica
dereaccionesempáticas,odeconfundirreaccionesempáticasconinterpretaciones,
abstracciones, consejos o intervenciones con carácter de juicio. Objetivamente
estas últimas reacciones pueden estar correctas. Sin embargo, mientras que el
paciente aun no está en la capacidad de integrar emocionalmente estos elementos,
no tienen sentido alguno.
Estas últimas reacciones (interpretaciones, abstracciones, consejos o juicios)
surgen frecuentemente desde la imagen del “ser médico”: el que resuelve de
manera activa, eficiente y rápida todo, incluso los problemas emocionales y
existenciales. Sin embargo, el uso de estas intervenciones, que al parecer nos
ayudan en eficiencia ya que el paciente muy rápido se irá, es contraproducente ya
que no da respuesta efectiva a “la razón del encuentro”.
La “capacidad para escuchar” es indispensable en cada etapa de la consulta
médica. Sin embargo, cuando hablamos de empatía, se trata de un escuchar
mucho más profundo, no solamente a lo que expresa el paciente de manera verbal
y de manera no verbal, pero también un “escuchar el ´porque´ ” este paciente
en este momento expresa algo. Esto solamente se puede lograr mediante una
apertura y una concentración bastante amplia. Lograr y guardar esta apertura y
concentración exige un proceso activo del médico.
Hay que afrontar la realidad de que este aprendizaje no es instantáneo y que
requiere de una práctica continua, a veces emocionalmente dolorosa. Por esta
razón hay que reconocer en nosotros cuales son los aspectos difíciles de tratar
o de hablar para contenerlos, dominarlos o modificarlos, enfocados siempre a
que la ayuda y el centro de nuestra atención la tiene el paciente y/o su familia,
y no nosotros. De lo contrario se podría provocar una renuencia involuntaria
a involucrarnos emocionalmente con la persona ayudada. Finalmente para que
la empatía sea real hay que ser auténticos y sinceros. No debemos decir o dar
falsas esperanzas donde no las hay. Es preferible guardar silencio o decir lo que
sentimos. Esto implica a veces admitir que no sabemos la respuesta a alguna
pregunta, antes que decir mentiras.

40
CAPÍTULO TRES
TÉCNICAS PARA HACER PREGUNTAS
El “hacer preguntas” es uno de los instrumentos más importantes para conseguir
información durante la consulta médica. Por lo tanto es importante profundizar
este tema. El “hacer preguntas” debe contribuir a dos aspectos: debe fomentar
y fortalecer la relación médico-paciente (crear empatía, tender puentes de
acercamiento) y también debe ser funcional (o sea debe llevar a la adquisición de
información completa y confiable). Esto depende en gran parte de la “forma como
el médico hace las preguntas”. En este sentido existen tres tipos de preguntas,
con grado descendente de “libertad de respuesta” para el paciente: las preguntas
abiertas, las preguntas cerradas y las preguntas sugestivas:
1. Preguntas Abiertas
Con estas preguntas el médico solamente indica “el ámbito relativo al contenido”
con el cual se relaciona la pregunta, el paciente tiene la plena libertad de formular
su respuesta. Pueden ser preguntas muy generales, como p.ej. ¿Qué está pasando?
o ¿En qué le puedo ayudar?, hasta preguntas muy especificas, como p.ej. ¿Luego
de la comida, que es lo que usted siente en la barriga? El punto es que con
preguntas abiertas puede haber tantas respuestas como pacientes.
Para estas preguntas se genera un espacio, tanto el espacio para la respuesta
Fotografía: Galo Sánchez

41
objetiva como también el espacio psicológico para el paciente. El mismo se da
cuenta que hay tiempo para contar y conversar lo que le preocupa y lo que le
importa. Este tipo de preguntas además ayuda al paciente a ordenar y explorar
sus pensamientos y sentimientos. Por lo tanto pero sin ser excluyente, este
tipo de preguntas es muy útil en las primeras etapas de la consulta (entrada y
orientación). Respecto a la funcionalidad de estas preguntas para el médico,
ofrecen la posibilidad que él sea orientado por el paciente en su problemática: en
la medida que el paciente da más información, el médico dispone de más material
para formular su(s) hipótesis.
Sin embargo, estas características generales también generan ciertas desventajas:
El espacio brindado puede ser demasiado grande para el paciente y confundirlo.
En este caso es probable que el paciente conteste con ¿Cómo? o ¿Perdón? Por
otro lado puede generarse una gran cantidad de información no relevante, lo cual
implica pérdida de tiempo cuando el médico no logra estructurar pronto toda la
información.
De esta manera surgen algunas indicaciones y contraindicaciones para el uso de
este tipo de preguntas:
Indicaciones:
• Cuando el médico quiere escuchar al paciente y fortalecer la relación
médico-paciente.
• Cuando (aun) no está claro cuál es el trasfondo de la problemática
mencionada por el paciente (p.ej. quejas indeterminadas).
• Cuando (aun) no existe suficiente información para formular hipótesis .
• Cuando ninguna de las hipótesis suena interesante y “confiable”.
• Cuando el paciente no tiene confianza, es tímido, esta irritable o no quiere
cooperar.
• Como pregunta de introducción o al empezar a tratar un nuevo tema.
• Cuando al parecer el paciente aun no ha contado todos los detalles
respecto a un tema.
• Cuando el paciente hace una pregunta o un enunciado con una carga
emocional muy fuerte: p.ej. ¿Tengo cáncer?: No se puede contestar de
manera directa este tipo de preguntas por el significado muy subjetivo
que pueda tener la respuesta para el paciente. El primer punto por lo
tanto es “explorar”: ¿Qué le hace preguntar aquello?, ¿Se ha hecho usted
misma esta pregunta?, ¿Al parecer está preocupado por eso?.
• Cuando al médico más le interesan los grados o la escala, más que los
opuestos.
El médico por lo general hace preguntas en términos de “oposiciones” y categorías
excluyentes (blanco o negro) mientras que la realidad rara vez corresponde a
ello: entre blanco y negro hay toda una serie de matices. Cuando al paciente se

42
le ofrece solamente la posibilidad de contestar blanco o negro (p.ej. mediante
preguntas cuya respuesta solamente puede ser “si” o “no”) mientras que en
realidad la respuesta seria un matiz de gris o hasta cambia de matiz, tenderá a
poner su respuesta en una de las categorías ofrecidas por el médico, por lo cual
este último no conocerá esta realidad matizada. En otras palabras, el médico
indujo a la “pérdida de información” mediante una “pregunta cerrada”.
Contraindicaciones:
• Cuando hasta este momento la consulta tuvo un curso caótico.
• Cuando el paciente ya contó muchos detalles y el tema en si no se
esclarece.
• Cuando el médico debe buscar información específica la cual no se
consigue mediante preguntas cerradas (p.ej. sobre temas íntimos).
2. Preguntas Cerradas
También con este tipo de preguntas, el médico indica el “ámbito relativo al
contenido”. Sin embargo, se limita desde un inicio la posibilidad de respuesta
al paciente. En la mayoría de los casos se trata de una limitación del número de
respuestas posibles: p.ej. “si” o “no”; o ¿El color de la flema es blanca, verde o
rojiza? A esta categoría de preguntas también pertenecen las “preguntas directas”
sobre un aspecto muy especifico, las cuales generalmente pueden ser contestadas
en una sola palabra o con una frase corta.
Con estas preguntas la iniciativa y el peso de la relación médico-paciente está
centrado en el médico, por lo cual son preguntas que se utiliza más en la etapa
de la información dirigida (anamnesis y examen clínico) de igual manera sin ser
excluyente en relación a su uso en otras etapas. Se hace estas preguntas desde el
marco de referencia del médico (E-ex – preguntas), inspirado por la intención de
“resolver problemas” (problem-solving thinking). El enfoque de estas preguntas
generalmente es muy específico, lo cual da la oportunidad de obtener exactamente
esta información crucial para el diagnóstico, sin obtener otra información alguna.
Esto implica que el médico debe estar consciente de la relevancia de esta pregunta
en su proceso de pensamiento, ya que su uso técnico solamente es correcto cuando
facilita todas las respuestas posibles, sin un orden específico.
Todo aquello sugiere que el uso de este tipo de preguntas puede tener algunas
desventajas, sobre todo cuando el médico las utiliza de manera exclusiva:
Existe el riesgo de “perder” o “desfigurar” información”, cuando p.ej. no se ha
mencionado todas las respuestas posibles. Hay quienes dicen que las preguntas
cerradas son sugestivas ya que la forma de preguntar ya dilata como el médico ve

43
el problema, más aun cuando la pregunta se pinta con ciertos gestos o entonación
o se ofrece el listado de posibles respuestas en un orden lógico estricto. También
es posible que el paciente responda según lo que se espera de él y no según lo que
el realmente piensa, p.ej. para complacer al médico o para evitar que se tope algún
tema o que se hable de la situación real.
Otra desventaja es que este tipo de preguntas promueve una relación jerárquica
de autoridad. A veces estas preguntas pueden ser muy relevantes y claras
desde el marco conceptual del médico pero difíciles de interpretar y entender
para el paciente. De esta manera se obliga al paciente quedarse en una posición
pasiva y dependiente del médico, sin el permiso de ser responsable de su propia
historia. Lo más seguro es que se quedará en este rol durante todo el proceso de
convalecencia.
Por lo tanto se puede considerar como indicaciones para el uso de este tipo de
preguntas los siguientes objetivos o situaciones:
• Para obtener información sencilla o muy real.
• Para obtener información “excluyente” (p.ej. para el diagnostico
diferencial), cuando ya se obtuvo información amplia sobre la cual el
médico pudo formular una(s) hipótesis.
• Cuando el hacer preguntas abiertas no brinda mucha información.
• Para realizar una anamnesis “sistémica”.
• Para “encaminar” pacientes que hablan demasiado.
• En situaciones agudas o urgentes.
• Cuando el paciente luego de la formulación de (algunas) preguntas
abiertas aun no entiende la pregunta.
A su vez se puede considerar como contraindicaciones:
• Al inicio de una consulta o al introducir un nuevo tema.
• Cuando el paciente formula su molestia o queja principal.
• Cuando al médico le interesa los grados, más que los opuestos.
• Cuando al médico le interesan los sentimientos u opinión del paciente.
• Cuando al parecer existe una carga emocional fuerte relacionado al tema
para el paciente.
• En un paciente bastante motivado para dar información .
• Y por lo general cuando se quiere evitar respuestas distorsionadas o
cuando recién se inicia una relación con un paciente nuevo.
Debe quedar claro que en relación a “preguntas abiertas” y “preguntas cerradas”
no hay “preguntas malas”. Su uso depende del tipo de información que se
requiere.

44
3. Preguntas Sugestivas
Aquí se trata de preguntas en las cuales ya está inmersa la respuesta: p.ej. ¿Usted
duerme bien? Más que una solicitud de información, es la expresión de la opinión
del médico. Lo “sugestivo” de la pregunta puede estar en la formulación verbal
de esta o en la entonación o los gestos no verbales que acompañan a la pregunta
(p.ej. mover de manera afirmativa la cabeza).
El paciente no tiene posibilidad de contrarrestar la respuesta “lógica” a la
pregunta, más aun en una relación médico-paciente jerárquica, por lo cual no
se tiene certeza alguna respecto a la validez de la respuesta. De esta manera se
transforma y desfigura la información.
En muchas ocasiones el médico utiliza este tipo de preguntas para “complacer”
ciertos deseos que poco o nada se relacionan con la búsqueda de información:
el dejar ver “que tan inteligente soy”, para evitar que se caiga la hipótesis que
hasta el momento se estaba construyendo, para “achicar” el problema tanto
para el paciente como también para el médico, para mantener el control sobre el
contenido y el proceso de la consulta.
De esta manera ya queda claro que casi no hay indicaciones para el uso de este tipo
de preguntas, salvo en relación a temas tabú, p.ej. en relación a suicidio: ¿Estoy
bien cuando te digo que al escuchar todo esto, me puedo imaginar claramente que
usted a veces se pregunta si la vida aun tiene sentido? Esta es a la vez una pregunta
cerrada que permite obtener información muy clara y especifica al respecto.
Algunos otros aspectos respecto al “hacer preguntas”
• El ritmo en que se hace las preguntas:
Algunos médicos “disparan” una serie de preguntas, en su mayoría cerradas
o sugestivas, a modo de “lista de chequeo” casi sin esperar y/o profundizar la
respuesta… lo cual influye de manera negativa en el médico, en el paciente y en
el ambiente en general.
Da una sensación ilusoria de seguridad y eficiencia. Al parecer se gana tiempo…
Sin embargo, se gana poca información por lo cual en muchas ocasiones luego
se necesita retomar muchos puntos. El “entrevistador” toma el rol de “inspector”
lo cual no favorece la relación. Y por último se genera un listado enorme de
preguntas cuando en primera instancia no se ha dado la oportunidad al paciente
de hablar libremente.

45
En el paciente crece la intención de dar respuestas “por la respuesta” y esperar
pasivamente hasta que llegue la siguiente pregunta. Se conforma con el control
del médico y en muchas ocasiones es obligado de pensar en cosas que le desvían
de lo que para él es relevante.
Crea un ambiente de nerviosismo y de apuro continuo. Este último a veces cuadra
en el mito que se genera alrededor del doctor omnipotente: “Este sí que es un
buen médico… De una sabía de que se trataba…”
De esta manera queda claro, que es mejor, que el médico formule pregunta por
pregunta y espere hasta que el paciente termine con su respuesta, también cuando
este tarda en contestar o cuando el médico piense en varias explicaciones posibles
a la vez. Cuando se hace dos o más preguntas seguidas, el paciente por lo general
solamente contestará una… lo más probable la última… Esto da la impresión al
médico que todo este contestado y no vuelve a formular las preguntas aun no
contestadas… por lo cual se pierde información.
Cuando el médico se da cuenta que formuló una pregunta incorrecta (de
contenido o técnicamente), es mejor aun así esperar la reacción del paciente antes
que corregirse pronto. Es posible que el paciente aun a una pregunta “torpe” de
una respuesta racional y útil o a su vez dejara conocer de cualquier manera que
la pregunta no estaba clara.
• Una pregunta “insistente” (perseverante)
Aquí se trata de una pregunta totalmente ligada al tema de la pregunta anterior.
Se la realiza para obtener información más especifica y/o detallada respecto a la
respuesta anterior (p.ej.: ¿Tenía fiebre? ¿Cuánta fiebre tenia?...), para conocer de
manera exacta el curso cronológico de ciertos acontecimientos, para conocer en
más detalle antecedentes relacionados al problema. También puede ser útil cuando
el paciente no contestó de manera contundente (respuesta confusa o incompleta,
respuesta a otra pregunta, respuesta repetitiva,…), o cuando existe alguna
confusión en relación al significado de cierta palabra. Cuando cae un silencio y se
siente mucha tensión o el paciente esta “apático” debido a una situación o noticia
dramática, sirve el uso de una pregunta “insistente” para sacarle de su parálisis y
apatía.
No se debe utilizar este tipo de preguntas cuando se trata de un problema
muy claro y obvio, cuando se necesita información de mucho mas antes que el
paciente puede haber olvidado (en este caso sirve más el contacto con el médico
que le atendió antes o la historia clínica como fuente de información), cuando
el paciente comienza a dar sus propias interpretaciones o cuenta lo que otras
personas, incluso médicos, pensaron respecto al problema, cuando el paciente se

46
pondría mas nervioso o angustiado a raíz de la pregunta o en medio de un relato
espontáneo del paciente.
• Las preguntas “de control”
Aquí también se trata de una pregunta ligado al tema de la pregunta anterior
pero no se la realiza para obtener más información detallada, sino para controlar
la certeza de la respuesta anterior. Esto se hace mediante el parafraseo de una
pregunta anterior o mediante una pregunta que se refiere a una consecuencia
relacionada a la pregunta anterior.
Se utiliza este tipo de preguntas desde el primer momento en el cual el médico
comienza a dudar de la certeza de una respuesta. El paciente puede dar una
respuesta no correcta por miedo de alguna enfermedad o para obtener algún
beneficio (seguros, permiso del trabajo) o cuando quiere esconder alguna situación
(p.ej. una adicción).
No se debe utilizar este tipo de preguntas cuando el paciente por primera vez
formula su opinión sobre un tema o cuando está organizando sus ideas. Tampoco
se utiliza estas preguntas cuando se trata de alguna información que el paciente
posiblemente ya olvidó y obviamente tampoco cuando no hay razón para dudar
de las respuestas del paciente.
• El “cambio de tema”
La consulta médica está compuesta por varios temas y el médico puede definir el
tema de conversación mediante el contenido de sus preguntas. Desde su punto
de vista las diferentes preguntas son coherentes y tienen una secuencia lógica, lo
cual en muchas ocasiones no esta tan claro para el paciente. El cambio de tema le
puede a su vez confundir y puede generar suposiciones no correctas que pueden
interferir con el diagnóstico y el plan terapéutico.
Se puede usar esta técnica de “cambio de tema” cuando el paciente habla mucho
(demasiado) sobre un solo tema, aunque en este caso el médico debe estar
pendiente si no existe algún problema emocional relacionado.
Por lo general no se aconseja cambiar demasiado rápido de tema, sobre todo
en pacientes que justo en este momento topan un tema con carga emocional o
cuando hay el riesgo que se confundan. Se puede evitar esta confusión mediante
la aclaración o motivación del cambio de tema. Cabe mencionar que este “cambio
de tema” es casi la única indicación para “aclarar” o “motivar” el hecho de hacer
uno u otra pregunta. También cuando no hay una secuencia lógica en el “cambio

47
de tema” es bueno explicar aquello al paciente. Este ambiente de apertura y
sinceridad, motiva al paciente a ser abierto y sincero con el médico.
Cuando el paciente, por sí solo, trae “varios temas” de los cuales el médico quiere
explorar uno solo inmediatamente, debe informar al paciente que luego se tratará
los otros temas.
• El uso de un esquema de preguntas de rutina
Se trata del uso de una “lista de chequeo” con puntos fijos a ser tratados. Son
útiles en un examen o chequeo general (control de niño sano, examen preventivo
en adultos,…), cuando no se ha tratado (aun) síntomas o molestias específicos.
También se utiliza cuando hay molestias o síntomas poco específicos y ya bien
explorados, lo cual hace sospechar algún problema serio. Se utiliza también una
lista de chequeo cuando se busca hipótesis alternativas o cuando tempranamente
en la anamnesis se llegó a hipótesis específicas.
Por lo tanto es un buen instrumento cuando existe el riesgo equivocarse por
olvidarse de preguntar algo.
No se debe utilizar una lista de chequeo cuando el tema es muy personal o tiene
una carga emocional muy fuerte, tampoco cuando el patrón de las quejas no está
claro o aun no conocido. No es útil cuando se sospecha que exista una queja o
molestia aun no verbalizada, en problemas sencillos o benignos, en problemas
agudos y peligrosos o al inicio de (un primer contacto) con un paciente.
• La pregunta ¿Por qué?
Para el médico en muchas ocasiones es muy importante conocer la relación
“causa-efecto”. Sin embargo, al hacer la pregunta de manera directa (¿Por qué?)
consigue muchas veces un efecto contrario ya que esta pregunta hace “justificar
su conducta” al paciente. El paciente se puede poner a la defensiva ya que muchos
aspectos de esta conducta son inconscientes o relacionados con razones que no
gozan de aceptación social. En la mayoría de los casos la respuesta será “en
defensa” o “racional” y no servirá como información valida ni para fortalecer la
confianza y la relación en sí. Por lo tanto, se desaconseja por lo general el uso de
esta pregunta.
Una alternativa puede ser un enunciado “sincero” hacia el paciente: “No le
entiendo bien”, “Cuéntame algo más al respecto”,… Estas preguntas demuestran
interés. Aquí también puede seguir una respuesta racional, pero el paciente estará
menos a la defensiva.

48
CAPÍTULO CUATRO
LA COMUNICACIÓN DURANTE
EL EXAMEN CLÍNICO
“Mi papá vino a mi consultorio médico, acompañado por un amigo,
quien según dice desde algún tiempo
sufría de una herida en la pierna que no se curaba.
Durante el examen clínico me di cuenta
que se trataba de un tumor maligno bastante avanzado.
Luego de esta consulta, me dijo mi papá:
“Solo al ver la expresión de tu cara y al hecho que no dijiste mucho,
me podía ya imaginar que el diagnóstico no era nada alentador.”
Estetestimoniodeunmédicodefamiliademuestraclaramentequelacomunicación
no se desaparece durante el examen clínico. El silencio en si o al contrario el
hecho de hablar, lo que se dice y sobre todo las señales no verbales son elementos
Fotografía: Freddy Enriquez

49
comunicacionales muy importantes durante el examen clínico. Sin embargo,
justamente esta es la etapa durante la cual el médico muchas veces no, o muy
poco, está consciente de la importancia y del impacto de lo que está comunicando
al paciente.
A su vez cabe señalar que el examen clínico ya inició durante la orientación y la
anamnesis,desdeeliniciodelaconsultaelmédicoobservaciertossignosquehablan
de la situación del paciente: se ha envejecido, esta pálido, ha adelgazado,...
Para mantener algún esquema durante el análisis de esta etapa de la consulta
médica, la podemos dividir en tres pasos:
• El traspaso de la anamnesis al examen clínico.
• La comunicación durante el examen clínico.
• El traspaso del examen clínico al plan terapéutico.
1. El Traspaso de la Anamnesis al Examen Clínico
En este mismo orden cronológico se debe anunciar el examen clínico y luego dar
instrucciones oportunas respecto al desvestirse.
a. Anunciar el examen clínico
El médico puede p.ej. decir: “Creo que por ahora me ha contado lo suficiente. Si
está de acuerdo, quisiera ahora examinar su corazón y tomar su presión”.
El anuncio del examen clínico tiene algunas funciones:
• El paciente se siente más tranquilo cuando se explicita el hecho de que en
este momento se va a realizar el examen clínico, que es lo que se va hacer
y qué es lo que se espera de él.
• Es mejor formular lo que se va hacer durante el examen clínico en forma
de “propuesta”. De esta manera el paciente aun tiene la oportunidad para
revisar si también durante el examen clínico se tratará el o los propio(s)
motivo(s) de la consulta. En el caso que el paciente se opone a ciertos
exámenes o piensa que no tengan ninguna utilidad, es el momento para
negociar estos aspectos luego de una exploración por parte del médico
sobre el “porque” de esta oposición o resistencia.

50
• Un caso especial es el examen ginecológico cuando una paciente se acerca
(por primera vez) para la prescripción de pastillas anticonceptivas. En la
primera consulta se puede “aun no” realizar el examen ginecológico pero
adelantar esta necesidad de la siguiente manera: “
“Bueno, ahora le voy a recetar las pastillas para tres meses, luego de un
examen médico general. Cuando usted regrese, un poco antes que se
acaban las pastillas, quisiera realizar un examen ginecológico y tomar
la muestra para un papanicolaou. Estos en realidad son exámenes
preventivos que me permiten evaluar bien el útero y los ovarios. El
examen clínico debemos hacer una vez por año y el papanicolaou se
realiza cada tres años.”
Cuando el médico va a realizar el examen ginecológico es importante
que primero pida el consentimiento de la paciente. Cuando una persona
demuestra cierta duda o miedo, es más fácil convencerla al pedir esta
autorización o permiso.
“Bueno, propongo que ahora realicemos el examen ginecológico, si está
de acuerdo con eso”.
b. Dar instrucciones oportunas respecto al desvestirse
Por lo general no damos las instrucciones oportunas respecto al desvestirse y
solamente decimos algo muy general o nada claro. En este caso, el paciente se
sacará el saco o preguntará al médico que es lo que debe sacarse.
Unos consejos al respecto:
• Dígale claramente que es lo que debe sacar: “Por favor descubra ahora
todo el pecho y la espalda” o “Por favor sáquese el pantalón. Puede
quedarse puesto la ropa interior”.
• Para el paciente no es agradable que esté totalmente desnudo delante del
médico. Por esta razón se puede dividir el examen clínico en diferentes
etapas: primero se puede realizar el examen general con la ropa interior
puesto. Luego, en caso de una mujer, se puede solicitar que se desabroche
el sostén para el examen de los senos. Cuando ya se vistió de nuevo,
se puede solicitar que se saque la ropa interior para realizar el examen
ginecológico.
• También se puede instalar un vestidor en el consultorio para que el
paciente se desvista ahí.
• No es aconsejable que el médico observa al paciente mientras este se

La comunicación médico paciente en la consulta médica 1 ed 2008

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