Cardiology

1. HTA - Fibrilació n auricular y
tratamiento anticoagulante

2. Fibrilació n auricular (FA)
La FA es el trastorno más frecuente del ritmo cardíaco1
aproximadamente 25% de las personas desarrollan FA a lo
largo de la vida 1
afecta a >10% de personas > de 80 añ os1
En 2007, 6,3 millones de personas en EE.UU., Japó n,
Alemania, Italia, Españ a, Francia y Reino Unido vivían con
una FA diagnosticada2
Con el envejecimiento de la població n es previsible que
esta cifra se duplique en 30 añ os3
1. Lloyd-Jones DM, et al. Circulation 2004;110:1042-1046. 2. Decision Resources. Atrial Fibrillation Report. Dec 2008.
3. Go AS, et al. JAMA 2001;285:2370-2375.

3. La prevalencia de FA aumenta con la
edad
1. Go AS, et al. JAMA 2001;285:2370-2375.
Edad
PrevalenciadeFA
(%)
Població n
general
> 60
añ os
> 80 añ os
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0

4. La FA incrementa el riesgo de ictus
La FA estáasociada a un estado protrombó tico
El riesgo de ictus aumenta ~ 5 veces1
aprox. 7% tromboembolismo periférico
El riesgo de ictus es el mismo en los pacientes con FA,
independientemente de si padecen una FA paroxística o
sostenida2,3
El ictus cardioembó lico tiene una mortalidad a 30 días del
25%4
El ictus relacionado con FA presenta una mortalidad a 1
añ o del ~50%5
1. Wolf PA, et al. Stroke 1991;22:983-988; 2. Rosamond W et al. Circulation. 2008;117:e25–146; 3.Hart RG, et al. J Am Coll Cardiol
2000;35:183-187; 4. Lin H-J, et al. Stroke 1996; 27:1760-1764; 5. Marini C, et al. Stroke 2005;36:1115-1119.

5. Mecanismos trombogé nicos
estasis del flujo sanguíneo en aurícula
activació n de factores procoagulantes
-  marcadores de activación plaquetaria (trombomodulina-beta &
factor plaquetario 4) en FA paroxística >12h
- fibrinógeno y Dímeros-D en FA persistente (no con AVK)
-  marcadores de daño endotelial (factor von Willebrand)
-  marcadores inflamatorios (PCR, IL-6)
Mayor nº de episodios tromboembó licos en FA paroxística 
persistente
cada 5% FEVI, aumenta el riesgo de ictus un 18%

6. %depacientes
Incapacitante Mortal
1. Gladstone DJ et al. Stroke. 2009; 40:235-240
Efecto del primer ictus isquémico en pacientes con FA (n = 597)1
Gravedad del ictus en pacientes con FA
60%
40%
0%
50%
30%
20%
10%

7. Carga econó mica de la FA
La American Heart Association (Asociación
Norteamericana de Cardiología) calcula que
los costes directos e indirectos del ictus en
EE.UU. ascienden a $65,5 mil millones1
Se estima que una reducción del 15% en los
ingresos hospitalarios por ictus en el Reino
Unido ahorraría £30 millones/año3
Un registro alemán ha demostrado que el
coste global del primer año por FA es de
€18.5172
1. Rosamond W et al. Circulation. 2008;117:e25–146; 2. Kolominsky-Rabas PL et al. Stroke. 2006;37:1179–1183; 3. Stewart S et al.
Heart. 2004;90:286–292

8. FA persistente vs paroxística
Hart, RG, Pearce, LA, Rothbart, RM el al, J Am Coll Cardiol 2000; 35:183
Riesgo alto: edad >75+HTA, >75+mujer, TAS>160+ictus,
Riesgo moderado: HTA, >75, DM
Riesgo bajo: ninguno de los anteriores

9. Impacto de FR para Ictus o muerte a los 5
añ os
Framingham Heart Study, JAMA 2003; 290:1049.

10. Atrial Fibrillation Investigators, Arch Intern Med 1998; 158:1316.
Riesgo cardioembó lico y FE
Metaanálisis BAATAF, SPINAF, SPAF; N=1066;

11. Factores predictores de Ictus en FA
Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Ann Intern Med 1992; 116:1 y 1992; 116:6

12. Riesgo de TE con AAS (SPAF-III
Trial)
Riesgo alto: 1 o más de: TAS >160; mujer >75, ictus previo, IC,
FE<30%
Riesgo moderado: HTA, ninguno de los anteriores
Riesgo bajo: ninguno de los anteriores
Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators, JAMA 1998; 279:1273

13. CHADS2
Go, AS, Hylek, EM, Chang, Y et al; JAMA 2003; 290:2685
N=11.526

14. Calculadora CHADS2
www.mdcalc.com/chads2-score-for-atrial-fibrillation-stroke-risk

15. Eventos según INR
European Atrial Fibrillation Trial Study Group, N Engl J Med 1995; 333:5.
- N=214; FA + previo AIT

16. Intervalo terapé utico estrecho con
AVK
Índice internacional normalizado (IIN/INR)
INR diana
(2,0-3,0)
<1,5 1,5-1,9 2,0-2.5 2,6-3,0 3,1-3,5 3,6-4,0 4,1-4,5 > 4,5
0
20
40
60
80
Episodios/1000años-paciente
Hemorragia intracraneal
Ictus isquémico
El efecto
anticoagulante de los
antagonistas de la
vitamina K se optimiza
manteniendo las dosis
terapéuticas dentro de
un intervalo muy
estrecho
1. Hylek EM, et al. N Eng J Med 2003; 349:1019-1026.

17. ACO + antiagregació n – SPAF III
Stroke Prevention in AF investigators. Lancet 1996; 348:633

18. ACO + antiagregació n – SPAF III
Stroke Prevention in AF investigators. Lancet 1996; 348:633

19. El ictus relacionado con FA se puede
prevenir
2/3 de los ictus por FA se pueden
prevenir con un tratamiento
anticoagulante adecuado (INR 2-3)1
Se recomienda un tratamiento
anticoagulante con un AVK en
pacientes con más de 1 factor de
riesgo moderado2
Un metaanálisis de 29 estudios en
28.044 pacientes demostró que
una dosis ajustada de warfarina
reduce el ictus isquémico y la
mortalidad por todas la causas1
Ictus Muerte
67% 26%
1. Hart RG et al. Ann Intern Med. 2007;146:857-867 2. JACC. 2006; 48: 854-906

20. Control INR: ensayos clínicos frente a práctica
clínica
66%
44%
9%
18%
38%
25%
< 2,0 2,0-3,0 > 3,0 INR
%depacienteselegibles
tratadosconwarfarina
Control del INR en ensayos clínicos frente a la práctica clínica (TIT*)
Ensayo clínico1
Práctica clínica2
1. Kalra L, et al. BMJ 2000;320:1236-1239 * Pooled data: up to 83% to 71% in individualized trials; 2. Matchar DB, et al. Am J Med 2002;
113:42-51.
* TIT = Tiempo en el intervalo terapéutico (INR 2,0-3,0)

21. Limitaciones del tratamiento con
AVK
Respuesta
impredecible
Control sistemático
de la coagulació n
Aparició n/
Desaparició n lenta
de la acció n
Resistencia a la
warfarina
El
tratamiento
con AVK
tiene
diversas
limitaciones
que
dificultan su
uso en la
práctica
Numerosas
interacciones
farmacoló gicas
Numerosas
interacciones entre
alimentos y
fármacos
Ajustes frecuentes
de la dosis
Intervalo
terapé utico
estrecho
(rango INR 2-3)
1. Ansell J, et al. Chest 2008;133;160S-198S; 2. Umer Ushman MH, et al. J Interv Card Electrophysiol 2008; 22:129-137; Nutescu EA, et al.
Cardiol Clin 2008; 26:169-187.

22. Posibles tratamientos en FA
• AVK (warfarina, acenocumarol)
– iniciació n con o sin HBPM según riesgo
• antiagregació n plaquetaria
- AAS (75 – 325 mg/día)
- clopidogrel
- no combinació n por aumento de hemorragia
• IDT (ximelagatran, dabigatran)
• Inhibidores Factor Xa (idraparinux, rivaroxaban, apixaban)
• otros (inhibidores de factor tisular, FVII, FV, FVIII, FIXa)

23. Cascada de coagulació n
Xa inactivada
Antitrombina
Antitrombina
Cofactor II de la heparina
Trombina (IIa)
Vía intrínseca
(contacto)
Xa
Trombina inactivadaProtrombina
Fibrinógeno Fibrina
X
Vía extrínseca
(factor tisular)
Dabigatrán
etexilato
Heparina/
HBPM
Inhibidores
indirectos de FXa
Inhibidores
directos de Xa
Warfarina*
*Además, resultan afectados por la warfarina los siguientes factores
dependientes de la vitamina K: Factor VII, Factor IX, Proteína C, Proteína S

24. Funció n de la trombina en la coagulació n
La trombina es el actor principal en la formació n de trombos
Es responsable de la conversió n de fibrinó geno en fibrina,
el paso esencial en la formació n de un trombo (coágulo)
La trombina es el estímulo individual más potente de la
activació n plaquetaria
Incluso pequeñ as cantidades de trombina pueden iniciar el
aumento de los factores de coagulació n responsables de la
producció n adicional de trombina

25. RE-LY®
- el mayor estudio de variables de
la FA
El estudio más avanzado con un nuevo anticoagulante oral en PIFA
18.113 pacientes aleatorizados durante 2 añ os
El 50% de los pacientes incluidos no había recibido tratamiento previo
con AC orales
964 centros en 44 países
Observació n del último paciente: marzo de 2009
Los resultados se presentaron en el Congreso ESC 2009
RE-LY®
: evaluación aleatorizada del tratamiento
anticoagulante a largo plazo (Randomised
Evaluation of Long term anticoagulant therapy)

27. RE-LY®
- diseñ o del estudio
Fibrilación auricular no valvular con riesgo moderado o alto de ictus
o embolia sistémica (al menos un factor de riesgo adicional)
R
Warfarina
1 mg, 3 mg, 5 mg
(INR 2,0-3,0)
N = 6000
Dabigatrán etexilato
110 mg dos veces al día
N = 6000
Dabigatrán etexilato
150 mg dos veces al día
N = 6000
Objetivo principal: no inferioridad respecto a la warfarina
Seguimiento mínimo de 1 añ o, máximo de 3 añ os y medio de 2 añ os
Criterio principal de valoració n: ictus + embolia sistémica

28. RE-LY®
- criterios de inclusió n
1) Fibrilació n auricular documentada
2) Un factor adicional de riesgo de ictus:
a) Antecedentes de ictus, AIT o embolia sistémica
b) FEVI inferior al 40%
c) Insuficiencia cardíaca sintomática, clase II de NYHA o superior
d) Edad de 75 añ os o más
e) Edad de 65 añ os o más y uno de los siguientes factores de riesgo
adicionales: diabetes mellitus, AC o hipertensió n

29. RE-LY®

30. RE-LY®
- Resultados

31. RE-LY®
- Resultados

32. RE-LY®
- Resultados

33. RE-LY®
- Efectos no deseados

34. Dabigatrán etexilato (Pradaxa®
)
Características de dabigatrán etexilato1
Elevada afinidad y especificidad de unió n a la trombina libre y a la trombina
ligada a los coágulos
Biodisponibilidad: 6,5%
Excreció n renal: 80%
Baja unió n a proteínas
Semivida: 12-17 h
Bajo potencial de interacció n con fármacos y alimentos
Sin participació n con CYP450
Efecto anticoagulante predecible
Dosis fijas
Sin necesidad de controlar la coagulació n o las plaquetas
Sin toxicidad hepática basada en los datos clínicos disponibles
1. Pradaxa®
(dabigatrán etexilato). Resumen de las características del producto. Abril de 2008

35. Resumen
1) FA supone gran carga sanitaria y econó mica
2) AVK siguen siendo el tto de elecció n para prevenir
morbimortalidad asociada debida a TES
3) Dabigatran (u otros fármacos en desarrollo) puede ser una
alternativa para AVK (precio, dosis, interacciones)
4) Tratamientos quirúrgicos/invasivos aún muy limitados