Criterios, Indicación y alternativas a la transfusión de plasma y plasma III Curso Castym-PBM Universidad de Zaragoza Cursos Extraordinarios de Verano. Sede Jaca Julio 2018

1. Componentes sanguíneos para la
reducción del sangrado: Plaquetas y
Plasma
Dra. María LuisaAnteloCaamaño
Sº. - Hematología y Hemoterapia
Complejo Hospitalario de Navarra
3 de Julio de 2018

2. ¿CuándoTransfundir Plaquetas?
¿Para qué?
Profiláctica
¿Cirugía?
¿Punción?
(CVC; otros)
¿Trombopenia
central o
periférica?
Terapeútica
Tipo de sangrado
(localización y
gravedad- escala
OMS)

3. ESCALA OMS
GRAVEDAD
DE LA
HEMORRAGIA

4. COMOVALORAR LA
FUNCIÓN PLAQUETARIA
Recuento de Plaquetas +/- Frotis
de Sangre Periférica.
Test viscoelásticos (TEG/ROTEM)
Agregometría (PFA-100)
Tiempo de Sangría (en desuso)

5. MA Máxima amplitud del coagulo representa la firmeza final del coagulo. Función
de las plaquetas (Normal 55 y 73 mm)
COMOVALORAR LA
FUNCIÓN PLAQUETARIA

6. ¿Qué producto transfundir?
¿Para quién? Niños ó Adultos
Unidades de
“pool” de
donantes
Unidades de
aféresis de
donante único

7. OBTENCIÓN
CONCENTRADO DE PLAQUETAS
“Pool” o mezcla =
Concentrado de plaquetas
recuperadas a partir de 4-6
donaciones de sangre total
Aféresis =
Concentrado de
plaquetas procedente
de donante único
EN ESPAÑATODAS LAS UNIDADES
ESTÁN LEUCOREDUCIDAS

8. Tipo de Paciente Dosis
Niños 10-20 ml / Kg peso (0,5 x 1011
cada 10 Kg de peso) – 1B
Adultos 1 Concentrado de plaquetas
recuperadas (“pools”) = 1
Concentrado de plaquetas de
aféresis
¿Qué dosis transfundir?

9. COMPOSICION
CONCENTRADO DE PLAQUETAS
Tipo de CP Plaquetas de “pool” Plaqueta de aféresis
Modo de Obtención Centrifugación del plasma Aféresis
Contenido de plaquetas 2,5 x 1011 2,5 x 1011
Eritrocitos Usualmente < 1 ml Raro
Volumen (ml) 250-300 200-300
Potencial de
compatibilidad
Si (excepto en situaciones de
refractariedad plaquetar
inmune)
Si

10. Almacenamiento y caducidad
• Almacenamiento: 22° C (± 2° C) en agitación
continua
• Unidades inactivadas (reducción de
contaminación por patógenos)
• Caducidad: 7 días si se emplean sistemas de
inactivación.

11. Administración
• La transfusión se realizará en 20 - 40
minutos (130 a 200 gotas/min)
• Un CP aumenta el recuento en 30 x 109/L
plaquetas en casos de rendimiento
óptimo.
• Puede ser valorado en 10 - 60 minutos

12. INDICACIÓN
TRANSFUSION DE PLAQUETAS

13. INDICACIÓN
TRANSFUSION DE PLAQUETAS
Recuentos bajos Deficiencias de Función
Sangrado asociado a trombocitopenia:
• Central
• Periférica
Sangrado asociado a inhibidores:
• Antiagregantes – AINES, Dipiridamol,
tienopiridinas, Inhibidores de la
GPIIa/IIIb). OJO con niveles plasmáticos
: Clopidogrel, Prasugrel yTicagrelor
(12/18/24h)
• Coloides sintéticos
• Bloqueantes del canal del Calcio
(verapamil, diltiazem)
• Metilxantinas
• ISRS (fluoxetina)
• Estatinas
Riesgo de sangrado espontáneo:
Recuentos <10.000-20.000/ml
Sin importar el recuento…. importa la
valoración de la función plaquetaria
Trombocitopenia dilucional (TM) Alteraciones constitucionales de la
función plaquetar (VW)

14. Transfusión Profiláctica
Umbrales transfusionales
TRANSFUNDIR DOSIS ÚNICAS
• < 10 x109/L: ADULTOS con trombopenia
aguda de origen central (1B)
• < 5 x109/L: ADULTOS con trombopenia
central crónica (2B)
• < 20 x109/L: NIÑOS con con
trombopenia aguda de origen central
(1C)

15. • < 20 x109/L: Con factores de riesgo
hemorrágico
Transfusión Profiláctica
Umbrales transfusionales
• Fiebre > 38ºC
• Sepsis
• Mucositis ≥2
• Descenso brusco de plaquetas en un 50% en
24 horas
• HTA no controlada
• CID, fibrinolisis, tratamiento anticoagulante
• Tumores SNC en pacientes con HBPM

16. • < 20 x109/L: Pendientes de Cirugía y/o
procedimientos invasivos menores (2C)
(NO es necesaria la transfusión profiláctica previa a un
AMO/BO, PICCs, recambio de catéter tunelizado guiado
por ECO o cirugía de cataratas)
• < 50 x109/L: Pendientes de Cirugía y/o
procedimientos invasivos mayores (ej: biopsia
hepática percutánea, punción lumbar) (2B)
• < 80 x109/L: Intervención en SNC o segmento
posterior del globo ocular (2B)
Transfusión Profiláctica
Umbrales transfusionales

17. TransfusiónTerapéutica
• < 50 x109/L: Si hemorragia, CID o
Transfusión Masiva
• < 75 -100 x109/L: Politraumatizados
(trauma craneal o hemorragia
espontánea intracerebral)

18. CONTRAINDICACIÓN
TRANSFUSION DE PLAQUETAS
CONTRAINDICACIONES PARA LA TRANSFUSIÓN DE
PLAQUETAS
•Purpura Trombocitopénica Autoinmune Idiopática *
•Purpura trombocitopénica Trombótica *
•Trompocitopenia inducida por Heparina *
•Sangrado debido SOLAMENTE a déficit de factores y/o fibrinógeno
•Sangrado debido SOLAMENTE a defectos anatómicos
•Sangrado CONTROLABLE con medidas locales directas

19. Y elTranexámico?
 Propuesta
 Alteraciones de la
función plaquetar
 Politrauma
 Pacientes quirúrgicos
con pérdidas
sangúíneas >500ml
 Pacientes con
trombocitopenia
crónica por fallo
medular
NIVELES < 1,5 gr/L
ASOCIAR CON
FIBRINÓGENO SI

20. Y la Desmopresina?
Propuesta
 HES
 Cirrótico
 AAS
 Fallo renal
Eficacia por
determinar
Riesgo de sangrado
microvascular, por
Disminución leve de
función plaquetaria

21. Conocimiento de los
hemocomponentes:
Plasma Fresco Congelado (PFC)

22. ¿CuándoTransfundir Plasma?
¿Para qué?
Profiláctica Terapeútica

23. COMOVALORAR LOS FACTORES
DE LA COAGULACIÓN
Test de coagulación clásicos

24. Alargamiento del TTPa: Alargamiento del TP Prolongación del TT
1.- Coagulación intravascular
diseminada.
1.- Anticoagulantes orales
antagonistas de la vitamina K.
1.- Hipofibrinogenemia :CID;
(defecto o déficit congénito)
2.- Enfermedad hepática 2.- Enfermedad hepática,
especialmente obstructiva
2.- Concentraciones elevadas de
PDF, (CID o enfermedad hepática)
3.- Administración de o
contaminación con heparina, u
otros anticoagulantes.
3.- Déficit de vitamina k 3.- La prolongación extrema del
TT :presencia de heparina.
Realizanción Tiempo de
Reptilase.
4.- Presencia de anticoagulante o
inhibidor circulante.
4.- Coagulación intravascular
diseminada
4.- Disfibrinogenemia, heredada
o adquirida, en la enfermedad
hepática o en los neonatos.
5.- Transfusión masiva con
hematíes depleccionados de
plasma (concentrados de
hematíes).
5.- Déficit o defecto del F VII, F X,
F V o protrombina (F II) [En el
déficit de FII, FV o FX también se
prolonga el TTPa]
6.- Déficit de un factor distinto al
VII.
Causas principales de alargamientos de los estudios o tiempos de coagulación

25. INCONVENIENTES DE LOSTEST
DE COAGULACIÓN CLÁSICOS

28. COMOVALORAR LOS FACTORES
DE LA COAGULACIÓN
Test visco-elásticos (TEG/ROTEM)

29. Paciente sangrante con traumatismo grave
Recomendamos el uso de TEG para guiar la reposición
de factores de coagulación y reducir la tasa
transfusional. 1C.
Los pacientes con traumatismos sangrantes pueden pre- sentar
alteraciones tempranas (en los 30 min que siguen al
traumatismo) de la coagulación, incluyendo hipocoagulabilidad,
hipercoagulabilidad y/o hiperfibrinólisis.
Al menos una veintena de estudios han documentado que el uso
de TEG permite un más eficiente manejo de la coagulación y
puede reducir la tasa transfusional.
TROMBOELASTOGRAMA
2013. Documento Sevilla de Consenso sobre Alternativas a la Transfusión de Sangre Alogénica.
Actualización del Documento Sevilla

30. OBTENCIÓN
DE LA UNIDAD DE PFC
Obtenido a partir de una
donación de 450ml de sangre
total
Vol= 200-300mL
Aféresis = Concentrado
de plasma procedente
de donante único
Vol= 600 mL

31. COMPOSICION
de una UNIDAD DE PLASMA
Tipo de PFC “CUARENTENADO” “INACTIVADO”
Volumen (ml) 250-300 200-300
Características Se “libera” del BST una vez
transcurrido el tiempo necesario
para excluir el riesgo de contagio
durante el periodo “ventana” de
una infección transmitida por
transfusión.
Plasma sometido a
técnicas de reducción o
inactivación de patógenos
mediante diversos medios
físico-químicos.
1 mL de plasma/Kg de peso incrementa los factores
de coagulación o elTP (tiempo de Protrombina) en
0,5- 1 U/dL ó un 0,5-1% dependiendo de si el paciente
se encuentra o no en una situación de alto consumo.

32. • De sangre total: 200-300 ml. De
plasmaféresis: 300-600 ml.
• Congelado en las 8 h post colecta
• Contiene factores plasmáticos de la
coagulación
• Caducidad: hasta 36 meses (congelado aTª <
-30ºC. Una vez descongelado si se almacena
entre 2-6ºC es viable 5 días.
Almacenamiento y caducidad

33. Tipo de Paciente Dosis
Niños 10 ml / Kg peso (uso muy ocasional)
Adultos 15-20 ml / Kg peso
Recambio plasmático 40-60 ml /Kg (para lograr un
recambio del 100%)
¿Qué dosis transfundir?
•Si la transfusión no es eficaz, valorar:
• Dosis insuficiente
• Hemorragia activa /coagulopatía de consumo
• Inhibidores de factores de la coagulación

34. Administración
• La transfusión se realizará en 30 - 60 minutos
(125 - 175 gotas/min)
• Para que sea efectiva se recomienda dosis de
15mL /Kg peso del paciente (en adultos
mínimo: 600 mL).
• Es importante valorar riesgo de sobrecarga
en pacientes con IC/Irenal/Ihepática.
Atención a la posible toxicidad del citrato
(niños).

35. Indicación de PFC
Deficiencias
de un único
factor de la
coagulación
Deficiencias
de múltiples
factores y/o
CID
Púrpura
Trombótica
Trombocitopénica
(PTT)
Recambio
plasmático
Reversión
urgente de
ACO
Deficiencia
de vitamina
K

36. Indicación de PFC
Si INR yTTP
superan en >
1,5 al rango y
se asocia
trombopenia <
50 x109/l
Profilaxis en
procedimientos
invasivos con
coagulopatía
Trasplante
hepático
CEC
Transfusión
masiva
Deficiencia del
inhibidor
plasmático de
la C1 esterasa

37. USO en COAGULOPATÍA DILUCIONAL
ASOCIADA A HEMORRAGIA GRAVEY AGUDA

38. USO INAPROPIADO DE LA TRANSFUSIÓN DE PLASMA
• Como expansor de volumen para tratamiento de la hipovolemia
– 1A
• Corrección de hipoproteinemia ni como sustituto de
Inmunoglobulinas
• Corrección del efecto de la heparina
• Hepatopatía crónica y procedimientos invasivos menores (ej:
paracentesis, toracocentesis, colocación de CVC, biopsia hepática
con aguja fina…) – 1C
• Insuficiencia hepatocelular en fase terminal.
•No se recomienda trasnfundir plasma a pacientes con
pancreatitis aguda sin CID y sin coagulopatía – 1A

41. CONSIDERAR COMPLEJO
PROTROMBÍNICO “versus” PFC

43. Reconocer: al paciente que requiere un manejo avanzado del sangrado.
Reservar: el número y tipo adecuado de hemoderivados siguiendo las
recomendaciones de las guías nacionales e internacionales e indicando claramente
dosis y ritmo de perfusión.
Confirmar: Si el paciente tiene pruebas de compatibilidad en curso (para plasma y
plaquetas sólo se precisa la determinación de grupo, en el caso del plasma contar
con el tiempo necesario para la descongelación).
Monitorizar: el rendimiento del hemoderivado. Control post-transfusional.
Optimizar: el uso del hemoderivado mediante estrategias farmacológicas y no
farmacológicas.
Hemovigilancia: controlar eventos adversos tempranos y tardíos relacionados con
la transfusión del hemoderivado.
CONSIDERACIONES FINALES

45. ¡ MUCHAS
GRACIAS POR
VUESTRA
ATENCIÓN !
Y SOBRE TODO…
POR ADMINISTRAR A
CADA PACIENTE
SÓLO LO QUE
NECESITA