Seguridad al paciente

1. GC-F-004 V.01
SEGURIDAD DEL PACEINTE
EN LA ADMINISTRACIÓN DE
MEDICAMENTOS
Paquetes instruccionales Ministerio
de Salud y Protección Social.

3. GC-F-004 V.01
¿QUÉ DEBEMOS
SABER SOBRE
SEGURIDAD?
Contexto Mundial
• Los errores de medicación producen 7000 muertes al
año en los EE. UU.
• Los errores de Medicamentos más frecuentes ocurren
en las etapas de la prescripción y administración.
• En Colombia ha habido avances alineados a los
requisitos de los programas de seguridad de los
pacientes de la OMS y la Alianza mundial para la
seguridad del paciente, en donde el reporte oportuno
de reacciones adversas y errores de medicación sirven
de base para futuras actividades de prevención.

4. GC-F-004 V.01
¿QUÉ DEBEMOS
SABER SOBRE
SEGURIDAD?
Objetivo de la Política
• Identificar cuáles son los errores o fallas más
comunes e impactantes en el uso de medicamentos.
• Identificar cuáles son los factores contributivos de
mayor impacto que favorecen la aparición de riesgo
en la utilización de los medicamentos.

5. GC-F-004 V.01
CONCEPTOS BÁSICOS
SEGURIDAD DEL PACIENTE:
Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y
metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden
por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de
salud o de mitigar sus consecuencias.
Imagen tomada de: http://revistaenfermeriaug.blogspot.com.co/2015/02/errores-en-la-administracion-de.html

6. GC-F-004 V.01
CONCEPTOS BÁSICOS
INDICIO DE ATENCIÓN INSEGURA:
Un acontecimiento o una circunstancia que puede alertar acerca del incremento
del riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso.
Imagen tomada de: https://dianaessc.wordpress.com/

7. GC-F-004 V.01
CONCEPTOS BÁSICOS
FALLA DE LA ATENCIÓN EN SALUD:
Una deficiencia para realizar una acción prevista según lo programado o la
utilización de un plan incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante la
ejecución de procesos incorrectos (falla de acción) o mediante la no ejecución de
los procesos correctos (falla de omisión) en las fases de planeación o de
ejecución. Las fallas son por, definición, no intencionales.
Se clasifican en:
• Falla activa o acción insegura
• Falla latente
Imagen tomada de: http://www.semana.com/cultura/galeria/por-falta-atencion-enferma-salud-colombia/135499-3

8. GC-F-004 V.01
CONCEPTOS BÁSICOS
FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS:
Son acciones u omisiones que tiene el potencial de generar daño o evento
adverso. Es una conducta que ocurre durante el proceso de atención en salud por
miembros del equipo misional de salud (enfermeras, médicos, regente de
farmacia, fisioterapeuta, bacteriólogos, auxiliares de laboratorio, auxiliar de
enfermería, odontólogos etc.)
Ejemplo:
Administrar un medicamento sin verificar los
Cinco correctos
Imagen tomada de: http://www.semana.com/cultura/galeria/por-falta-atencion-enferma-salud-colombia/135499-3

9. GC-F-004 V.01
CONCEPTOS BÁSICOS
FALLAS LATENTES:
Son acciones u omisiones que se dan durante el proceso de atención en salud por
miembros de los procesos de apoyo (Personal administrativo)
Ejemplo:
Ausencia de protocolo institucional para administración
de medicamentos parenterales.
Imagen tomada de: http://iso9001-calidad-total.com/como-elaborar-listas-de-chequeo/

10. GC-F-004 V.01
CONCEPTOS BÁSICOS
EVENTO ADVERSO:
Es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional produjo
daño. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles:
• Evento adverso prevenible: Resultado no deseado, no intencional, que se
habría evitado mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado
asistencial disponibles en un momento determinado.
• Evento adverso NO prevenible: Resultado no deseado, no intencional, que
se presenta a pesar del cumplimiento de los estándares del cuidado
asistencial.

11. GC-F-004 V.01
CONCEPTOS BÁSICOS
FACTORES CONTRIBUTIVOS:
Son las condiciones que predisponen una acción insegura (falla activa). Los
factores contributivos considerados en el Protocolo de Londres son:
- Paciente
- Tarea y tecnología (documentación y equipos)
- Individuo (personal de salud)
- Equipo de trabajo (deficiencias en las conductas)
- Ambiente
- Organización y gerencia (políticas, recursos)
- Contexto institucional (situaciones externas que afectan)

12. GC-F-004 V.01
CONCEPTOS BÁSICOS
INCIDENTE:
Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente que
no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en lo procesos
de atención.
Ejemplo:
Se le administra a un paciente el medicamento al cual
es alérgico, sin embargo no se genera ninguna reacción
anafiláctica.
Imagen tomada de: http://www.fundaler.org.ar/publicaciones/otros-folletos-de-fundaler/alergia-a-medicamentos/

13. GC-F-004 V.01
CONCEPTOS BÁSICOS
EVENTO CENTINELA:
Se define como un “Hecho inesperado, no relacionado con la historia natural de
la enfermedad, que produce la muerte del paciente, una lesión física o
psicológica grave o el riesgo de sufrirlas a futuro”
Ejemplo:
Muerte de un paciente luego de administrar sobredosis de
Medicamento ordenado
Imagen tomada de: http://www.elcomercio.com/actualidad/detienen-enfermera-italiana-muerte-pacientes.html

14. GC-F-004 V.01
EJEMPLO SOBRE CONCEPTOS BÁSICOS
NO existe protocolo
Paciente ingresa a institución de salud, es alérgico a la dipirona, notifica
verbalmente pero NO queda evidencia en historia clínica y no hay
mecanismos físicos de alerta (manilla)
FALLA LATENTE
Paciente presenta dolor y médico tratante ordena dipirona 2 g IV cada 8
horas
FALLA ACTIVA
Médico no verifica alergias
previo a formulación
Medicamento es preparado por auxiliar de enfermería, esta se dirige a la
habitación y explica al paciente medicamento a administrar: El paciente no
permite administración por antecedente de alergia
INCIDENTE
Al notificar al paciente la auxiliar
evita que se le genere daño
Siguiendo el caso, omitiendo el suceso anterior. La auxiliar de enfermería
administra dipirona sin explicar al paciente, este presenta reacción alérgica,
se notifica a médico y se ordena manejo exitoso.
EVENTO ADVERSO
PREVENIBLE
Al administrar el medicamento
se le genera daño al paciente
La auxiliar de enfermería administra dipirona sin explicar al paciente, este
presenta reacción alérgica y shock anafiláctico, paciente entra en paro
cardio respiratorio y muere.
EVENTO CENTINELA
Al administrar el medicamento
se le genera daño irreversible al
paciente , en este caso la
muerte

15. GC-F-004 V.01
IMPORTANCIA -
CAUSAS - FALLAS

16. GC-F-004 V.01
¿POR QUÉ ES
IMPORTANTE
TRABAJAR EN LA
SEGURIDAD DEL
PACIENTE EN EL USO
DE MEDICAMENTOS?
• Los eventos adversos causados por errores en la
administración de medicamentos continúan
siendo las lesiones evitables más frecuentemente
infringidas a pacientes como consecuencia del
proceso de atención, representan un 19,4% del
total de lesiones que producen discapacidad o
muerte (11,4% de eventos centinela).
• Los errores de medicación y sus consecuencias
negativas son un grave problema de salud pública.
• Tienen graves repercusiones desde el punto de
vista humano, asistencial y económico.
• Estos errores generan desconfianza en los
pacientes hacia el sistema de salud.

17. GC-F-004 V.01
¿CUALES SON LAS
PRINCIPALES CAUSAS
DE LOS EVENTOS
RELACIONADOS CON
LA ADMINISTRACIÓN
DE MEDICAMENTOS?
El 40% de los eventos están relacionados con la
administración de los cuales:
• El 25% de los eventos adversos se producen
durante la administración de medicamentos y se
deben a falta de conocimientos en relación con el
fármaco.
• El 17% de los eventos se deben a la falta de
información en relación con el paciente.

18. GC-F-004 V.01
FALLAS MÁS COMUNES EN EL USO DE MEDICAMENTOS QUE PUEDEN GENERAR UN
EVENTO ADVERSO
Compra de
medicamentos que no
cuentan con registro
sanitario vigente del
INVIMA.
No marcaje adicional de los
medicamentos de alto riesgo
clínico para que sean
fácilmente identificados por el
personal de enfermería y se
extreme el cuidado en su uso.
INSTITUCIÓN SERVICIOS
FARMACEÚTICOS
Dispensación de
medicamentos
incompleta, incorrecta,
inoportuna

19. GC-F-004 V.01
FALLAS MÁS COMUNES EN EL USO DE MEDICAMENTOS QUE PUEDEN GENERAR UN
EVENTO ADVERSO
Medicamento mal
formulado (no indicado/
inapropiado,
contraindicado,
duplicidad terapéutica,
etc.)
No identificar y definir
los medicamentos con
efectos secundarios
importantes y molestos
para los pacientes.
Prescripción incompleta
/Error en prescripción de
la dosis, vía de
administración,
frecuencia y duración de
tratamiento.
Se prescribe un
medicamento a un
paciente que presenta
una alergia conocida.
Omisión en la Conciliación
Medicamentosa en el
ingreso, el alta del
paciente y el traslado del
paciente
MÉDICO

20. GC-F-004 V.01
FALLAS MÁS COMUNES EN EL USO DE MEDICAMENTOS QUE PUEDEN GENERAR UN
EVENTO ADVERSO
No información al
paciente en relación
con el medicamento
prescrito.
Administración errónea
por denominación y/o
apariencia común en
los medicamentos.
No identificar y definir
los medicamentos con
efectos secundarios
importantes y molestos
para los pacientes.
Omisión en la Conciliación
Medicamentosa en el
ingreso, el alta del
paciente y el traslado del
paciente
Se administra un
medicamento no
recetado.
No hay cumplimiento de los correctos
en la administración de medicamentos:
verificación de alergias, paciente,
medicamento, dosis, frecuencia, hora,
caducidad del medicamento, registro.
ENFERMERÍA

21. GC-F-004 V.01
PRÁCTICAS SEGURAS

22. GC-F-004 V.01
INSTITUCIONALES
PRÁCTICAS
SEGURAS PARA
EVITAR ERRORES
EN EL USO DE
MEDICAMENTOS
• Guía Farmacoterapéutica (fichas
técnicas)
• Etiquetado de las preparaciones de
medicamentos
• Estandarización de concentraciones y
dosis de soluciones intravenosas
• Dispensación de medicamentos a las
unidades asistenciales, dosis unitaria
• Detección y análisis de errores de
medicación por los profesionales

23. GC-F-004 V.01
INSTITUCIONALES
PRÁCTICAS
SEGURAS PARA
EVITAR ERRORES
EN EL USO DE
MEDICAMENTOS
• Manejo medicación alto riesgo
• Prescripción electrónica con datos
completos
• Uso correcto de medicamentos LASA
con nombres o apariencia similar
• Conciliación de la medicación al
ingreso, al alta y en tránsitos del
paciente.
• Almacenamiento
• Antecedentes de alergias

24. GC-F-004 V.01
¿CUÁLES MECANISMOS
DE MONITOREO Y
SEGUIMIENTO SON
MÁS EFICACES PARA
PREVENIR
LOS ERRORES EN EL USO
DE MEDICAMENTOS?
• Reporte, seguimiento y generación planes de
mejora oportunos de los eventos adversos.
• Farmacovigilancia: Disciplina responsable de las
actividades relacionadas con la detección,
evaluación, conocimiento y prevención de
reacciones adversas y otros posibles problemas
relacionados con los medicamentos, abarcando
los errores de medicación, los eventos adversos
surgidos debido al uso de medicamentos.

25. GC-F-004 V.01
¿CUÁLES SON LAS
PRÁCTICAS MÁS
SEGURAS PARA EVITAR
LOS ERRORES EN EL
USO DE
MEDICAMENTOS?
• Protocolos
• Directrices institucionales para el manejo de
medicamentos de alto riesgo (identificación
visible, dosificación y prescripción)
• Detección de alergias
• Guía o manual de abreviaturas autorizadas
• Prácticas de doble chequeo
• Adecuado proceso de inducción y entrenamiento
al personal

26. GC-F-004 V.01
PRÁCTICAS MÁS
SEGURAS: APLICACIÓN
DE “LOS CORRECTOS”
1. Administrar el medicamento al Paciente Correcto
• Compruebe siempre la identificación del paciente.
• Pida al paciente que diga su nombre.
• Nunca utilice el número de la cama o de la habitación
para identificar al paciente.
• Verifique la identificación en la manilla
2. Administrar el Medicamento Correcto
• Identifique el medicamento y compruebe la
fecha de fabricación y de vencimiento.
• Verifique que el medicamento que se va a administrar
sea el ordenado por el médico
• Si existen ordenes confusas, poco claras o que no se
entiendan, no administre el medicamento hasta
confirmar la orden.

27. GC-F-004 V.01
PRÁCTICAS MÁS
SEGURAS: APLICACIÓN
DE “LOS CORRECTOS”
3. Administrar la Dosis Correcta
• No administre medicamentos ante una orden confusa,
poco clara o que no se entiende hasta no confirmar la
orden.
• Verifique la dosis antes de administrar el medicamento
según lo descrito en la orden médica.
• Tenga precaución con las unidades de medida
ordenadas (gm, mg, mcg, ml).
• No aproxime la dosis al envasar los medicamentos,
utilice la jeringa que permita medir la dosis exacta

28. GC-F-004 V.01
PRÁCTICAS MÁS
SEGURAS: APLICACIÓN
DE “LOS CORRECTOS”
4. Administrar el medicamento por la Vía Correcta
• Verifique que la vía para administrar el medicamento
sea la indicada según orden médica.
• Si existe duda con la vía de administración del
medicamento, existen órdenes poco claras o confusas,
no administrar el medicamento hasta confirmar la
orden.
• Verifique la parte correcta del cuerpo para aplicar el
medicamento, principalmente en caso de vía tópica,
ótica u oftálmica.
• Si en una prescripción no se especifica la vía de
administración, aclárela con el médico que la formuló.

29. GC-F-004 V.01
PRÁCTICAS MÁS
SEGURAS: APLICACIÓN
DE “LOS CORRECTOS”
5. Administrar el medicamento a la Hora Correcta
• Verifique que la administración del medicamento no
tenga una modificación de más de 30 minutos a la hora
indicada en la tarjeta de medicamentos o kardex en los
servicios que aplique.
• Verifique que la hora a administrar el medicamento sea
la hora ordenada por el médico, la escrita en la tarjeta
de medicamentos y la programada en el kárdex en los
servicios que aplique y en la historia clínica electrónica.
• Verifique que la frecuencia indicada sea la correcta (si
el medicamento está ordenado cada 8 horas debe ser
administrado por tres veces durante el día)

30. GC-F-004 V.01
PRÁCTICAS MÁS
SEGURAS: APLICACIÓN
DE “LOS CORRECTOS”
6. Administrar el medicamento al Flujo Correcto
• Verifique el tiempo recomendado para la
administración de medicamentos parenterales según el
protocolo Institucional.
• En caso de no estar determinado el tiempo en que
debe ser administrado el medicamento, consulte con
su jefe inmediato.
7. Administrar el medicamento a un Volumen de Dilución
Correcto
• Verifique el volumen recomendado para la
administración de medicamentos parenterales según el
protocolo Institucional.

31. GC-F-004 V.01
PRÁCTICAS MÁS
SEGURAS: APLICACIÓN
DE “LOS CORRECTOS”
8. Registrar todos los medicamentos administrados en el
documento Correcto
• Registrar la administración del medicamento en la
historia clínica, y tener en cuenta lo siguiente: Nombre
del medicamento, cantidad y solución reconstituyente,
y diluyente, dosis administrada, vía de administración,
tiempo de infusión, goteo, y observaciones especiales.
9. Investigar Alergias a medicamentos por parte del
paciente
• Pregunte al paciente o familiares si es alérgico a algún
medicamento, en caso positivo debe rotular en la
tarjeta de medicamentos el nombre del medicamento
o medicamentos a los cuales es alérgico el paciente y
resaltarlo

32. GC-F-004 V.01
PRÁCTICAS MÁS
SEGURAS: APLICACIÓN
DE “LOS CORRECTOS”
10. Educar al paciente sobre el medicamento que se le va
a administrar
• Informe acerca del nombre del medicamento a
administrar, de la acción farmacológica y algunos de sus
efectos secundarios de una manera sencilla y
comprensible para el paciente.

33. GC-F-004 V.01
GRACIAS