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Papel de la Neuropsicología en la Esquizofrenia

Estudio del papel de la neuropsicología en el abordaje de la esquizofrenia, en su estudio e intervención.

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PAPEL DE LA NEUROPSICOLOGÍA EN EL ESTUDIO Y
            ABORDAJE DE LA ESQUIZOFRENIA

JORGE LUIS CHAPI MORI
Internista de Psicología del Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio
Delgado – Hideyo Noguchi”
Universidad Nacional Mayor de San Marcos – Facultad de Psicología
jorgelchm@gmail.com / www.jorgechapimori.blogspot.com

CUESTIONES PREVIAS

    a.    Importancia de la neuropsicología y neurociencias en el estudio
          de la esquizofrenia
    La esquizofrenia es un trastorno en el cual las capacidades cognitivas y
    emocionales se traducen en un comportamiento fragmentado de ambas,
    tienden a combinarse o a separarse; es por ello que en muchas
    ocasiones se suele tener dificultad para comprender el pensamiento,
    actitud y comportamiento en global de las personas que tienen dicho
    trastorno. Existe una suerte de divagaciones acerca de esta enfermedad,
    sin embargo Emil Kraepelin se propuso estudiar la llamada, por él y su
    época, “Demencia precoz”, con la idea firme de desterrar científicamente
    el vulgo conocimiento de la esquizofrenia que era vinculado a “locura” o
    “anormalidad”. Es entonces que se inicia un gran avance del
    conocimiento cabal de la esquizofrenia, su etiología, localización biológica
    cerebral y sus funciones. El estudio de la esquizofrenia y la capacidad de
    las personas que lo padecen, solía ser visto y estudiado desde la óptica
    psicosocial y psiquiátrica, llegándose a delimitar su conocimiento, dejando
    de lado las alteraciones cognitivas como cuando E. Bleuler y K. Schneider
    sostenían que en la esquizofrenia las funciones intelectuales se
    deterioraban mínimamente (Cuesta, M. J.; Peralta, V. y Zarzuela, A.,
    2000). El mismo Kraepelin, interesado en obtener información de las
    capacidades cognitivas de esquizofrénicos, basado en las investigaciones
    del psicólogo alemán Herman Ebbinghaus, aplicó métodos de estudio de
    la memoria y su proceso psicofisiólógico en pacientes con alteraciones
    psíquicas (Luria, 1986).

    Actualmente las ciencias que estudian el sistema nervioso, las
    neurociencias, neurobiología, neuropsicología y la neuropsiquiatría se
    han interesado en investigar las funciones cognitivas de los trastornos
    mentales. El más estudiado por su mayor incidencia a nivel mundial es la
    esquizofrenia.

    Si bien es cierto la esquizofrenia tiene confluencia con la discapacidad
    emocional (apatía, abulia, aislamiento social, etc.) y cognitiva (ideas
    delirantes, alucinaciones, distorsión del pensamiento y lenguaje).
    (Danielson, Ch. y Abrutyn, L, 1992), esta última función es la que
    despierta el interés de las investigaciones actuales, cuyo fin es el uso de
    manejar mejor información y llegar a tener nuevas formas de tratamiento,
    todo ello contenido en la importancia de reconocer y comprender
    adecuadamente la actividad mental (Luria, 1986).

    b.   Esquizofrenia
    Trastorno mental cuyas manifestaciones básicas consisten en una mezcla
    de signos y síntomas característicos. Estos síntomas afectan a múltiples
procesos psicológicos, como la percepción (alucinaciones), ideación,
comprobación de la realidad (delirios), procesos de pensamiento
(asociaciones laxas), sentimientos (afecto plano, afecto inapropiado),
conducta (catatonia, desorganización), atención, concentración,
motivación y juicio. No hay ningún síntoma que sea por sí solo
patognomónico de la esquizofrenia. Estas características psicológicas y
conductuales se asocian a diversos tipos de deterioro. Los síntomas
característicos de la esquizofrenia se han clasificado a menudo en dos
grandes categorías (síntomas positivos y negativos), a las que
recientemente se ha añadido una tercera, la de desorganización. No
todos los síntomas descritos están presentes en cada uno de los
pacientes diagnosticados de esquizofrenia. No son específicos, pues se
dan también en otras enfermedades. El trastorno se caracteriza por una
gran heterogeneidad entre los distintos individuos y una variabilidad en
cada uno de ellos a lo largo del tiempo.

Subtipos de esquizofrenia según el DSM-IV-TR (1994): se definen
según los síntomas predominantes en el momento de la evaluación más
reciente y pueden modificarse, por tanto, a lo largo del tiempo.
- Tipo paranoide, en el que la preocupación por los delirios o las
alucinaciones auditivas es una característica prominente.
- Tipo desorganizado, en el que destaca el habla y la conducta
desorganizada y el afecto plano o inapropiado.
- Tipo catatónico, en el que lo más destacado son los síntomas motores
característicos.
- Tipo indiferenciado, que es una categoría inespecífica que se utiliza
cuando ninguna de las demás características de subtipo se manifiesta de
manera predominante.
- Tipo residual, en el que hay una ausencia de síntomas positivos pero
existen signos persistentes de alteración (por ejemplo, síntomas
negativos o síntomas positivos en una forma atenuada).
Aunque el pronóstico y las implicaciones terapéuticas de estos subtipos
son variables, el tipo desorganizado tiende a ser el más grave y el tipo
paranoide el menos grave.


Criterios de clasificación de la esquizofrenia según la CIE-10 (1992)
Este sistema de clasificación plantea que no hay síntomas
patognomónicos, pero sí que ciertos fenómenos psicopatológicos tienen
una significación especial para el diagnóstico de esquizofrenia, que
suelen presentarse asociados entre sí. Estos son:
1) Eco, robo, inserción del pensamiento o difusión del mismo.
2) Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de pasividad,
claramente referidas al cuerpo, a los movimientos de los miembros o a
pensamientos, acciones o sensaciones concretos y percepción delirante.
3) Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a la
cultura del individuo o que son completamente imposibles, tales como la
identidad religiosa o política, la capacidad y los poderes sobrehumanos
(por ejemplo, ser capaz de controlar el clima, estar en comunicación con
seres de otros mundos).
4) Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad cuando se
acompañan de ideas delirantes no estructuradas y fugaces sin contenido
afectivo claro, o ideas sobrevaloradas persistentes o cuando se presentan
a diario, durante semanas, meses o permanentemente.
5) Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento, que dan lugar
   a un lenguaje divagatorio, disgregado, incoherente o lleno de
   neologismos.
   6) Manifestaciones catatónicas tales como excitación, posturas
   características o flexibilidad cérea, negativismo, mutismo, estupor.
   7) Síntomas “negativos” tales como apatía marcada, empobrecimiento del
   lenguaje, bloqueo o incongruencia de la respuesta emocional (éstos
   habitualmente conducen a retraimiento social y disminución de la
   competencia social). Debe quedar claro que estos síntomas no se deban
   a depresión o a medicación neuroléptica.
   8) Un cambio consistente y significativo de la calidad general de algunos
   aspectos de la conducta personal, que se manifiesta como pérdida de
   interés, falta de objetivos, ociosidad, estar absorto y aislamiento social.
   Para el diagnóstico es requisito habitual, por así decirlo, la presencia
   como mínimo de un síntoma muy evidente, o dos o más si son menos
   evidentes, de cualquiera de los grupos de uno a cuatro; o síntomas de por
   lo menos dos de los grupos referidos entre el cinco y el ocho, que hayan
   estado claramente presentes la mayor parte del tiempo durante un
   período de un mes o más. La CIE-10 también al igual que el DSM IV
   diferencia tipos de esquizofrenia: esquizofrenia paranoide, esquizofrenia
   hebefrénica, esquizofrenia catatónica, esquizofrenia indiferenciada,
   depresión post esquizofrénica, esquizofrenia residual, esquizofrenia
   simple, otra esquizofrenia, esquizofrenia sin especificación. Sin embargo,
   a pesar de las clasificaciones expuestas, la más usada es la clasificación
   de tres categorías de síntomas: positivos (delirios y alucinaciones),
   negativos (afecto aplanado, alogia, abolición/apatía y dificultades de
   atención) y de “desorganización” (que incluye habla desorganizada,
   trastorno del pensamiento; conducta desorganizada y falta de atención).
   Los síntomas determinantes en las disfunciones sociales y ocupacionales
   de los pacientes con esquizofrenia son los síntomas negativos y los
   déficits cognitivos. Los síntomas negativos y los déficits cognitivos son
   extremadamente importantes tanto clínicamente como en términos de
   rehabilitación, pues afectan a la capacidad de trabajo, las relaciones con
   los otros y los lazos emocionales, es decir, la capacidad del paciente para
   llevar una vida normal.

TEORÍAS  EXPLICATIVAS          DEL     DÉFICIT     COGNITIVO        EN    LA
ESQUIZOFRENIA

   Paralelo al acopio de datos que sobre alteraciones cognitivas en la
   esquizofrenia ha generado la investigación han aparecido modelos
   teóricos que han tratado de dar una cierta consistencia a la gran variedad
   de conclusiones que se desprenden de los diferentes estudios y que en
   ocasiones son contradictorios.
   Se pueden distinguir dos grandes grupos de modelos explicativos:

   Modelos de enfermedad que han dado una explicación al trastorno
   esquizofrénico y han integrado de alguna manera los déficits cognitivos
   en él y modelos de la función cognitiva que se han centrado en explicar
   el funcionamiento cerebral y sus alteraciones fundamentalmente desde el
   campo de la neuropsicología. Ampliaremos la más desarrollada, se
   encuentran dos modelos de enfermedad:

   Modelos de curso: apoyado directamente en la observación e
   investigación. Encontramos la más antigua de encefalopatía progresiva
con las descripciones de Kraepelin, quien adujo la presencia de un
    deterioro progresivo similar a la demencia precoz (Dementia Praecox). Su
    estudio posterior dio como resultado el modelo de la encefalopatía
    estática, que afirma que las alteraciones cognitivas están presentes al
    inicio o incluso antes del primer brote esquizofrénico y que se mantiene
    sin variaciones a lo largo de la vida del paciente a excepción de aquellas
    debidas a la edad.

    Modelos generales: modelo de vulnerabilidad – estrés. Este modelo
    plantea que ciertos individuos son vulnerables o están predispuestos a la
    aparición de una esquizofrenia y que diversos factores ambientales
    estresantes influyen en la activación de esta predisposición. Favoreciendo
    así la aparición del trastorno. Ninguno de estos dos factores por separado
    son suficientes para desencadenar el primer episodio o una recaída.

NEUROPSICOLOGÍA Y PSIQUIATRÍA
    Distinción entre síndromes neuropsicológicos y cuadros
    psiquiátricos

    Demencias – Depresión
    Existe cierta similitud entre la sintomatología depresiva y de las
    demencias, sin embargo el abordaje de ambas indica diferencias
    funcionales que deben ser tomadas en cuenta al momento de una
    evaluación y terapia. Un cuadro depresivo frecuentemente se manifiesta
    como un aparente compromiso global de funciones intelectuales, que de
    hecho tiene la apariencia de un severo cuadro demencial, fenómeno que
    se denomina seudodemencias depresiva. Más aún, en los estadios
    iniciales de un proceso demencial es usual encontrar un componente
    depresivo, que hace que el paciente aparezca más afectado de lo que
    realmente está; al suprimir la depresión, el cuadro demencial mejora, ya
    que era la resultante de dos procesos simultáneos superpuestos.


     Criterios comparativos de la depresión y la demencia (Ardila, 1996)
               Sugiere depresión                         Sugiere demencia
     • Las quejas subjetivas superan a los • Lo inverso
        hallazgos objetivos.
     • Depresión persistente                 • Afecto lábil.
     • Minusvalía                            • Negación
     • Exagera las fallas de memoria         • Poco crítico o confabula.
     • Instalación relativamente súbita      • Instalación progresiva.
     • Historia de Depresión / manía.        • Historia negativa.
     • Sabe cómo desempeñarse en su • Dificultades para desenvolverse en
        ambiente y buscar ayuda.                  su ambiente.
     • No intenta realizar las tareas.       • Intenta realizar las tareas.
     • Su conducta es incongruente con su • Su conducta es congruente con su
        deficiencia cognitiva                     deficiencia cognoscitiva.


    Afasia – Esquizofrenia
    La neuropsicología y la psiquiatría se encargan de diferenciar entre un
    trastorno y otro. La manera más directa de abordar el problema es
    conocer cuáles son los mecanismos de transformación del lenguaje, tanto
    en el paciente esquizofrénico como en el afásico, en relación con ciertas
jergas afásicas, que fácilmente suelen confundirse con un lenguaje
 psicótico.

 En la esquizofrenia no existe realmente un trastorno del lenguaje sino del
 pensamiento, existen errores como: la sobreinclusión, la formación
 equivocada de palabras y frases, tendencia al concretismo y
 transformación de palabras que tienen similitud fonológica y semántica.

 El paciente afásico       presenta inadecuada utilización de palabras
 (parafasias): parafasias literales y parafasias verbales. Cuando una
 palabra se encuentra transformada respecto de su original de manera
 irreconocible entonces estamos hablando de un neologismo afásico. Si
 surgen gran cantidad de palabras irreconocibles entonces se trata de
 jerga afásica o jergofasia. Es así que las jergas constituyen el cuadro
 afásico que tiene mayores probabilidades de ser confundido con un
 lenguaje esquizofrénico. Las afasias (tipo Broca, motoras o expresivas; o
 por compromisos de los aspectos sintagmáticos del lenguaje), difícilmente
 se confunden con trastornos psiquiátricos.

 Síndrome frontal –Manía, depresión, psicopatía
 Un examen psiquiátrico de rutina puede ser precipitante de un diagnóstico
 erróneo si es que se llega a conjugar o confundir entre un síndrome
 prefrontal con la psicopatía y la depresión. Al síndrome frontal derecho se
 lo ha llamado cuadro de pseudopsicopatía, y al síndrome frontal
 izquierdo, cuadro de pseudodepresión. En el primer caso el paciente se
 muestra desinhibido, sin prospección de sus actos y poco atento a las
 normas de conducta social; puede entonces parecer un tanto psicópata
 en su conducta, puesto que realiza actos inmorales que nunca había
 manifestado. En el segundo el paciente demuestra escaso interés por el
 medio circundante, responde poco a los estímulos y su actividad motora
 decrece notoriamente. En estas circunstancias, suele producir la
 impresión de hallarse en un estado depresivo. En el caso de mostrarse
 hiperactivo a todos los estímulos, con gran fuga de ideas y serios
 problemas de atención, puede dar la impresión de que es un paciente
 maníaco.

      Características sobresalientes del daño prefrontal derecho e
                        izquierdo (Ardila, 1996)

                Derecho                                     Izquierdo

Desinhibición conductual                   Apatía, desinterés.
Hipomanía, hiperreactividad.               Pseudodepresión
Pseudopsicopatía                           Hiporreactividad
Fuga de ideas y concrestismo               Afasia dinámica, mutismo
Cambios de personalidad                    Ausencia de interés
Alteración en la conducta social           Programación motora pobre
Puerilidad. confabulación                  Perseveración
                                           Reducción de la espontaneidad
                                           conductual
LA   EVALUACIÓN   NEUROPSICOLÓGICA                      Y     LOS       DÉFICITS
NEUROPSICOLÓGICOS EN LA ESQUIZOFRENIA

    c.    Déficits atencionales
    La atención, constructo estudiado en constantes investigaciones y
    abordados en las tareas de asistencia y tratamiento clínico, también ha
    sido estudiada organizadamente a partir de los estudios de Kraepelin
    quien adujo que los déficits atencionales es una característica
    neuropsicológica importante a tomar en cuenta en esquizofrénicos.
    (Navarro, 2004). A pesar de los inicios de estudio de este proceso
    cognitivo, en la actualidad no se ha llegado a un total consenso en la
    influencia y relación con el rendimiento cognitivo en personas con
    esquizofrenia. A ello se agrega los estudios de Rund y Borg (Pardo, 2005)
    quienes aducen que no ha surgido una clara caracterización acerca de la
    precisa naturaleza de los déficits atencionales en la esquizofrenia.
    Además la definición de atención se torna poco clarificado, dado que
    según conclusiones de Pardo (2005) sostiene que algunos autores
    refieren que la atención no es en sí misma una función cognitiva sino más
    bien una “actividad direccional”, cuya función es la de facilitar el desarrollo
    de los demás procesos cognitivos. Es por ello que en el trabajo con
    dichos sujetos se proponen principalmente dos vertientes, una es la de
    considerar el déficit de atención debido a un exceso de respuesta a los
    estímulos atencionales, llamado hiperatención; y por otro lado
    encontramos al fenómeno opuesto, es decir la débil respuesta atencional
    a los estímulos externos e internos, llamada hipoatención. Sobre esta
    distinción entre hipoatención e hiperatención según Sarter (1994),
    Ganzelves y Haenen (1995) Mar, Smith y Sarter (1996) (citados en
    Navarro, 2004) llegan a distinguir que éstas están regidas por una
    hipoactividad e hiperactividad colinérgica cortical, respectivamente.

    Lo estudios llevados a cabo, respecto a la función atencional
    disfuncionales en la esquizofrenia, encontramos:

    a) Atención sostenida (“vigilancia”), propia de la selección y codificación
    del estímulo
    b) Atención dividida (a más de un estímulo al mismo tiempo)
    c) Procesamiento temprano de la información visual.

    Green (citado en Pardo, 2005) que, según su criterio, la atención selectiva
    (concentrarse en un estímulo desechando otros presentados
    simultáneamente) es la más afectada.
     Los pacientes esquizofrénicos también presentan déficits en las tareas
    de tiempo de reacción simple, en las cuales deben apretar una tecla del
    ordenador lo más rápidamente posible cuando ven u oyen un
    determinado estímulo. Las pruebas de tiempo de reacción complejo les
    resultan más difíciles que las de reacción simple dada la poca habilidad
    de estos sujetos para beneficiarse de los intervalos interestímulo
    predecibles.

    d.   Trastornos mnésicos
    Este aspecto cognitivo ya había sido de interés del psiquiatra alemán
    Emil Kraepelin, quien basado en las investigaciones del psicólogo alemán
    Herman Ebbinghaus, aplicó métodos de estudio de la memoria y su
    proceso psicofisiólógico en pacientes con alteraciones psíquicas (Luria,
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Papel de la Neuropsicología en la Esquizofrenia

  • 1. PAPEL DE LA NEUROPSICOLOGÍA EN EL ESTUDIO Y ABORDAJE DE LA ESQUIZOFRENIA JORGE LUIS CHAPI MORI Internista de Psicología del Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado – Hideyo Noguchi” Universidad Nacional Mayor de San Marcos – Facultad de Psicología jorgelchm@gmail.com / www.jorgechapimori.blogspot.com CUESTIONES PREVIAS a. Importancia de la neuropsicología y neurociencias en el estudio de la esquizofrenia La esquizofrenia es un trastorno en el cual las capacidades cognitivas y emocionales se traducen en un comportamiento fragmentado de ambas, tienden a combinarse o a separarse; es por ello que en muchas ocasiones se suele tener dificultad para comprender el pensamiento, actitud y comportamiento en global de las personas que tienen dicho trastorno. Existe una suerte de divagaciones acerca de esta enfermedad, sin embargo Emil Kraepelin se propuso estudiar la llamada, por él y su época, “Demencia precoz”, con la idea firme de desterrar científicamente el vulgo conocimiento de la esquizofrenia que era vinculado a “locura” o “anormalidad”. Es entonces que se inicia un gran avance del conocimiento cabal de la esquizofrenia, su etiología, localización biológica cerebral y sus funciones. El estudio de la esquizofrenia y la capacidad de las personas que lo padecen, solía ser visto y estudiado desde la óptica psicosocial y psiquiátrica, llegándose a delimitar su conocimiento, dejando de lado las alteraciones cognitivas como cuando E. Bleuler y K. Schneider sostenían que en la esquizofrenia las funciones intelectuales se deterioraban mínimamente (Cuesta, M. J.; Peralta, V. y Zarzuela, A., 2000). El mismo Kraepelin, interesado en obtener información de las capacidades cognitivas de esquizofrénicos, basado en las investigaciones del psicólogo alemán Herman Ebbinghaus, aplicó métodos de estudio de la memoria y su proceso psicofisiólógico en pacientes con alteraciones psíquicas (Luria, 1986). Actualmente las ciencias que estudian el sistema nervioso, las neurociencias, neurobiología, neuropsicología y la neuropsiquiatría se han interesado en investigar las funciones cognitivas de los trastornos mentales. El más estudiado por su mayor incidencia a nivel mundial es la esquizofrenia. Si bien es cierto la esquizofrenia tiene confluencia con la discapacidad emocional (apatía, abulia, aislamiento social, etc.) y cognitiva (ideas delirantes, alucinaciones, distorsión del pensamiento y lenguaje). (Danielson, Ch. y Abrutyn, L, 1992), esta última función es la que despierta el interés de las investigaciones actuales, cuyo fin es el uso de manejar mejor información y llegar a tener nuevas formas de tratamiento, todo ello contenido en la importancia de reconocer y comprender adecuadamente la actividad mental (Luria, 1986). b. Esquizofrenia Trastorno mental cuyas manifestaciones básicas consisten en una mezcla de signos y síntomas característicos. Estos síntomas afectan a múltiples
  • 2. procesos psicológicos, como la percepción (alucinaciones), ideación, comprobación de la realidad (delirios), procesos de pensamiento (asociaciones laxas), sentimientos (afecto plano, afecto inapropiado), conducta (catatonia, desorganización), atención, concentración, motivación y juicio. No hay ningún síntoma que sea por sí solo patognomónico de la esquizofrenia. Estas características psicológicas y conductuales se asocian a diversos tipos de deterioro. Los síntomas característicos de la esquizofrenia se han clasificado a menudo en dos grandes categorías (síntomas positivos y negativos), a las que recientemente se ha añadido una tercera, la de desorganización. No todos los síntomas descritos están presentes en cada uno de los pacientes diagnosticados de esquizofrenia. No son específicos, pues se dan también en otras enfermedades. El trastorno se caracteriza por una gran heterogeneidad entre los distintos individuos y una variabilidad en cada uno de ellos a lo largo del tiempo. Subtipos de esquizofrenia según el DSM-IV-TR (1994): se definen según los síntomas predominantes en el momento de la evaluación más reciente y pueden modificarse, por tanto, a lo largo del tiempo. - Tipo paranoide, en el que la preocupación por los delirios o las alucinaciones auditivas es una característica prominente. - Tipo desorganizado, en el que destaca el habla y la conducta desorganizada y el afecto plano o inapropiado. - Tipo catatónico, en el que lo más destacado son los síntomas motores característicos. - Tipo indiferenciado, que es una categoría inespecífica que se utiliza cuando ninguna de las demás características de subtipo se manifiesta de manera predominante. - Tipo residual, en el que hay una ausencia de síntomas positivos pero existen signos persistentes de alteración (por ejemplo, síntomas negativos o síntomas positivos en una forma atenuada). Aunque el pronóstico y las implicaciones terapéuticas de estos subtipos son variables, el tipo desorganizado tiende a ser el más grave y el tipo paranoide el menos grave. Criterios de clasificación de la esquizofrenia según la CIE-10 (1992) Este sistema de clasificación plantea que no hay síntomas patognomónicos, pero sí que ciertos fenómenos psicopatológicos tienen una significación especial para el diagnóstico de esquizofrenia, que suelen presentarse asociados entre sí. Estos son: 1) Eco, robo, inserción del pensamiento o difusión del mismo. 2) Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de pasividad, claramente referidas al cuerpo, a los movimientos de los miembros o a pensamientos, acciones o sensaciones concretos y percepción delirante. 3) Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a la cultura del individuo o que son completamente imposibles, tales como la identidad religiosa o política, la capacidad y los poderes sobrehumanos (por ejemplo, ser capaz de controlar el clima, estar en comunicación con seres de otros mundos). 4) Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad cuando se acompañan de ideas delirantes no estructuradas y fugaces sin contenido afectivo claro, o ideas sobrevaloradas persistentes o cuando se presentan a diario, durante semanas, meses o permanentemente.
  • 3. 5) Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento, que dan lugar a un lenguaje divagatorio, disgregado, incoherente o lleno de neologismos. 6) Manifestaciones catatónicas tales como excitación, posturas características o flexibilidad cérea, negativismo, mutismo, estupor. 7) Síntomas “negativos” tales como apatía marcada, empobrecimiento del lenguaje, bloqueo o incongruencia de la respuesta emocional (éstos habitualmente conducen a retraimiento social y disminución de la competencia social). Debe quedar claro que estos síntomas no se deban a depresión o a medicación neuroléptica. 8) Un cambio consistente y significativo de la calidad general de algunos aspectos de la conducta personal, que se manifiesta como pérdida de interés, falta de objetivos, ociosidad, estar absorto y aislamiento social. Para el diagnóstico es requisito habitual, por así decirlo, la presencia como mínimo de un síntoma muy evidente, o dos o más si son menos evidentes, de cualquiera de los grupos de uno a cuatro; o síntomas de por lo menos dos de los grupos referidos entre el cinco y el ocho, que hayan estado claramente presentes la mayor parte del tiempo durante un período de un mes o más. La CIE-10 también al igual que el DSM IV diferencia tipos de esquizofrenia: esquizofrenia paranoide, esquizofrenia hebefrénica, esquizofrenia catatónica, esquizofrenia indiferenciada, depresión post esquizofrénica, esquizofrenia residual, esquizofrenia simple, otra esquizofrenia, esquizofrenia sin especificación. Sin embargo, a pesar de las clasificaciones expuestas, la más usada es la clasificación de tres categorías de síntomas: positivos (delirios y alucinaciones), negativos (afecto aplanado, alogia, abolición/apatía y dificultades de atención) y de “desorganización” (que incluye habla desorganizada, trastorno del pensamiento; conducta desorganizada y falta de atención). Los síntomas determinantes en las disfunciones sociales y ocupacionales de los pacientes con esquizofrenia son los síntomas negativos y los déficits cognitivos. Los síntomas negativos y los déficits cognitivos son extremadamente importantes tanto clínicamente como en términos de rehabilitación, pues afectan a la capacidad de trabajo, las relaciones con los otros y los lazos emocionales, es decir, la capacidad del paciente para llevar una vida normal. TEORÍAS EXPLICATIVAS DEL DÉFICIT COGNITIVO EN LA ESQUIZOFRENIA Paralelo al acopio de datos que sobre alteraciones cognitivas en la esquizofrenia ha generado la investigación han aparecido modelos teóricos que han tratado de dar una cierta consistencia a la gran variedad de conclusiones que se desprenden de los diferentes estudios y que en ocasiones son contradictorios. Se pueden distinguir dos grandes grupos de modelos explicativos: Modelos de enfermedad que han dado una explicación al trastorno esquizofrénico y han integrado de alguna manera los déficits cognitivos en él y modelos de la función cognitiva que se han centrado en explicar el funcionamiento cerebral y sus alteraciones fundamentalmente desde el campo de la neuropsicología. Ampliaremos la más desarrollada, se encuentran dos modelos de enfermedad: Modelos de curso: apoyado directamente en la observación e investigación. Encontramos la más antigua de encefalopatía progresiva
  • 4. con las descripciones de Kraepelin, quien adujo la presencia de un deterioro progresivo similar a la demencia precoz (Dementia Praecox). Su estudio posterior dio como resultado el modelo de la encefalopatía estática, que afirma que las alteraciones cognitivas están presentes al inicio o incluso antes del primer brote esquizofrénico y que se mantiene sin variaciones a lo largo de la vida del paciente a excepción de aquellas debidas a la edad. Modelos generales: modelo de vulnerabilidad – estrés. Este modelo plantea que ciertos individuos son vulnerables o están predispuestos a la aparición de una esquizofrenia y que diversos factores ambientales estresantes influyen en la activación de esta predisposición. Favoreciendo así la aparición del trastorno. Ninguno de estos dos factores por separado son suficientes para desencadenar el primer episodio o una recaída. NEUROPSICOLOGÍA Y PSIQUIATRÍA Distinción entre síndromes neuropsicológicos y cuadros psiquiátricos Demencias – Depresión Existe cierta similitud entre la sintomatología depresiva y de las demencias, sin embargo el abordaje de ambas indica diferencias funcionales que deben ser tomadas en cuenta al momento de una evaluación y terapia. Un cuadro depresivo frecuentemente se manifiesta como un aparente compromiso global de funciones intelectuales, que de hecho tiene la apariencia de un severo cuadro demencial, fenómeno que se denomina seudodemencias depresiva. Más aún, en los estadios iniciales de un proceso demencial es usual encontrar un componente depresivo, que hace que el paciente aparezca más afectado de lo que realmente está; al suprimir la depresión, el cuadro demencial mejora, ya que era la resultante de dos procesos simultáneos superpuestos. Criterios comparativos de la depresión y la demencia (Ardila, 1996) Sugiere depresión Sugiere demencia • Las quejas subjetivas superan a los • Lo inverso hallazgos objetivos. • Depresión persistente • Afecto lábil. • Minusvalía • Negación • Exagera las fallas de memoria • Poco crítico o confabula. • Instalación relativamente súbita • Instalación progresiva. • Historia de Depresión / manía. • Historia negativa. • Sabe cómo desempeñarse en su • Dificultades para desenvolverse en ambiente y buscar ayuda. su ambiente. • No intenta realizar las tareas. • Intenta realizar las tareas. • Su conducta es incongruente con su • Su conducta es congruente con su deficiencia cognitiva deficiencia cognoscitiva. Afasia – Esquizofrenia La neuropsicología y la psiquiatría se encargan de diferenciar entre un trastorno y otro. La manera más directa de abordar el problema es conocer cuáles son los mecanismos de transformación del lenguaje, tanto en el paciente esquizofrénico como en el afásico, en relación con ciertas
  • 5. jergas afásicas, que fácilmente suelen confundirse con un lenguaje psicótico. En la esquizofrenia no existe realmente un trastorno del lenguaje sino del pensamiento, existen errores como: la sobreinclusión, la formación equivocada de palabras y frases, tendencia al concretismo y transformación de palabras que tienen similitud fonológica y semántica. El paciente afásico presenta inadecuada utilización de palabras (parafasias): parafasias literales y parafasias verbales. Cuando una palabra se encuentra transformada respecto de su original de manera irreconocible entonces estamos hablando de un neologismo afásico. Si surgen gran cantidad de palabras irreconocibles entonces se trata de jerga afásica o jergofasia. Es así que las jergas constituyen el cuadro afásico que tiene mayores probabilidades de ser confundido con un lenguaje esquizofrénico. Las afasias (tipo Broca, motoras o expresivas; o por compromisos de los aspectos sintagmáticos del lenguaje), difícilmente se confunden con trastornos psiquiátricos. Síndrome frontal –Manía, depresión, psicopatía Un examen psiquiátrico de rutina puede ser precipitante de un diagnóstico erróneo si es que se llega a conjugar o confundir entre un síndrome prefrontal con la psicopatía y la depresión. Al síndrome frontal derecho se lo ha llamado cuadro de pseudopsicopatía, y al síndrome frontal izquierdo, cuadro de pseudodepresión. En el primer caso el paciente se muestra desinhibido, sin prospección de sus actos y poco atento a las normas de conducta social; puede entonces parecer un tanto psicópata en su conducta, puesto que realiza actos inmorales que nunca había manifestado. En el segundo el paciente demuestra escaso interés por el medio circundante, responde poco a los estímulos y su actividad motora decrece notoriamente. En estas circunstancias, suele producir la impresión de hallarse en un estado depresivo. En el caso de mostrarse hiperactivo a todos los estímulos, con gran fuga de ideas y serios problemas de atención, puede dar la impresión de que es un paciente maníaco. Características sobresalientes del daño prefrontal derecho e izquierdo (Ardila, 1996) Derecho Izquierdo Desinhibición conductual Apatía, desinterés. Hipomanía, hiperreactividad. Pseudodepresión Pseudopsicopatía Hiporreactividad Fuga de ideas y concrestismo Afasia dinámica, mutismo Cambios de personalidad Ausencia de interés Alteración en la conducta social Programación motora pobre Puerilidad. confabulación Perseveración Reducción de la espontaneidad conductual
  • 6. LA EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA Y LOS DÉFICITS NEUROPSICOLÓGICOS EN LA ESQUIZOFRENIA c. Déficits atencionales La atención, constructo estudiado en constantes investigaciones y abordados en las tareas de asistencia y tratamiento clínico, también ha sido estudiada organizadamente a partir de los estudios de Kraepelin quien adujo que los déficits atencionales es una característica neuropsicológica importante a tomar en cuenta en esquizofrénicos. (Navarro, 2004). A pesar de los inicios de estudio de este proceso cognitivo, en la actualidad no se ha llegado a un total consenso en la influencia y relación con el rendimiento cognitivo en personas con esquizofrenia. A ello se agrega los estudios de Rund y Borg (Pardo, 2005) quienes aducen que no ha surgido una clara caracterización acerca de la precisa naturaleza de los déficits atencionales en la esquizofrenia. Además la definición de atención se torna poco clarificado, dado que según conclusiones de Pardo (2005) sostiene que algunos autores refieren que la atención no es en sí misma una función cognitiva sino más bien una “actividad direccional”, cuya función es la de facilitar el desarrollo de los demás procesos cognitivos. Es por ello que en el trabajo con dichos sujetos se proponen principalmente dos vertientes, una es la de considerar el déficit de atención debido a un exceso de respuesta a los estímulos atencionales, llamado hiperatención; y por otro lado encontramos al fenómeno opuesto, es decir la débil respuesta atencional a los estímulos externos e internos, llamada hipoatención. Sobre esta distinción entre hipoatención e hiperatención según Sarter (1994), Ganzelves y Haenen (1995) Mar, Smith y Sarter (1996) (citados en Navarro, 2004) llegan a distinguir que éstas están regidas por una hipoactividad e hiperactividad colinérgica cortical, respectivamente. Lo estudios llevados a cabo, respecto a la función atencional disfuncionales en la esquizofrenia, encontramos: a) Atención sostenida (“vigilancia”), propia de la selección y codificación del estímulo b) Atención dividida (a más de un estímulo al mismo tiempo) c) Procesamiento temprano de la información visual. Green (citado en Pardo, 2005) que, según su criterio, la atención selectiva (concentrarse en un estímulo desechando otros presentados simultáneamente) es la más afectada. Los pacientes esquizofrénicos también presentan déficits en las tareas de tiempo de reacción simple, en las cuales deben apretar una tecla del ordenador lo más rápidamente posible cuando ven u oyen un determinado estímulo. Las pruebas de tiempo de reacción complejo les resultan más difíciles que las de reacción simple dada la poca habilidad de estos sujetos para beneficiarse de los intervalos interestímulo predecibles. d. Trastornos mnésicos Este aspecto cognitivo ya había sido de interés del psiquiatra alemán Emil Kraepelin, quien basado en las investigaciones del psicólogo alemán Herman Ebbinghaus, aplicó métodos de estudio de la memoria y su proceso psicofisiólógico en pacientes con alteraciones psíquicas (Luria,
  • 7. 1986). A ello se suma estudios orientados a la investigación del funcionamiento del lóbulo temporal medial. La memoria de trabajo es el área de mayor trabajo (working memory) realizado en estudios, muchos investigadores consideran, por su vinculación con la corteza prefrontal, como el núcleo central de los trastornos cognitivos en la esquizofrenia. Este tipo de memoria se ha relacionado con la mayor parte de las tareas cognitivas que simultáneamente significan implican un almacenamiento y procesamiento de la información. Existe una notable evidencia de que la esquizofrenia se caracteriza por un deterioro de la memoria de trabajo tanto verbal como visual, al margen de los efectos de la medicación (Javitt, 1995; Park, Holzman y Goldman – Rakic, 1995, Carter, 1996; Gold, 1997, citados en Navarro, 2004). Así se ha demostrado que una muestra significativa de pacientes con esquizofrenia rindió notablemente peor que en los controles de memoria visual y verbal, sin embargo no todos los pacientes con esquizofrenia tienen problemas marcados de memoria, por lo que futuras investigaciones deberían tener en cuenta a los distintos subgrupos de pacientes, con la finalidad de relacionar los déficits de memoria y psicopatología. Schroder, 1996 (citado en Navarro, 2004) refiere en investigaciones relaciones en la cual halló que los pacientes con pero rendimiento en memoria de trabajo podrían agruparse en el subgrupo denominado “síndrome desorganizado”, caracterizado por altos niveles de trastornos del pensamiento, desorganización conceptual, tensión y nerviosismo. En cambio los pacientes pertenecientes al subgrupo “ideación delirante”, caracterizado por la presencia de ideas delirantes y alucinaciones, tendrían más problemas en la memoria de reconocimiento. A pesar de que algunos autores se han referido a los trastornos de memoria en este tipo de pacientes como un auténtico “síndrome amnésico” o un “deterioro selectivo” relativamente más severo que otros déficits neuropsicológicos, la mayor parte de los trabajos realizados apoyan la idea de que los déficits mnésicos representan una característica central del nivel de rendimiento neuropsicológico de la esquizofrenia. Prácticamente todos los estudios sugieren que los problemas de memoria se relacionan con una disfunción bilateral de los sistemas neuronales ubicados en la corteza temporal medial. e. Funciones ejecutivas La neuropsiquiatría y la neuropsicología trabajaron paulatinamente para lograr la distinción de trastornos que cubrían similares síntomas, claro ejemplo representan los pacientes con síndrome frontal y esquizofrénicos de mal pronóstico. Precisamente estudios como por ejemplo de Lizaker y Bell, 1994 (citado en Navarro, 2004), considera que las características comunes en amos grupos son las dificultades en planificación, pérdida del juicio social, falta de iniciativa y aplanamiento afectivo. f. Trastornos práxicos A principios del siglo XX Bleuler (1911) mencionó la presencia de trastornos del movimiento en un grupo de pacientes esquizofrénicos. Dichos manierismos extraños ya habían sido apuntados por Kraepelin en 1904. Muchos años después, se han efectuado investigaciones metodológicamente bien diseñados para intentar esclarecer la posible presencia de trastornos práxicos en la esquizofrenia. En este sentido, Manschreck, Maher y Rucklos (1982) han hallado que, junto a la torpeza
  • 8. y dificultad en los movimientos espontáneos, existen importantes alteraciones en la coordinación y secuenciaciones motoras. En esta misma dirección, recientemente se ha profundizado en el estudio de las praxias y otras tareas motoras realizadas por personas diagnosticadas de esquizofrenia, en comparación con un grupo de control, sugiriéndose la existencia de una posible disfunción corticoestriatal (Schwartz et al., 1996, citado en Navarro, 2004). Los resultados obtenidos no indican un claro patrón apráxico entre el grupo de esquizofrénicos, aunque la ejecución suele ser peor en tareas motoras frontales (secuenciación motora bucofacial y coordinación recíproca manual) entre las personas con mayor cantidad de síntomas negativos, detectándose además un uso más frecuentes de partes del cuerpo como si se tratara de objetos. A pesar de estas evidencias dispráxicas, el déficit motor parece ser independiente del cognitivo, y aunque en la esquizofrenia parece observarse un déficit neuropsicológico generalizado, esta patología debería considerarse a nivel funcional como una combinación múltiple de déficits específicos sin un perfil definido. g. Lenguaje El lenguaje de los pacientes con esquizofrenia puede presentar diversas formas de desorganización. El sujeto puede perder el hilo de la conversación, saltando de un tema a otro (“pérdida de las asociaciones”); las respuestas pueden tener una relación oblicua o no tener relación alguna con las preguntas (“tangencialidad”), y, en raras ocasiones, el lenguaje puede estar tan gravemente desorganizado que resulta casi incomprensible y se asemeja a la afasia de Wernicke en su desorganización lingüística. Puesto que la desorganización leve del habla es frecuente e inespecífica, el síntoma debe ser suficientemente grave como para deteriorar la efectividad de la comunicación. Durante los periodos prodrómico y residual de la esquizofrenia puede presentarse una desorganización del pensamiento o el lenguaje menos grave (APA, 2001) TRATAMIENTO - REHABILITACIÓN COGNITIVA La evaluación neuropsicológica no sólo nos sirve como cribaje o formas de detección específica de alteraciones o deterioros neurocognitivos, sino ésta es la base para futuras investigaciones y formas adecuadas de tratamiento. Es importante poner en relieve el fundamento de Ortiz (1997) respecto a la integración y formación de la personalidad, con ello diríamos que los déficits cognitivos no son un grupo aislado que tiene que ser resarcido o tratado independiente de los factores psicosociales, sino que tiene que integrarse a ello como parte de la actividad personal, es así que Pardo (2005) ha planteado que los déficit en ciertas áreas neurocognitivas pueden limitar la capacidad del paciente para adquirir, retener o reaprender ciertas habilidades. Con lo cual daríamos énfasis a 3 áreas de intervención y estudio en la esquizofrenia: funcionamiento social, funcionamiento ocupacional y adquisición de habilidades para la vida cotidiana independiente. Incluyendo medicación y psicoeducación. La rehabilitación y el tratamiento de la esquizofrenia, en conjunto, han ido progresando paulatinamente; actualmente encontramos programas, instituciones y políticas ligadas a ello. La investigación neuropsicológica no ha sido ajena a este contexto, existen diversos trabajos
  • 9. fundamentados en la importancia de la rehabilitación de personas con esquizofrenia, en un trabajo de Penadés (2002) comprobó a través de contrastes biológicos la efectividad del tratamiento de rehabilitación neuropsicológica en pacientes con esquizofrenia con déficits cognitivos y sintomatología negativa. Se quería observar los efectos de la rehabilitación. Se analizaron en tres ámbitos diferentes: funciones cognitivas, funcionalismo cerebral y funcionamiento psicosocial, la premisa es que éstas producen cambios en el flujo sanguíneo cerebral frontal detectables mediante SPECT en condiciones de activación. Se concluyó que la rehabilitación neuropsicológica posibilita un progreso en el rendimiento cognitivo, disminución del patrón de hipofrontalidad, desarrollo de la autonomía personal y una mejora de la actividad psicosocial en los pacientes esquizofrénicos de mal pronóstico. Los trabajos en esta temática están abarcando la intervención y trabajo interdisciplinario, que es la determinante en estos últimos tiempos en todo ámbito de la ciencia. CONCLUSIONES Ψ Los estudios de investigación de los déficits neuropsicológicos que presentan los pacientes con esquizofrenia ha progresado notablemente en los dos decenios últimos, sin embargo la creciente neuropsicología en esta etapa actual no permite a cabalidad obtener datos consistentes persé en este trastorno. Ψ Algunos síndromes neurológicos y neuropsicológicos presentan grandes similitudes con cuadros psiquiátricos y, por lo mismo, en ocasiones el diagnóstico diferencial puede resultar difícil. Es de suponer que esta similitud nos está indicando algo acerca de los mecanismos del sistema nervioso implicados en diversos trastornos psiquiátricos. Ψ La evaluación conductual integral del paciente con esquizofrenia debe incluir pruebas que exploren ampliamente los procesos neuropsicológicos básicos que subyacen en la conducta. la utilización de instrumentos y estrategias adecuadas para evaluar y explorar la relación entre el cerebro y la conducta nos permitirá conocer y comprender mejor la organización cerebral y su actividad mediante conductas en el medio circundante. Ψ La mejoría neuropsicológica se asocia a una mejora del funcionamiento psicosocial, concretamente a un aumento de la autonomía personal y del funcionamiento psicosocial general de las personas con esquizofrenia. REFERENCIAS American Psychiatric Association (2001) Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM IV. Barcelona: Masson Ardila, R. (1996). Diagnóstico del daño cerebral. México D. F.: Trillas. Cuesta, M. J., Peralta, V. y Zarzuela, A. (2000). Neuropsicología y esquizofrenia. Revista ANALES; Vol. (23), Suplemento 1; 51 – 62.
  • 10. Danielson, Ch. y Abrutyn, L. (1992). CIE 10 trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico. Madrid: Forma. Luria, A. R. (1986 3° ed.). Atención y memoria. Barcelona: Ediciones Martínez Roca. Luria, A. R. (1988). El cerebro en acción. Buenos Aires: Orbis. Navarro, J. (2004). Bases biológicas de las psicopatologías. Madrid: Ediciones Pirámide. Ortiz, P. (1997). La formación de la personalidad. Lima: Dimaso. Pardo, V. (2005). Trastornos cognitivos en la esquizofrenia. Estudios cognitivos en pacientes esquizofrénicos: puesta al día. Rev Psiquiatr Urug 2005; Vol. (69); 71 – 83. Penadés, R. (2004). La rehabilitación neuropsicológica del paciente esquizofrénico. Rev Psiquiatría Fac Med Barna; Vol. 31(1); 42–45.