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- 1. EN EL ANCIANOEN EL ANCIANO DDepresiónepresión Dr. Jose Antonio Fernandez Benitez Jefe de Servicio de Psiquiatria Hospital Quiron Malaga
- 2. LA IMPORTANCIA DE LA DEPRESIÓNLA IMPORTANCIA DE LA DEPRESIÓN EN EL ANCIANOEN EL ANCIANO Aumento de la población ancianaAumento de la población anciana Alta prevalencia de trastornosAlta prevalencia de trastornos depresivos en la poblacióndepresivos en la población ancianaanciana Dificultades de diagnósticoDificultades de diagnóstico Alta comorbilidad con demenciaAlta comorbilidad con demencia Consecuencias de la escasaConsecuencias de la escasa detección y tratamientodetección y tratamiento
- 3. EL AUMENTO DE LA POBLACIÓN ANCIANAEL AUMENTO DE LA POBLACIÓN ANCIANA Porcentaje de población mayor de 65 añosPorcentaje de población mayor de 65 años 0 5 10 15 20 25 España Países desarrollados %población>65años 1950 1990 2020
- 4. PREVALENCIA DE DEPRESIÓN EN LAPREVALENCIA DE DEPRESIÓN EN LA POBLACIÓN ANCIANAPOBLACIÓN ANCIANA Estudios españoles clásicos sobre prevalenciaEstudios españoles clásicos sobre prevalencia de trastornos depresivos en la poblaciónde trastornos depresivos en la población ancianaanciana Estudio Población N Prevalencia Fernández, 1995 Comunidad 418 8 % Lobo, 1990 Residencias 101 14 % Lázaro, 1991 Hospitales 112 21 %
- 5. DIFICULTADES DE DIAGNÓSTICO DE LADIFICULTADES DE DIAGNÓSTICO DE LA DEPRESIÓN EN EL ANCIANODEPRESIÓN EN EL ANCIANO Errónea percepción de la depresión como una consecuencia natural del envejecimiento Comorbilidad con enfermedades crónicas médicas Somatización: el paciente refiere sólo síntomas físicos Diagnóstico diferencial con demencia
- 6. ESTUDIO ENERAESTUDIO ENERA (Enfermedades Neuropsiquiátricas en Residencias de Ancianos) DIAGNÓSTICOS ASOCIADOSDIAGNÓSTICOS ASOCIADOS Media 3,2Media 3,2 ++ 1,41,4 0 5 10 15 20 25 30 1 2 3 4 5 6 Nº diagnósticos %pacientes
- 7. FÁRMACOS ASOCIADOS Media 3,3 + 1,4 0 5 10 15 20 25 30 1 2 3 4 5 6 Nº de fármacos %pacientes ESTUDIO ENERAESTUDIO ENERA (Enfermedades Neuropsiquiátricas en Residencias de Ancianos)
- 8. VALORACIÓN PSÍQUICAVALORACIÓN PSÍQUICA GDS YESAVAGEGDS YESAVAGE 0 10 20 30 40 50 60 0 a 5 6 a 10 > 10 puntuación GDS %pacientes ESTUDIO ENERAESTUDIO ENERA (Enfermedades Neuropsiquiátricas en Residencias de Ancianos)
- 9. SINTOMATOLOGÍA 0 20 40 60 80 100 afectiva alt.sueñohipocondría T.Apetito cognitiva regresiva %pacientes ESTUDIO ENERAESTUDIO ENERA (Enfermedades Neuropsiquiátricas en Residencias de Ancianos)
- 10. TIPOS DE FÁRMACOSTIPOS DE FÁRMACOS 0 5 10 15 20 25 sertralina fluoxetina paroxetina lorazepan alprazolanbrom azepan %pacientes ESTUDIO ENERAESTUDIO ENERA (Enfermedades Neuropsiquiátricas en Residencias de Ancianos)
- 11. DEPRESIÓN versus DEMENCIADEPRESIÓN versus DEMENCIA DEPRESIÓN CONDEPRESIÓN CON DEMENCIADEMENCIA DÉFICIT COGNITIVODÉFICIT COGNITIVO Inicio rápido (semanas) Inicio lento (meses) Progresión rápida Progresión lenta Se enfatizan las quejas Se ocultan las quejas El paciente no se esfuerza El paciente se esfuerza pero se queja del fracaso pero se muestra indiferente Pérdida de memoria para Pérdida de memoria más hechos recientes y remotos grave para hechos recientes Respuesta típica: “no sé” Respuesta cercana a la realidad
- 12. CONSECUENCIAS DE LA FALTA DECONSECUENCIAS DE LA FALTA DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTODIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Aislamiento social y empeoramiento de la calidad de vida del anciano y sus familiares Aumento del coste económico Aumento de morbilidad y mortalidad Riesgo de suicidio
- 13. TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN DELTRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN DEL ANCIANOANCIANO Tratamiento farmacológico ¿Qué antidepresivo? ¿A qué dosis? ¿Durante cuánto tiempo? Apoyo psicoterapéutico
- 14. CLASES DE ANTIDEPRESIVOSCLASES DE ANTIDEPRESIVOS Antidepresivos tricíclicos (ATC) (amitriptilina, nortriptilina, clomipramina…) Inhibidores de la MAO (IMAO/RIMA) (fenelzina, tranilcipromina, moclobemida…) Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) (fluoxetina, paroxetina, sertralina, escitalopram…) Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (ISRN) (venlafaxina, duloxetina) Noradrenérgicos y serotoninérgicos específicos (mirtazapina)
- 15. CRITERIOS DE SELECCIÓN DE UNCRITERIOS DE SELECCIÓN DE UN ANTIDEPRESIVO (S-E-S)ANTIDEPRESIVO (S-E-S) SEGURIDAD toxicidad / seguridad en sobredosis tolerancia interacciones (probabilidad y gravedad) EFICACIA probabilidad de respuesta y espectro de acción mantenimiento de la respuesta prevención de recaídas SENCILLEZ DE USO facilidad de administración facilidad de cumplimiento del tratamiento
- 16. CONSIDERACIONES ESPECIALES PARA ELCONSIDERACIONES ESPECIALES PARA EL TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN DELTRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN DEL ANCIANOANCIANO Efectos adversos más frecuentes y problemáticos Efecto de la edad sobre la farmacocinética Comorbilidad y tratamientos concomitantes Seguridad por riesgo de sobredosis
- 17. EL ANTIDEPRESIVO IDEAL PARA ELEL ANTIDEPRESIVO IDEAL PARA EL TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN DEL ANCIANOTRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN DEL ANCIANO Eficaz a corto y largo plazo Mínimos efectos adversos Farmacocinética no alterada por la edad Mejoría de la función cognitiva Bajo potencial para producir interacciones Seguro en sobredosis
- 18. DURACIÓN DEL TRATAMIENTODURACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO EN EL ANCIANOANTIDEPRESIVO EN EL ANCIANO Para prevenir Recaídas del episodio OMS : la medicación antidepresiva debe continuarse al menos 6 meses después de la recuperación completa del episodio Para prevenir Recurrencias de nuevos episodios Old Age Depression Interest Group : los pacientes que reciben tratamiento de mantenimiento tienen 2,5 veces mayor probabilidad de mantenerse asintomáticos durante 2 años La duración del tratamiento suele estar
- 19. EN EL ANCIANOEN EL ANCIANO DDepresiónepresión Dr. Jose Antonio Fernandez Benitez Jefe de Servicio de Psiquiatria Hospital Quiron Malaga
Notas del editor
- KIT DE DIAPOSITIVAS Y NOTAS PARA EL ORADOR
- La depresión en el anciano es un problema que en los últimos decenios ha ido adquiriendo una importancia cada vez mayor. Esto se pone de manifiesto en la práctica clínica cotidiana, donde la demanda asistencial para estos trastornos se ha incrementado notablemente. Probablemente esto sea debido a: el incremento de la población anciana, que en nuestro país ronda el 13% en la actualidad, y también a los cambios a nivel sociofamiliar propios de las sociedades avanzadas; la alta prevalencia de los trastornos depresivos en la población anciana; dificultades de diagnóstico y, alta comorbilidad con demencia. La depresión en el anciano con frecuencia pasa inadvertida, y por consiguiente, no es tratada. Los síntomas de presentación son esencialmente los mismos que en los pacientes más jovenes, incluyendo humor deprimido, apatía o anedonia, insomnio, pérdida de peso, sentimientos de indignidad o culpa inadecuadas, agitación psicomotora y enlentecimiento, dificultades de concentración, pérdida de memoria e ideación suicida o pensamientos de muerte. miento de una enfermedad depresiva en el anciano no puede ser atribuido únicamente a la ignorancia o negligencia. La frecuente asociación de un deterioro cognitivo, la presencia de formas enmascaradas de depresión, la existencia de presentaciones atípicas y las somatizaciones son todas las situaciones que contribuyen a dificultar el diagnóstico. En ocasiones, el propio proceso de envejecimiento puede confundirse con un trastorno depresivo.
- El porcentaje de población mayor de 65 años está creciendo rápidamente en los países desarrollados. Mientras en 1950 el porcentaje de población mayor de 65 años en nuestro país rondaba en torno al 8% y en 1990 en torno al 13%, se estima que en el año 2020 será de aproximadamente el 20%. El aumento de la esperanza de vida debido a los avances en la medicina y el progreso socioeconómico serían la causa principal de este resultado.
- La medida real de la prevalencia de la depresión en el envejecimiento es difícil debido a factores clínicos y sociales que dificultan su diagnóstico. Los estudios epidemiológicos generalmente muestran que la frecuencia de los trastornos depresivos (clasificados según los criterios DSM-IV) son similares en las distintas fases de la vida, mientras que los síntomas depresivos son más frecuentes en el envejecimiento. Factores como la existencia de enfermedades crónicas, sentimientos de abandono familiar y/o aislamiento social, deterioro cognitivo, incremento de las autopercepciones de déficit de salud y presencia de sentimientos de minusvalía contribuyen a que el anciano sea más suceptible a padecer una depresión. En España, varios trabajos han cifrado la prevalencia de trastornos depresivos en la población anciana entre el 8 y el 21%. Esta cifra varía dependiendo de si el estudio se ha realizado en pacientes ancianos en comunidad, en residencias o en hospitales. En los ancianos institucionalizados, la prevalencia aumenta de forma significativa, sin duda, en relación con mayores pérdidas funcionales, familiares y sociales. Fernández L, Villaverde ML, Gracia R, Morales CR, Morera A, de la Fuente J. Estudio comunitario de prevalencia de trastornos depresivos en población geriátrica. An Psiquiatr 1995; 11: 99-102. Lázaro L, de Pablo J, Nieto E, Vieta E, Vilalta J, Cirera E. Morbilidad psiquiátrica en ancianos ingresados en un hospital general. Estudio de prevalencia-día. Med Clin 1991; 97: 206-210. Lobo A, Ventura T, Marco C. Psychiatric morbidity among residents in a home for the elderly in Spain: prevalence of disorders and validity of screening. Int J Geriatr Psychiatr1990; 5: 83-91
- La depresión se encuentra infradiagnosticada. El propio proceso de envejecimiento puede confundirse con un trastorno depresivo, sobre todo cuando se enfocan las variaciones psicológicas de la vejez con parámetros de actividad y actitudes de edades adultas. La persona anciana puede ser más introvertida, interesarse menos por el presente que por el pasado, idealizando éste y rechazando aquél, y tender a la reiteración, sin que estos signos puedan ser considerados como depresivos. La frecuente comorbilidad con enfermedades crónicas médicas, las somatizaciones y la demencia son todas las situaciones que contribuyen a dificultar el diagnóstico.
- En un estudio realizado en residencias de nuestro país, el término medio de diagnósticos médicos asociados se sitúa en torno a tres. Estudio ENERA. Enfermedades neuropsiquiátricas en Residencias de Ancianos. Editores Médicos, S.A. 2000
- Analizando el término medio de fármacos utilizados en residencias también se sitúa en torno a tres. El término medio de diagnósticos médicos y de fármacos utilizados es similar. Este dato es muy inferior al recogido en otros estudios sobre utilización de fármacos en el medio residencial. Estudio ENERA. Enfermedades neuropsiquiátricas en Residencias de Ancianos. Editores Médicos, S.A. 2000
- La Geriatric Depression Scale de Yesavage es la escala más ampliamente utilizada en la valoración de la depresión en el anciano. Otras escalas como la de Hamilton tienen menor uso en este grupo de población debido a una sobrevaloración de la sintomatología psicosomática. Existen diversas modalidades de la GDS; en el estudio ENERA se ha utilizado la versión de 15 ítems. Se han hecho tres grupos que corresponden a normalidad, depresión leve y depresión grave. Más de la mitad de los pacientes tienen puntuaciones que se encuadran en formas graves de depresión. Observamos que un 10% de pacientes presentan depresión con unas puntuaciones normales de GDS, lo cual confirma que el diagnóstico es básicamente clínico. Estudio ENERA. Enfermedades neuropsiquiátricas en Residencias de Ancianos. Editores Médicos, S.A. 2000
- En relación a las manifestaciones clínicas de los cuadros depresivos globalmente encuadrados, llaman la atención los siguientes datos: las manifestaciones en el área afectiva y las alteraciones en el sueño son las que presentan una mayor difusión somática. Los trastornos del apetito son frecuentes y esto podría relacionarse con la existencia de frecuente malnutrición en los ancianos deprimidos. Todas las manifestaciones clínicas tienen una representación similar entre hombres y mujeres y en los diferentes grupos de edad. Unicamente las manifestaciones en el área de la cognición son más frecuentes en los ancianos. Estudio ENERA. Enfermedades neuropsiquiátricas en Residencias de Ancianos. Editores Médicos, S.A. 2000
- La mayoría de los pacientes en residencias controlan sus manifestaciones clínicas con un solo fármaco. Existe una buena respuesta terapéutica en la mayoría de los pacientes. Los fármacos inhibidores de la recaptación de serotonina son el grupo claramente mayoritario en el tratamiento de la depresión en el anciano institucionalizado; otros grupos terapéuticos, como los antidepresivos tricíclicos, prácticamente han desaparecido del arsenal terapéutico. Estudio ENERA. Enfermedades neuropsiquiátricas en Residencias de Ancianos. Editores Médicos, S.A. 2000
- La frecuente comorbilidad de la depresión con la demencia es otra de las situaciones que contribuye a dificultar el diagnóstico. Ham RJ. Confusion, dementia and delirium. En RJ Ham, PD Sloane (eds.). Primary Care geriatrics, A case based approach, 3ª ed. St. Luis: Mosby, 1997: 217-259.
- Factores de riesgo para el desarrollo de síndrome depresivo en el anciano: aislamiento social y empeoramiento de la calidad de vida del anciano y sus familiares aumento del coste económico aumento de morbilidad y mortalidad riesgo de suicidio La depresión da lugar a una considerable mortalidad. El suicidio se encuentra entre las 10 primeras causas de muerte en las personas mayores de 65 años de edad. En pacientes ingresados en residencias, se observó que el trastorno depresivo mayor era un factor de riesgo de mortalidad independiente que aumentaba las posibilidades de morir en un 59% durante el primer año después del diagnóstico. Rovener et al. Depression and mortality in nursing homes. JAMA 1991; 265: 993-996. Blazer et al. Suicide in late life: review and commentary. J. Am. Geriatr Soc 1986; 34: 579-585.
- Se utilizan tres métodos terapéuticos fundamentales para tratar la depresión: tratamiento farmacológico, psicoterapia y terapia electroconvulsiva (TEC). El tratamiento farmacológico es a menudo el primer paso. Aproximadamente el 65-80% de la población anciana con depresión responde al tratamiento antidepresivo. En esta población, es muy importante tener en cuenta el tipo de antidepresivo, la dosis y la duración del tratamiento. La psicoterapia, especialmente en las fases iniciales del tratamiento, puede favorecer que el paciente cumpla con la farmacoterapia y facilitar la recuperación. La TEC, aunque es un tratamiento seguro y efectivo, suele reservarse para pacientes potencialmente suicidas, que son refractarios a otros tratamientos o en los que coexisten procesos médicos que impiden el tratamiento con antidepresivos. Preskorn, S.H. Recent pharmacologic advances in antidepressant therapy for the elderly. Am J Med 1993; 94:2S-12S. Baldessarini, RJ. Current status of antidepressants: Clinical pharmacology and therapy. J. Clin Psychiatry 1989; 50: 117-126. Baldwin RC. Depressive illness. In: Psychiatry in the Elderly. Jacoby R, Oppenheimer c (eds.), 1991. Oxford University Press, Oxford UK. Morris RG, Morris LW. Cognitive and behavioural approaches with the depressed elderly. Int J Geriatr Psychiatry 1991; 6: 407-413.
- Existen cinco tipos fundamentales de medicamentos antidepresivos: antidepresivos tricíclicos (ATC), inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (ISRN) y antidepresivos noradrenérgicos y serotoninérgicos específicos. Preskorn, S.H. Recent pharmacologic advances in antidepressant therapy for the elderly. Am J Med 1993; 94:2S-12S.
- Los criterios de selección del antidepresivo ideal en la población anciana deben incluir 1. Seguridad: en sobredosis, tolerancia (mínimos efectos adversos) y bajo potencial de interacciones 2. Eficacia: respuesta y rápido comienzo de acción, mantenimiento de la respuesta y prevención de recaídas 3. Sencillez de uso:en cuanto a su administración y en cuanto al cumplimiento del tratamiento.
- El paciente anciano con depresión tiene unas necesidades específicas en términos de tratamiento farmacológico. En la elección del tratamiento antidepresivo se considerará importante la tolerancia al tratamiento (perfil de efectos adversos puesto que los efectos adversos son más frecuentes y problemáticos en este tipo de pacientes), el efecto de la edad sobre el perfil farmacocinético (en muchos casos existe una alteración de la farmacocinética con la edad siendo necesario una reducción de la dosis), la comorbilidad con otras enfermedades y los tratamientos concomitantes (es importante un bajo potencial de interacciones) y la seguridad por riesgo de sobredosis (el suicidio se asocia con frecuencia a la depresión en el anciano, de modo que el riesgo de una toxicidad potencialmente fatal de un tratamiento antidepresivo cuando se toma es sobredosis debe ser considerado). Preskorn, S.H. Recent pharmacologic advances in antidepressant therapy for the elderly. Am J Med 1993; 94:2S-12S.
- El antidepresivo ideal para el tratamiento de la depresión en el anciano debe tener las siguientes características:ser eficaz a corto y largo plazo, con los mínimos efectos adversos, con un perfil farmacocinético no alterado por la edad, un bajo potencial para producir interacciones, y seguro en sobredosis.
- Importancia del tratamiento de larga duración de la depresión para: prevenir recaídas: En la actualidad se acepta que el tratamiento antidepresivo se debe mantener al menos 6 meses inmediatamente después de la recuperación del episodio para prevenir la recaída de nuevos episodios depresivos. prevenir recurrencias: Estudios realizados en pacientes ancianos muestran que la probabilidad de mantener un paciente asintomático durante 2 años es de 2.5 veces mayor cuando el paciente recibe un tratamiento de mantenimiento. tolerancia del tratamiento antidepresivo
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