delirio en la unidad de cuidados críticos

2. INTRODUCCION
• CASO CLINICO:
• 77 años de edad, el hombre es admitido en el hospital después de sufrir una fractura de cadera. Tiene
antecedentes médicos de EPOC, HTA, DLP, dolor de espalda crónico y pérdida de la audición. Antes de la
cirugía, recibe midazolam para la agitación y la morfina para el control del dolor. Se somete a un
anestésico general para su reparación de fractura, requiriendo altas dosis de fentanilo para el control del
dolor.
• Postoperatoriamente, tiene una mala mecánica pulmonar y es llevado a UCI; intubado y ventilado
mecánicamente. En el día 1 postoperatorio, es destetado y se somete a un ensayo de respiración
espontánea. Mientras que él aparece despierto intermitentemente, él no obedece órdenes y sólo
intermitentemente hace el contacto visual. El paciente se deja entubado debido a su estado mental
alterado.
• El delirio es un problema común en pacientes críticamente enfermos, pero sólo recientemente se ha
reconocido como una entidad seria asociada con resultados clínicos importantes, incluyendo el aumento
de los días de ventilación mecánica, la duración de la estancia hospitalaria, el costo de la atención, el
deterioro cognitivo a largo plazo, Institucionalización y mortalidad.
• Esta revisión explorará los factores de riesgo para el delirio de UCI, herramientas para su diagnóstico,
estrategias preventivas y sus potenciales tratamientos

3. DEFINICION DE DELIRIO
• El delirio se define como una capacidad reducida para dirigir,
enfocar, mantener y cambiar la atención. Esto se acompaña de un
cambio en la cognición, en forma de déficit de memoria,
desorientación o trastornos de la percepción.
• Es importante destacar que la falta de atención y el cambio en la
cognición no pueden ser explicados por un trastorno
neurocognitivo basal (por ejemplo, demencia) o un nivel
gravemente reducido de excitación (por ejemplo, administración
sedante y coma).
• La alteración en el estado mental debe ser un cambio agudo
desde la línea de base y fluctuar a lo largo del día, pero puede
ocurrir además de la enfermedad basal (por ejemplo, delirium
superpuesto a demencia y delirio después del accidente
cerebrovascular).

4. INCIDENCIA
• La incidencia de delirio varía ampliamente dependiendo de la población de pacientes examinada y
del método de diagnóstico (por ejemplo, evaluación psiquiátrica vs. herramienta de detección de
enfermeras):
1. Se ha informado que ocurre en el 16 al 89% de los pacientes hospitalizados, incluyendo hasta el
45% de los pacientes de la unidad de cuidados postanestesia y el 50% de los pacientes
postoperatorios en el hospital.
1. El delirio puede presentarse con tres subtipos motores hiperactivos, hipoactivos y mixtos, que
pueden tener diferentes pronósticos. Los dos tipos más comunes de delirio, tal como se
estudian en la UCI médica, se mezclaron en el 54,9% el hipoactivo en el 43,5% de los pacientes
delirantes.
1. Delirio hipoactivo se caracteriza por una disminución de la capacidad mental, letargia y
disminución del movimiento. Se encuentra más comúnmente en los ancianos, con más de 65
años de edad, siendo un factor de riesgo independiente.
2. Normalmente requiere un screening activo con herramientas de evaluación del delirio para
diagnosticar, ya que a menudo es menos evidente clínicamente que la inquietud y el
comportamiento agitado del delirio hiperactivo. En un estudio de pacientes ingresados ​​en la
UCI después de los procedimientos electivos, los pacientes que sufrieron delirio hipoactivo
habían aumentado la mortalidad a los 6 meses en comparación con los pacientes que sufrían
otros subtipos de delirio (32,0 frente a 8,7%, P = 0,04).

5. FACTORES DE RIESGO
• Los factores de riesgo conocidos para desarrollar delirium son numerosos y comúnmente separados: FACTORES DE RIESGO Y
FACTORES PRECIPITANTES (tabla 1).
• La edad avanzada y el deterioro cognitivo basal han sido consistentemente encontrados para aumentar el
riesgo de delirio en una variedad de entornos hospitalarios.
• Pacientes con una mayor carga de enfermedades comórbidas (especialmente las enfermedades
respiratorias) y la fragilidad parecen estar en mayor riesgo. Por lo tanto, los pacientes con menor reserva
cognitiva y física probablemente poseen disminución de la capacidad para mantener la normalidad del
cerebro funcionando en respuesta al estrés (por ejemplo, cirugía y enfermedad crítica) y, por lo tanto, están
en mayor riesgo de delirio.
• La sepsis, la ventilación mecánica prolongada o la cirugía mayor (en particular la abdominal compleja, la
fractura de cadera y la cirugía cardíaca), aumentará el riesgo de delirio. Se ha demostrado repetidamente
que aumentan el delirio, especialmente en el contexto postoperatorio, potencialmente debido a una mayor
respuesta al estrés y alteración de la neurotransmisión.
• Medicamentos se han asociado con delirio. Con respecto a los medicamentos sedantes y analgésicos, el uso
de lorazepam, midazolam, meperidina y morfina está más fuertemente asociado con un mayor riesgo de
delirio.
• La sedación con infusiones de benzodiazepina para ventilación mecánica, en particular, conlleva un mayor
riesgo de delirio en comparación con otros regímenes sedantes, al igual que los niveles profundos de
sedación en comparación con la sedación ligera. Además, los medicamentos con propiedades
anticolinérgicas (por ejemplo difenidramina , Prometazina y ciclobenzaprina) pueden precipitar el delirio.
• La administración de dopamina para el shock aumenta en gran medida las probabilidades de requerir
tratamiento para el delirio después del ajuste para los factores de gravedad de la enfermedad, aunque no se
realizó comparación directa con otros fármacos vasoactivos.

7. IDENTIFICACIÓN DEL DELIRIO EN LA
UCI
• El criterio definitivo para el diagnóstico de delirio es la evaluación por un psiquiatra
utilizando criterios DSM-5, lo que no es factible de forma rutinaria. Por lo tanto, se han
desarrollado y validado una serie de herramientas de detección para uso clínico por una
amplia gama de personal.
• Es importante destacar que se ha demostrado que la mayoría del delirio en la UCI no se
diagnostica sin usar una herramienta de cribado regular, y las guías actuales recomiendan la
detección sistemática de delirio en todos los pacientes de la UCI.
• Es importante destacar que un paciente debe despertar al llamado para evaluar el delirio .
Por lo tanto, una herramienta de excitación / sedación como la Agitación de Richmond-
Sedación Escala (RASS) debe ser utilizado junto con una herramienta de evaluación de
delirio.
• Existen siete instrumentos validados para evaluar el delirio en pacientes críticamente
enfermos (tabla 2) . De los cuales :
1. Evaluación de Confusión para la Unidad de Cuidados Intensivos (CAM-ICU).
2. Lista de Verificación de Delirium para Cuidados Intensivos (ICDSC) son los más estudiados.
Además, basándose en la evaluación de las propiedades psicométricas, la CAM-ICU y el ICDSC son los
instrumentos recomendados por la Sociedad Dolor, Agitación y Delirio de la Medicina de Cuidados
Críticos para el monitoreo del delirio en pacientes de la UCI

9. PREVENCION DE DELIRIUM
• Una gran parte de los pacientes en UCI
desarrollan delirio, especialmente aquellos
que están ventilados mecánicamente o que
tienen otros factores de riesgo al ingreso.
Aunque muchos de estos factores de riesgo
son a menudo no modificables por los
médicos, varias estrategias preventivas han
demostrado reducir la incidencia de delirio de
la UCI.

10. PROFILAXIS FARMACOLOGICA
• Se realizaron diferentes estudios con farmacos : Haloperidol,
estatinas, donezepilo(inh. Colinesterasa), Risperidona,
Dexametasona-etc .A pesar de los múltiples agentes
evaluados que cubren una variedad de las vías
fisiopatológicas, sigue habiendo una falta de profilácticos para
reducir el delirio.
• Además, muchos de estos medicamentos tienen efectos
secundarios significativos, en Antipsicóticos, que pueden
prolongar el intervalo QT, Sobredimensionamiento, o causar
síndrome neuroléptico maligno. Esta Subraya la necesidad de
medidas preventivas no farmacológicas Medidas para mejorar
el delirio.

11. ELECCIÓN DE SEDACIÓN PARA
VENTILACIÓN MECÁNICA
• El tipo de sedación utilizado en los pacientes con VM
en la UCI puede afectar las tasas de delirio.
• Actualmente las guias recomiendan realizar analgesia-
primera sedación seguida por medicamentos no-
benzodiazepínicos si es necesario para la sedación en
pacientes en VM en la UCI.
• Esto se basa en parte en pruebas que demuestran
mayor riesgo de delirio con regimenes de sedación
tradicional que implican infusiones continuas de
benzodiacepina y niveles más profundos de sedación

12. MOVILIDAD TEMPRANA
• La terapia física y ocupacional temprana en
pacientes intubados y en VM coordinados entre el
personal de enfermería, fisioterapeutas y
terapeutas respiratorios es factible, seguro y se ha
demostrado que reduce el delirio de la UCI.
• La terapia puede progresar desde el rango de
movimiento pasivo hasta el rango de movimiento
activo, el ejercicio en la cama, el estar sentado, el
estar de pie, caminar y la actividad de la vida
diaria dependiendo del nivel de sedación y las
habilidades físicas del paciente.

13. HIGIENE DEL SUEÑO
• El sueño fragmentado se ha asociado con
delirio, y Los estudios han evaluado formas de
mejorar la higiene del sueño (es decir,Hábitos
y prácticas conducentes al sueño)
proporcionando más ambientes favorables
para el sueño en la UCI.

14. DELIRIUM TRATAMIENTO
• La prevención del delirio es de suma
importancia porque el número de opciones de
tratamiento farmacológico basadas en la
evidencia es mínimo y las que existen tienen
limitaciones significativas. Por lo tanto, la
piedra angular del tratamiento del delirio es la
corrección de las condiciones médicas del
paciente que pueden estar contribuyendo al
delirio.

15. POSIBLES OPCIONES DE TRATAMIENTO
• A pesar de la abundancia de literatura y de
investigación sobre el delirio, sigue habiendo una
escasez de grandes ensayos controlados
aleatorios de tratamientos farmacológicos para el
delirio. La aproximación clínica al tratamiento
farmacológico a menudo incluye el uso de
antipsicóticos típicos (por ejemplo, haloperidol) y
atípicos (por ejemplo, olanzapina, quetiapina y
ziprasidona), pero las pruebas sobre su eficacia
son limitadas y contradictorias.
• .

16. ESTUDIOS
1. En un estudio piloto de 101 pacientes en UCI en riesgo de delirio, placebo versus haloperidol (5 mg) frente a
ziprasidona (40 mg) en dosis repetidas no demostró diferencias en los días libres de delirio entre los tres
grupos.
1. Otra evaluación del haloperidol (2,5 a 5 mgevery 8 H) versus olanzapina (5 mg diarios) no mostraron
diferencias en la duración del delirio en 73 pacientes de la UCI, aunque los pacientes que recibieron
haloperidol tuvieron más efectos extrapiramídicos.
1. Según la evidencia de que la neurotransmisión colinérgica dañada puede conducir al desarrollo de delirio,
rivastigmina (1,5 a 6 mg cada 12 h) se estudió como un complemento al haloperidol frente a una
combinación de placebo y haloperidol. Este estudio encontró no disminuye en la duración del delirio y hubo
una tendencia hacia el aumento de la mortalidad en el grupo de rivastigmina.
2. En un pequeño estudio piloto de pacientes con Agudo delirium preventing extubación traqueal, 20 pacientes
fueron asignados al azar a una infusión de dexmedetomidina (0,2 a 0,7 μg kg-1 h-1) o haloperidol (0,5 a 2 mg
/ h). Los pacientes que recibían dexmedetomidina tenían un tiempo más corto para la extubación (19,9
frente a 42,5 h; P = 0,016), la duración de la estancia en la UCI (1,5 vs. 6,5 días, P = 0,004) y menos
requerimiento de traqueotomía.

17. ALGORITMOS DE TRATAMIENTO
• En general, la evidencia no apoya un único enfoque
farmacológico efectivo para el tratamiento del delirio en la
UCI.
• Las opciones de tratamiento disponibles también tienen
efectos significativos. Los agentes antipsicóticos pueden
causar sedación, depresión respiratoria e intervalos QT
prolongados y pueden conducir a un síndrome de malignos
neurolépticos poco frecuente pero potencialmente mortal.
• En general, las medidas farmacológicas sólo deben ser
consideradas una vez que las estrategias no farmacológicas
han fracasado. Sintetizando la evidencia, recomendamos el
algoritmo de la figura 2, basado en el paquete ABCDEF de la
Society ofCritical Care Medicine, para la prevención del
delirio y el tratamiento en la UCI.

19. CONCLUSIONES
• El delirio se reconoce ahora como una manifestación clínica
común y grave de la disfunción aguda del órgano cerebral con
consecuencias a largo plazo. Este reconocimiento ha conducido a
la detección sistemática ya una mayor atención a la prevención.
Actualmente, los intensificadores lo evalúan rutinariamente, y
muchas UCI en todo el país están implementando estrategias
preventivas, como el paquete ABCDEF. Si bien este es un gran
problema en la UCU, es cada vez más reconocido a lo largo de la
edad de los pacientes hospitalizados y la polifarmacia empeora. La
prevención del delirio se convertirá en la responsabilidad de
muchos médicos que tendrán la capacidad de evitar factores
precipitantes. Estudios adicionales
• Son necesarios en los tratamientos efectivos, las diferencias entre
los subtipos motores y las consecuencias a largo plazo de
ICUdelirium.