Sarcoidosis: Etiología Desconocida en 100 Años

Sarcoidosis
Madrid, 24 y 25 de Febrero de 2010
Josep Morera i Prat Siglo XXI, GSK

Índice
Índice
Índice

1) Definición y Repaso Histórico
2) Etiología: Un Enigma de 100 Años
3) Manifestaciones Respiratorias: Lo que el Neumólogo
Debe Saber
4) Internistas por un Día
5) Perlas: Haberlas
6) Nada es lo que Parece
7) Tratamiento: To Be or Not To be

Definición y RepasoÍndice
Definición y Repaso Históric
Históric
Definición
Sarcoidosis is a multisystem disorder of unknown cause(s).It commonly affects young
and middle-aged adults and frequently presents with bilateral hilar lymphadenopathy,
pulmonary infiltration, and ocular and skin lesions. The liver, spleen, lymph nodes,
salivary glands, heart, nervous system, muscles, bones, and other organs may also be
involved. The diagnosis is established when clinicoradiological findings are supported
by histological evidence of noncaseating epithelioid cell granulomas. Granulomas of
known causes and local sarcoid reactions must be excluded. Frequently observed
immunological features are depression of cutaneous delayed-type hypersensitivity and a
heightened helper T cell type 1 (Th1) immune response at sites of disease. Circulating
immune complexes, along with signs of B cell hyperactivity, may also be found. The
course and prognosis may correlate with the mode of the onset and the extent of the
disease. An acute onset with erythema nodosum or asymptomatic bilateral hilar
lymphadenopathy usually heralds a self-limiting course, whereas an insidious onset,
especially with multiple extrapulmonary lesions, may be followed by relentless,
progressive fibrosis of the lungs and other organs.

OJO!!!!! Habiendo excluido…

Históric
Repaso Histórico

1869 / 1898 J. Hutchinson
1888 E. Besnier
1892 M. Tenneson
1897 C. Boeck
1915 J. Schaumann
1915 A. Bittorf
1941 A. Kveim
S. Löfgren
1958 K. Wurm
1967-81 H. Reynolds

Históric
Repaso Histórico
…-¿Qué periódico era) –pregunté yo.
Mi cliente pareció molestarse porque yo le hubiese interrumpido
el relato, y preguntó:
-¿Tiene eso importancia?
-Es de lo más esencial….

…Usted recordará, mister Dodd, que yo le fui tanteando en
busca de detalles y preguntándole, por ejemplo, qué periódico
estaba leyendo mister Kent. Si lo que leía hubiese sido The
Lancet o The British Medical Journal,…

Evolución Publicaciones Definición y RepasoÍndice
Históric

2687

1883
2627

2800
2600

2094 2400
2200
2000
1800
1600
1970-1979
1400
1200
1980-1989
1000
800
1990-1999 600
400
2000-2006 320 336 329 200
268 276 299 266
0
Total 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Índice
Etiología: Un Enigma de 100 Año

N Engl J Med 2000;342:620-5

N Engl J Med, 2003; 348;14

Índice
Transmission of sarcoidosis via cardiac transplantation.

Burke WM, et al. Lancet, 1990: 22-29; 336(8730):1579.

Possible transmission of sarcoidosis via allogeneic bone
marrow transplantation.

Heyll A, Meckenstock G, et al. Bone Marrow Transplant. 1994 ;14(1):161-4.

Donor-acquired sarcoidosis.

Padilla ML, Schilero GJ, et al. Vasc Diffuse Lung Dis. 2002 Mar;19(1):18-24.

Índice

The so-called problem of unclassified mycobacteria: a review.
Xalabarder C. Am Rev Respir Dis. 1961;83:1-15.
Comunicación personal al 1973

Índice
Mitchell DN. The nature and physical characteristics of a
transmissible agent from human sarcoid tissue.
Ann N Y Acad Sci. 1976;278:233-48.

Mycobacteria and sarcoidosis.
Mitchell DN. Lancet. 1996;348(9030):768-9.

Detection of mycobacterial rRNA in sarcoidosis with liquid-
phase hybridisation.
Mitchell IC, Turk JL, Mitchell DN. Lancet. 1992;339(8800):1015-7.

A transmissible agent from sarcoid tissue.
Mitchell DN, Rees RJ. Lancet. 1969;2(7611):81-4.

Índice

Respiration 2006;73:20–26

Eur Respir J 2007; 30: 508–516

Índice

The role of nanobacteria in cardiac
sarcoidosis.
Abul Y, Abul MH, Silay MS, Silay YS Med Hypotheses. 2007; 68(5):
1180.

Índice

Seasonal Clustering of Sarcoidosis
Badrinas F, et al. Lancet. 1989; 2(8660): 455-6

Índice

Índice

Job and Industry Classifications Associated with Sarcoidosis in
a Case-Control Etiologic Study of Sarcoidosis (ACCESS)
Barnard, et al. JOEM, 2005; 47: 226-34

A Case Control Etiologic Study of Sarcoidosis Environmental
and Occupational Risk Factors
Newman LS, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2004; 170: 1324-30

Índice
Manifestaciones Respiratoria
Lo que el Neumólogo Debe Saber

Sarcoidosis Crónica:
Motivos de consulta:
 Tos persistente
 Disnea de esfuerzo
 Dolor torácico inespecífico
 Esputos hemoptoicos / Hemoptisis
 Chequeo (casual)
 Consulta de otras especialidades
 Síntomas constitucionales
 Disfonía, Sde. de cava, paráliis diafragmática

Índice
Stage 0
Stage I
Stage II
Stage III

162
(66.1%)

41
(16.7%)

n= 245 18 24
(7.5%) (9,7%)

Fité E., et al. Sarcoidosis Vasculitis and diffuse Lung Diseases 1996; 13:153-158

Índice

Sarcoidosis Subaguda (Sde. de Löfgren)

Estadio I

Índice

SARCOIDOSIS: Remisión espontánea a 2 años

Estadio II

Índice

SARCOIDOSIS: Remisión espontánea a 2 años

Estadio III

Índice
Estadio IV

Índice

Índice

RadioGraphics 2004; 24:87–104

Índice

Pictorial Essay: Multinodular Disease. A High-Resolution CT Scan
Diagnostic Algorithm. Raoof S, et al. Chest, 2006; 129: 805-15


N Engl J Med 2007;357:2153-65.

Índice

(Chest, 2009; 136:1371–1380)

Índice

+
%
95
x.
ro
Ap

Chest, 2009; 136: 327-328
Monsó E. Datos no publicados

Índice


BAL:
 Linfocitosis
 Aumento del CD4/CD8 > 3.5 aprox. 90% de especificidad
Computer program supporting the diagnostic accuracy of cellular BALF analysis: a new release.
Drent M, Jacobs JA, Cobben NA, Costabel U, Wouters EF, Mulder PG.
Respir Med. 2001 Oct;95(10):781-6.

Biopsia Transbronquial:
 40-90% positiva según experiencia / número de tomas

Gilman MJ, Wang KP. Transbronchial lung biopsy in sarcoidosis. An approach to
determine the optimal number of biopsies. Am Rev Respir Dis. 1980
Nov;122(5):721-4.

Índice


Función Respiratoria:

 Obstrucción al flujo aéreo entre 30-50% de pacientes
Sharma OP, Johnson R. Airway obstruction in sarcoidosis. A study of 123
nonsmoking black American patients with sarcoidosis. Chest. 1988 Aug;94(2):343-6.

Harrison BD, Shaylor JM, Stokes TC, Wilkes AR. Airflow limitation in sarcoidosis--a study of
pulmonary function in 107 patients with newly diagnosed disease. Respir Med. 1991 Jan;85(1):59-64.

Índice


Exploración Física:

 Nunca velcro
 No acropaquia

Statement on Sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med; 1999; 160: 736-735

OJO !!! No olvidar radiografías antiguas = estadio I ignorado

Internistas por Índice
Internistas por un Día
un Día
Lupus Pernio + Parálisis Facial

un Día
Manifestaciones Dermatológicas

un Día
Manifestaciones Oftálmicas

un Día
Afectación Glándulas Salivales

NEUROPAREIDOLIA !!!

un Día
Manifestaciones Esqueléticas

RadioGraphics 2004; 24:87–104

un Día
Hipercalcemia

un Día
Afectaciones Neurológicas

un Día
Afectación Cardíaca

un Día
Afectación Hepato-esplénica

un Día
Afectación Endocrina

un Día
Manifestaciones Generales

 PPD(-)
 Linfopenia
Sweiss. PLoS One. 2010 Feb 5;5(2):e9088.

 Hiperesplenismo
 Sde. febril de origen desconocido
 Fatiga crónica
 Depresión
 Disminución de calidad de vida
 Aumento velocidad de sedimentación / PCR
 Aumento de ECA

Índice
Perlas: Haberlas
Perlas: Haberlas

Índice
Perlas: Haberlas
Perlas: Haberlas
Signo de la Galaxia

Índice
Perlas: Haberlas
Perlas: Haberlas
Signo de la Galaxia

AJR Am J Roentgenol. 2002 Jun;178(6):1389-93.

Índice
Perlas: Haberlas
Perlas: Haberlas
“Crazy Paving ”

Índice
Tratamiento
Tratamiento
Tendencia a Recidivas en Sarcoidosis Crónica

-15% - 75%

Israel, et al.
Gottlieb, et al.
Hunninghake, et al.
Rizzatto, et al.

Índice
Perlas: Haberlas
Perlas: Haberlas
Pistas

Sarcoidosis after Treatment with Interferon-∝ :: A Case Series
Sarcoidosis after Treatment with Interferon-∝ A Case Series
and Review of the Literature. Goldberg HJ, et al. Respiratory Medicine,
and Review of the Literature. Goldberg HJ, et al. Respiratory Medicine,
2006; 100: 2063-2068
2006; 100: 2063-2068

Sarcoid-like granulomatosis in patients treated with tumor
Sarcoid-like granulomatosis in patients treated with tumor
necrosis factor blockers: 10 cases. Claire Immediato Daïen, et al.
necrosis factor blockers: 10 cases. Claire Immediato Daïen, et al.
Rheumatology 2009;48:883–886
Rheumatology 2009;48:883–886

Sex-Specific Manifestations of Löfgren’s Syndrome. Grunewald J &
Sex-Specific Manifestations of Löfgren’s Syndrome. Grunewald J &
Eklund A. Am J Respir Crit Care Med, 2007; 175: 40-44
Eklund A. Am J Respir Crit Care Med, 2007; 175: 40-44

Recurrent pulmonary sarcoidosis in HIV- infected patients
Recurrent pulmonary sarcoidosis in HIV- infected patients
receiving highly active antiretroviral therapy. Lenner R, et al. Chest.
receiving highly active antiretroviral therapy. Lenner R, et al. Chest.
2001 Mar;119(3):978-81.
2001 Mar;119(3):978-81.

Índice
Perlas: Haberlas
Perlas: Haberlas

Goldstein D S. et al. Thorax 1986;41:473-474.

Nada es lo que Índice
Nada es lo que Parece
Parece

ciar
hu
sa
o de
N
O !!!
OJ

Parece

ero
r im r o
p e
Lo rim
!!! o p
JO s l
O e

Parece

Diagnóstico Diferencial Eritema Nodoso

 Bacterial infections
 Viral infections
 Fungal infections
 Protozoal infections: Amebiasis
 Malignant diseases
 Miscellaneous conditions
 Drugs

Silicosis
Parece

OJO!!! Puede cursar con
granulomas hepáticos

Parece
Fibrosis Masiva Progresiva (Silicosis)

Beriliosis
Parece

Parece
Neumoconiosis por Metales Pesados

Parece
Talcosis

Hot Tub

Parece
Sarcoidosis en el World Trade Center


AJR 2008; 191:1570–1575

Parece

Autoinflammatory syndromes behind the scenes of recurrent fevers
Autoinflammatory syndromes behind the scenes of recurrent fevers
inchildren. Rigante D. Med Sci Monit. 2009 Aug;15(8):RA179-87.
inchildren. Rigante D. Med Sci Monit. 2009 Aug;15(8):RA179-87.

Blau syndrome of granulomatous arthritis, iritis, and skin rash: a
Blau syndrome of granulomatous arthritis, iritis, and skin rash: a
new family and review of the literature. Manouvrier-Hanu S, Puech B, Piette
new family and review of the literature. Manouvrier-Hanu S, Puech B, Piette
F, Boute-Benejean O, Desbonnet A, Duquesnoy B, Farriaux JP. Am J Med Genet.
F, Boute-Benejean O, Desbonnet A, Duquesnoy B, Farriaux JP. Am J Med Genet.
1998 Mar 19;76(3):217-21.
1998 Mar 19;76(3):217-21.

Granulomatous lesions of unknown significance in biopsies
Granulomatous lesions of unknown significance in biopsies
fromlymph-nodes and other tissues: the GLUS-syndrome. Brincker H.
fromlymph-nodes and other tissues: the GLUS-syndrome. Brincker H.
Sarcoidosis. 1990 Mar;7(1):28-30.
Sarcoidosis. 1990 Mar;7(1):28-30.

Parece

Índice
Tratamiento
Tratamiento
To treat or
To treat or
not to treat.
not to treat.
That’ssthe
That’ the
question.
question.

Índice
Tratamiento
Tratamiento

Índice
Tratamiento
Tratamiento

De Remee, R.A. Chest, 1977; 71:388-393.

Índice
Tratamiento
Tratamiento

Chest, 1997;111:623-31

Índice
Tratamiento
Tratamiento

Paramothayan NS. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.:
CD001114. DOI: 10.1002/14651858.CD001114.pub2.

Índice
Tratamiento
Tratamiento

¿Cómo la tratarían ustedes?

Tratamiento
Tratamiento
NO CORTICOIDES SISTÉMICOS = 58

Remisión Mejoría Crónica no
espontánea parcial invalidante

49 7 2
I=40; II=6; III=0; 0=3 I=3; II=2; III=0; 0=2 I=1; III=1

Recurrente Recurrente Recurrente

6 1 1
Casos con corticoides inhalados =3
Casos con corticoides tópicos cutáneos =4
Casos con corticoides tópicos oftálmicos =1 Fité E. Datos no publicados

Índice
Tratamiento
Tratamiento
SÍ CORTICOIDES SISTÉMICOS = 37

Remisión Mejoría
inducida inducida Crónicos

19 10 8
I=5; II=5; III=6; IV=0; 0=3 I=1; II=6; III=3; IV=0; 0=0 I=1; II=2; III=4; IV=0; 0=0

Recidivas Recalcitrante
Recalcitrante

7 3
3

Fité E. Datos no publicados

Índice
Tratamiento
Tratamiento
Recomendaciones

 Estadio I: Síntomas: corticoides inhalados aprox.
1000µg/24h, fluticasona / equivalentes
+ ß-adrenérgicos.
 Estadios 2 y 3: Observación + ICS aprox. 1000 µg
fluticasona/equivalentes. Si mejora
mantener, si empeora corticoides
sistémicos.
 Estadio 4: 1 intento corticoides sistémicos aprox.
30-45µg prednisona + ICS.

Índice
Tratamiento
Tratamiento
Recomendaciones: Seguimiento

 Función respiratoria completa cada 3-6 meses, según estadio
 Control radiográfía / scanner si empeora función respiratoria
 ECA, calcemia, creatinina, GPT, FA, cada 6 meses. Si ECA
se eleva reevaluar al paciente pluriorgánicamente.
 ECG y/o visita Cardiólogo a prox. cada 12 meses
 Control Oftalmólogo / otros, según síntomas

Tratamiento
Tratamiento
- P, MP: 0.5-
0.75mg/Kg
1/2m
High -
-
-
-
-
10 mg
-
-
Low
- 4-5 m
6m
-
-
DOSIS DESCENSO DOSIS DE RETIRADA OBSER- RECAIDA
INICIAL DOSIS MANTENIMIENTO VACIÓN

Judson M A. Chest 1999; 115:1158-1165.

Índice
Tratamiento
Tratamiento
Otros Fármacos

→ Hidroxicoroquina
→ Cloroquina
→ Metotrexate
→ Azatioprina
→ Micofenolato
→ Ciclofosfamida
→ Talidomida
→ Minociclina
→ Infliximab
→ Ciclosporina
→ Otras
Baughman RP, Costabel U, du Bois RM. Treatment of sarcoidosis. Clin
Chest Med. 2008 Sep;29(3):533-48, ix-x. Review

Schutt AC, Bullington WM, Judson MA. Pharmacotherapy for pulmonary
sarcoidosis: A delphi consensus study. Respir Med. 2010 Jan 18.

Índice
Tratamiento
Tratamiento
Transplante Pulmonar

 Criterios generales
 2/3 recidivan lesiones sin consecuencias

Barbers R G. Clinics in Chest Medicine 1997; 18(4): 865-874.

Índice
Tratamiento
Tratamiento
Transplante Pulmonar

100

80
Survival Rate (%)

60

40

20

0
3 12 24 36
SARCOIDOSIS 80.1 64.8 58 49.7
n 53 49 46 38
All MLTs 80 72 63 56
Months

Barbers R G. Clinics in Chest Medicine 1997; 18(4): 865-874.

Índice
Conclusiones
Conclusiones
1. Excluir otras enfermedades es lo más difícil
2. El EBUS se convertirá en la prueba más rentable /
oportuna
3. La combinación de corticoides inhalados / ß-2 agonistas es
útil en un gran número de casos
4. El seguimiento cardiológico es imprescindible
5. En el tratamiento tener presente la norma “primum non
nocere”
6. En el seguimiento, desde el punto de vista neumológico, lo
más importante es la función respiratoria

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