1) El documento describe prescripciones analgésicas inapropiadas comúnmente detectadas en pacientes crónicos polimedicados, incluyendo dosis excesivas de paracetamol, duplicidades de presentaciones con paracetamol, uso concomitante de opioides menores y mayores, y uso indefinido de AINEs. 2) Se recomienda revisar los planes terapéuticos para ajustar las dosis de analgésicos a rangos seguros, simplificar los regímenes y evitar duplicidades, dado los riesgos de segur

1.  Uso Racional del Medicamento.
 Prescripciones inapropiadas en
el abordaje de la analgesia.
FICHA TERAPEUTICA Nº3 de 2016.
En el contexto del Programa del Paciente Crónico
Polimedicado (mayores de 65 años con 10 o más me-
dicamentos prescritos) y dentro de la actividad de
“Revisión de los Planes Terapéuticos (PT)” han sido
detectadas determinadas prescripciones indicadas
para el abordaje del dolor (especialmente del do-
lor crónico no oncológico, DCNO) que pueden
considerarse inapropiadas.
Cabe mencionar, por su alta incidencia y por el com-
promiso en seguridad que suponen, las siguientes:
La causa más prevalente del DCNO es la patología
degenerativa e inflamatoria osteomuscular
siendo la localización más frecuente la columna verte-
bral, y el grupo epidemiológico más afectado, la mu-
jer en edad avanzada1
.
La escalera analgésica de la OMS2
sigue siendo
útil en el manejo del DCNO (somático y visce-
ral). Sin embargo, para el manejo del DCNO de ori-
gen neuropático, los fármacos de 1ª línea son los
antidepresivos y/o los anticonvulsivantes (Consultar
Ficha Terapéutica nº 2 de 2010. Dolor crónico no oncoló-
gico, en Portal Drago e Intranet)
Una consideración importante en el manejo de este
tipo de pacientes es que rara vez se alcanza un
alivio total del dolor y por ello no debe intentarse
la eliminación total del mismo a base de incrementar
la dosis hasta la aparición de efectos indeseables rele-
vantes. Por el contrario, el objetivo terapéutico debe
ser la mejoría funcional del paciente.
Los opioides mayores no constituyen un tratamien-
to de primera línea en el manejo del DCNO. Solo se
deberán introducir cuando el dolor sea intenso y
continuo y no responda a otros tratamientos pre-
vios.
Es necesario hacer un seguimiento de estos pacien-
tes con dolor, intentando retirar o reducir el trata-
miento cuando se observe una mejoría significativa del
dolor o, cuando los efectos adversos sean intolerables
o no se obtenga respuesta.
En esta Ficha analizaremos estas prescripciones
analgésicas inapropiadas especialmente de aquellas
que se detectan en un alto porcentaje de pacientes.
DUPLICIDADES DE PRESENTACIONES
CON PARACETAMOL.
Se observa que en muchos casos se alcanzan do-
sis de paracetamol excesivamente eleva-
das, situación que se acompaña de prescripcio-
nes de forma continuada durante amplios
períodos de tiempo.
La observada con mayor frecuencia es la de pa-
racetamol 1 gr cada 8 horas junto con pre-
sentaciones de paracetamol/tramadol
325/37.5 mg también cada 8 horas. Otras
observadas son: paracetamol de 500 mg, 650 mg
o 1 g junto con presentaciones de paracetamol/
codeína, paracetamol/metocarbamol, paraceta-
mol/ergotamina/cafeína,paracetamol/codeína/
cafeína…
 Duplicidades de presentaciones con
paracetamol, que suponen prescripciones
cercanas a los 4 gramos diarios.
 Duplicidades de opioides en el manejo
del DCNO.
 Uso de AINEs de forma indefinida, in-
cluyendo prescripciones de dos o más AI-
NEs de forma concomitante.
* Dolor leve (permite realizar actividades habituales)
** Dolor moderado (interfiere con las actividades habituales) o dolor persistente o
que se incrementa pese a tratamiento del primer escalón.
*** Dolor severo (interfiere con el descanso) o dolor que persiste o que se incre-
menta pese a tratamiento del segundo escalón.
Partiendo de estas premisas, muchos de los trata-
mientos analgésicos de los Pacientes Crónicos
Polimedicados deberían ser revisados con obje-
to de ajustarlos, siempre que sea posible, especial-
mente en aquellos casos en que, como comenta-
mos, pueda existir un compromiso en seguri-
dad para el paciente.
Tercer escalón***
Opioides potentes
-Morfina
-Fentanilo
-Oxicodona
Segundo escalón** -Metadona
Opioides débiles -Buprenorfina
-Codeína
-Dihidrocodeína
Primer escalón* -Tramadol
Analgésicos no opioides
- AINE
-Paracetamol
-Metamizol
Pueden asociarse a los
fármacos del primer
escalón en determinadas
situaciones.
Pueden asociarse a los
fármacos del primer escalón
en determinadas
situaciones.
Posibilidad de usar coadyuvantes en cualquier escalón según la situación clínica y
causa especifica del dolor

2.  Uso Racional del Medicamento.
 Prescripciones inapropiadas en
el abordaje de la analgesia.
FICHA TERAPEUTICA Nº3 de 2016.
La Ficha Técnica3
de cualquier presentación comer-
cializada de paracetamol 1 gr dice que la dosis máxi-
ma permitida es de 4 gr diarios, pero que en el caso
de los pacientes ancianos se ha observado un aumen-
to de la semivida de eliminación por lo se recomienda
disminuir la dosis del adulto en un 25%.
El BMJ5
publicó un artículo breve en 2010 co-
mentando dos casos de insuficiencia hepática por
paracetamol a dosis máxima, en pacientes de ba-
jo peso. El uso prolongado de paracetamol a do-
sis de 4 gr diarios provoca afectación hepática
en una proporción importante de adultos sanos6
.
Además otros efectos negativos de altas dosis de
paracetamol son el peligro de interacción con
los anticoagulantes orales7
, los problemas
gástricos al igual que con los AINEs8
y los
eventos cardiovasculares importantes a que
pueden dar lugar tras un uso prolongado y a altas
dosis9
. Todos estos riesgos son mayores en los
pacientes de peso menor a 50 kg, desnutridos,
con insuficiencia renal o hepática, ancianos y poli-
medicados.
Este problema de seguridad lo han abordado en
EEUU a través de su agencia reguladora de ali-
mentos y medicamentos (FDA) limitando la can-
tidad de paracetamol en los medicamentos suje-
tos a prescripción médica que lo contienen
(predominantemente combinaciones de parace-
tamol con opioides) a 325 mg por unidad, ha-
ciendo así estos productos más seguros a los pa-
cientes. Además, han colocado en el etiquetado
una advertencia de riesgo de daño hepático seve-
ro10
.
Por el contrario, en España, recientemente, ha
salido al mercado una presentación de paraceta-
mol/tramadol a dosis de 650/75 mg lo que ha de
tenerse muy en cuenta para evitar combinacio-
nes (duplicidades) que superen las dosis de segu-
ridad.
DUPLICIDADES DE OPIOIDES EN EL
MANEJO DEL DCNO.
El uso concomitante de opioides potentes y
débiles en un mismo paciente, así como de
opioides tanto potentes como débiles de
acción retard combinados con tramadol
en gotas a demanda es observado muy fre-
cuentemente en los pacientes polimedicados.
El año pasado, el Ministerio de Sanidad junto con
el Instituto para el Uso Seguro de los Medica-
mentos, publicaron un documento de consenso
sobre las prácticas para el manejo seguro de opioi-
des en pacientes con dolor crónico11
. Sus recomen-
daciones contemplan todos los procesos críticos
del uso de analgésicos opioides y consideran las
principales causas asociadas a los errores detec-
tados habitualmente en el curso de su utilización.
No hay evidencia que apoye la existencia de
ventajas o desventajas de la combinación de
un opioide con mecanismo de acción mix-
to (agonista de receptores-mu y bloqueo de la recapta-
ción de monoaminas) como tramadol y tapentadol,
con un agonista puro de receptores-mu
como codeína, hidrocodeína, morfina, fentanilo,
oxicodona, hidromorfona o meperidina.
La mayoría de especialistas no apoyarían la utili-
zación de pautas fijas de los dos tipos de fárma-
cos en combinación11
.
Según esto, no debería sobrepasarse los 3 gr
diarios de paracetamol como regla general4
,
para este grupo de pacientes ancianos, muchos
de los cuales son además Pacientes Crónicos Po-
limedicados.
En base a lo anterior, es conveniente revisar
en los PT las duplicidades de paraceta-
mol solo o en las combinaciones citadas an-
teriormente, buscando disminuir las dosis
a rangos de seguridad y simplificar los
regímenes de tratamiento, cuestión tam-
bién relevante dadas las características de
estos pacientes polimedicados.
Entre sus recomendaciones figuran evitar la
prescripción concomitante de opioides
menores y mayores.

3.  Uso Racional del Medicamento.
 Prescripciones inapropiadas en
el abordaje de la analgesia.
FICHA TERAPEUTICA Nº3 de 2016.
Cuando la respuesta a un opioide no es buena,
estas guías hacen referencia al concepto de
“rotación de opioides”; es decir, a cambiar
de un opioide a otro. El fundamento de esta
estrategia se basa en observaciones farmacológi-
cas y clínicas que sugieren que un cambio en el
fármaco es adecuado para mejorar el equilibrio
entre el alivio del dolor y los efectos secunda-
rios.
En los pacientes mayores, frecuentemente
polimedicados, es importante tomar una serie de
precauciones antes de prescribir un opioide,
para garantizar su máxima efectividad y seguri-
dad14
. Esto incluye empezar con dosis bajas,
llevar a cabo un ajuste de dosis de forma
más lenta y utilizar intervalos más largos
entre dosis. Por ejemplo, son recomendables las
presentaciones de liberación retardada
aunque no haya una evidencia clara sobre que
estas presentaciones sean más efectivas que las
formulaciones de liberación inmediata. También,
sería más conveniente hacer monitorizaciones
más frecuentes e intentar evitar el uso con-
junto de benzodiacepinas, o al menos inten-
tar reducir la dosis de éstas.
En cuanto a la frecuente duplicidad detectada
respecto al uso de opioides débiles en pre-
sentación retard y en gotas como de rescate,
comentar que no existe la suficiente evidencia
como para considerar el dolor irruptivo en el
contexto de un DCNO15
y muchas veces este
empleo de opioides de rescate de forma
continuada aumenta el riesgo de sobredo-
sis o mala utilización.
Aunque no existe un consenso universal sobre
su definición, el dolor irruptivo se considera
una exacerbación transitoria del dolor, que
se manifiesta de forma espontánea o asociado a
algún desencadenante (dolor incidental), en pa-
cientes que presentan dolor crónico estabiliza-
do y adecuadamente controlado con el tra-
tamiento recibido16
.
Es importante diferenciar este dolor irruptivo del
originado por el “fracaso de final de dosis”
del tratamiento de un opioide pautado. Este últi-
mo suele aparecer en el mismo momento del
día, habitualmente poco antes de la hora de ad-
ministración de la siguiente dosis pautada, siendo
su causa una insuficiente dosificación del mismo,
por lo que el problema se puede solucionar
incrementando la dosis del opioide pautado o
disminuyendo el intervalo de tiempo entre
ellas16
.
USO DE AINEs DE FORMA INDEFINIDA
INCLUYENDO DUPLICIDADES.
Las prescripciones más frecuentemente detecta-
das son: uso indefinido de los AINEs y uso
concomitante de dos AINEs, muchas veces
uno clásico asociado a un inhibidor selectivo de
la COX-2.
Además, también se detecta, con cierta frecuen-
cia, la presencia de combinaciones indeseadas de
IECA o ARA II + AINE + diurético (triple
whammy) o la doble gastroprotección cuando
a un paciente que ya tiene pautado un IBP se le
asocia una presentación de las comercializadas
que asocian un AINE con gastropretección (caso
del Vimovo®: naproxeno+esomeprazol y del Ar-
trotec®: diclofenaco+misoprostol).
Los antiinflamatorios son fármacos de primera
línea en diferentes GPC relacionadas con la ar-
trosis, artritis reumatoide, dolor crónico… El
inconveniente de estos fármacos son sus efec-
tos adversos de tipo gastrointestinal y car-
diovascular. Si bien los efectos gastrointestina-
les se minimizan utilizando gastroprotección en
El uso concomitante de dos opioides
con mismo mecanismo de acción, tam-
poco está respaldado por ninguna Guía de
Práctica Clínica13
.
Por tanto, no se debería de forma sistemá-
tica ni continuada asociar opioides de res-
cate a otros opioides pautados a dosis
fijas para el control del dolor.

4.  Uso Racional del Medicamento.
 Prescripciones inapropiadas en
el abordaje de la analgesia.
FICHA TERAPEUTICA Nº3 de 2016.
los pacientes de riesgo, los efectos cardiovascula-
res solo pueden ser controlados haciendo un
uso adecuado de los mismos. La relevancia del
tema hace que sigan apareciendo numerosas pu-
blicaciones relacionadas con esto y la FDA17
haya
vuelto a reforzar este tema con una nueva adver-
tencia que de nuevo pone énfasis en el riesgo
vascular de estos fármacos, advirtiendo que pue-
den causar ictus o infarto y que este riesgo está
relacionado sobre todo con dosis altas y uso
prolongado de AINEs.
Un reciente artículo publicado en una revista del
grupo BMJ hace hincapié de nuevo en los riesgos
gastrointestinales y cardiovasculares en la pobla-
ción diabética y anciana. Es de destacar la refe-
rencia que hacen a que estos riesgos están liga-
dos a todo tipo de AINEs, independientemente
de la actividad que tengan sobre la ciclooxigenasa
-2 (cox-2).
Es muy importante la influencia de los AINEs so-
bre la TA18
. En un metaanálisis de ensayos clíni-
cos aleatorizados se concluía que su uso está
asociado con un promedio de incremento de 5
mmHg significativa (IC 95%), entre 1,2 y 8,7
mmHg en la TA, en aquellos pacientes que toma-
ban fármacos antihipertensivos; incrementando
el potencial de la morbilidad ligada a la hiperten-
sión y la incidencia de ictus y de enfermedad co-
ronaria.
Este aspecto se menciona explícitamente tanto
en la guía SIGN19
“Management of early rheuma-
toid arthritis” donde puede leerse como reco-
mendación que solo debe prescribirse un AINE
de cada vez; así como en el documento de con-
senso SEMG, semFYC y SEMERGEN “La aten-
ción al paciente con dolor crónico no oncológico
en Atención Primaria” donde se dice que no se
deben asociar dos AINEs, pues no mejora la
eficacia y sí la posibilidad de aparición de
efectos adversos, y que, por otro lado, para
reducir el riesgo vascular se deberán utilizar a la
menor dosis posible y durante el menor
tiempo necesario.
Respecto a la triple whammy20,21
(asociación de
un AINE + IECA o ARA II + diurético) co-
mentar el riesgo incrementado de aparición de
un cuadro de insuficiencia renal aguda. Los
tres medicamentos disminuyen el filtrado glome-
rular. Los pacientes mayores son más vulnerables
a los efectos nocivos de esta triple combinación
ya que en ellos puede existir previamente un de-
terioro de la función renal, son más propensos a
la deshidratación e hipotensión inducida por diu-
réticos y tienen disminuido el mecanismo de la
sed y la ingestión de líquidos.
Finalmente comentar que es frecuente encontrar
en los PT doble gastroprotección, resultante
de pautar una de las dos presentaciones co-
mercializadas que asocian gastroprotec-
ción a un AINE, con un IBP previamente
pautado al paciente.
En el caso del naproxeno/esomeprazol, 500/20
mg, hay que advertir que administrado en pautas
de cada 12 horas se está superando la dosis dia-
ria indicada de esomeprazol para gastroprotec-
ción. En la FT de cualquier esomeprazol comer-
cializado22
, la dosis de prevenciónde las úlceras
gástricas y duodenales asociadas al tratamiento
Teniendo en cuenta toda esta evidencia, es
inapropiado mantener dos o más AI-
NEs de forma simultánea en un mismo
paciente.
Por ello, debe evitarse esta asociación
siempre que sea posible y de pautarse un AI-
NE se debe monitorizar estrechamente
al paciente con niveles de creatinina y
potasio, especialmente durante el primer
mes de tratamiento20
. Además, deberá usarse
las dosis más bajas posibles durante el
menor tiempo.
Al respecto, es necesario revisar o conci-
liar la medicación relacionada cuando
se añaden nuevos tratamientos a los
previos que ya toma el paciente en base a
evitar este tipo de errores.

5.  Uso Racional del Medicamento.
 Prescripciones inapropiadas en
el abordaje de la analgesia.
FICHA TERAPEUTICA Nº3 de 2016.
con AINE en pacientes de riesgo, es de 20 mg
una vez al día. Por tanto, si además en el PT que-
da pautado otro fármaco gastroprotector, la du-
plicidad es aún más redundante.
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Edita: Gerencia Atención Primaria de Tenerife. Departamento de Farmacia. Uso Racional del Medicamento / SERVICIO CA-
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Todas las publicaciones se pueden consultar a través de la Web de Servicio Canario de la Salud http://http://
www3.gobiernodecanarias.org/scs/gaptfformacion/course/category.php?id=281