Neurosis obsesiva

III - TRASTORNOS OBSESIVO-CCOOMMPPUULLSSIIVVOO::
CCLLIINNIICCAA
CURSO- 2010 TRASTORNOS DE ANSIEDAD : TRASTORNO OBSESIVO –COMPULSIVO - Prof. Mario E. Saiz

PAUTAS DE ESTUDIO
 1. Descripción clínica
 2. Diagnóstico clínico (DSM-IV-TR)
 3. Psiconeurociencia
 4. Psicopatología
 5. Psicopatología y mitología
 6. Tratamientos

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO
3. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
1. DDEESSCCRRIIPPCCIIOONN CCLLIINNIICCAA

TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
La sintomatología esencial del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) consiste
en la presencia de obsesiones y/o compulsiones. Las diferentes
presentaciones del trastorno obsesivo-compulsivo se basan en grupos de
síntomas.
- Un grupo incluye a los pacientes con obsesiones sobre limpieza y la
contaminación cuyos rituales giran en torno al lavado compulsivo y la
evitación de objetos contaminados.
- Un segundo grupo incluye los pacientes que cuentan patológicamente y
que realizan comprobaciones compulsivas.
- Un tercer grupo incluye los obsesivos puros que no presentan
compulsiones. El enlentecimiento obsesivo primario es la característica
más evidente de otro grupo de pacientes. Los pacientes pueden pasar varias
horas a día lavándose, vistiéndose y desayunando, por lo que su vida
transcurre de un modo extraordinariamente lento.

Si bien no hay limites para la variedad posible de obsesiones y
compulsiones, pueden reconocerse como predominantes:
1. Miedo de contaminación.
2. Miedo o preocupación de herirse o herir a otros.
3. Necesidad de organizar objetos de un determinado lugar, de
manera simétrica, ordenada y alineada.
4. Rituales de limpieza y lavado.
5. Rituales de verificación.
Los síntomas del TOC son ego-distónicos, o sea indeseables y
vivenciados como absurdos y desprovistos de sentido por el individuo
en función de sus referencias caracterológicas y de vida. Esta es una
de las principales características que distinguen síntomas obsesivos
de los delirios, ya que estos últimos (juicios erróneos) se caracterizan
por sustentarse con completa convicción y no pueden ser modificados
con la argumentación lógica.

INICIO: adolescencia o comienzo de la edad adulta, el 75 % hacia los 30
años. El inicio es súbito en pacientes con trastornos neurológicos (encefalitis,
anomalías en el parto, traumatismos craneales,crisis comiciales).
SINTOMAS: 1. OBSESIONES: son fenómenos mentales intrusivos, no
deseados y que generalmente provocan ansiedad y malestar. Las obsesiones
pueden ser pensamientos, ideas, imágenes, rumiaciones, convicciones,
temores, impulsos, y suelen ser de naturaleza agresiva, sexual, religiosa,
desagradable o absurda.
Las ideas obsesivas son pensamientos repetitivos que interrumpen el curso
normal del pensamiento, mientras que las imágenes obsesivas son
experiencias visuales normalmente muy vívidas. Gran parte del pensamiento
obsesivo consiste en ideas de asesinatos, violaciones, abusos a niños, etc.
Las convicciones obsesivas se caracterizan por un pensamiento mágico,
como que “pisar una determinada parte del suelo provocará que mi madre se
rompa la espalda”.

SINTOMAS:
Las rumiaciones obsesivas se caracterizan por pensamientos
prolongados, excesivos e inconclusos sobre cuestiones metafísicas.
Los temores obsesivos suelen relacionarse con la suciedad o la
contaminación, y se diferencia de las fobias en que siguen presentes en
ausencia del estímulo fóbico.
Otros miedos obsesivos frecuentes son el temor a sufrir algún daño,
que la casa se queme por no haber comprobado que la estufa estaba
apagada, o atropellar a un peatón por no conducir con cuidado.
Al atribuir estas obsesiones a un origen interno el paciente se resiste contra ellas
o las controla en un grado variable, produciéndose siempre algún grado de
deterioro del funcionamiento. La resistencia consiste en la lucha contra un impulso
o un pensamiento intruso, mientras que el control es la capacidad del paciente
para desviar sus pensamientos o impulsos.

Otro elemento fundamental del pensamiento obsesivo es la incertidumbre
o la duda permanente. Al contrario de lo que ocurre en los pacientes
maníacos o psicóticos, que manifiestan una certeza anticipada, los
pacientes con TOC son incapaces de conseguir alguna certeza entre la
información sensorial interna y las propias creencias.
Los rituales compulsivos tales como el lavado o las conductas de
comprobación excesivas parecen provenir de esta falta de certeza y
constituyen una forma equivocada de intentar conseguirla.
SINTOMAS: 2.COMPULSIONES: Un ritual compulsivo es una conducta
que disminuye el malestar del paciente, pero que se lleva a cabo bajo una
sensación de presión y de forma rígida, Estas conductas incluyen los
rituales de limpieza, comprobación, repetición, evitación, lucha por la
perfección y meticulosidad.

SINTOMAS: 2. COMPULSIONES: Un ritual compulsivo es una conducta
que disminuye el malestar del paciente, pero que se lleva a cabo bajo
una sensación de presión y de forma rígida, Estas conductas incluyen los
rituales de limpieza, comprobación, repetición, evitación, lucha por la
perfección y meticulosidad.
SINTOMAS: En la mayoría de las muestras, los limpiadores
representan del 20-25 % de los pacientes, se preocupan por la
suciedad, la contaminación o los gérmenes, y pueden pasar muchas
horas al día lavándose las manos o en la ducha.
Los pacientes comprobadores presentan dudas patológicas y se ven
obligados a comprobar compulsivamente, por ejemplo si han
atropellado a alguien con su coche o si se han dejado la puerta abierta.
Con frecuencia la comprobación no resuelve la duda, y puede, en
ciertos casos exacerbarla.

RASGOS DE PERSONALIDAD:
Los teóricos del psicoanálisis sugirieron una continuidad entre la
personalidad compulsiva y el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC).
Janet, Freud destacaron la asociación de algunos síntomas de la
“neurosis obsesiva” con rasgos de personalidad como la obstinación, la
puntualidad, la parsimonia, y el orden.
La evidencia fenomenológica y epidemiológica sugiere que el TOC es
una entidad distinta del trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo.
Los síntomas del primero son egodistónicos , mientras que los rasgos de
la personalidad obsesivo-compulsivo son egosintónicos y no tienen la
cualidad compulsiva contra la que uno se resiste.
Los estudios epidemiológicos muestran que los rasgos del carácter no
son necesarios ni suficientes para desarrollar los síntomas del TOC.
Cuando los pacientes con rasgos obsesivos se descompensan
psicopatológicamente, suelen presentar depresión, paranoia, o síntomas
somáticos más que un TOC.

AGORAFOBIA
2. DIAGNOSTICO CCLLIINNIICCOO --DDSSMM--IIVV--TTRR

El diagnóstico clínico, a pesar de que el trastorno obsesivo-compulsivo se
asocia con diversos marcadores biológicos y neuropsiquiátricos, su
diagnostico sigue basándose en el examen y la historia clínica.
El diagnóstico queda definido, como veremos a continuación, siguiendo el
DSM-IV por la presencia de obsesiones o compulsiones que causan un
intenso malestar, gran pérdida de tiempo o una interferencia importante en
el funcionamiento social o laboral de individuo.
Curso y pronóstico: los estudios recientes sobre el curso natural
muestran que el 24-33 % de los pacientes tiene un curso fluctuante, 11-14
% curso fásico con períodos de remisión completa, 54-61 % un curso
constante y progresivo.
El pronóstico es considerado malo, con mucha repercusión en su vida
social, pero actualmente esta perspectiva está mejorando con los nuevos
tratamientos farmacológicos combinados con psicoterapia.

TOC – DIAGNOSTICO CLINICO DSM-IV-TR
A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:
Las obsesiones se definen por (1), (2), (3) y (4):
(1) pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que
se experimentan en algún momento del trastorno como intrusos e
inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos.
(2) los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples
preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real.
(3) la persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o
imágenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros
pensamientos o actos.
(4) la persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes
obsesivos son el producto de su mente (y no vienen impuestos
como en la inserción del pensamiento).

Las compulsiones se definen por (1) y (2):
(1) comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de
objetos, comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar,
contar o repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo, que
el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una
obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir
estrictamente
(2) el objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales
es la prevención o reducción del malestar o la prevención de
algún acontecimiento o situación negativos; sin embargo, estos
comportamientos u operaciones mentales o bien no están
conectados de forma realista con aquello que pretenden
neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos.

B. En algún momento del curso del trastorno la persona ha reconocido
que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o
irracionales.
C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico
significativo, representan una pérdida de tiempo (suponen mas de
1 hora al día) o interfieren marcadamente con la rutina diaria del
individuo, sus relaciones laborales (o académicas) o su vida social.
D. Si hay otro trastorno del Eje I, el contenido de las obsesiones o compulsiones
no se limita a él (p. ej., preocupaciones por la comida en un trastorno
alimentario, arranque de cabellos en la tricotilomanía, inquietud por la
propia apariencia en el trastorno dismórfico corporal, preocupación por las
drogas en un trastorno por consumo de sustancias, preocupación por estar
padeciendo una grave enfermedad en la hipocondría, preocupación por las
necesidades o fantasías sexuales en una parafilia o sentimientos
repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor).

Actualmente, la elaboración de dos conceptos está contribuyendo
sustancialmente al estudio del TOC.
El primero es el concepto de espectro obsesivo-compulsivo, que
comprendería no solo el TOC sino otra serie de cuadros
neuropsiquiátricos con características fenotípicas semejantes,
naturaleza genética y sustratos neurobiológicos.
Un segundo concepto es que el TOC sería un trastorno
heterogéneo, donde sería necesaria una delimitación de subgrupos
de TOC más homogéneo, cada cual con características clínicas y
tratamientos más específicos.
El concepto de espectro obsesivo-compulsivo es un ejemplo de la
vuelta a la tradición del diagnostico dimensional y no solamente
categórico o dicotómico (DSM-IV o CIE-10). En el modelo dimensional
diversos diagnósticos son distribuidos a lo largo de lineas de
continuidad que comparten características fenotípicas, genéticas y
neurobiológicas comunes.

Aspectos fenotípicos, como por ejemplo, comportamientos
repetitivos, aspectos genéticos, por ejemplo, mayor frecuencia de
este trastorno en parientes de primer grado de pacientes con TOC,
comparados con la población general.
Los siguientes trastornos pueden ser incluidos al lado del TOC como
parte del espectro obsesivo-compulsivo:
1. Trastornos de tics motores o vocales crónicos, Síndrome de Tourette
2. Trastorno dismórfico corporal (preocupación excesiva o percepción
distorsionada de su imagen corporal),
3. Otros trastornos impulsivos: tricotilomanía y dermatilomanía
4. Trastornos de personalidad obsesivo-compulsiva
La personalidad obsesivo compulsiva es definida por la presencia exagerada de
sentimientos de cautela y perfeccionismo acompañado de dudas,
preocupaciones, pedantismo, rigidez moral, desde la adolescencia o inicio de la
vida adulta. Estos síntomas son egosintónicos, y por tanto no son vivenciados como
desprovistos de sentido. Traen problemas a los demás pero ellos no se quejan.

FOBIA SOCIAL
3. TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO
33.. PPSSIICCOONNEEUURROOCCIIEENNCCIIAA

FOBIA SOCIAL
3. PSICONEUROCIENCIA: mmooddeelloo
nneeuurrooaannaattóómmiiccoo

PSICONEUROCIENCIA – MODELO NEUROANATOMICOS
En los últimos quince años pasamos de considerar el TOC como
basado principalmente en una etiología psicológica, a considerar sus
bases biológicas, especialmente por las investigaciones que muestran
las relaciones entre enfermedades neurológicas y estos trastornos
obsesivos-compulsivos.
Actualmente, las modernas técnicas de neuroimagen permiten un
estudio más sofisticado de la anatomía funcional en el trastorno
obsesivo-compulsivo. Los estudios con PET y SPECT han mostrado el
compromiso de los circuitos de los ganglios orbitofrontales-límbico-
basales (Baxter,1987) , con tasas de mayor actividad
metabólica (Swedo,1989) a nivel del lóbulo orbitofrontal, del
caudado y del cortex cingulado. Esta actividad disminuyó en
pacientes con tratamiento de los inhibidores de la recaptación de la
serotonina, lo que sugiere un desacoplamiento de circuitos cerebrales
con mal funcionamiento (Schwarts,1996).

PSICONEUROCIENCIA
Podríamos decir que la sintomatología fundamental de las
obsesiones se debe a un defecto en la inhibición neuronal de
los sistemas frontales dominantes, que producen una
incapacidad para inhibir las representaciones mentales
ideoverbales no deseadas y sus correspondientes secuencias
motoras.
La gravedad de los impulsos obsesivos se correlaciona con la
actividad de los ganglios orbitofrontales y basales, mientras que
la ansiedad acompañante queda reflejada en la actividad del
hipocampo y del córtex cingulado. (McGuire,1994)

PSICONEUROCIENCIA
Modelo neurobiológico del trastorno obsesivo-compulsivo:
Disfunción de los ganglios basales-orbiofrontales-límbicos.
Ganglios o núcleos de la base es el nombre dado al conjunto
de las estructuras de localización subcortical profunda
representada por el cuerpo estriado (núcleo caudado y
putamen), globo pálido, sustancia nigra y nucleo subtalámico,
con su conexiones corticales con el lóbulo frontal.

PSICONEUROCIENCIA
PROF. DR. Mario E. Saiz
GANGLIOS BASALES:
cuerpo estriado (caudado –
putamen) y globo pálido

PSICONEUROCIENCIA
Modelo neurobiológico del trastorno obsesivo-compulsivo:
Analizando los circuitos fronto-estriados se observa que las
aéreas corticales estimulan el cuerpo estriado, que se
conecta al globo pálido interno-sustancia nigra (pars
reticulata) por medio de dos vías, una directa, inhibitoria, y
otra indirecta, excitatoria. Del complejo globo pálido-sustancia
nigra parten, entonces, eferencias inhibitorias para
el tálamo que, finalmente establece una retroalimentación
que excita regiones específicas del lóbulo frontal

PSICONEUROCIENCIA: esquema de las interconexiones entre cortex
frontal, cuerpo estriado y tálamo
TALAMO
(+)
3
AUMENTA
Act.Metabólica
DISMINUYE
Anatómicamente
(-)
Analizando los circuitos fronto-estriados se observa
que las áreas corticales estimulan el cuerpo estriado,
que se conecta al globo pálido interno-sustancia nigra
(pars reticulata) por medio de dos vías, una directa,
inhibitoria, y otra indirecta, excitatoria. Del complejo
globo pálido-sustancia nigra parten, entonces,
eferencia inhibitorias para el tálamo que, finalmente
establece una retroalimentación que excita regiones
específicas del lóbulo frontal.
CORTEX FRONTAL
(+)
ESTRIADO (caudado-putamen)
(-)
Globo Pálido(ext)
CAUDADO PUTAMEN
(-)
(-)
Sustancia Nigra
(pars compacta)
Núcleo
Subtalámico
Globo Pálido(int)
Sustancia Nigra
(pars reticulata)
(-)
(+)
1
2

Métodos de neuroimagen estructural como RM muestran que los
pacientes con TOC tiene una perdida de la asimetría normalmente
observada en los núcleos caudados. Disminución del globo pálido y
putamen (núcleo lenticular). También alteraciones volumétricas en cortex
orbito-frontal, del tálamo y estructuras límbicas del lóbulo temporal
comparados con grupos control asintomáticos.
Estudios con neuroimagen funcional como PET mostraron un aumento
de la actividad metabólica del núcleo caudado y de la región órbito-frontal
en pacientes con TOC no tratados. Estudios posteriores
confirman la relación entre disminución de la actividad metabólica del
núcleo caudado y la mejora de varios síntomas luego de tratamiento con
psicofármacos y psicoterapia.

Estudios con SPECT muestran anormalidades funcionales en áreas
específicas del cortex órbito-frontal, cíngulo anterior, ganglios de a
base y del tálamo, ellos formarían parte del circuito funcional del
TOC, determinando la gravedad de los síntomas.
Por tanto, podemos plantear de acuerdo con Baxter (1990) un circuito
córtico-estriado-tálamo-cortical en la fisiopatología del TOC.
Un déficit en el funcionamiento del núcleo caudado llevaría una
represión inadecuada de preocupaciones, pensamientos violentos y
miedos de contaminación originados en el cortex orbito-frontal.

PSICONEUROCIENCIA: esquema de las interconexiones entre cortex
frontal, cuerpo estriado y tálamo
Circuito cortico- estriado-tálamo-cortical
TALAMO
(+)
3
(-)
AUMENTA
Act.Metabólica
DISMINUYE
Anatómicamente
Analizando los circuitos fronto-estriados se observa
que las áreas corticales estimulan el cuerpo estriado,
que se conecta al globo pálido interno-sustancia nigra
(pars reticulata) por medio de dos vías, una directa,
inhibitoria, y otra indirecta, excitatoria. Del complejo
globo pálido-sustancia nigra parten, entonces,
eferencia inhibitorias para el tálamo que, finalmente
establece una retroalimentación que excita regiones
específicas del lóbulo frontal.
CORTEX FRONTAL
(+)
ESTRIADO (caudado-putamen)
(-)
Globo Pálido(ext)
CAUDADO PUTAMEN
(-)
Sustancia Nigra
(pars compacta)
Núcleo
Subtalámico
(-)
Globo Pálido(int)
Sustancia Nigra
(pars reticulata)
(- - -)
(+)
1
2

De acuerdo con esta concepción disfunciones del núcleo caudado harían que
los impulsos del cortex orbital no fuesen adecuadamente filtrados
(reprimidos) activando, pues, la via de conexión directa (inhibitoria) del
cuerpo estriado al complejo globo-pálido interno-sustancia nigra.
De acuerdo con eso aumentaría la actividad inhibitoria ejercida por el
caudado sobre al lóbulo pálido implicando una liberación del tálamo que a su
vez no estaría más sujeto a la inhibición del globo pálido.
En consecuencia, los impulsos talámicos excitatorios, dirigidos a las
regiones corticales orbito-frontales, generarían un aumento excitatorio, esto
es tenderían a mantener un idea (sin importancia adaptativa) en el foco de
atención del sujeto, teniendo este serias dificultades para abandonarla.
Estos estímulos generarían en el lóbulo frontal la necesidad de establecer
estrategias de acción para aliviar tales pensamientos (compulsiones). De
manera que preocupaciones irrelevantes dejarán de ser inhibidas, recibiendo
una atención desproporcionada (obsesiones) y desencadenando
comportamientos repetitivos y desproporcionados (compulsiones).

PSICONEUROCIENCIA
PROF. DR. Mario E. Saiz
SISTEMA LIMBICO:
amígdala, hipocampo,
corteza cingulada, fórnix,
septum y cuerpo mamilar

PSICONEUROCIENCIA
Los ganglios basales actúan como un centro de distribución que
filtra las entradas de los lóbulos orbitofrontales y del cortex
cingulado, y media en la ejecución de los patrones motores.
Las obsesiones y compulsiones se conceptualizan como patrones
fijos específicos a cada especie, que normalmente son adaptativos
pero que en el TOC son liberados y repetidos de forma inapropiada
y excesiva. Por ejemplo, las conductas de lavado o almacenamiento
excesivos serían manifestaciones mal reguladas de conductas
normales de limpieza o acumulación.
La neuroquímica del TOC también ha sido muy estudiada, la
serotonina se ha relacionado con la mediación de la impulsividad,
la tendencia al suicidio, la agresividad, la ansiedad, la dominancia
social y el aprendizaje.

FOBIA SOCIAL
3. PSICONEUROCIENCIA: mmooddeelloo nneeuurrooqquuíímmiiccoo

PSICONEUROCIENCIA

PSICONEUROCIENCIA: hipótesis serotoninérgica
Numerosa evidencia apoya la participación de la serotonina en la
patogénesis de este trastorno, ello se debe al efecto anti-obsesivo bien
documentado de los potentes inhibidores de la recaptación de la
serotonina, como pueden ser la clomipramina, y los ISRS.
La investigación nos muestra que hay un fallo en la regulación
serotoninérgica , pero esto no alcanza para explicar completamente la
neuroquímica del trastorno obsesivo. Es posible que el sistema
serotoninérgico pueda, en parte, modular o compensar otros sistemas
de neurotransmisores o neuromoduladores alterados.
Se necesitan más estudios sobre la biología del TOC para examinar la
interrelación de las anormalidades en la neuroanatomía funcional y en
la neuroquímica, así como para determinar si existen subgrupos
fisiopatológicamente distintos. La evidencia actual nos muestra el
compromiso de la serotonina y la noradrenalina (epinefrina) que
originan en el núcleo del rafe y en el locus coeruleus con sus
proyecciones a los lóbulos frontales.

PSICONEUROCIENCIA: hipótesis dopaminérgica
Las implicaciones acerca del sistema dopaminérgico en el TOC estan
siendo investigadas. Los neuronas liberados de dopamina se sitúan en
la sustancia nigra y en el area tegmental ventral, comunicandose con
el cuerpo estriado (circuito nigro-estrial) y con regiones mesolímbicas y
meoscorticales.
La dopamina tiene un establecido papel mediador del control motor a
través del sistema nigro-estriatal, justificando el efecto terapéutico de
los antipsicóticos (que antagonizan receptores dopaminérgicos) en los
trastornos hipercinéticos de movimiento.
Alteraciones dopaminérgicas en el cuerpo estriado han sido
encontrados en pacientes con TOC, esto parece explicar porque los
TOC asociados con tics responden mejor con la asociación de
antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina con
neurolépticos bloqueadores de receptores dopaminérgicos de lo que
cada uno de estos agentes puede hacer aisladamente.

CC
1
H
T
2
A
F
3
HIPOTALAMO
AMIGDALA
GANGLIOS
DE LA BASE
NUCLEO
ACCUMBENS
4
HIPOCAMPO
H
TEGMENTO
SUSTANCIA
NIGRA
1. Nigro-estriatal
2. Meso-límbica
3. Meso-cortical
4.Tubero-hipofisal
VIAS DOPAMINERGICAS

PSICONEUROCIENCIA: hipótesis de ocitocina
El grupo de Leckman y col. han encontrado niveles del neuropéptido
ocitocina significativamente elevados en los pacientes con TOC.
Los efectos de la ocitocina en los seres humanos podrían tener una
relación con las dudas obsesivas, rituales de lavado, obsesiones
relacionas a la seguridad, agresión, y sexo.
La hipótesis propuesta por estos autores es que el TOC podría resultar
de la disfunción o exacerbación de los mecanismos neurales
adaptativos mediados por la ocitocina. Se espera que nuevas
investigaciones abran el camino al surgimiento de alternativas en el
tratamiento farmacológico que trascienda la acción sobre los sistemas
monoaminérgicos de neurotrasmisión.

PSICONEUROCIENCIA - investigación
Investigaciones con TEP plantean un correlato neuronal con tres dimensiones
sintomáticas entre la anatomía regional y los síntomas (Rauch y cols.1998). Los tres
factores obtenidos fueron:
1) obsesiones religiosas, agresivas, sexuales y de verificación;
2) simetría, orden, arreglo, rituales de repetición y compulsión, y
3) contaminación, limpieza y lavado.
El factor 1 se correlaciona con el estriado bilateral y, de manera negativa, con la
corteza parietal derecha. El factor 2 muestra tendencia hacia una correlación
negativa con el estriado derecho, con el giro temporal mediano izquierdo y con la
ínsula temporal izquierda. El factor 3 tiende a correlacionarse positivamente con la
corteza bilateral cingulada y con la corteza orbitofrontal, la corteza derecha
dorsolateral, el giro singular mediano y el temporal superior izquierdo.
Este trabajo inicia la etapa de identificar el mapa anatómico-cerebral con la sintomatología
emergente del TOC. Esta en estudio el correlato bioquímico y su mapeo superpuesto a la
trayectoria anatómica.
Considerando que la actividad consciente no tiene una localización específica, que tampoco el
envío de la información tiene un nivel específico determinado (MacKay,1978) y que la actividad
neuronal puede efectuarse a larga distancia, es difícil aislar un locus anatómico del TOC.

PSICOPATOLOGIA
44.. PPSSIICCOOPPAATTOOLLOOGGIIAA

PSICOPATOLOGIA
PSICOPATOLOGIA: perspectiva psicoanalítica
El trastorno obsesivo-compulsivo es estudiado dentro de un
continuo con la patología del carácter obsesivo, y esta patología
ocurre cuando los mecanismos de defensa fracasan en su intento
de contener la ansiedad del carácter obsesivo.
Según el modelo psicoanalítico, esto implica fijación y regresión
desde la fase edípica a la pre-edípica, específicamente en una
fase anterior en el proceso del desarrollo: la fase anal. La fijación
se debe normalmente a la predominancia excesiva del erotismo
anal, que proviene de frustraciones excesivas o gratificaciones en
la fase anal.
Los mecanismos de defensa son inconscientes, y por tanto no son
fácilmente reconocidos por el paciente: aislamiento, anulación,
formación reactiva, regresión, y ambivalencia.

PSICOPATOLOGIA: caso clínico
En una consulta inicial, Vérónica cuenta que hace varios años su
mente se encuentra ocupada por dudas e incertezas que se repiten,
en relación a problemas serios que le podrían ocurrir.
En las etapas en que se encuentra más incómoda, tiene por
ejemplo, grandes dificultades para dirigir su auto, ya que a lo largo
del camino, es tomada por dudas súbitas de que puede haber
atropellado a alguien, y se siente impulsada a realizar el itinerario
recorrido a fin de certificar de que nada serio ocurrió.
Llega frecuentemente atrasada a los compromisos, dado el alto
número de chequeos que precisa realizar antes de salir de la casa,
incluyendo, por ejemplo, múltiples repeticiones de los actos de
cerrar las puertas con llave, y el portón del garaje.

PSICOPATOLOGIA:
Preocupaciones, dudas y comportamientos ritualizados son, con
certeza, fenómenos necesarios para la adaptación de los seres
humanos y también de otras especies. En el momento en que estos
fenómenos ocurren de manera excesiva y disfuncional, podemos
estas delante de los síntomas de un trastorno obsesivo-compulsivo.
Habitualmente, el ser humano presenta preocupaciones relativas a la
seguridad propia y de las personas próximas, al riesgo de
contaminación y de contraer enfermedades. Tales contenidos
mentales, en determinadas ocasiones, pueden emerger a la
conciencia de forma súbita y permanecer de manera reiterada.
En función de esto la persona es impulsada a poner en acción
comportamientos de organización y de control, pequeños rituales de
limpieza-higiene y de cuidados para evitar situaciones que puedan
representar amenazas reales a la saludad o a la integridad.

PSICOPATOLOGIA:
Estos comportamientos son mediados por circuitos cerebrales
particulares, constituidos y mantenidos en su funcionalidad a partir de la
interacción entre influencias genéticas y ambientales.
La conservación de estos comportamientos fue importante para la
evolución de la especie humana, pero al mismo tiempo dejo abierta la
posibilidad de que individuos vulnerables presentarán alteraciones en la
ejecución de los mismos, llevando al desarrollo de trastornos
psiquiátricos como el TOC.
La hipótesis de Leckman y Mayes (1999) es que los síntomas del TOC
presentan una continuidad con ciertas etapas normales del desarrollo y
son imprescindibles para la adaptación de la especie humana, como por
ejemplo, las primeras fases de la maternidad, o del inicio de una relación
amorosa (donde ocurren preocupaciones excesivas, fundamentalmente
con la reciprocidad del sentimiento de la pareja).
Dentro de esta perspectiva, los síntomas del TOC pueden emerger a
partir de la disfunción de los mecanismos cerebrales adaptativos
responsables de este comportamiento.

PSICOPATOLOGIA
CINCO AREAS SON AFECTADAS POR EL TOC:
 EMOCIONAL: la forma en que respondemos sentimentalmente
al medio externo
 COMPORTAMENTAL: la forma que respondemos a los estímulos
del mundo circundante
 COGNITVA: la forma en que pensamos e interpretamos los estímulos.
 PERCEPTIVA: la forma en que percibimos
 MOTORA: la manera en que nuestros músculos expresan el mensaje
del cuerpo y la mente.

PSICOPATOLOGIA
PSICOPATOLOGIA: perspectiva analítica
En la psicodinámica analítica, siguiendo la perspectiva simbólica de
Byington, en su trabajo sobre el espectro obsesivo-compulsivo, se
plantea que a partir de la ampliación del concepto de arquetipo
propuesto por Jung (1934), se puede situar el TOC en el espectro
obsesivo-compulsivo, y éste en el desarrollo normal.
El arquetipo como patrón de funcionamiento psicológico, cuya principal
característica es la creatividad que engloba el desarrollo normal y
patológico, es el concepto adecuado que junto al concepto de símbolo,
nos posibilita abarcar las tres perspectivas que deben trabajar
integradamente: la neurobiología, la psicodinámica, y la
psicofarmacológica.
Los arquetipos pueden ser comprendidos como patrones neurológicos
típicos del funcionamiento del sistema nervioso y del sistema
neuroquímico de las neurosipnasis, donde operan los psicofármacos.

PSICOPATOLOGIA
El trabajo ejercido sobre las vivencias por la función simbólica
constituye lo que Byington denomina de elaboración simbólica.
Este trabajo hace de las vivencias símbolos estructurantes de la
conciencia, del Yo y de toda la personalidad.
La afectividad, la agresividad, el miedo, la envidia, la mentira, la
sexualidad, la fidelidad, la ética, la vergüenza, la trasgresión, son
algunos ejemplos de las funciones estructurantes de la psique.
La elaboración simbólica es el principal trabajo ejercido por la
articulación creativa a nivel de la corteza cerebral con el resto del
sistema nervioso, a través de los símbolos y las funciones
estructurantes.

PSICOPATOLOGIA
FUNCIONES ESTRUCTURANTES CREATIVAS Y DEFENSIVAS:
La separación entre estructuras defensivas y creativas posibilita, a su
vez, que se comprendan los trastornos psicopatológicos y clínicos
como variaciones del desarrollo normal.
Esto es fundamental para identificar en la personalidad, los
contenidos reprimidos y las ideas obsesivas, como un padrón
patriarcal muy activado y que, por tanto, puede generar un alto grado
de organización y eficiencia.
La diferencia psicodinámica entre las estructuras defensivas es que
ellas impiden la libre elaboración consciente de los símbolos,
posibilitando la compulsión de repetición inconsciente característica
de los cuadros clínicos.

PSICOPATOLOGIA
FUNCIONES ESTRUCTURANTES DE INTROYECCION Y
PROYECCION:
La función estructurante de la introyección elabora los símbolos
centrado en la identidad del Yo, y la función estructurante de la
proyección elabora los símbolos centrado en la identidad del
Otro.
La introyección y la proyección pueden ser tanto defensivas
como creativas. La defensa reductivista trae omnipotencia y falsa
seguridad al Yo, y bloquea temporariamente el proceso de
elaboración simbólica.
En el campo arquetípico patriarcal, el funcionar a través de la
organización sistemática requiere de una clara separación Yo-
Otro, consciente-inconsciente, encontrando en el sistema
nervioso motivacional su fundamento neurológico.

PSICOPATOLOGIA
PROYECCION:
En vez de la iniciación de la personalidad histérica ante el
sufrimiento, que necesita impresionar y seducir para que alguien
la ayude, tenemos aquí una relación directa entre necesidad y
acción. El Yo actúa sobre la obsesión volitivamente a través de
los rituales, aún con la presencia de defensas inconscientes.
Ej. un ritual para evitar la suciedad puede ser muy activo y al
mismo tiempo esconder defensivamente que esa suciedad se
refiere a la sexualidad.

PSICOPATOLOGIA
PROYECCION:
“ El arquetipo patriarcal expresado como el dinamismo solar
arquetípico es el que posibilitó la organización y el dominio de la
naturaleza, de las demás especies, y finalmente, de todo el
planeta. El computador fue su consecuencia natural y el espectro
obsesivo-compulsivo es su resultante patológico.
Lo que caracteriza el especto obsesivo-compulsivo en
contraposición con el espectro histérico es la acción, prevista y
ejecutada, que culmina en el ritual defensivo del TOC. El espectro
obsesivo-compulsivo puede considerarse como el síndrome
patológico del arquetipo patriarcal”
Byington, (1994)

PSICOPATOLOGIA
PSICOPATOLOGIA ANALITICA:
FUNCIONES ESTRUCTURANTES DE INTROYECCION Y PROYECCION
El autor retoma la propuesta neurobiológica de que en el TOC hay
una alteración serotoninérgica (molecular) de la función del
arquetipo patriarcal a nivel de la sinapsis neuronal, lo que
posibilita un aumento incoercible de las ideas obsesivas y una
activación correspondiente el Arquetipo Patriarcal para
contenerlas.
La limitación de la contención provocaría que el arquetipo patriarcal
activara los rituales de contención. Es de notar que estos rituales
son defensivos, basados en la represión.
El paciente con TOC no le atribuye significados a la suciedad o a
su agresividad. Se supone que esos significados son
inconscientes, es más, poco se obtiene volviéndolo consciente
debido a la disminución neuroquímica de los trasmisores del
arquetipo patriarcal en estas sinapsis.

PSICOPATOLOGIA
5. PSICOPATOLOGIA YY MMIITTOOLLOOGGIIAA

PSICOPATOLOGIA Y MITOLOGIA
MITO DE SISIFO
Los griegos se llamaban a sí
mismos helenos, y atribuían el
origen del nombre a Hélen, uno
de los hijos de Deucalión y
Pirrra. Según la leyenda, Hélen
fue un antiguo rey de Tesalia,
cuyos descendientes emigraron
al Peloponeso. Hélen fue
sucedido por uno de sus hijos
Eólo, que dio el nombre a la
”raza” griega de los Eólios. Entre
los descendientes de Eólo y
Enáreta se encuentra uno de sus
hijos llamado SÍSIFO.

SÍSIFO, mítico fundador de la
ciudad de Corinto, fue el más
sabio y prudente de los
mortales según nos cuenta
Homero. Rodeó toda la ciudad
con grandes murallas para
obligar a los viajeros a pagarle
abundantes tributos. Su
inteligencia le sirvió para
obtener múltiples beneficios en
todos los aspectos de la vida,
pero la falta de ética en
algunos de sus actos, le valió
el nombre, según otra
tradición, del más astuto de los
mortales: “maestro de ladrones”.

SÍSIFO tenía un vecino envidioso llamado Autólico , hijo de
Hermes y Chione , quien le robaba sus rebaños. Sísifo nada pudo
hacer en ese momento para recuperar sus reses, pero, cuando
tiempo después, volvió a sufrir la desaparición de parte de su
ganado acudió a Autólico acusándole de ladrón y demostrando la
fechoría cometida porque entre los rebaños de Autólico se veían
muchas ovejas con la leyenda “me ha robado Autólico” grabada
en las pezuñas.
Admirado Autólico de la listeza de Sísifo le entregó la mano de
su hija Anticlea con el objetivo de tener una descendencia tan
astuta como él.
Para ello tuvo que detener la boda que el día siguiente se
celebraría entre Anticlea y Laertes, el que hasta el momento
había sido su pretendiente. Como consecuencia de esta boda,
al parecer nació el magnánimo héroe Odiseo.

EL CASTIGO DE ZEUS: SÍSIFO observó
el rapto de la bella Egina, para poseerla,
por parte de Zeus. Buscándola, su padre,
pasó por Corinto donde intentó que Sísifo
le ayudara a encontrarla o al menos, le
indicase alguna pista para localizarla.
Ante eso, Sísifo, que había visto a Zeus escapar con Egina, indico a
Asopo, el dios-río, que le diría el nombre del raptor de su hija a
cambio de que hiciese nacer una fuente en el árido reino de Corintio.
Así aconteció por ser Asopo un dios-río.
Enojadísimo Zeus por tal acción le pidió a Hades que se llevará
a Sísifo al Tártato para ser castigado eternamente por haber
revelado su amor secreto con Egina. Para cumplir esta condena le
es enviado Tánato (la muerte)

ELUDE LA MUERTE POR PRIMERA VEZ:
Sísifo, valiente y audaz, cuando Tánato llega a
su casa para llevárselo, le mostró unas esposas
y le explicó como usarlas, esposando al dios de
los infiernos.
Esto trajo como consecuencia que nadie podía
morir, aún aquellos que habían sido muertos
descuartizados o decapitados.

ELUDE LA MUERTE POR SEGUNDA VEZ: Esto estuvo así hasta
que Ares, cuyos intereses habían sido molestados, liberó a Tánato,
atrapó a Sísifo y se lo llevó al Tártaro.
Sísifo, sin embargo, empleó otro recurso, que fue aleccionar a su
mujer Mérope, de que cuando muriese no llevase a cabo los cortejos
fúnebres, que no enterrara su cuerpo.
Al llegar al mundo subterráneo y
presentarse ante Perséfone, diosa de
este sub-mundo, la convenció de que lo
dejara regresar por tres días para así
lograr que su cuerpo fuera enterrado.
Sin embargo, Sísifo, por otra parte
divertidísimo ante la inocencia divina, se
jactó en el mundo real de lo ocurrido, y
por supuesto, no volvió en mucho tiempo.

RETORNO AL HADES Y EL CASTIGO ETERNO:
Hermes el psicopompus lo atrapó y lo regresó
al Hades. Los jueces de los muertos le
condenaron a subir por una colina una gran
roca de manera que cuando iba llegando a la
cima, la roca se caía y debía comenzar otra
vez.
Mérope, tan apenada por la conducta de su
esposo, dejó de formar parte del grupo estelar
llamado las Pléyades, quedando así sólo sus
seis hermanas.

¿Cuáles son los aportes de la mitología a la
comprensión psicopatológica del Trastorno
Obsesivo Compulsivo?

PSICOPATOLOGIA
66.. TTRRAATTAAMMIIEENNTTOO

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DEL TOC:
 Los pacientes con TOC son personas que viven acosadas por
pensamientos y o imágenes que irrumpen en su ser, que lo
someten a una serie de rituales para poder deshacerse de ellos, y
que afectan el normal desarrollo de su vida. En pocas palabras
estamos frente el sufrimiento de una persona enferma.
 El primer paso es la psicoeducación del paciente en relación a
su enfermedad y sufrimiento.
 Los “support group” le permite compartir con otros pacientes,
que padecen dificultades parecidas a las suyas, posibilitando una
mejor contención.
 El trabajo con la familia es central, ella debe ser incluida en la
psicoeduación y en el tratamiento.

TRATAMIENTO
 Cuando no tenemos los resultados esperados en el
tratamiento, debemos realizar el análisis de las causas de
la refractariedad al mismo, antes de pasar a los
psicofármacos debemos considerar:
1. El diagnóstico
2. La presencia de patología comórbida
3. La heterogeneidad clínica del TOC
4. Factores que modifican el resultado terapéutico.
Yaryura-Tobias, (2002) Rev.Psiq.66:47-55.

TRAMIENTO
1. El diagnóstico:
Un cuidadoso diagnóstico diferencial, especialmente entre el
TOC y el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad.
Es necesario saber si los síntomas obsesivo-compulsivo son
el trastorno primario o bien aparecen en el contexto de otra
entidad nosológica como ser:
Trastorno depresivo mayor
Trastornos orgánicos cerebrales
Trastornos de personalidad tipo borderline
Trastornos psicóticos - esquizofrenia

TRATAMIENTO
2. La presencia de patología comórbida:
La presencia de una enfermedad psiquiátrica al mismo
tiempo, empobrece el pronóstico. Se estima que la
comorbilidad del TOC con el TDM es del 30 % , y a lo largo
de la vida la posibilidad de complicación con un TDM es del
60% al 80%. La presencia de depresión es un factor negativo
en los pacientes de larga evolución.
3. La heterogeneidad clínica del TOC:
Por ejemplo, la presentación dentro del cuadro de ideas
sobrevaloradas, cuanto más intensa, fuerte y afianzada sea la
creencia, peor es el pronóstico.

TRATAMIENTO
4. Factores que modifican el resultado terapéutico:
-Ausencia de motivación, para la colaboración y el cumplimiento de
las indicaciones y el tratamiento psicológico.
-Comorbilidad
-Lesiones cerebrales (tumores, AVE,etc)
-Personalidad: los trastornos de personalidad influyen negativamente
en el resultado del tratamiento, especialmente las personalidades
dependientes, pasivo-agresivas, o esquizotímicas.
-Familia: cualquier reacción extrema de la familia ante la conducta
patológica del paciente, ya sea por cooperación indulgente o por
oposición hostil, contribuye a la exacerbación de la patología.
-Nivel de funcionalidad previa: si antes mantenían un buen
funcionamiento social, laboral, académico, interpersonal y sexual
tienen mejor pronóstico.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL
TRATAMIENTO PSICOFARMACOLOGICO
TRATAMIENTO PSICODINAMICO

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL
Terapia conductual: EPR = exposición y prevención de la respuesta
(exposición en vivo combinada con imaginaria)
Terapia cognitiva: TER = psicoterapia emotiva racional (creencias
irracionales)

TRATAMIENTO
El objetivo es el controlar o moderar las obsesiones, las
dudas, las compulsiones ideacionales-motoras y la
autoagresión.
Se debe esperar una disminución de la intensidad y
frecuencia de los síntomas en la mayoría de los casos en que
hay una respuesta terapéutica.

TRATAMIENTO
La dosis de inicio de los IRS (inhibidores de la recaptación de
serotonina) debe ser la mínima hasta conseguir la máxima tolerancia, y
probablemente se deba llegar a la máxima dosis aceptada para el
fármaco elegido.
Dentro del rango terapéutico alcanzado, se debe esperar de 10 a 12
semanas para valorar la respuesta. Deberán pasar seis meses antes de
la valoración final. Si la dosis no es adecuada, podemos generar
resistencia iatrogénica.
Estrategias farmacológicas: Si se trata de un TOC-resistente, se plantea
un tratamiento de combinación. Los fármacos que potencian
principalmente la función serotoninérgica son:

TRATAMIENTO
Triptófano: 3 – 9 mg/día
Litio: para los pacientes que sufren importantes síntomas depresivos
Buspirona: restringido a los pacientes con trastornos de ansiedad generalizada.
Dosis 5 mg x 3/día hasta 60 mg/día
Clonazepam: benzodiacepinas con ciertas propiedades serotoninérgicas, en
pacientes con TOC. Ansiedad, agitación o insomonio. Dosis de 0.5 mg a 5 mg/día.
ISRS: La clorimipramina se ha presentado con mayor eficacia. También puede
asociarse a un IRSS en el TOC-resistente. Se usa preferentemente sertralina o
citalopram hasta dosis de 220 mg/día donde se alcanza una mejoría sustancial de
la sintomatología. Se puede utilizar también fluvoxamina o paroxetina.
En pacientes que presentan además insomnio crónico y de difícil manejo, se
propone la utilización de Trazodona, con dosis semanales de hasta 25mg hasta
200 mg/día en una toma nocturna

TRATAMIENTO
Todos estos tratamientos implican que la serotonina juego un rol
principal en la fisiopatología del TOC. EL AUMENTO DE LA SEROTONINA
TRAERIA UN AUMENTO EN LA CAPACIDAD DE CONTENCION DE LA IDEA OBSESIVA Y
UNA DISMINUCION EN LA COMPULSION DEL RITUAL. Actualmente se considera
que deben existir otras disfunciones neuroquímicas concomitantes a
las serotoninérgicas. Se piensa, hoy día, que la DOPAMINA es relevante
en las conductas obsesivas-compulsivas.
La adicción de antagonistas dopaminérgicos a los pacientes con TOC-resistentes
tratados con IRSS, aparece como una alternativa válida
especialmente en aquellos que presentan dentro de su sintomatología
ticts, ideas sobrevaloradas, tricotilomanía, rasgos psicóticos.
Bajas dosis de neurolépticos como el haloperidol y la risperidona,
otros estudios muestran mejorías con clozapina.

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO
INDICE
1. DESCRIPCION CLINICA – TOC D-4
2. DIAGNOSTICO CLINICO – DSM-IV D-12
3. PSICONEUROCIENCIA: D-19
D-31
4. PSICOPATOLOGIA D-38
5. PSICOPATOLOGIA Y MITOLOGIA D-52
6. TRATAMIENTO D-60

Muchas Gracias

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