Exposición sobre las guías americanas y europeas del uso de los Inhibidores de la glucoproteina IIb/IIIa enfocándonos al Tirofibán.

1. Dr. Fernando Petersen Aranguren / Dr. Juan Carlos Becerra Martínez
Centro de Investigación Cardiológica
Guadalajara, México
TIROFIBÁN: USOS, DESUSOS Y
PERSPECTIVA ACTUAL
SEDE: Hotel Quinta Real, Guadalajara, México
Jueves 5 de Junio de 2014, 2030 hrs

2. European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054
Componente “ROJO” del trombo
Componente
“BLANCO”
del trombo
ANTICOAGULANTES
ANTIAGREGANTES

3. ADHESIÓN /
AGREGACIÓN
PLAQUETARIA
J Am Coll Cardiol Intv 2013;6:1111–28
AQUÍ ACTÚA EL TIROFIBÁN
“Adhesión” plaquetaria
al endotelio
“Agregación” de plaquetas
al trombo y entre sí
AQUÍ NO ACTÚA EL
TIROFIBÁN

4. INHIBIDORES DE LA GP IIB/IIIA
Cardiovascular Therapeutics 30 (2012) e242–e254
Dosis alta es la eficaz!!!

5. EFICACIA Y EVENTOS ADVERSOS
Comparando la eficacia:
• Abciximab es superior a tirofibán en dosis estándar (TARGET)
• Tirofibán a dosis altas es no inferior a Abciximab (MULTISTRATEGY)
• Faltan estudios comparativos con Eptifibatide
Incidencia de Trombocitopenia:
• Abciximab: 2.4% (+++)
• Tirofibán: 0.5% (++)
• Eptifibatide: 0.2% (+)
European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054

6. TROMBOCITOPENIA SEVERA POR TIROFIBÁN
Int J Hematol (2012) 96:370–375
PACIENTE 1
PACIENTE 2
SIEMPRE realizar una Biometría Hemática a las 6-8 hrs de iniciado el medicamento

7. TROMBOCITOPENIA
European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054

8. MEDIDAS PARA EVITAR EL SANGRADO
J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:1209 –19

9. INSUFICIENCIA RENAL
European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054
No requiere ajuste
Contraindicado en IRC severa
Solo disminuir dosis en IRC
severa

10. NNT / NNH
European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054
Por ello el nivel de evidencia NO es tan sólido

11. TIROFIBÁN EN NO REFLUJO
BMC Cardiovascular Disorders 2013, 13:68

12. TIROFIBÁN EN NO REFLUJO
BMC Cardiovascular Disorders 2013, 13:68OR para restauración del flujo TIMI
Superior a
verapamil,
NTG y NTP

13. TIROFIBÁN EN NO RESPONDEDORES A
ASA/CLOPIDOGREL
J Am Coll Cardiol 2010;56:1447–55
Definición de Pobre respondedor: incapaz de inhibir >40% de función plaquetaria

14. TIROFIBÁN EN NO RESPONDEDORES A
ASA/CLOPIDOGREL
J Am Coll Cardiol 2010;56:1447–55
Infartoperi-procedimiento
La verdadera
eficacia es en NO
respondedores a
ASA !!!

15. TIROFIBÁN EN NO RESPONDEDORES A
ASA/CLOPIDOGREL
J Am Coll Cardiol 2010;56:1447–55
…Y también en
NO respondedores
a Clopidogrel !!!
Infartoperi-procedimiento

16. ALGORITMO PARA EL USO DE TIROFIBAN
J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:1209 –19
Short Infusion is <2 hrs

17. TERAPIA PUENTE PARA CIRUGIA
J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:131–42

18. UPSTREAM VS DOWNSTREAM
Cardiovascular Therapeutics 30 (2012) e242–e254
Misma mortalidad
Mismos MACE
MAS SANGRADO!!!

19. GUÍAS AMERICANAS
Recomendaciones prequirúrgicas de CABG:
• Clase I:
• Continuar ASA (I-B)
• Suspender Clopi/Tica 5 días (I-B) y prasugrel 7 días (I-C)
• Suspender Tirofibán/Eptifibatide 2-4 hrs previas y abciximab
12 hrs previas (I-B)
Circulation. 2011;124:e652-e735;

20. GUÍAS AMERICANAS
Pacientes con DAPT preqx de CABG en quienes no es seguro retirar
el doble esquema:
Circulation. 2011;124:e652-e735;

21. GUÍAS AMERICANAS
Recomendaciones en inhibidores gp IIb/IIIa:
• No las hay
Circulation. 2012;126:e354-e471;

22. GUÍAS AMERICANAS
Estas guías discuten:
• Su eficacia se demostró como agente “doble” (no triple) en
SICA SESST alto riesgo (elevacion de TNI, DM2, e
intervenidos percutáneamente)
• Inicio óptimo?  “Upstream” vs “Downstream”
• Aplicación óptima?  Rutinaria, selectiva, provisional
Circulation. 2012;126:875-910;

23. GUÍAS AMERICANAS
“Upstream” vs “Downstream”
• EARLY-ACS:
• Eptifibatide
Circulation. 2012;126:875-910;N Engl J Med 2009;360:217690.

24. GUÍAS AMERICANAS
“Upstream” vs “Downstream”
• ACUITY:
• Los 3 IgpIIb/IIIa
Circulation. 2012;126:875-910;JAMA. 2007;297:591-602
Mas sangrado Mismo beneficio clínico neto

25. GUÍAS AMERICANAS
Clase I:
• Pacientes con SICA SESST de mediano/alto riesgo requieren ASA
(IA) + cualquiera de los siguientes:
• Antes de la ICP:
• Clopidogrel (IB), Ticagrelor (IB), tirofiban/eptifibatide (IB)
• Al momento de la ICP:
• Clopidogrel (IA), Prasugrel (IB), Ticagrelor (IB), IgpIIb/IIIa
(IA)
Circulation. 2012;126:875-910;

26. GUÍAS AMERICANAS
Clase IIa:
• Pacientes con SICA SESST tratados conservadoramente que
presenten isquemia recurrente:
• Añadir IgpIIb/IIIa previa angiografía (IIa-C)
Clase IIb:
• Pacientes con SICA SESST tratados conservadoramente:
• Razonable añadir Tirofiban/Eptifibatide (IIb-B)
Circulation. 2012;126:875-910;

27. GUÍAS AMERICANAS
Clase IIb:
• El uso “upstream” de los IgpIIb/IIIa debe considerarse en SICA
SESST de alto riesgo (DM2, elevación de TNI, depresión
importante del ST) y que no tengan alto riesgo de sangrado
(IIb-B)
Circulation. 2012;126:875-910;

28. GUÍAS AMERICANAS
Clase III:
Circulation. 2012;126:875-910;

29. GUÍAS AMERICANAS
Por qué no Abciximab si no se planea ICP?
Circulation. 2012;126:875-910;Circulation. 2003;107:437-442

30. GUÍAS AMERICANAS
Recomendaciones adicionales estas guías:
Circulation. 2012;126:875-910;
Ejemplo: lesiones complejas, gran carga de trombo…

31. GUÍAS AMERICANAS
Circulation. 2012;126:875-910;
During ICP
Patient Received
P2Y12 Receptor
Inhibitor
Patient NOT Received P2Y12 Receptor Inhibitor
Abciximab Of uncertain benefit LD of 0.25 mg/kg IV bolus
MD of 0.125 mcg/kg per min (maximum 10 mcg/min)
(IA)
Continue for up to 12 h at
the discretion of the
physician.
Eptifibatide Of uncertain benefit LD of 180 mcg/kg IV bolus followed 10 min later by
second IV bolus of 180
mcg/kg
MD of 2.0 mcg/kg per min, started after first bolus;
reduce infusion by 50% in
patients with CrCl <50 mL/min (IA)
Infusion should be
continued for 12 to 18 h at
the discretion of the
physician.

32. During ICP
Patient Received
P2Y12 Receptor
Inhibitor
Patient NOT Received P2Y12
Receptor Inhibitor
Tirofibán Of uncertain
benefit
LD of 25 mcg/kg IV bolus
MD of IV infusion of 0.15 mcg/kg per
min; reduce rate of infusion by 50%
in CrCl < 30 (IB)
A lower-dose regimen for tirofiban is FDA approved
to treat UA/NSTEMI patients who are started on
medical therapy
LD of 50 mcg/mL administered at an initial rate of 0.4
mcg/kg per min for 30 min
MD of a continuous infusion of 0.1 mcg/kg per min.
Continue the infusion through angiography and for 12
to 24 h after angioplasty or atherectomy.
GUÍAS AMERICANAS
Circulation. 2012;126:875-910;

33. HNF
Circulation. 2012;126:875-910;

34. GUÍAS AMERICANAS
Terapia adyuvante en ICP primaria:
J Am Coll Cardiol 2013;61:e78 –140,

35. GUÍAS AMERICANAS
De donde consiguió Tirofibán esa clase de evidencia?
1. Del estudio MULTISTRATEGY (JAMA 2008)
2. Del ensayo On-TIME 2 (JACC 2010)
J Am Coll Cardiol 2013;61:e78 –140,

36. MULTISTRATEGY
• 745 pacientes, estudio de No Inferioridad
• ICP primarias
• Resolución del ST: 83% abciximab, 85% tirofibán (p<0.001 p/NI)
• Mismos eventos isquémicos/hemorrágicos en ambos grupos
• DES menos eventos cardiacos a 8 meses que BMS (7.8% vs
14.5%) (p=0.004)
JAMA. 2008;299(15):1788-1799

37. ON-TIME 2
• 1398 pacientes
• ICP primarias
• Tirofibán redujo MACE de 8.6% a 5.8% (p=0.043)
• “Tendencia” a disminuir mortalidad (2.2% vs 4.1%) (p=0.051)
• Sin diferencias en sangrado
J Am Coll Cardiol 2010;55:2446–55)

38. ON-TIME 2
J Am Coll Cardiol 2010;55:2446–55)

39. GUÍAS AMERICANAS
Terapia adyuvante para ICP primaria:
Clase IIa:
J Am Coll Cardiol 2013;61:e78 –140,
(DOWNSTREAM)

40. GUÍAS AMERICANAS
Terapia adyuvante para ICP primaria:
J Am Coll Cardiol 2013;61:e78 –140,
(UPSTREAM)

41. GUÍAS AMERICANAS
Terapia adyuvante para ICP de RESCATE en fibrinolizados:
J Am Coll Cardiol 2013;61:e78 –140,

42. ADMINISTRACIÓN INTRACORONARIA
• Resultados contradictorios
• El mas seguro parece ser Abciximab
JAMA. 2012;307(17):1817-1826

43. GUÍAS AMERICANAS
STEMI:
• Clase IIa-A: Razonable dar IgpIIb/IIIa en ICP primaria no cargados con
clopidogrel
• Clase IIa-C: Razonable dar IgpIIb/IIIa en ICP primaria si cargados con
clopidogrel
• Clase IIb-B: Abciximab intracoronario en ICP primaria
• Clase III-B: La estrategia rutinaria “upstream” de cualquier IgpIIb/IIIa no es
benéfica
Circulation. 2011;124:e574-e651;

44. GUÍAS AMERICANAS
UA/NSTEMI:
• Clase I-A: En UA/NSTEMI de alto riesgo y no tratados con
clopidogrel, administrar IgpIIb/IIIa en la ICP
• Clase IIa-B: En UA/NSTEMI de alto riesgo y si tratados con
clopidogrel, razonable dar IgpIIb/IIIa en la ICP
Circulation. 2011;124:e574-e651;

45. GUÍAS AMERICANAS
Angina Estable:
• Clase IIa-B: En ICP electiva no pretratados con clopidogrel,
cualquier IgpIIb/IIIa
• Clase IIb-B: En ICP electiva cuando se colocó un stent,
cualquier IgpIIb/IIIa
Circulation. 2011;124:e574-e651;

46. GUÍAS AMERICANAS
Consideraciones de estas guías:
1. Abciximab, eptifibatide (doble bolo) y tirofibán (alta dosis) tienen resultados
clínicos y angiográficos SIMILARES.
2. En STEMI hay mayor beneficio en infartos anteriores y gran carga de trombo
3. La administración pre-hospitalaria puede ser riesgosa
4. La administración intracoronaria de cualquiera de los 3 es debatible
5. Los ensayos en UA/NSTEMI de alto riesgo han sido mas favorecedores
6. Los resultados en ICP electiva por enfermedad estable son debatibles
Circulation. 2011;124:e574-e651;

47. GUÍAS AMERICANAS
Circulation. 2011;124:e574-e651;

48. GUÍAS AMERICANAS
Circulation. 2011;124:e574-e651;
ICP a puentes venosos:

49. GUÍAS EUROPEAS
European Heart Journal (2013) 34, 2949–3003

50. GUÍAS EUROPEAS
European Heart Journal (2012) 33, 2569–2619
ICP primaria:

51. GUÍAS EUROPEAS
European Heart Journal (2012) 33, 2569–2619
Dosis:

52. GUÍAS EUROPEAS
European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054
IB: En pacientes con ICP de alto riesgo (trombo visible, por ejemplo)
IIa-C: Eptifibatide/Tirofibán previo a la ICP en no cargados con
inhibidores P2Y12
IIb-C: Eptifibatide/Tirofibán “upstream” + DAPT en caso de isquemia
refractaria
III-A: IgpIIb/IIIa rutinarios independientemente de la estrategia (invasiva
o conservadora)

53. CONCLUSIONES
• La eficacia del Tirofibán a dosis altas es comparable al Abciximab
• El tirofibán se une de manera reversible a la plaqueta y la función
plaquetaria se restaura a las 4 hrs
• La incidencia de trombocitopenia por Tirofibán es 5 veces menor a la del
Abciximab pero el doble comparada con Eptifibatide
• El Tirofibán requiere ajuste renal en caso de CrCl <30 ml/hr
• La estrategia de “bolo sin infusión” es una alternativa en pacientes con alto
riesgo de sangrado
• La estrategia de “infusión corta (2 hrs)” es una alternativa en pacientes no
cargados previamente con un inhibidor P2Y12

54. CONCLUSIONES
• La evidencia se inclina hacia una terapia downstream en el uso de estos
fármacos
• En caso de “terapia puente” para cirugía, Tirofibán y Eptifibatide pueden
suspenderse 4 hrs previas a la misma
• La única evidencia clase I es en SICA SESST de alto riesgo, no cargados
• El Abciximab no se debe de utilizar como terapia upstream en pacientes que no
serán cateterizados
• El uso rutinario de estos medicamentos, en cualquier estrategia, NO provee
beneficio
• El mayor beneficio se obtiene en SICA’s de alto riesgo isquémico, pacientes no
pre-cargados, y como terapia de rescate en ICP’s complicadas o con gran carga
de trombo

55. ¡GRACIAS MAESTROS!
Dr. Fernando Dr. Iván Dr. Juan José
Petersen A. Villaseñor García Pinto

56. ¡GRACIAS POR SU ASISTENCIA!