Farmacología de vasopresores e inotrópicos
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DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGIA CLINICA Y TERAPEUTICA. CAMPUS BIOMEDICO. UNIVERSIDAD DE LA SABANA.
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Farmacología de vasopresores e inotrópicos
- 1. FARMACOLOGIA CLINICA DE LOS VASOPRESORES E INOTROPICOS KATHERINE CARVAJAL CANIZALES RESIDENTE MEDICINA CRITICA Y CUIDADO INTENSIVO DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGIA CLINICA Y TERAPEUTICA UNIVERSIDAD DE LA SABANA SEPTIEMBRE 2015
- 2. AGENDA
- 4. GENERALIDADES J. Vincent. Clinical Reviews: Circulatory shock. N Engl J Med. 2013;369(18):1726–34.
- 5. J. Vincent. Clinical Reviews: Circulatory shock. N Engl J Med. 2013;369(18):1726–34.
- 6. GENERALIDADES J. Vincent. Clinical Reviews: Circulatory shock. N Engl J Med. 2013;369(18):1726–34.
- 7. GENERALIDADES V: Ventilation I: Infusion P: Pump J. Vincent. Clinical Reviews: Circulatory shock. N Engl J Med. 2013;369(18):1726–34.
- 8. J. Vincent. Clinical Reviews: Circulatory shock. N Engl J Med. 2013;369(18):1726–34.
- 9. Rocha LL, Pessoa CMS, Corrêa TD, Pereira AJ, de Assunção MSC, Silva E. Current concepts on hemodynamic support and therapy in septic shock. Brazilian J Anesthesiol. 2015
- 10. METAS MACRO Y MICROCIRCULATORIAS J. Vincent. Clinical Reviews: Circulatory shock. N Engl J Med. 2013;369(18):1726–34.
- 11. METAS MACRO Y MICROCIRCULATORIAS J. Vincent. Clinical Reviews: Circulatory shock. N Engl J Med. 2013;369(18):1726–34.
- 12. VASOPRESORES
- 14. CATECOLAMINAS Bangash MN, Kong ML, Pearse RM. Use of inotropes and vasopressor agents in critically ill patients. Br J Pharmacol. 2012;165(7)
- 15. Christopher B. Overgaard, and Vladimír Džavík Circulation. 2008;118:1047-1056
- 16. Christopher B. Overgaard, and Vladimír Džavík Circulation. 2008;118:1047-1056
- 18. Christopher B. Overgaard, and Vladimír Džavík Circulation. 2008;118:1047-1056
- 19. NORADRENALINA • Mayor neurotransmisor adrenérgico liberado a nivel posganglionar • Agonista α 1 potente, en menor medida β1 • Vasoconstrictor e inotrópico. Efectos cronotrópicos mínimos Bangash MN, Kong ML, Pearse RM. Use of inotropes and vasopressor agents in critically ill patients. Br J Pharmacol. 2012;165(7)
- 20. NORADRENALINA ESTRUCTURA QUIMICA Catecol ( orto dihidroxibenceno) Bangash MN, Kong ML, Pearse RM. Use of inotropes and vasopressor agents in critically ill patients. Br J Pharmacol. 2012;165(7)
- 22. NORADRENALINA pKa 8.55pKa 8.55 Christopher B. Overgaard, and Vladimír Džavík Circulation. 2008;118:1047-1056
- 23. INTERACCIONES
- 24. ADRENALINA • Catecolamina endógena • Afinidad por β1 – β2 y α1 • Indicación shock anafiláctico 4-[(1R)-1-Hydroxy-2-(methylamino)ethyl]-1,2-benzenediol http://www.drugs.com/pro/adrenalin-injection.html
- 25. ADRENALINA : ENANTIOMEROS Piizzi G, Hardinger S. Stereochemistry : an introduction Stereochemistry of Tetrahedral Carbons. 2002
- 26. Piizzi G, Hardinger S. Stereochemistry : an introduction Stereochemistry of Tetrahedral Carbons. 2002
- 28. ADRENALINA Vida media 2 minVida media 2 min pKa 8.59pKa 8.59pKa 8.59pKa 8.59 http://www.drugs.com/pro/adrenalin-injection.html Christopher B. Overgaard, and Vladimír Džavík Circulation. 2008;118:1047-1056
- 30. INTERACCIONES
- 32. DOPAMINA 3,4 dihidroxifenietilamina Dopamina clorhidrato http://www.drugbank.ca/drugs/DB00988
- 33. DOPAMINA
- 34. DOPAMINA ASPECTOS FARMACOCINÉTICOS http://www.drugbank.ca/drugs/DB00988 Vida media 2 minVida media 2 min pKa 8.93pKa 8.93pKa 8.93pKa 8.93
- 35. DOPAMINA Christopher B. Overgaard, and Vladimír Džavík Circulation. 2008;118:1047-1056 Bangash MN, Kong ML, Pearse RM. Use of inotropes and vasopressor agents in critically ill patients. Br J Pharmacol. 2012
- 37. INTERACCIONES
- 38. POLIMORFISMO ADRENORRECEPTORES Ahles A, Engelhardt S. Polymorphic Variants of Adrenoceptors: Pharmacology, Physiology, and Role in Disease. Pharmacol Rev. 2014
- 39. Ahles A, Engelhardt S. Polymorphic Variants of Adrenoceptors: Pharmacology, Physiology, and Role in Disease. Pharmacol Rev. 2014
- 40. + Arg389 Ahles A, Engelhardt S. Polymorphic Variants of Adrenoceptors: Pharmacology, Physiology, and Role in Disease. Pharmacol Rev. 2014
- 41. VASOPRESINA Holmes CL. Vasoactive drugs in the intensive care unit. Curr Opin Crit Care. 2005
- 42. VASOPRESINA • Nonapéptido • 2 puentes disulfuro entre 2 cisteína Christopher B. Overgaard, and Vladimír Džavík Circulation. 2008;118:1047-1056
- 43. Goodman, Gilman. Las Bases Farmacologicas de la Terapeutica. 2007.
- 44. VASOPRESINA MECANISMOS DE ACCIÓN Receptores V1Receptores V1 Modulación de canales de KATP Modulación ON Potenciación actividad catecolaminas Holmes CL. Vasoactive drugs in the intensive care unit. Curr Opin Crit Care. 2005
- 45. Goodman, Gilman. Las Bases Farmacologicas de la Terapeutica. 2007.
- 46. VASOPRESINA Christopher B. Overgaard, and Vladimír Džavík Circulation. 2008;118:1047-1056
- 50. • No diferencia en la mortalidad al ser comparada con la NA en shock séptico. – 52,5% vs. 48,5% (IC: 0.97 – 1.12 p=0.1). • Mayor incidencia de arritmias en el grupo de dopamina. N Engl J Med 2010;362:779-89
- 51. Chest 2003;123;1266-1275 • Bajas dosis de Dopa no mejoran la función renal por el contrario empeora la circulación esplácnica, función endocrina y el sistema inmune; y atenúa el esfuerzo ventilatorio. – Dósis baja es impredecible en pacientes de UCI “Invalida” – Incemento de la actividad de renina plasmática Vasoconst Art Aferente. – Taquifilaxia del efecto (2h) – Incrementa el trabajo tubular.
- 53. INOTRÓPICOS
- 56. DOBUTAMINA • Catecolamina sintética. Mezcla racémica • Las sustituciones del grupo metilo confieren resistencia a metabolismo por la MAO • Las interacciones fármaco-receptor están también influenciadas por polimorfismos de los receptores adrenérgicos • Afinidad por B1 y B2 . A dosis más altas efecto α1 Bangash MN, Kong ML, Pearse RM. Use of inotropes and vasopressor agents in critically ill patients. Br J Pharmacol. 2012
- 57. DOBUTAMINA Agonista β1 y antagonista α 1 Agonista α 1
- 58. DOBUTAMINA Bangash MN, Kong ML, Pearse RM. Use of inotropes and vasopressor agents in critically ill patients. Br J Pharmacol. 2012
- 59. DOBUTAMINA Bangash MN, Kong ML, Pearse RM. Use of inotropes and vasopressor agents in critically ill patients. Br J Pharmacol. 2012 Metabolizado por la COMT a 3-O-metildobutaminaMetabolizado por la COMT a 3-O-metildobutaminapKa 9.27pKa 9.27
- 60. DOBUTAMINA EFECTOS ADVERSOS Taquicardia, aumento del VO2, Taquifilaxia. Taquiarrítmias, temblor , hipotensión. CONTRAINDICACIONES • Estenosis aórtica • Relativa: Arritmias • Hipersensibilidad a los simpaticomiméticos Bangash MN, Kong ML, Pearse RM. Use of inotropes and vasopressor agents in critically ill patients. Br J Pharmacol. 2012
- 61. INTERACCIONES
- 62. INHIBIDOR DE FOSFODIESTERASA III: MILRINONE Bangash MN, Kong ML, Pearse RM. Use of inotropes and vasopressor agents in critically ill patients. Br J Pharmacol. 2012
- 64. INHIBIDOR DE FOSFODIESTERASA III: MILRINONE α β GTP γ Estimula la actividad de la adenil ciclasa Activación de la proteína G ATP AMPc PKA Calcio ATPasa Retículo sarcoplásmico Complejo actina miosina Canal de calcio dependiente de voltaje tipo L Receptor β 5´ AMP PDE Bangash MN, Kong ML, Pearse RM. Use of inotropes and vasopressor agents in critically ill patients. Br J Pharmacol. 2012
- 65. INHIBIDORES DE FOSFODIESTERASA III: MILRINONE Bangash MN, Kong ML, Pearse RM. Use of inotropes and vasopressor agents in critically ill patients. Br J Pharmacol. 2012 pKa 4.82 – 7. 54pKa 4.82 – 7. 54
- 66. INHIBIDORES DE FOSFODIESTERASA III: EFECTOS ADVERSOS Bangash MN, Kong ML, Pearse RM. Use of inotropes and vasopressor agents in critically ill patients. Br J Pharmacol. 2012
- 67. INTERACCIONES
- 68. LEVOSIMENDAN Bangash MN, Kong ML, Pearse RM. Use of inotropes and vasopressor agents in critically ill patients. Br J Pharmacol. 2012
- 69. LEVOSIMENDAN
- 70. LEVOSIMENDAN: METABOLISMO Bangash MN, Kong ML, Pearse RM. Use of inotropes and vasopressor agents in critically ill patients. Br J Pharmacol. 2012
- 71. LEVOSIMENDAN pKa 4.9 -10.5pKa 4.9 -10.5 Bangash MN, Kong ML, Pearse RM. Use of inotropes and vasopressor agents in critically ill patients. Br J Pharmacol. 2012
- 72. LEVOSIMENDAN EFECTOS ADVERSOS Hipotensión Taquicardia Cefalea, hipocalcemia, naúseas, mareo. CONTRAINDICACIONES • Hipotensión severa • Obstrucción mecánica que afecte el llenado ventricular, el flujo de salida o ambos. • Deterioro renal severo (depuración de creatinina < 30 ml/minuto) y deterioro hepático severo. • Historia de torsade de pointes Bangash MN, Kong ML, Pearse RM. Use of inotropes and vasopressor agents in critically ill patients. Br J Pharmacol. 2012
- 74. GRACIAS …….
Notas del editor
- Figure 1. Simplified schematic of postulated intracellular actions of β-adrenergic agonists. β-Receptor stimulation, through a stimulatory Gs-GTP unit, activates the adenyl cyclase system, which results in increased concentrations of cAMP. In cardiac myocytes, β1-receptor activation through increased cAMP concentration activates Ca2+ channels, which leads to Ca2+-mediated enhanced chronotropic responses and positive inotropy by increasing the contractility of the actin-myosin-troponin system. In vascular smooth muscle, β2-stimulation and increased cAMP results in stimulation of a cAMP-dependent protein kinase, phosphorylation of phospholamban, and augmented Ca2+ uptake by the sarcoplasmic reticulum (SR), which leads to vasodilation. Adapted from Gillies et al3 with permission of the publisher.
- Figure 2. Schematic representation of postulated mechanisms of intracellular action of α1-adrenergic agonists. α1-Receptor stimulation activates a different regulatory G protein (Gq), which acts through the phospholipase C system and the production of 1,2-diacylglycerol (DAG) and, via phosphatidyl-inositol-4,5-biphosphate (PiP2), of inositol 1,4,5-triphosphate (IP3). IP3 activates the release of Ca2+ from the sarcoplasmic reticulum (SR), which by itself and through Ca2+-calmodulin–dependent protein kinases influences cellular processes, leading in vascular smooth muscle to vasoconstriction. Adapted from Gillies et al3 with permission of the publisher.
- La norepinefrina es una catecolamina y una fenetilamina. El estereoisómero natural es L-(−)-(R)-norepinefrina. El término &quot;norepinefrina&quot; se deriva del prefijo químico nor-, que indica que la norepinefrina es el siguiente menor homólogo de la epinefrina. Las dos estructuras difieren sólo en que la epinefrina tiene un grupo metil unido a su nitrógeno, mientras que el grupo metil es reemplazado por un átomo de hidrógeno en la norepinefrina. El prefijo nor- es probablemente derivado como una abreviación de la palabra &quot;normal&quot;, usado para indicar un compuesto desmetilado.8 9 10
- Los anestésicos ciclopropano y halotano incrementan el automatismo cardiaco sensibilizando el miocardio a la acción intravenosa de la norepinefrina, por lo que se ha contraindicado su uso durante la anestesia con estos gases (riesgo de producir taquicardia ventricular y fibrilación). Antihistaminicos: proteína Gi receptores H3 normalemnte facilitan la recaptacion
- Los anestésicos ciclopropano y halotano incrementan el automatismo cardiaco sensibilizando el miocardio a la acción intravenosa de la norepinefrina, por lo que se ha contraindicado su uso durante la anestesia con estos gases (riesgo de producir taquicardia ventricular y fibrilación). Antihistaminicos: proteína Gi receptores H3 normalemnte facilitan la recaptacion
- Hiperlactatemia : glucolisis
- Dopaminergic terminal neurotransmission in relation to mode of action of dopamine (DA) reuptake inhibitors and amphetamine; (b) Effects of dopamine reuptake inhibitors at the dopaminergic nerve terminal; (a) DA transporter (DAT) is one of the most important molecules located at the dopaminergic nerve terminals and regulate dopaminergic neurotransmission. (1) Amphetamine interacts with the DAT carrier to facilitate DA release from the cytoplasm through an exchange diffusion mechanism (c). At higher intracellular concentrations, amphetamine also (2) disrupts vesicular storage of DA, and (3) inhibits the Monoamine Oxidase (MAO). Both these actions increase cytoplasmic DA concentrations. (4) Amphetamine also inhibits DA uptake by virtue of its binding to and transport by the DAT. AADC aromatic acid decarboxylase; AC adenylyl cyclase; cAMP cyclic adenosine monophosphate; COMT catechol-O-methyltransferase; D1–D5 dopamine receptors 1–5; DA dopamine; DAT dopamine transporter; DOPA 3,4-dihydroxyphenylalanine; DOPAC dihydroxyphenylacetic acid; Gi, Go, and Gs protein subunits; HVA homovanillic acid; MAO monoamine oxidase; TH tyrosine hydroxylase; VMAT vesicular monoamine transporter. (b) Sodium and chloride bind to the DAT to immobilize it at the extracellular surface. This alters the conformation of the DA binding site on the DAT to facilitate substrate (i.e., DA) binding. DAT reuptake inhibitors bind to DAT competitively and inhibit DA–DAT bindings, resulting increasing DA concentrations in the synaptic cleft. (c) Amphetamine, in competition with extracellular DA, binds to the transporter. Substrate binding allows the movement of the carrier to the intracellular surface of the neuronal membrane, driven by the sodium and amphetamine concentration gradients, resulting in a reversal of the flow of DA uptake. Amphetamine dissociates from the transporter, making the binding site available to cytoplasmic DA. DA binding to the transporter enables the movement of the transporter to the extracellular surface of the neuronal membrane, as driven by the favorable DA concentration gradient. DA dissociates from the transporter, making the transporter available for amphetamine, and thus another cycle
- Los anestésicos ciclopropano y halotano incrementan el automatismo cardiaco sensibilizando el miocardio a la acción intravenosa de la norepinefrina, por lo que se ha contraindicado su uso durante la anestesia con estos gases (riesgo de producir taquicardia ventricular y fibrilación). Antihistaminicos: proteína Gi receptores H3 normalemnte facilitan la recaptacion HALOPERIDOL PUEDE SUPRIMIR LA VASODILATACION RENAL
- Elaboration and control of arginine vasopressin (AVP). Osmotic control. An increase in serum osmolality is detected by osmoreceptors in the supraoptic and paraventricular neurons of the hypothalamus. Granules of AVP are elaborated and axonally transported to the posterior lobe of the pituitary gland. From there they are released into the circulation to reach the V2 receptors in the distal tubule, where they retain water and restore the serum osmolality. Hemodynamic control. Decreases in venous volume are sensed by stretch receptors in the atria and great veins, and decreases in arterial pressure are sensed by baroreceptors in the aortic arch and carotid sinus. The afferent arc is via the vagal and glossopharyngeal nerves to the solitary nucleus in the medulla oblongata (vasomotor center). The efferent arc, from the vasomotor center to the hypothalamic nuclei, induces AVP release. At low levels (&lt; 5 pg/mL), AVP stimulation of V2 receptors may cause inappropriate water retention. At high levels (&gt; 20 pg/mL), AVP stimulation of V1a receptors causes vasoconstriction and participates in the baroreceptor reflex.
- Figure 1. Vasopressin V1 receptor activation. The binding of arginine vasopressin (AVP) to its V1 receptor (V1R) stimulates membrane-bound phospholipase (PLCB) via stimulation of a G-coupled protein (Gq), which in turn results in inositol triphosphate (IP3) formation and mobilization of intracellular Ca2+ (icCa2+). A separate phosphorylation cascade occurs via diacylglycerol (DAG) and protein kinase C (PKC), which has downstream effects, including vascular smooth muscle (VSM) vasoconstriction, cell growth, adrenocorticotrophic hormone (ACTH) release, and platelet aggregation. Vasopressin V2 receptor activation. The binding of arginine vasopressin (AVP) to the V2 vasopressin receptor (V2R) stimulates a Gs-coupled protein that activates adenylyl cyclase, in turn causing production of cAMP to activate protein kinase A (PKA). This pathway increases the exocytosis of aquaporin water channel–containing vesicles (AQMCV) and inhibits endocytosis of the vesicles, both resulting in increases in aquaporin 2 (AQ2) channel formation and apical membrane insertion. This allows an increase in the permeability of water from the collecting duct (CD). 1) Inactiva los canales de K ATP-dependientes 2) Bloquea el incremento de GMPc inducido por el óxido nítrico 3) Disminuye la síntesis de la enzima inducible óxido nítrico sintasa estimulada por endotoxinas 4) Revierte la regulación a la baja de los receptores adrenérgicos.
- LITIO INHIBICION DE LA ESTUMULACION DE LOS RECEPTORES V2 Y EL AUMENTO DE LA ADENICICLASA MEDIADA POR AV
- 1679 pacientes no diferencia en la mortalidad a 28 días, mayor arrítmias con dopa
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