Sesión impartida por el Dr. Esteban Granero en Junio de 2014

1. MANEJO DEL RIESGO CARDIOVASCULAR EN
UNA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA
“UNA VISION CRÍTICA”
Sesión Clínica. Centro de Salud “La Flota”
26 Junio 2014
Esteban Granero Fernández

2. -En la primera parte de la sesión: INFORMACION PRÁCTICA
-Hablamos de las Guías Clínicas como herramienta de ayuda
-Pero….estamos, estáis en el C. S. “La Flota”
-Voy a tratar de compartir con residentes y tutores mis inquietudes
-Sin demasiada sistematización en la exposición… OBJETIVO
“Sembrar en nuestros nuevos residentes el
necesario espíritu crítico para que la razón
y los conocimientos estén al servicio de
nuestra actividad como profesionales”

3. • Cosas que me llaman la atención
¿POR QUÉ TANTAS Y TAN VARIADAS
GUÍAS CLÍNICAS?

4. Algoritmo de tratamiento de la DM2. GEDAPS 2009
Criterios mayores
de Insulinización
• Hiperglucemia severa
• Cetosis
• Pérdida de peso
• Embarazo
Insulina en
monoterapia
(dos o más inyecciones)
Dieta + ejercicio
A1c>7%
Metformina
A1c>7%
A1c>7%
Añadir tercer fármaco oral
o insulina basal
A1c>7%
Metformina
+ insulina
(dos o más inyecciones)
A1c>7%
Añadir Sulfonilurea
o glitazona, o glinida,
o inhibidor DPP-4,
o inhibidor -glucosidasas
El objetivo A1c <7% corresponde a un intervalo de normalidad de 4-6% . Para otros valores de normalidad el objetivo debe calcularse (media + 4DE)
Se debe individualizar según características del paciente.

5. Algoritmo de tratamiento de la DM2 - NICE 2008
Aumentar dosis de
Insulina e intensificar
el régimen
Dieta + ejercicio
A1 ≥ 6,5%*
Metformina
A1 ≥ 6,5%*
Metformina+Sulfonilurea
A1c ≥ 7,5%*
Considerar sulfonilurea si:
•No hay sobrepeso
•La metformina no se tolera o está contraindicada
•Se requiere una rápida respuesta terapéutica por
síntomas hiperglucémicos
•Considerar secretagogo de acción rápida
en pacientes con estilo de vida errático
•Ofrecer SU de dosis única si hay problemas
de cumplimiento
•Considerar glitazona sólo si hay problema
potencial de hipoglucemia por SU o
intolerancia a Metformina
* O bien objetivo acordado individualmente
Añadir glitazona o insulina
Insulina+metformina
+Sulfonilurea
A1c ≥ 7,5%*
•Considerar añadir glitazona si la
insulina es inaceptable o inefectiva
•Consdierar Exenatida en obesos si se
cumplen criterios de indicación.
•Considerar pioglitazona en combinación con
insulina si ha sido efectiva previamente y no
se consigue el control con altas dosis de
insulina.
• Advertir al paciente de retirarla si edemas
A1c ≥ 7,5%*

6. ALGORITMO GUIA MINISTERIO SANIDAD Y CONSUMO 2007
INTERVENCION ESTILOS DE VIDA
(Dieta y Ejercicio)
HbA1c  7%
METFORMINA 1
HbA1c  7% *
METFORMINA 2 + SULFONILUREAS 3
HbA1c  7% *
INSULINA (NPH) 4 NOCTURNA
+
METFORMINA ± SULFONILUREAS 5
HbA1c  7% *
(METFORMINA ± SULFONILUREAS) +
Intensificar Tto con INSULINA en 2 o más dosis
3-6 meses
1- Si intolerancia a Metformina, utilizar Sulfonilureas
2- Si intolerancia a Metformina, utilizar Glitazonas (preferentemente Pioglitazona)
3- Si Sulfonilureas contraindicado o comidas irregulares, utilizar Glinidas (Repaglinida, Nateglinida)
4- Si hipoglucemias nocturnas, insulina análoga lenta (Glargina o Detemir)
5- Revisar la necesidad de continuar con sulfonilureas o de disminuir su dosis por el riesgo de hipoglucemias.
* La cifra de HbA1c ≥ 7 es orientativa
• El objetivo debe individualizarse en función del riesgo cardiovascular, comorbilidad, esperanza de vida y preferencias de los pacientes
Monoterapia
Doble
terapia
Tto combinado
ADO + Insulina
Puede considerarse una
Sulfonilurea en pacientes
sin sobrepeso (IMC<25)
SU + MET
+ GLITAZ
Rechazo
a Insulina

7. ALGORITMO CANADIAN DIABETES ASSOCIATION 2008
E
S
T
I
L
O
S
d
e
V
I
D
A
Intervenciones sobre estilos de vida
(dieta y actividad física)
HbA1c<9% HbA1c>9%
Metformina Fármacos sin esperar efecto estilos de vida Insulina ± Metformina
• Metformina + otros F
• Insulina
Hiperglucemia sintomática y
descompensación metabólica
Si no se alcanza objetivo → Añadir otro fármaco según ventajas e inconvenientes
Familia HbA1c Hipos Ventajas Inconvenientes
Glitazona  Rara Monoterapia persistente Necesita 6-12 semanas para máx efecto
Aumento de peso
Edema, I.Cardiaca, fracturas en mujeres
Inhib Alfaglucos  Rara Control glucemia postprandial
Peso neutral
Efectos gastrointestinal
Inhib DPP4  o  Rara Control glucemia postprandial
Peso neutral
Nuevo (seguridad desconocida)
Insulina  Si No tope de dosis
Pautas flexibles
Ganancia peso
Meglitinida  o  Sí Control glucemia postprandial Requiere 2-3 dosis
Sulfonilurea  Sí Las nuevas menos hipoglucemias Ganancia peso
Perdida peso  No Pérdida peso Efectos gastrointest inal (Orlistat)
Aumento frec cardiaca (sibutramina)
•Añadir otro F de diferente clase
•Añadir insulina basal bedtime a los FO
•Intensificar la dosis de insulina

8. Guías clínicas
ADA
6.5%-8%
ALAD
< 6-7%
NICE (UK)
6.5%-7.5%
IDF<6.5%
CDA<7%
<7%
AACE <6.5%
EASD <7%
SED
6.5%-7.5%

10. • Cosas que me llaman la atención
¿POR QUÉ TANTOS PROFESIONALES
ESTAN PREOCUPADOS POR ESTOS
PROBLEMAS?

12. La Iniciativa Terapéutica depende del Departamento de Farmacología y
Terapéutica y del Departamento de Medicina Familiar de la Universidad de
Columbia Británica (Canada)
Conclusiones
• La acción de las estatinas bloquea muchas otras sustancias además del colesterol
• Los efectos adversos de las estatinas son a menudo sutiles, relacionados con la dosis,
a veces graves y requieren vigilancia para detectarlos
• La magnitud de la mayoría de los efectos indeseables de las estatinas siguen siendo
poco conocidos actualmente.
• Es esencial sopesar los beneficios y daños potenciales en todos los pacientes que
toman estatinas.

13. “La manipulación de la
evidencia científica”
(EBIDENTZIA ZIENTIFIKOAREN MANIPULAZIOA)
Dr. Abel Jaime Novoa Jurado
Médico de Familia
Plataforma Ciudadana NoGracias

14. .. la industria de los medicamentos y la MBE han
legitimado diagnósticos ilegítimos y ampliado la utilización de los
medicamentos; ahora los médicos ya pueden recetar una pastilla
para cada enfermo…
… ¿Cuántas personas se preocupan de que el grueso de la
investigación está contaminada con el fraude, la farsa
diagnóstica, los datos de corto plazo, las variables subrogadas,
la mala regulación, cuestionarios que no se pueden validar y
resultados estadísticamente significativos pero clínicamente
irrelevantes?...

16. American Heart Association (2011), la European Society of Cardiology (2010) y la
Canadian Cardiovascular Society (2011) recomendaron en sus respectivas guías el uso
de dronedarona como un fármaco de primera línea en la prevención de recaídas en
pacientes con una FA paroxística.
Conclusión de los autores: las recomendaciones a favor del uso de dronedarona en el
control de la frecuencia y el ritmo cardíaco de la FA no estuvieron, en base a la
evidencia, justificadas. Aún así, las 3 guías recomendaron su utilización en la
prevención de recaídas de la FA y 2 en el control del ritmo cardíaco. Y a pesar de los
desfavorables resultados del estudio PALLAS, las actualizaciones de las guías
perseveraron en sus recomendaciones.

18. • Cosas que me llaman la atención
¿POR QUÉ TANTAS GUÍAS CLÍNICAS
PRESENTAN INCONSISTENCIAS?
Algunos ejemplos sencillos

20. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical
practice (version 2012)
European Heart Journal Advance Access published May 3, 2012

21. • Cosas que me llaman la atención
¿POR QUÉ LOS PERFILES PRESCRIPTORES PUEDEN
SER TAN DIFERENTES SEGÚN EL PAIS?
Y, SI LA “EVIDENCIA CIENTÍFICA ES ÚNICA
¿DE QUÉ DEPENDE QUE LOS MÉDICOS TENGAMOS
UN HÁBITO PRESCRIPTOR U OTRO?

22. FARMACOS HIPOLIPEMIANTES MAS PRESCRITOS
EN EEUU EN EL PERIODO ABRIL 2013 – ABRIL 2014
Nombre© Sustancia Unidades/a
Crestor Rosuvastatina 22.025.970
Zetia Ezetimiba 7.558.029
Vytorin Eze+Simva 3.220.389
Welchol Colesevalam 1.808.313
34.612.701

24. • Cosas que me llaman la atención
UN EJEMPLO

26. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce
Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults
A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines (November 2013)
GRUPO 1.- ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR:
ALTA INTENSIDAD SI EDAD < 75 A.
MODERADA INTENSIDAD SI > 75 A.
GRUPO 2.- PACIENTES CON LDL > 190 mg / ml
ALTA INTENSIDAD
GRUPO 3.- DIABETICOS DE 40-75 a. LDL 70-189
ALTA INTENSIDAD SI RCV > 7,5 %
INTENSIDAD MODERADA SI RCV < 7,5 %
GRUPO 4.-PACIENTES LDL >70 mg% Y RCV >7,5 %
ALTA INTENSIDAD CON RCV > 7,5 %
MODERADA INTENSIDAD 5-7,5 %
Trat. Alta-Intensidad con Estatinas
Atorvastatin (40†)–80 mg
Rosuvastatin 20 (40) mg
Trat. Moderada Intensidad Estatinas
Atorvastatin 10 (20) mg
Rosuvastatin (5) 10 mg
Simvastatin 20–40 mg‡
Pravastatin 40 (80) mg
Lovastatin 40 mg
Fluvastatin XL 80 mg
Fluvastatin 40 mg bid
Pitavastatin 2–4 mg

27. Guía diseñada para reeemplazar la ATP III del NHLBI
-Ahora se inicia tratamiento de alta o moderada intensidad en pacientes de las 4
categorías mencionadas, sin tener que alcanzar unos objetivos específicos de
cLDL.
-La determinación de lípidos tendrá como objetivo evaluar la adherencia, no
comprobar si se consiguen o no dichos objetivos.
-El motivo para abandonar las cifras objetivo de cLDL es que:
.Los ensayos clínicos en los que las estatinas demuestran beneficios
han evaluado generalmente dosis fijas de estatinas
.No han evaluado el ajuste a unos niveles preespecificados de cLDL.

29. In an article published November 18, 2013 in the New York
Times , two physicians testing the accuracy of the new risk
calculator developed by the American College of
Cardiology(ACC) and American Heart Association (AHA)
found that it vastly overestimated patient risk. Drs Paul
Ridker and Nancy Cook (Brigham and Women's Hospital,
Boston, MA) calculated the 10-year risk of cardiovascular
events in three large-scale primary prevention cohorts—
the Women's Health Study(WHS), the Physicians' Health
Study (PHS), and theWomen's Health Initiative
Observational Study (WHI-OS)—”SOBRESTIMA EL
RCV ENTRE EL 75% AL 150%”

33. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce
Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults
A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines (November 2013)
GRUPO 1.- ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR:
ALTA INTENSIDAD SI EDAD < 75 A.
MODERADA INTENSIDAD SI > 75 A.
GRUPO 2.- PACIENTES CON LDL > 190 mg / ml
ALTA INTENSIDAD
GRUPO 3.- DIABETICOS DE 40-75 a. LDL 70-189
ALTA INTENSIDAD SI RCV > 7,5 %
INTENSIDAD MODERADA SI RCV < 7,5 %
GRUPO 4.-PACIENTES LDL >70 mg% Y RCV >7,5 %
ALTA INTENSIDAD CON RCV > 7,5 %
MODERADA INTENSIDAD 5-7,5 %
Trat. Alta-Intensidad con Estatinas
Atorvastatin (40†)–80 mg
Rosuvastatin 20 (40) mg
Trat. Moderada Intensidad Estatinas
Atorvastatin 10 (20) mg
Rosuvastatin (5) 10 mg
Simvastatin 20–40 mg‡
Pravastatin 40 (80) mg
Lovastatin 40 mg
Fluvastatin XL 80 mg
Fluvastatin 40 mg bid
Pitavastatin 2–4 mg

34. • Cosas que me llaman la atención
¿PODRÍA SER LO QUE SIGUE, UNA
EXPLICACIÓN A TANTOS “PORQUES”?

35. LOS 10 FARMACOS CON MAYORES VENTAS EN EEUU (Abril 2013 -Abril 2014)
Table 1. Top 100 Drugs by Sales
Rank Drug (Brand Name)
Sales Through March
2014
PVP España
1 Abilify Antipsicotico $6,885,243,368 130-140 E.
2 Nexium Inhibidor BP $6,271,376,299
3 Humira Adalimumab $5,936,288,498 1127 E.
4 Crestor Rosuvastatina $5,502,148,010
5 Advair Diskus Fluticasona $5,112,576,549
6 Enbrel Etanercept $4,896,267,318 545-1043 E
7 Remicade Infliximab $4,235,535,358 615 E.
8 Cymbalta Antidepresivo $4,095,537,942
9 Copaxone
Glatiramero Ato
Esclerosis M.
$3,679,837,035
10 Neulasta Neutropenia $3,634,919,067

36. Most prescribed Drug (2013-2014)
Rank Drug (Brand Name)
1 Synthroid Levotiroxina
2 Crestor Rosuvastatina
3 Nexium Inhibidor BP
4 Ventolin Salbutamol (albuterol)
5 Seretide Fluticasona/Salmeterol
6 Cymbalta Antidepresivo
7 Diovan Valsartan
8 Vyvanse
Deficit de atención
(anfetamina)
9 Lantus Insulina lenta
10 Lyrica Pregabalina

37. Hipótesis sobre en incremento de ganancias en los cuatro fármacos
hipolipemientes mas prescritos en EEUU (Abril2013-Abril 2014) con
incremento de tratamientos / año al introducir el cálculo de RCV con las
tablas realizadas por the American College of Cardiology(ACC)
and American Heart Association (AHA)
Unidades/a Coste/año Dol Tratam /año Increm 10% Increm 20%
Crestor Rosuvastatina 22.025.970 5.502.140.010 786.641
Zetia Ezetimiba 7.558.029 1.826.260.072 269929
Vytorin Eze+Simva 3.220.389 846.602.646 115.013
Welchol Colesevalam 1.808.313 603.644.260 64.582
34.612.701 8.778.646.988 1.236.167 877.864.698 1.755.729.397
Lipitor Atorvastatina 1381007

38. REFLEXIONES FINALES
.LA SALUD SE HA CONVERTIDO EN RELIGION
(SE SIGUE MAS CON FERVOR QUE CON RIGOR)
.LA SALUD SE HA CONVERTIDO EN UN BIEN DE
CONSUMO
.DESDE ESE PUNTO DE VISTA SERÍA LÍCITO SU
ENFOQUE MERCANTIL (GENERAR BENEFICIOS A
LOS PRODUCTORES, PROFESIONALES INCLUIDOS)
.PERO: ¿SERIA LÓGICO, ÉTICO, EFICAZ,
RAZONABLE….. QUE ESTO FUERA SOLO UN
NEGOCIO GENERADOR DE BENEFICIOS?
PODEIS IR EN PAZ