Mesa 1

1. Recomendaciones de buena práctica
clínica en Geriatría
Javier MartÍnez Peromingo
Geriatría, Hospital Rey juan Carlos, Móstoles

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RECOMENDACIONES BUENA
PRACTICA CLINICA EN
GERIATRÍA

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1. No se recomienda el uso de sondas para alimentaciones en pacientes con
demencia avanzada; es preferible la alimentación oral asistida
• Una cuidadosa alimentación asistida para pacientes con demencia severa es tan
eficaz como la alimentación mediante sonda.
• La alimentación oral siempre es más apetecible. Alimentar mediante sonda esta
asociado a la agitación, al aumento del uso de contenciones físicas y químicas y
al empeoramiento de las ulceras por presión
1. USO DE SONDAS Y
DEMENCIA

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2. No usar antipsicóticos como primera elección para tratar conductas y síntomas
psicológicos de demencia.
• La demencia a menudo provoca agresividad, resistencia a los cuidados y
conductas desafiantes o disruptivas. A menudo son prescritos antipsicóticos
que ocasionan beneficios limitados y pueden causar sedación, empeoramiento
cognitivo, caídas e incluso aumento del riesgo de ictus y muerte.
• El uso de estos medicamentos ha de limitarse a los casos en que las medidas
farmacológicas hayan fracasado o supongan una amenaza para el pacientes u
otras personas.
• Identificar y dirigir las causas del cambio de conducta pueden hacer innecesario
el tratamiento farmacológico.
2. ANTIPSICÓTICOS Y
GERIATRIA

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3. Evitar fármacos distintos de la metformina para alcanzar niveles de Hb A1 < 7.5% en
la mayoría de los adultos mayores de 65 años; es recomendable un control
moderado.
• No existen evidencias de que el uso de fármacos para alcanzar un ajuste
glucémico en ancianos con diabetes tipo 2 sea beneficioso. Salvo contadas
excepciones el uso de medicamentos para alcanzar una Hb A1 < 7% esta
asociado al aumento de complicaciones e, incluso, a la mortalidad.
• Se ha demostrado que un control estricto aumenta el riesgo de padecer
hipoglucemias en ancianos. Dado largo período que se precisa para alcanzar
beneficios microvasculares teóricos mediante controles ajustados, los
resultados glucémicos deberían reflejar los objetivos de los pacientes, el estado
de salud y la Esperanza de Vida.
• Hemoglobinas glicosiladas razonables podrían estar:
• Entre 7 y 7.5% en ancianos saludables con larga esperanza de vida.
• Entre 7.5 y 8% en aquellos con moderada comorbilidad y menos de 10
años de esperanza de vida.
• Entre 8 y 9% en aquellos con múltiple morbilidad y más corta esperanza de
vida.
3. DIABETES Y
GERIATRIA

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3. Evitar fármacos distintos de la metformina para alcanzar niveles de Hb A1 < 7.5% en
la mayoría de los adultos mayores de 65 años; es recomendable un control
moderado.
• No existen evidencias de que el uso de fármacos para alcanzar un ajuste
glucémico en ancianos con diabetes tipo 2 sea beneficioso. Salvo contadas
excepciones el uso de medicamentos para alcanzar una Hb A1 < 7% esta
asociado al aumento de complicaciones e, incluso, a la mortalidad.
3. DIABETES Y
GERIATRIA

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Se ha demostrado que un control estricto aumenta el riesgo de padecer
hipoglucemias en ancianos. Dado largo período que se precisa para alcanzar
beneficios microvasculares teóricos mediante controles ajustados, los resultados
glucémicos deberían reflejar los objetivos de los pacientes, el estado de salud y la
Esperanza de Vida.
• Hemoglobinas glicosiladas razonables podrían estar:
• Entre 7 y 7.5% en ancianos saludables con larga esperanza de vida.
• Entre 7.5 y 8% en aquellos con moderada comorbilidad y menos de 10
años de esperanza de vida.
• Entre 8 y 9% en aquellos con múltiple morbilidad y más corta esperanza de
vida.
3. DIABETES Y
GERIATRIA

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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26954412
3. DIABETES Y
GERIATRIA

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• Este estudio publicado en marzo del 2016 por Lipska et al. en la revista JAMA
presenta una revisión de los grandes ensayos aleatorizados controlados sobre
el tratamiento de la diabetes tipo 2. El estudio presenta la evidencia sobre el
control glucémico intensivo (Hb1Ac <7%) vs no intensivo, y sobre los posibles
beneficios y riesgos en el anciano, para guiar la toma de decisiones
compartidas.
• Los autores destacan las siguientes limitaciones en los ensayos clínicos: Se
focalizan en poblaciones jóvenes; Se focalizan en criterios de valoración
indirectos (“surrogate end points”), como los niveles de creatinina, en lugar de
criterios clínicos; Proporcionan poca información sobre qué subgrupos podrían
beneficiarse más de los tratamientos; Pocos estudios comparan los diferentes
medicamentos, especialmente en poblaciones ancianas o con comorbilidad.
• A pesar de las limitaciones, los autores proponen una estrategia con CUATRO
PASOS para ayudar a los clínicos y pacientes a individualizar el tratamiento, y
discuten la calidad de la evidencia:
3. DIABETES Y
GERIATRIA

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1. Estimar los beneficios de un control glucémico intensivo. “Los ensayos clínicos
no apoyan un control glucémico intensivo para reducir eventos
cardiovasculares mayores en ancianos, por lo menos durante los primeros 10
años del tratamiento. Tampoco apoyan un control glucémico intensivo para
reducir los eventos microvasculares, por lo menos durante los primeros 8 años
del tratamiento.”
2. Estimar los riesgos de un control glucémico intensivo. “Los ensayos clínicos
muestran que un control glucémico intensivo aumenta consistentemente el
riesgo de hipoglucemia entre 1.5 y 3 veces.”
3. DIABETES Y
GERIATRIA

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3. Establecer un objetivo glucémico individualizado que maximice los beneficios y
minimice los riesgos según los valores del paciente. “Basándonos en ensayos
clínicos y estudios observacionales, los riesgos asociados a HbA1c <7.5% o >9%
probablemente superen los beneficios para la mayoría de los ancianos.” Las
preferencias del anciano pueden modular el objetivo glucémico. También el
fármaco elegido puede influir en los riesgos y beneficios.
4. Minimizar la polifarmacia. “En ancianos, los esfuerzos para disminuir la glucemia
utilizando múltiples fármacos tienden a asociarse con menos beneficios y más
riesgos.”
3. DIABETES Y
GERIATRIA

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4. No usar benzodiacepinas u otros sedantes hipnóticos en ancianos como tratamiento
de primera elección para insomnio, agitación o delirium.
Varios estudios demuestran que el uso de estos fármacos en ancianos aumenta al doble
el riesgo de sufrir un accidente de tráfico, caídas y fracturas de cadera, lo que supone un
aumento de hospitalización y la muerte.
El uso de mi benzodiacepinas debería estar reservado para el tratamiento del
alcoholismo con síntomas de delirium tremens o una ansiedad severa generalizada sin
respuesta a otras terapias.
4. BENZODIACEPINAS Y
GERIATRIA

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5. No usar antimicrobianos para el tratamiento de la bacteriuria asintomática en
ancianos.
Varios estudios han demostrado que no hay evidencia de beneficios y si un aumento de
efectos adversos con el uso de tratamientos antimicrobianos en la bacteriuria
asintomática en ancianos.
Se han consensuado los criterios para caracterizar los síntomas clínicos específicos que,
cuando están asociados a la bacteriuría, definen infección del tracto urinario.
5. INFECCIONES DE ORINA Y
GERIATRIA

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6. No prescribir inhibidores de la colinesterasa para demencia sin valoraciones
periódicas
• El impacto del uso de los inhibidores de la colinesterasa en el riesgo de
institucionalización, calidad de vida y sobrecarga del cuidador no está demostrado.
• Antes de iniciar el tratamiento, se deben determinar los objetivos funcionales y
conductuales entre los cuidadores, los pacientes y los médicos.
• Si no se alcanzan los objetivos del tratamiento después de 12 semanas, se debería
considerar interrumpirlo. Los beneficios más allá de un año no ha sido investigados y
los riesgos y beneficios de una terapia a largo plazo tampoco han sido bien
establecidos.
6. ANTICOLINESTERÁSICOS Y
DEMENCIAS

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7. No se recomiendan estudios para cáncer de mama, de colón ni de próstata sin tener
en cuenta la esperanza de vida, los riesgos del estudio, los sobrediagnósticos y los
sobretratamientos.
• Los estudios del cáncer no están libres de riesgos a corto plazo.
• Para el cáncer de próstata, necesitarían ser estudiados 1.055 hombres y tendrían que
ser tratados 37 para evitar una muerte en 11 años.
• Para cáncer de mama y de colón, hacen falta 1000 pacientes para prevenir una
muerte en 10 años.
• Para pacientes con menos de 10 años de esperanza de vida, La exploración para
estos tres cánceres supone pocos beneficios.
7. ESTUDIOS ONCOLOGICOS Y GERIATRIA

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8. Evitar el uso de estimulantes del apetito O suplementos hipercalóricos para tratar la
anorexia o caquexia en ancianos. En su lugar, optimizar el apoyo social, proporciona
asistencia en la alimentación Y aclarar al paciente objetivos y expectativas.
• La pérdida de peso es común en ancianos y enfermos. A pesar de que los
suplementos hipercalóricos aumentan el peso, no hay evidencias de que mejoren
resultados clínicos, calidad de vida, estado de ánimo, estatus funcional o
supervivencia.
8. ANOREXIA Y GERIATRIA

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• Los criterios de Beers de 2012 incluyeron el acetato de megestrol y la ciproheptadina,
que deben ser evitados en ancianos. Revisiones sistemáticas demuestran que el uso
de cannabinoides, dietas de ácidos grasos poliinsaturados, talidomida y esteroides no
han revelado evidencias de eficacia y seguridad para ganar peso.
• La mirtazapina favorece el incremento de peso y aumenta el apetito cuando se usa
como tratamiento para la depresión, pero hay pocas evidencias que apoyan su uso
para favorecer el apetito y el aumento de peso sin depresión.
8. ANOREXIA Y GERIATRIA

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9. No prescribir una medicación sin revisar el tratamiento.
• Los ancianos a diferencias de otros pacientes, hacer un uso desproporcionado de
medicamentos prescritos o no, con el evidente aumento de riesgos. La polifarmacia
disminuye la adherencia, aumenta la reacciones adversas y los riesgos de déficit
cognitivo y el declive funcional. Las revisiones del tratamiento identifican riesgos en
interacciones, Además de determinar medicaciones innecesarias y un mal uso de
ellas.
• La revisión anual de los medicamentos es un indicador de calidad para prescripción
en ancianos el seguimiento y revisión periódica
9. POLIFARMACIA Y GERIATRIA

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10. Evitar contenciones físicas para el control de síntomas conductuales en ancianos
hospitalizados con delirios.
• Pocas evidencias apoyan la eficacia de las restricciones físicas, que pueden conducir a
serios daños o muerte y el delirio. Debería utilizarse como último recurso y, si es el
caso, ser discontinuas.
10. CONTENCIONES FISICAS Y GERIATRIA

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Hay alternativas eficaces que incluyan estrategias para prevenir y tratar el delirio,
identificación y control de las causas que provocan malestar, y contacto familiar
frecuente e interacción con los cuidadores.
• Para limitar la agitación, se recomienda la observación continua para detectar
necesidades, tratar la reorientación del paciente y, si no es efectiva, no continuar y
evitar preguntas que obliguen al uso de la memoria a corto plazo. Los tratamientos
farmacológicos podrían ser utilizados ocasionalmente después de una evaluación
medica a pie de cama, si un paciente presenta peligro para él o para otros.
10. CONTENCIONES FISICAS Y GERIATRIA

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• La edad avanzada se asocia generalmente a mayor carga de
morbimortalidad y secundariamente mayor prescripción de fármacos a
pesar de que el riesgo-beneficio de la misma no siempre está claro.
• La polifarmacia aumenta el riesgo de prescripción inapropiada,
interacciones y efectos adversos en ancianos lo cual contribuye a la
aparición de iatrogenia. En mayores de 80 años este riesgo es mayor y
puede contrarrestar el efecto beneficioso del uso del fármaco.
• Un uso adecuado y racional de fármacos en función de la situación
global del paciente conlleva un menor riesgo de iatrogenia y por tanto
de complicaciones en octogenarios.
CONCLUSIONES

26. MUCHAS GRACIAS POR
SU ATENCION
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