2. Caso clínico
• Paciente de sexo femenino de 59 años de
edad que se deriva a Diabetología por
hallazgo de laboratorio de una glucemia de
ayunas de 132 mg/dl.
• Talla: 164 cm, Peso: 77 kg, IMC: 28.6
• Madre con DM2 e hipotiroidismo
• Asintomática
3. Opciones
• No es diabetes
• Pido una prueba de tolerancia oral a la
glucosa.
• Repito la glucemia y solicito una HbA1c
5. Objetivos de HbA1cObjetivos de HbA1c
• Metas:
– En general: HbA1c < 7%
– En el paciente individual: HbA1c tan cercana al 6% como sea posible
sin hipoglucemia importante
• Nota: HbA1c < 7% no será adecuada ni práctica para
ciertos pacientes
Una HbA1c de ≥ 7% debe servir como un llamado de
atención para iniciar o cambiar la terapia
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
6. El manejo de la diabetes: Visión GlobalEl manejo de la diabetes: Visión Global
Buse JB. Standards of Care. En: The Uncomplicated Guide to Diabetes Complications, 3ª. edición.
Pfeifer M, ed. American Diabetes Association, en prensa.
FOCO MEDICIÓN OBJETIVO FRECUENCIA
GLUCOSA
A1C Menos que 7,0% Cada 3-6 meses
Glucosa pinchando el dedo,
antes de las comidas, de la hora
de acostarse y en medio del
sueño
70-130 mg/dL
Según sea necesario para garantizar el
control y evitar hipoglucemia
Glucosa pinchando el dedo 1-2
horas después de las comidas
Menos que 180 mg/dL
Según sea necesario para garantizar el
control
PRESIÓN
ARTERIAL
Presión arterial en la oficina Menos que 130/80 mmHg En cada visita
COLESTEROL
Colesterol LDL (bueno)
(en ayunas)
Menos que 100 mg/dL para la mayoría
(menos que 70 con enfermedad vascular)
Anual; con más frecuencia mientras se
ajusta el tratamiento
Colesterol no HDL (no requiere
ayunas)
Menos que 130 mg/dL para la mayoría
(menos que 100 con enfermedad vascular)
Colesterol HDL
Más que 40 mg/dL (más que 50 si es una
mujer)
Triglicéridos (en ayunas) Menos que 150 mg/dL
PESO IMC Ideal: 18,5-24,9 kg/m² En cada visita
RIÑONES
Relación albúmina/creatinina;
creatinina – GFR estimado
Menos que 30 mcg/mg; Estable
(>60 ml/min/1,73m2
)
Anual
PIES Examen completo Puede sentir un filamento de diez gramos Anual
OJOS Examen de ojos dilatados Normal Anual
ARTERIAS Historial y físico
Examen normal , sin síntomas, aspirina en
su mayoría, análisis de estrés con síntomas
En cada visita
DEPRESIÓN ¿Está triste o deprimido? No generalmente En cada visita
TABACO Historial médico Ninguno En cada visita
SEXO Historial Sin problemas En cada visita
EDUCACIÓN Historial
Comprende todos los aspectos del cuidado y
sus complicaciones
Con el diagnóstico; actualización anual
SALUD EN
GENERAL
Historial
Vacunas, detección precoz del cáncer,
análisis del hígado (ALT), etc.
Examinar al menos anualmente
7. Factores que se deben considerar cuando seFactores que se deben considerar cuando se
escoja un agente anti hiperglucémicoescoja un agente anti hiperglucémico
• Efectividad en disminuir la glucosa
• Efectos extraglucémicos que puedan
reducir las complicaciones a largo plazo
• Perfil de seguridad
• Tolerabilidad
• Costo
• Efecto sobre el peso corporal
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
8. Resumen: Reducción de HbAResumen: Reducción de HbA1c1c esperadaesperada
Intervención ↓ esperada en HbA1c
Insulina Sin límite superior
Metformina 1,5%
Sulfonilureas 1,5%
Glinidas 1 a 1,5%a
TZD 0,5 a 1,4%
Inhibidores de la α-glucosidasa 0,5 a 0,8%
Agonista del receptor de GLP-1 0,5 a 1,0%
Pramlintida 0,5 a 1,0%
Inhibidores de la DPP-4 ~0,8%
a
La Repaglinida es más efectiva que la nateglinida
Adaptado de Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
9. Algoritmo del ConsensoAlgoritmo del Consenso
de la ADA/EASD para elde la ADA/EASD para el
manejo metabólico de lamanejo metabólico de la
diabetes tipo 2diabetes tipo 2
10. El algoritmo de la ADA/EASDEl algoritmo de la ADA/EASD
• Tiene en cuenta las características de las
intervenciones individuales, las sinergias y los costos
• Objetivo:
– Alcanzar y mantener los niveles glucémicos lo más cercanos
posible al rango no diabético
– Cambiar las intervenciones a un ritmo tan rápido como lo
permita la dosificación de los medicamentos
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.
11. Agregar insulina basal o
intensificar la insulina
Intervención en el estilo de vida y metformina
Agregar sulfonilurea
(menos costosa)
Agregar insulina basal
(más eficaz)
Agregar TZD**
(sin hipoglucemia)
Agregar TZD
Intensificar la
insulina***
Agregar
insulina basal**
Agregar
sulfonilurea
Insulina intensiva + metformina +/− TZD**
El algoritmo de manejo de la ADA/EASDEl algoritmo de manejo de la ADA/EASD
* Examinar HbA1c cada 3 meses hasta que HbA1c <7%, y luego al menos cada 6 meses.
** Asociado con riesgo de retención de líquidos, ICC y fracturas. Rosiglitazona, pero
probablemente no pioglitazona, pueden estar asociadas con riesgo de IAM.
*** Preferido en base a la efectividad y el costo.
Si HbA1c ≥7%*
Si HbA1c ≥7%
Si HbA1c ≥7%
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.
12. Agregar insulina basal o
intensificar la insulina
Intervención en el estilo de vida y metformina
Agregar sulfonilurea
(menos costosa)
Agregar insulina basal
(más eficaz)
Agregar TZD**
(sin hipoglucemia)
Agregar TZD
Agregar insulina
basal **
Agregar
sulfonilurea
Si HbA1c ≥7%*
Si HbA1c ≥7%
Si HbA1c ≥7%
Primer paso…
Insulina intensiva + metformina +/− TZD**
* Examinar HbA1c cada 3 meses hasta que HbA1c <7%, y luego al menos cada 6 meses.
** Asociado con riesgo de retención de líquidos, ICC y fracturas. Rosiglitazona, pero
probablemente no pioglitazona, pueden estar asociadas con riesgo de IAM.
*** Preferido en base a la efectividad y el costo. Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.
Intensificar la
insulina***
13. Primer paso: Estilo de vida y MetforminaPrimer paso: Estilo de vida y Metformina
• Intervenciones en el estilo de vida: pérdida de
peso, ejercicio, dieta
– La dieta debe ser administrada por dietistas certificados
con capacitación en la modificación del comportamiento
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.
14. Primer paso: Estilo de vida yPrimer paso: Estilo de vida y
MetforminaMetformina (continuación)(continuación)
• Debido a que las intervenciones en el estilo de
vida fallan en la mayoría de los pacientes, iniciar
la metformina en el momento del diagnóstico
• La metformina se recomienda debido a su:
– Efecto sobre la glucemia
– Ausencia de aumento de peso y de hipoglucemia
– Generalmente, un bajo nivel de efectos secundarios
– Alto nivel de aceptación
– Relativamente de bajo costo
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.
15. Segundo paso…
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.
Agregar sulfonilurea
(menos costosa)
Agregar insulina basal
(más eficaz)
Agregar TZD
Agregar insulina
basal **
Agregar
sulfonilurea
Si HbA1c ≥7%
Insulina intensiva + metformina +/− TZD**
Intensificar la
insulina***
Intervención en el estilo de vida y metformina
Agregar TZD**
(sin hipoglucemia)
Si HbA1c ≥7%
Si HbA1c ≥7%*
Agregar insulina basal o
intensificar la insulina
* Examinar HbA1c cada 3 meses hasta que HbA1c <7%, y luego al menos cada 6 meses.
** Asociado con riesgo ↑ de retención de líquidos, ICC y fracturas. Rosiglitazona, pero
probablemente no pioglitazona, pueden estar asociadas con riesgo ↑ de IM.
*** Preferido en base a la efectividad y el costo.
16. Segundo paso: Adición de un segundoSegundo paso: Adición de un segundo
agenteagente
• Después de 2-3 meses, si no se logran alcanzar los
objetivos glucémicos con el primer paso, agregar
uno de los siguientes…
– Insulina basal (más eficaz)
– Sulfonilurea (menos costosa)
– TZD (sin hipoglucemia pero definir riesgos CV)
• La selección del medicamento depende de la HbA1c
y del riesgo CV
– Seleccionar insulina para un nivel de HbA1c de >8,5 o con
síntomas secundarios a la hiperglucemia
– Tener cuidado si se receta TZD en pacientes con riesgo de ICC,
o con ICC.
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.
17. Tercer paso…
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.
Agregar insulina basal
(más eficaz)
Agregar TZD
Insulina intensiva + metformina +/− TZD**
Intensificar la
insulina***
Intervención en el estilo de vida y metformina
Si HbA1c ≥7%*
Agregar sulfonilurea
(menos costosa)
Agregar TZD**
(sin hipoglucemia)
Si HbA1c ≥7%
Agregar insulina
basal **
Agregar
sulfonilurea
Si HbA1c ≥7%
Agregar insulina basal o
intensificar la insulina
* Examinar HbA1c cada 3 meses hasta que HbA1c <7%, y luego al menos cada 6 meses.
** Asociado con riesgo ↑ de retención de líquidos, ICC y fracturas. Rosiglitazona, pero
probablemente no pioglitazona, pueden estar asociadas con riesgo ↑ de IM.
*** Preferido en base a la efectividad y el costo.
18. Tercer paso: Ajustes adicionalesTercer paso: Ajustes adicionales
Si no se alcanzan los objetivos glucémicos con
el Segundo Paso, después de 2-3 meses…
• Comenzar o intensificar la insulina (opción preferida)
– Generalmente significa comenzar con insulina basal, o agregar una
insulina de acción corta o rápida (si ya se había comenzado con
insulina basal) antes de comidas específicas, para reducir las
excursiones de GPP
Suspender el uso de sulfonilureas o de glinidas cuando se comiencen las
inyecciones de insulina de acción corta o rápida (no se consideran
sinérgicas)
• Si la HbA1c es cercana a su objetivo (<8,0%) agregar
un tercer agente (no es la opción preferida debido al
mayor costo y menor eficacia)
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.
19. Consideraciones para la selecciónConsideraciones para la selección
de una terapia combinadade una terapia combinada
• Efecto de reducción de glucosa
• Características secundarias de los medicamentos
– por ej., aumento o pérdida de peso, efectos secundarios GI,
inyección, frecuencia, costo, otros efectos secundarios
• Sinergia
– En general, diferentes mecanismos de acción tendrán la
mayor sinergia
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.
20. Mensajes claveMensajes clave
El algoritmo de manejo de la ADA/EASD pone
énfasis en:
• Una acción temprana y rápida cuando se
diagnostica la diabetes
• Alcanzar y mantener los objetivos glucémicos
normales
• Iniciar la terapia con intervenciones en el estilo
de vida y con metformina
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.
21. Mensajes clave (continuación)Mensajes clave (continuación)
El algoritmo de manejo de la ADA/EASD pone
énfasis en :
• Adición rápida de medicamentos y transición a
nuevos regímenes cuando no se alcancen, o no se
mantengan los objetivos glucémicos
• Adición temprana de una terapia de insulina
basal en pacientes que no alcancen los objetivos
deseados
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.
22. ADA/EASD algoritmo 2009
Al diagnóstico:
Estilo de vida +
Metformina
E.V. + Metformina
+ Insulina Basal
E.V. + Metformina
+ Sulfonilurea
E.V. + Metformina
+ Ins. Intensiva
Opción1:
Terapias bien validadas
Paso 1 Paso 2 Paso 3
Si HbA1c es ≥7%
Opción 2:
Terapias menos
validadas
E.V. + Metformina
+ Pioglitazona
No hipoglucemia
Edema/ICC
Fracturas
E.V. + Metformina
+ Pioglitazona
+ Sulfonilurea
E.V. + metformina
+ Insulina Basal
E.V. + metformina
+ GLP-1 agonistas
No hipoglucemia
Pérdida de peso
Náuseas/vómitios
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
23. Opción 2: terapias menos validadas
• Exenatide o pioglitazona
– Cuando la hipoglucemia es particularmente indeseable.
• Exenatide
– Si el sobrepeso es el problema más importante, y
– Si la HbA1c se encuentra cercana al objetivo (<8.0%)
• Si estas intervenciones no son efectivas en alcanzar el
objetivo de HbA1c, o no son toleradas
– Se puede considerar adicionar una sulfonilurea.
• Alternativamente, las intervenciones de la opción 2
pueden ser interrumpidas y comenzar con insulina
basal.
Deben ser consideradas en determinados escenarios clínicos
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
24. ADA/EASD algoritmo 2009
Resumen
PASO 3
Comenzar con insulina basal en aquellos
pacientes que no alcancen el objetivo
PASO 2
PASO 1 Estilo de vida + metformina
Agregar insulina o SU
Intensificar tratamiento
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
25. Algoritmo de Consenso de laAlgoritmo de Consenso de la
Asociación Americana deAsociación Americana de
Endocrinólogos Clínicos (AACE) y delEndocrinólogos Clínicos (AACE) y del
Colegio Americano de EndocrinologíaColegio Americano de Endocrinología
(ACE) para el control glucémico en la(ACE) para el control glucémico en la
diabetes tipo 2diabetes tipo 2
26. Metformina TZD (-) DPP- 4 (-) α-gluc
Metformina
+
GLP 1 o (-) DPP- 4
TZD
SU o Glinidas
TZD + GLP 1 o (-) DPP- 4
Metformina + (-) α-gluc
Colesevelam
Objetivo HbA1c ≤ 6.5 %
Pacientes con HbA1c 6.5 % - 7.5 %
2 – 3 meses
Iniciar Monoterapia
Terapia dual
Triple Terapia
Metformina +
GLP 1 o (-) DPP- 4
+ TZD
SU o Glinidas
2 – 3 meses
2 – 3 meses
Insulina ± Otro (s) AO Rodbard HW et al. Endocr Pract. 2009; 15 (6): 540 - 559
(-) DPP- 4 ↑ GA ↑ GPP
GLP 1 ↑ ↑ GPP
GLP 1 o (-) DPP- 4 + SU
↓ al 50% la dosis de SU
Algoritmo de Tratamiento de la DM 2 (AACE/ACE)
CEV
27. Objetivo HbA1c ≤ 6.5 %Pacientes con HbA1c 7.6 % - 9.0 %
Rodbard HW et al. Endocr Pract. 2009; 15 (6): 540 - 559
Metformina + GLP 1 o (-) DPP- 4 o TZD
SU o Glinidas
2 – 3 meses
Terapia dual (HbA1c < 8.5%)
Triple Terapia (HbA1c > 8.5%)
Metformina +
GLP 1 o (-) DPP- 4 + TZD
GLP 1 o (-) DPP- 4
+ SUTZD
2 – 3 meses
Insulina ± Otro (s) AO
(-) DPP- 4 ↑ GA ↑ GPP
GLP 1 ↑ ↑ GPP
GLP 1 o (-) DPP- 4 + SU
↓ al 50% la dosis de SU
Algoritmo de Tratamiento de la DM 2 (AACE/ACE)
CEV
28. Objetivo HbA1c ≤ 6.5 %Pacientes con HbA1c > 9.0 %
Rodbard HW et al. Endocr Pract. 2009; 15 (6): 540 - 559
Sintomático No Sintomático
Insulina ±
Otro (s) AO
Insulina ±
Otro (s) AOMetformina +
GLP 1 o (-) DPP- 4 ±
SUTZD
GLP 1 o (-) DPP- 4 ± TZD
Sin Tratamiento Con Tratamiento
Algoritmo de Tratamiento de la DM 2 (AACE/ACE)
CEV
29. Rodbard HW et al. Endocr Pract. 2009; 15 (6): 540 - 559
Objetivo de HbA1c: 6.5%
Jerarquiza el uso de (-) de DPP - 4 y de agonistas de GLP 1
sobre SU y Meglitinidas por su perfil de seguridad,
considerando la asociación de estos últimos con hipoglucemia
y aumento de peso
No recomienda el uso de insulina NPH y regular
Asociación Americana de Endocrinología Clínica (AACE)
Algoritmo de Tratamiento de la DM 2
31. Evolución
• A la paciente se le inició tratamiento con
metformina 850 mg por la noche,
obteniendo una HbA1c de 6.2% durante un
año, aumentando su valor a 7.2%. Se
aumentó la dosis a 1700 mg y se le
incorporó gliclazida 60 mg/día. Descendió
la HbA1c a 6% sin hipoglucemias. Luego
de 6 meses el tratamiento no fue adecuado y
se incorporó sitagliptina 100 mg/d.
32. Evolución
• Mantuvo buen control glucémico durante 1
año, pero posteriormente los valores de
HbA1c fueron de 7.5%, 7.2% y 8%.
• Cumple dieta y ejercicio
• Se considera que el grado de control no es
adecuado y se decide iniciar insulina
33. Preguntas
• ¿Es una diabetes tipo 1?
• ¿Es un LADA?
• ¿Es un fracaso secundario a los
hipoglucemiantes orales?
34. Algoritmo de tratamiento de laAlgoritmo de tratamiento de la
ADA/EASD para la iniciación y elADA/EASD para la iniciación y el
ajuste de la insulinaajuste de la insulina en DM2en DM2
35. Continuar régimen; medir
HbA1c cada 3 meses
Si Glucemia en ayunas está dentro del objetivo, verificar Glucemia antes del almuerzo,
cena y hora de dormir. Según los resultados de la Glucemia, agregar segunda
inyección (generalmente puede comenzar con ~4 unidades y ajustar en 2
unidades cada 3 días hasta que la Glucemia esté dentro del objetivo)
Volver a medir los niveles de Glucemia antes de comer y si están fuera del
objetivo, es posible que se deba agregar otra inyección; si HbA1c continúa
estando fuera del objetivo, medir los niveles posprandiales a las 2 horas y
ajustar la insulina preprandial de acción rápida
Si HbA1c ≤7%...
Insulina de acción intermedia a la hora de dormir o insulina de
acción prolongada de mañana o a la hora de dormir (iniciar
con 10 unidades ó 0,2 unidades por kg)
Medir la glucosa en ayunas y aumentar la dosis
hasta llegar al objetivo.
Si HbA1c ≥7%...
Hipoglucemia o glucosa en
ayunas >70 mg/dl:
Reducir la dosis a la hora de dormir
en ≥4 unidades
(o 10% si la dosis >60 unidades)
Glucemia antes del almuerzo fuera del
objetivo: agregar insulina de acción
rápida en el desayuno
Glucemia antes de la cena fuera del objetivo: agregar
insulina NPH en el desayuno o de acción rápida en el
almuerzo
Glucemia antes de dormir fuera del
objetivo: agregar insulina de acción
rápida en la cena
Continuar régimen; medir
HbA1c cada 3 meses
GPA
objetivo:
70-130 mg/dL
Nathan DM et al. Diabetes Care. 2006;29(8):1963-72.
Si HbA1c ≤7%... Si HbA1c ≥7%...
Iniciación y ajuste de la insulinaIniciación y ajuste de la insulina
36. Continuar régimen; medir
HbA1c cada 3 meses
Si Glucemia en ayunas está dentro del objetivo, verificar Glucemia antes del almuerzo,
cena y hora de dormir. Según los resultados de la Glucemia, agregar segunda
inyección (generalmente puede comenzar con ~4 unidades y ajustar en 2
unidades cada 3 días hasta que la Glucemia esté dentro del objetivo)
Volver a medir los niveles de Glucemia antes de comer y si están fuera del
objetivo, es posible que se deba agregar otra inyección; si HbA1c continúa
estando fuera del objetivo, medir los niveles posprandiales a las 2 horas y
ajustar la insulina preprandial de acción rápida
Si HbA1c ≤7%...
Insulina de acción intermedia a la hora de dormir o insulina de
acción prolongada de mañana o a la hora de dormir (iniciar
con 10 unidades ó 0,2 unidades por kg)
Medir la glucosa en ayunas y aumentar la dosis
hasta llegar al objetivo.
Si HbA1c ≥7%...
Hipoglucemia o glucosa en
ayunas >70 mg/dl:
Reducir la dosis a la hora de dormir
en ≥4 unidades
(o 10% si la dosis >60 unidades)
Glucemia antes del almuerzo fuera del
objetivo: agregar insulina de acción
rápida en el desayuno
Glucemia antes de la cena fuera del objetivo: agregar
insulina NPH en el desayuno o de acción rápida en el
almuerzo
Glucemia antes de dormir fuera del
objetivo: agregar insulina de acción
rápida en la cena
Continuar régimen; medir
HbA1c cada 3 meses
GPA
objetivo:
70-130 mg/dL
Nathan DM et al. Diabetes Care. 2006;29(8):1963-72.
Si HbA1c ≤7%... Si HbA1c ≥7%...
Iniciación y ajuste de la insulinaIniciación y ajuste de la insulina
37. Primer Paso: El inicio de la insulinaPrimer Paso: El inicio de la insulina
• Comenzar con …
– Insulina de acción intermedia a la hora de dormir, o
– Insulina de acción prolongada a la hora de dormir o
de mañana
Los regímenes de insulina deben ser
diseñados tomando en cuenta el estilo de
vida y los programas de alimentación
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
38. Primer Paso: El inicio de la insulinaPrimer Paso: El inicio de la insulina
(continuación)(continuación)
• medir glucosa en ayuno y aumentar la
dosis hasta que se encuentre dentro del
rango deseado
– Rango objetivo: 70-130 mg/dL
– El aumento típico de la dosis es de 2 unidades
cada 3 días, pero si la glucosa en ayunas es >180
mg/dL, se puede aumentar en incrementos
mayores (por ej., 4 unidades cada 3 días)
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
39. • Si ocurre hipoglucemia o si la glucosa en
ayuno es < 70 mg/dL…
– Reducir la dosis a la hora de dormir en ≥4
unidades o en un 10% si la dosis es >60 unidades
Primer Paso: El inicio de la insulinaPrimer Paso: El inicio de la insulina
(continuación)(continuación)
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
40. Autotitulación de la insulina
• La evidencia obtenida de varios Ensayos
Aleatorios de Control (RCT) indica que la
autotitulación basada en el automonitoreo
de la glucosa sanguínea (SMBG)…
– Puede mejorar el control de la HbA1C
1,2
– Puede mejorar las reducciones en la glucosa
plasmática en ayuno (GPA)1,2
– No aumenta el riesgo de hipoglucemia 1-3
1.Davies M et al. Diabetes Care 2005;28:1282-8.
2.Meneghini L et al. Diabetes Obes Metab 2007;9(6),:902-13.
3.Garber AJ et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:58-66.
41. • Si la HbA1c es <7%...
– Continuar con el régimen y medir la HbA1c cada 3
meses
• Si la HbA1c es ≥7%...
– Ir al Segundo Paso…
Después de 2-3 meses…Después de 2-3 meses…
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
42. 2do paso
• Con 40 u antes de dormir logra buenos
controles de glucemia predesayuno, pero
continúa con HbA1c fuera del objetivo, y el
monitoreo informa que los valores pre-cena
son elevados.
• Usted decide usar 2 dosis de insulina NPH
• ¿Cómo lo indica?
43. Continuar régimen; medir
HbA1c cada 3 meses
Si Glucemia en ayunas está dentro del objetivo, verificar Glucemia antes del almuerzo,
cena y hora de dormir. Según los resultados de la Glucemia, agregar segunda
inyección (generalmente puede comenzar con ~4 unidades y ajustar en 2
unidades cada 3 días hasta que la Glucemia esté dentro del objetivo)
Volver a medir los niveles de Glucemia antes de comer y si están fuera del
objetivo, es posible que se deba agregar otra inyección; si HbA1c continúa
estando fuera del objetivo, medir los niveles posprandiales a las 2 horas y
ajustar la insulina preprandial de acción rápida
Si HbA1c ≤7%...
Insulina de acción intermedia a la hora de dormir o insulina de
acción prolongada de mañana o a la hora de dormir (iniciar
con 10 unidades ó 0,2 unidades por kg)
Medir la glucosa en ayunas y aumentar la dosis
hasta llegar al objetivo.
Si HbA1c ≥7%...
Hipoglucemia o glucosa en
ayunas >70 mg/dl:
Reducir la dosis a la hora de dormir
en ≥4 unidades
(o 10% si la dosis >60 unidades)
Glucemia antes del almuerzo fuera del
objetivo: agregar insulina de acción
rápida en el desayuno
Glucemia antes de la cena fuera del objetivo: agregar
insulina NPH en el desayuno o de acción rápida en el
almuerzo
Glucemia antes de dormir fuera del
objetivo: agregar insulina de acción
rápida en la cena
Continuar régimen; medir
HbA1c cada 3 meses
GPA
objetivo:
70-130 mg/dL
Nathan DM et al. Diabetes Care. 2006;29(8):1963-72.
Si HbA1c ≤7%... Si HbA1c ≥7%...
Segundo Paso…
44. Segundo Paso: Intensificación de la
insulina
• Si los niveles de glucosa sanguínea en ayuno (GPA)
son superiores al rango objetivo, intensificar la
insulina.
• Si los niveles de glucosa sanguínea en ayuno están
dentro del rango objetivo, pero HbA1c ≥7%, medir la
glucosa sanguínea antes del almuerzo, cena y de
dormir, y agregar una segunda inyección :
– Si la glucosa sanguínea antes del almuerzo está fuera del rango,
agregar insulina de acción rápida en el desayuno
– Si la glucosa sanguínea antes de la cena está fuera del rango, agregar
insulina NPH en el desayuno o insulina de acción rápida en el almuerzo
– Si la glucosa sanguínea antes de dormir está fuera del rango, agregar
insulina de acción rápida en la cena
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
47. ¿Qué indica?
• A) 30 u predesayuno u y 10 u antes de dormir
• B) 20 u predesayuno u y 20 u antes de dormir
• C) 10 u predesayuno u y 30 u antes de dormir
• D) 4 u predesayuno u y 40 u antes de dormir
48. 2da dosis, ¿Dividir o agregar?
• No se divide la dosis, puesto que en este
caso la dosis nocturna es adecuada para
llegar bien a la mañana siguiente.
• Lo que requiere es agregar una 2da dosis
49. Hacer ajustesHacer ajustes
• Generalmente, se puede comenzar con
~ 4 unidades y ajustar 2 unidades cada
3 días hasta que la glucosa sanguínea
esté dentro del rango
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
50. Continuar régimen; medir
HbAic cada 3 meses
Si la glucemiaen ayunas est á dentro del objetivo, verificar la glucemia antes del
almuerzo y cena. Seg ún los resultados de la glucemia, agregar segunda inyecci ón de
insulina basal y titular la dosis hasta que la glucemiaest é dentro del objetivo
Volver a medir los niveles de glucemia antes de comer y si est án fuera del
objetivo, es posible que se deba agregar otra inyecci ón de insulina,si HbA 1c
contin úa estando fuera del objetivo, medir los niveles posprandiales a las 2
horas y ajustar la insulina preprandial de acci ón rápida
Insulina NPH a la hora de dormir (iniciar con 10 unidades ó 0,2
unidades porkg )
Medir la glucosa en ayunas y aumentar la dosis
hasta llegar al objetivo.
Hipoglucemia o glucosa en
ayunas < 70 mg/dl:
Reducir la dosis a la hora de dormir
en 4 unidades
(o 10% si la dosis > 60 unidades)
GPA
objetivo:
70-130mg /dL
Si HbA1c > 7%
¿En Argentina?: Segundo Paso…
En los casos indicados se puede comenzar con insulina
de acci ón prolongada de ma ñana o a la hora de dormir
Si HbA1c > 7%Si HbA1c < 7%
Si HbA1c < 7%
Continuar régimen; medir
HbAic cada 3 meses
Modificado de Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
55. ¿Sirve el algoritmo para
Argentina?
• ATENCIÓN: Este algoritmo se planteó para
pacientes de EE.UU. y de Europa, donde
los hábitos alimentarios son diferentes,
realizando la comida de la noche más
temprano, por lo que probablemente no se
pueda corregir en la Argentina la glucemia
precena aumentando la NPH predesayuno,
y requiera una 3ra dosis prealmuerzo
56. Segundo Paso: Intensificación de la
insulina
• Si los niveles de glucosa sanguínea en ayuno
(GPA) son superiores al rango objetivo,
intensificar la insulina.
• Si los niveles de glucosa sanguínea en ayuno están
dentro del rango objetivo, pero HbA1c ≥7%, medir
la glucosa sanguínea antes del almuerzo y cena y
agregar una segunda inyección :
– Si la glucosa sanguínea antes del almuerzo está fuera del rango, se
puede agregar insulina de acción rápida o intermedia en el desayuno
– Si la glucosa sanguínea antes de la cena está fuera del rango, se puede
agregar insulina NPH en el desayuno o almuerzo o insulina de acción
rápida en el almuerzo o merienda.
Modificado de Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
57. • Si la HbA1c es <7%...
– Continuar con el régimen y medir HbA1c cada 3
meses
• Si la HbA1c es ≥7%...
– Ir al Tercer Paso…
Después de 2-3 meses…Después de 2-3 meses…
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
58. Continuar régimen;
medir HbA1c cada 3
meses
Si Glucemia en ayunas está dentro del objetivo, verificar Glucemia antes del almuerzo,
cena y hora de dormir. Según los resultados de la Glucemia, agregar segunda
inyección (generalmente puede comenzar con ~4 unidades y ajustar en 2
unidades cada 3 días hasta que la Glucemia esté dentro del objetivo)
Volver a medir los niveles de Glucemia antes de comer y si están fuera del
objetivo, es posible que se deba agregar otra inyección; si HbA1c continúa
estando fuera del objetivo, medir los niveles posprandiales a las 2 horas y
ajustar la insulina preprandial de acción rápida
Si HbA1c ≤7%...
Insulina de acción intermedia a la hora de dormir o insulina de
acción prolongada de mañana o a la hora de dormir (iniciar
con 10 unidades ó 0,2 unidades por kg)
Medir la glucosa en ayunas y aumentar la dosis
hasta llegar al objetivo.
Si HbA1c ≥7%...
Hipoglucemia o glucosa en
ayunas >70 mg/dl:
Reducir la dosis a la hora de dormir
en ≥4 unidades
(o 10% si la dosis >60 unidades)
Glucemia antes del almuerzo fuera del
objetivo: agregar insulina de acción
rápida en el desayuno
Glucemia antes de la cena fuera del objetivo: agregar
insulina NPH en el desayuno o de acción rápida en el
almuerzo
Glucemia antes de dormir fuera del
objetivo: agregar insulina de acción
rápida en la cena
Continuar régimen; medir
HbA1c cada 3 meses
GPA
objetivo:
70-130 mg/dL
Nathan DM et al. Diabetes Care. 2006;29(8):1963-72.
Si HbA1c ≤7%... Si HbA1c ≥7%...
Tercer Paso…
59. Tercer Paso:Tercer Paso:
Mayor intensificación de la insulinaMayor intensificación de la insulina
• Volver a medir la glucosa sanguínea antes de las
comidas y si está fuera del rango, es posible que
se necesite agregar una tercera inyección
• Si la HbA1c aún es ≥ 7%
– medir los niveles postprandiales a las 2 horas
– Ajustar la insulina preprandial de acción rápida
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
62. DIABETES EN EL ANCIANO
- RECOMENDACIONES
En personas añosas con DM el uso de insulinas
premezclas son una alternativa válida para
disminuir la probabilidad de errores en las dosis, y
pueden mejorar el control glucémico. [Grado B,
Nivel 2].
Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes
Association 2008 Clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada.
Can J Diabetes. 2008;32(suppl 1): S1-S201.
63. Management of Hyperglycemia in Type
2 Diabetes: A Patient-Centered
Approach
• Position Statement of the American Diabetes
Association (ADA) and the European Association
for the Study of Diabetes (EASD).
• Si no se pueden alcanzar objetivos
menores con intervenciones simples, una
HbA1c 7.5 – 8% será aceptable.
Care.diabetesjournals.orgApril 19 2012
65. Mensajes claveMensajes clave
• La insulina es el agente hipoglucemiante
más antiguo, más estudiado, y más efectivo,
pero puede provocar aumento de peso (2-4
kg) e hipoglucemia.
• Los análogos de la insulina con perfiles más
largos y sin picos pueden reducir el riesgo
de hipoglucemia en comparación con la
insulina NPH.
66. Mensajes clave (continuación)Mensajes clave (continuación)
• Cuando se inicie la insulina, se debe comenzar con una insulina de
acción intermedia a la hora de dormir, o una insulina de acción
prolongada a la hora de dormir o de mañana
• Después de 2-3 meses, si los niveles de GPA están dentro del rango
de objetivo, pero si la HbA1c ≥7%, medir la glucosa sanguínea
antes del almuerzo y de la cena y, según los resultados, agregar
una segunda inyección
• Después de 2-3 meses, si la glucosa sanguínea antes de las comidas
está fuera del rango, es posible que se necesite agregar una
tercera inyección; si la HbA1c aún es ≥7% medir los niveles
postprandiales a las 2 horas y ajustar la insulina preprandial de
acción rápida
69. Aumento de peso en el UKPDS
Fritsche A, Häring H. At last a weight neutral insulin? International Journal of Obesity, 2004, 28, Suppl 2,
S41-S46
70. Aumento de peso en el UKPDS
• Aumento de peso con tratamiento intensivo
3.5 kg en 10 años en comparación con el
grupo convencional. En todos los grupos el
mayor aumento se produjo durante el
primer año.
• Con insulina 4 kg
• Con clorpropamida 2.6 kg
• Con glibenclamida 1.7 kg
Fritsche A, Häring H. At last a weight neutral insulin? International Journal of Obesity, 2004, 28, Suppl 2,
S41-S46
71. Rosiglitazona vs Metformina
6.9 (6.3 to 7.4), P<0.001
Rosiglitazona vs Glibenclamida
2.5 (2.0 to 3.1), P<0.001
Peso a lo largo del tiempo ADOPTPeso a lo largo del tiempo ADOPT
Metformina
- 2.9 kg
Glibenclamida
+ 1.6 kg
Tiempo (años)
Rosiglitazona
+ 4.8 kg
N Engl J Med 2006; 355:2427-43
72. Peso
• Exenatide descenso 2.7 kg Estudio LEAD 6
26 semanas.
• Liraglutide descenso 3.2 kg Estudio LEAD 6
26 semanas.
• Cirugía bariátrica: descenso del 50% del
exceso a los 2 años
• (-) DPP4: Neutro
Buse JB et al. Lancet 2009; 374: 39-47
73. Caso clínico
• Paciente de sexo masculino de 64 años de edad.
• Diabetes de reciente diagnóstico por síntomas
glucemias de 190 y 215 mg/dl. HbA1c 8%.
Antecedentes familiares de DM2.
• Peso: 90 kg, Talla 1.70 mts, IMC 31,14
• T.A.: 135/80
• CT/HDL: 5
75. Edad 64 a. Metformina
Talla 170 cm
Peso 87 kg
Sexo Masc
CT/HDL 5
T. Art 135/80
IMC 30.1
Diabetes Tipo 2
QRISK 28.2
igual edad 17.2
RR 1.6
Edad
según
riesgo 74
Evaluación de riesgo cardiovascular : http://qrisk.org
76. Edad 64 a. Metformina Insulina
Talla 170 cm 170 cm
Peso 87 kg 94 kg
Sexo Masc Masc
CT/HDL 5 5
T. Art 135/80 135/80
IMC 30.1 32.5
Diabetes Tipo 2 Tipo 2
QRISK 28.2 28.7
igual edad 17.2 17.2
RR 1.6 1.7
Edad
según
riesgo 74 75
Evaluación de riesgo cardiovascular : http://qrisk.org
77. Edad 64 a. Metformina Insulina Glibenclamida
Talla 170 cm 170 cm 170 cm
Peso 87 kg 94 kg 92 kg
Sexo Masc Masc Masc
CT/HDL 5 5 5
T. Art 135/80 135/80 135/80
IMC 30.1 32.5 31.8
Diabetes Tipo 2 Tipo 2 Tipo 2
QRISK 28.2 28.7 28.6
igual edad 17.2 17.2 17.2
RR 1.6 1.7 1.7
Edad
según
riesgo 74 75 75
Evaluación de riesgo cardiovascular : http://qrisk.org
78. Edad 64 a. Metformina Insulina Glibenclamida Rosiglitazona
Talla 170 cm 170 cm 170 cm 170 cm
Peso 87 kg 94 kg 92 kg 94 kg
Sexo Masc Masc Masc Masc
CT/HDL 5 5 5 5
T. Art 135/80 135/80 135/80 135/80
IMC 30.1 32.5 31.8 32.9
Diabetes Tipo 2 Tipo 2 Tipo 2 Tipo 2
QRISK 28.2 28.7 28.6 28.8
igual edad 17.2 17.2 17.2 17.2
RR 1.6 1.7 1.7 1.7
Edad
según
riesgo 74 75 75 75
Evaluación de riesgo cardiovascular : http://qrisk.org
79. Edad 64 a Metformina Insulina Glibenclamida Rosiglitazona Exenatide
Talla 170 cm 170 cm 170 cm 170 cm 170 cm
Peso 87 kg 94 kg 92 kg 94 kg 87 kg
Sexo Masc Masc Masc Masc Masc
CT/HDL 5 5 5 5 5
T. Art 135/80 135/80 135/80 135/80 135/80
IMC 30.1 32.5 31.8 32.9 30.1
Diabetes Tipo 2 Tipo 2 Tipo 2 Tipo 2 Tipo 2
QRISK 28.2 28.7 28.6 28.8 28.2
igual edad 17.2 17.2 17.2 17.2 17.2
RR 1.6 1.7 1.7 1.7 1.6
Edad
según
riesgo 74 75 75 75 74
Evaluación de riesgo cardiovascular : http://qrisk.org
80. Edad 64 a Metformina Insulina Glibenclamida Rosiglitazona Exenatide Liraglutide
Talla 170 cm 170 cm 170 cm 170 cm 170 cm 170 cm
Peso 87 kg 94 kg 92 kg 94 kg 87 kg 87 kg
Sexo Masc Masc Masc Masc Masc Masc
CT/HDL 5 5 5 5 5 5
T. Art 135/80 135/80 135/80 135/80 135/80 135/80
IMC 30.1 32.5 31.8 32.9 30.1 30.1
Diabetes Tipo 2 Tipo 2 Tipo 2 Tipo 2 Tipo 2 Tipo 2
QRISK 28.2 28.7 28.6 28.8 28.2 28.2
igual edad 17.2 17.2 17.2 17.2 17.2 17.2
RR 1.6 1.7 1.7 1.7 1.6 1.6
Edad
según
riesgo 74 75 75 75 74 74
Evaluación de riesgo cardiovascular : http://qrisk.org
81. Edad 64 a Metformina Insulina Glibenclamida Rosiglitazona Exenatide Liraglutide (-) DPP4
Talla 170 cm 170 cm 170 cm 170 cm 170 cm 170 cm 170 cm
Peso 87 kg 94 kg 92 kg 94 kg 87 kg 87 kg 90 kg
Sexo Masc Masc Masc Masc Masc Masc Masc
CT/HDL 5 5 5 5 5 5 5
T. Art 135/80 135/80 135/80 135/80 135/80 135/80 135/80
IMC 30.1 32.5 31.8 32.9 30.1 30.1 31.1
Diabetes Tipo 2 Tipo 2 Tipo 2 Tipo 2 Tipo 2 Tipo 2 Tipo 2
QRISK 28.2 28.7 28.6 28.8 28.2 28.2 28.5
igual edad 17.2 17.2 17.2 17.2 17.2 17.2 17.2
RR 1.6 1.7 1.7 1.7 1.6 1.6 1.7
Edad
según
riesgo 74 75 75 75 74 74 75
Evaluación de riesgo cardiovascular : http://qrisk.org
82. Edad 64 a Metformina Insulina Glibenclamida Rosiglitazona Exenatide Liraglutide (-) DPP4
Cirugía
bariátrica
Talla 170 cm 170 cm 170 cm 170 cm 170 cm 170 cm
170
cm 170 cm
Peso 87 kg 94 kg 92 kg 94 kg 87 kg 87 kg 90 kg 80 kg
Sexo Masc Masc Masc Masc Masc Masc Masc Masc
CT/HDL 5 5 5 5 5 5 5 5
T. Art 135/80 135/80 135/80 135/80 135/80 135/80 135/80135/80
IMC 30.1 32.5 31.8 32.9 30.1 30.1 31.1 27.6
Diabetes Tipo 2 Tipo 2 Tipo 2 Tipo 2 Tipo 2 Tipo 2 Tipo 2 Tipo 2
QRISK 28.2 28.7 28.6 28.8 28.2 28.2 28.5 27.8
igual edad 17.2 17.2 17.2 17.2 17.2 17.2 17.2 16
RR 1.6 1.7 1.7 1.7 1.6 1.6 1.7 1.5
Edad
según
riesgo 74 75 75 75 74 74 75 74
Evaluación de riesgo cardiovascular : http://qrisk.org
83. Los objetivos de HbA1c deben ser
individualizados
• Objetivo de tratamiento
– En general: HbA1c <7%
– En el paciente individual: HbA1c tan cercano a 6% como sea
posible sin presentar riesgo de hipoglucemia significativa
• Llamado de atención: HbA1c ≥7%
• Objetivos menos estrictos pueden ser adecuados para:
– Pacientes con historia de hipoglucemia severa
– Pacientes con expectativa de vida limitada
– Niños o ancianos
– Individuos con comorbilidades
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
84. Las guías de tratamiento de la DM2 deberían enfocarse en el
control glucémico y en los factores de riesgo CV
• Los niveles de HbA1c correlacionan con la aparición de
complicaciones de la DM
• Varios FRCV están presentes en personas con DM2
– Dislipemia
– Hipertensión
– Obesidad
– Hipercoagulabilidad
– Insulinorresistencia
IDF Clinical Guidelines Task Force. Brussels, 2005. ADA. Diabetes Care 2008;31(Suppl. 1):S12–54.
Ryden L, et al. Eur Heart J 2007;28:88–136.
85. Recomendaciones para TA y FRCV
ADA IDF ESC/EASD
Medición de TA A cada visita
Anualmente
(a cada visita si se
encuentra por
encima del ojetivo)
-
Objetivo de TA <130/80 mmHg <130/80 mmHg <130/80 mmHg
Medición de Lípidos Anualmente Anualmente -
Objetivo de LDL
100 mg/dl <95 mg/dl <70 mg/dl
Objetivo de Triglicéridos
150 mg/dl <200 mg/dl <150 mg/dl
Objetivo de HDL
50 mg/dl >39 mg/dl
hombre >40 mg/dl
mujer >46 mg/dl
TA: tensión arterial
FRCV: factores de riesgo cardiovascular
IDF Clinical Guidelines Task Force. Brussels, 2005.
ADA. Diabetes Care 2008;31(Suppl. 1):S12–54.
Ryden L, et al. Eur Heart J 2007;28:88–136.
86. Dra. Dolores de Próstata
M..N:. 70143
Urología
Estimado Dr. Puchulu, tengo el agrado de presentarle
al Sr. Juan Pérez, de 51 años de edad, quien
consulta hoy por primera vez por presentar cuadro de
balanopostitis.
Trae análisis de laboratorio en los que llama la
atención una glucemia de 315mg/dl.
Le agradeceré lo evalúe.
Atte
Dra Dolores de Próstata
M.N.: 70143
Urología
87. Caso Clínico. Consulta 1ª vez
• Paciente de sexo masculino que consulta
por hallazgo de hiperglucemia en un
análisis de control de urología
• Edad: 51 años
• Peso: 71 kg
• Talla: 1.70 mts
• IMC: 24.5
88. • Glucemia: 315 mg/dl
• Orina: Glucosuria (++), leucocitos (-),
piocitos (-), cetonuria (-), cristales (-).
• Interrogatorio dirigido:
– ¿Se hizo el laboratorio en ayunas?: no
– Pérdida de peso: no
– Calambres: no
– Nocturia: x 1
– Sin antecedentes familiares de diabetes
Caso Clínico. Consulta 1ª vez
89.
90. • Repetición de glucemia 17 hs
• Resultado de laboratorio: 255 mg/dl con
tres horas de ayuno.
• HbA1c: 8.8%
• Péptido C: 1.5 ng/ml (v.n.: 1 a 5 ng/mL).
91.
92.
93. • Repetición de glucemia 17 hs
• Resultado de laboratorio: 255 mg/dl con
tres horas de ayuno.
94. Figura 1- Destrucción de la célula beta y aparición de DM1 acorde a la edad de comienzo y a los
mecanismos patogénicos
Péptido C Normal
95. BUSQUEDA DEL LADA
D e fin ir r ie s g o d e e v o lu c ió n a la in s u lin o d e p e n d e n c ia
D e t e r m in a c ió n d e P é p tid o C
M e d ic ió n d e A G A D
E d a d m a y o r d e 3 5 a ñ o s
A n te c e d e n te s f a m ilia r e s d e D B T 1
B M I b a jo
Notas del editor
Puntos Clave
La ADA/EASD ha establecido las siguientes metas de HbA1c :
En general, una HbA1c inferior al 7%.
El objetivo en pacientes individuales es el de alcanzar una HbA1c inferior al 7% sin una hipoglucemia importante (aunque la ADA/EASD señala que este objetivo puede no ser adecuado o práctico para ciertos pacientes).
Una HbA1c del 7% o más alta deberá servir como un llamado a la acción para que los médicos inicien una terapia o cambien la terapia del paciente.
Referencia:
Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus
algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Punto Clave
La selección de agentes anti-hiperglucémicos específicos se basa en su eficacia para disminuir la glucosa, sus efectos extraglucémicos que puedan reducir las complicaciones a largo plazo, sus perfiles de seguridad, su tolerabilidad, costo y su efecto sobre el peso corporal.
Referencia:
Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm
for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Punto Clave
En resumen, las reducciones más importantes en HbA1c se obtienen con insulina, seguido por la metformina y las sulfonilureas.
Referencia:
Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for
the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Puntos Clave
Las pautas y el algoritmo de la ADA/EASD se basan en ensayos clínicos que han examinado diferentes modalidades de la terapia para la diabetes tipo 2, y en la experiencia clínica y la opinión de los autores, teniendo en cuenta el objetivo principal de alcanzar y mantener los niveles de glucosa tan cercanos al rango no diabético como sea posible. Estos fueron publicados inicialmente en agosto de 2006 y actualizados en enero de 2008.
La ADA/EASD señala que la escasez de evidencia de alta calidad en forma de ensayos clínicos que comparen diferentes regímenes de tratamiento para la diabetes continúa siendo el impedimento más importante en la recomendación de un tipo de drogas, o de una combinación específica de terapias sobre otras.
Referencias:
Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for
the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Nathan DM et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus: a consensus
algorithm for the initiation and adjustment of therapy : Update regarding the thiazolidinediones.
Diabetologia. 2008;51(1):8-11.
Puntos Clave
El Algoritmo del Consenso de la ADA/EASD toma en cuenta las características de las intervenciones individuales, sus sinergias y su costo.
El objetivo del tratamiento es alcanzar y mantener los niveles glucémicos tan cerca del rango no diabético como sea posible, y cambiar las intervenciones a un ritmo tan rápido como lo permita la dosificación de los medicamentos.
Referencias:
Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for
the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Nathan DM et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus: a consensus
algorithm for the initiation and adjustment of therapy : Update regarding the thiazolidinediones.
Diabetologia. 2008;51(1):8-11.
Punto Clave
El algoritmo de la ADA/EASD indica tres pasos principales para el manejo de la diabetes tipo 2.
Referencias:
Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for
the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Nathan DM et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus: a consensus
algorithm for the initiation and adjustment of therapy : Update regarding the thiazolidinediones.
Diabetologia. 2008;51(1):8-11.
Punto Clave
El primer paso es para los pacientes recién diagnosticados con diabetes.
Referencias:
Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for
the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Nathan DM et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus: a consensus
algorithm for the initiation and adjustment of therapy : Update regarding the thiazolidinediones.
Diabetologia. 2008;51(1):8-11.
Puntos Clave
Se recomiendan intervenciones en el estilo de vida como el primer paso en el tratamiento de la diabetes tipo 2 de reciente comienzo. Esta recomendación se basa en los numerosos beneficios a corto y largo plazo relacionados con la pérdida de peso y el aumento en los niveles de actividad y la buena relación de costo-eficacia de estas intervenciones en el estilo de vida cuando tienen éxito.
Estas intervenciones deben ser administradas por profesionales de la salud con capacitación adecuada (generalmente dietistas certificados/as con capacitación en la modificación del comportamiento) y deben tener en cuenta las diferencias étnicas y culturales entre las poblaciones.
Las intervenciones en el estilo de vida para mejorar los niveles de glucosa, presión arterial y lípidos y para estimular la pérdida de peso, o al menos evitar un aumento de peso, deben seguir siendo el tema subyacente a través del manejo de la diabetes tipo 2, aún después de usar medicamentos.
Para el 10–20% de los pacientes con diabetes tipo 2 que no son obesos o no tienen sobrepeso, la modificación en la composición alimenticia y en sus niveles de actividad puede servir como apoyo, pero generalmente requieren medicamentos en una etapa más temprana.
Referencias:
Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for
the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Nathan DM et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus: a consensus
algorithm for the initiation and adjustment of therapy : Update regarding the thiazolidinediones.
Diabetologia. 2008;51(1):8-11.
Puntos Clave
Para la mayoría de las personas con diabetes tipo 2, las intervenciones en el estilo de vida no logran alcanzar o mantener sus objetivos metabólicos, ya sea porque no logran perder peso, vuelven a aumentar de peso, la enfermedad evoluciona o una combinación de factores.
El consenso de la ADA/EASD es que la terapia con metformina debe ser iniciada en forma concurrente con la intervención en el estilo de vida, en el momento del diagnóstico. Se recomienda como terapia farmacológica inicial, en ausencia de contraindicaciones específicas, debido a su efecto sobre la glucemia, ausencia de aumento de peso o de hipoglucemia, un nivel general bajo de efectos secundarios, un alto nivel de aceptación y un costo relativamente bajo.
El tratamiento con metformina debe ser dosificado a su dosis efectiva máxima durante 1-2 meses, según se tolere. Se debería considerar la adición rápida de otros medicamentos para la reducción de la glucosa en presencia de una hiperglucemia sistemática persistente.
Referencias:
Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for
the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Nathan DM et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus: a consensus
algorithm for the initiation and adjustment of therapy : Update regarding the thiazolidinediones.
Diabetologia. 2008;51(1):8-11.
Punto Clave
Si las intervenciones en el estilo de vida y la máxima dosis tolerada de metformina no logran alcanzar y mantener los objetivos glucémicos, la ADA/EASD recomienda la adición de otro medicamento.
Referencias:
Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for
the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Nathan DM et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus: a consensus
algorithm for the initiation and adjustment of therapy : Update regarding the thiazolidinediones.
Diabetologia. 2008;51(1):8-11.
Puntos Clave
Se debe realizar una re-evaluación entre 2 y 3 meses después de haber iniciado los cambios en el estilo de vida y la administración de metformina.
En las pautas originales, no había un consenso fuerte en la ADA/EASD con respecto a un segundo medicamento agregado después de la metformina, sino la elección entre insulina, una sulfonilurea o una TZD. La ADA/EASD consideraba que el nivel de HbA1c debería determinar, en parte, el próximo agente que se escogerá. Para los pacientes con una HbA1c superior al 8,5% o con síntomas secundarios a la hiperglucemia, se debería considerar la insulina, que es el agente más eficaz para la reducción de la glucemia. Se puede comenzar con una insulina basal (de acción intermedia o prolongada). Se debe considerar un equilibrio entre el mayor costo relativo de los agentes nuevos que sólo se encuentran disponibles como medicamentos de marca y sus beneficios relativos.
Sin embargo, las pautas actualizadas de la ADA/EASD reflejan resultados de meta-análisis recientes que ponen en duda la seguridad de la rosiglitazona con respecto al riesgo de infarto del miocardio (IM) y subrayan el riesgo de la retención de líquidos y el riesgo resultante de ICC tanto con la rosiglitazona como con la pioglitazona.
Referencias:
Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for
the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Nathan DM et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus: a consensus
algorithm for the initiation and adjustment of therapy : Update regarding the thiazolidinediones.
Diabetologia. 2008;51(1):8-11.
Punto Clave
Si las intervenciones en el estilo de vida y la máxima dosis tolerada de metformina no logran alcanzar o mantener los objetivos glucémicos, la ADA/EASD recomienda la adición de otro medicamento.
Referencias:
Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for
the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Nathan DM et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus: a consensus
algorithm for the initiation and adjustment of therapy : Update regarding the thiazolidinediones.
Diabetologia. 2008;51(1):8-11.
Puntos Clave
Si el estilo de vida, la metformina y un segundo medicamento no resultan en la glucemia deseada, el paso siguiente debe ser el comienzo o la intensificación de la terapia con insulina.
Cuando la HbA1c esté cercana a su objetivo (es decir, menos del 8,0%), se podría considerar la adición de un tercer agente oral; sin embargo, este enfoque es relativamente más costoso y potencialmente no tan eficaz en reducir la glucemia comparado con la adición o la intensificación de la insulina.
La intensificación de la terapia con insulina puede ser un inicio con insulina basal o, si ya se había comenzado a administrar insulina basal, el agregar inyecciones que podrían incluir una insulina de acción corta o rápida administrada antes de las comidas específicas para reducir las excursiones de glucosa posprandial. Cuando se comiencen a administrar inyecciones de insulina de acción rápida o muy rápida, se deberán suspender o reducir y luego suspender las secretagogas de insulina (sulfonilureas o glinidas), ya que no se consideran sinérgicas con la insulina administrada.
Referencias:
Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for
the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Nathan DM et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus: a consensus
algorithm for the initiation and adjustment of therapy : Update regarding the thiazolidinediones.
Diabetologia. 2008;51(1):8-11.
Puntos Clave
Es posible que, con el tiempo, se necesite más de un medicamento para la mayoría de los pacientes diabéticos.
La selección de los agentes individuales se debe hacer en base a su efectividad en la reducción de la glucosa y sus características secundarias (por ej., el aumento o la pérdida de peso, los efectos secundarios sobre el IG, inyección, frecuencia, costo y otros efectos secundarios); sin embargo, cuando se agreguen medicamentos anti-hiperglucémicos adicionales, segundos o posiblemente terceros, se deberá tener en cuenta la sinergia de las combinaciones específicas y otras interacciones.
En general, las drogas anti-hiperglucémicas con diferentes mecanismos de acción tendrán la mayor sinergia. La insulina más metformina y una insulina más una TZD son medios especialmente eficaces para reducir la glucemia.
Referencias:
Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm
for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Nathan DM et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus: a consensus
algorithm for the initiation and adjustment of therapy : Update regarding the
thiazolidinediones. Diabetologia. 2008;51(1):8-11.
Puntos Clave
En resumen, el Algoritmo de Manejo de la ADA/EASD recalca:
Una acción temprana y rápida cuando se diagnostica la diabetes.
Alcanzar y mantener objetivos glucémicos normales.
Iniciar una terapia de intervenciones en el estilo de vida y metformina.
Referencias:
Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for
the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Nathan DM et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus: a consensus
algorithm for the initiation and adjustment of therapy : Update regarding the thiazolidinediones.
Diabetologia. 2008;51(1):8-11.
Puntos Clave
En resumen, el Algoritmo de Manejo de la ADA/EASD recalca:
La adición rápida de medicamentos y la transición a nuevos regímenes cuando no se estén alcanzando o manteniendo los objetivos glucémicos deseados.
La adición de una terapia de insulina basal en una etapa temprana cuando los pacientes no están alcanzando los objetivos deseados.
Referencias:
Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for
the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Nathan DM et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus: a consensus
algorithm for the initiation and adjustment of therapy : Update regarding the thiazolidinediones.
Diabetologia. 2008;51(1):8-11.
In selected clinical settings, this second tier algorithm may be considered. Specifically, when hypoglycemia is particularly undesirable (e.g., in patients who have hazardous jobs), the addition of exenatide or pioglitazone may be considered. Rosiglitazone is not recommended. If promotion of weight loss is a major consideration and theA1C level is close to target (&lt;8.0%), exenatide is an option. If these interventions are not effective in achieving target A1C, or are not tolerated, addition of a sulfonylurea could be considered. Alternatively, the tier two interventions should be stopped and basal insulin started.
Summary
The guidelines and treatment algorithm presented here emphasize the following:
● Achievement and maintenance of near normoglycaemia (A1C 7.0%)
● Initial therapy with lifestyle intervention and metformin
● Rapid addition of medications, and transition to new regimens, when target
glycemic goals are not achieved or sustained
● Early addition of insulin therapy in patients who do not meet target goals
Punto clave
La finalidad de la terapia inicial con insulina es la de aumentar el suministro de insulina basal, generalmente con insulina de acción intermedia o prolongada; sin embargo, los pacientes también pueden necesitar una terapia prandial con insulina de acción corta o rápida. El algoritmo de la ADA/EASD ha sido creado para guiar a los médicos en sus determinaciones del régimen óptimo de insulina para el paciente.
Referencia:
Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in Diabetes Tipo 2: a consensus
algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Punto clave
La finalidad de la terapia inicial con insulina es la de aumentar el suministro de insulina basal, generalmente con insulina de acción intermedia o prolongada; sin embargo, los pacientes también pueden necesitar una terapia prandial con insulina de acción corta o rápida. El algoritmo de la ADA/EASD ha sido creado para guiar a los médicos en sus determinaciones del régimen óptimo de insulina para el paciente.
Referencia:
Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in Diabetes Tipo 2: a consensus
algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Punto clave
Cuando se inicie la insulina, la ADA/EASD recomienda comenzar con una insulina de acción intermedia a la hora de dormir, o con una insulina de acción prolongada a la hora de dormir o de mañana. Esto se puede iniciar con 10 unidades o con 0,2 unidades por kilogramo.
Referencia:
Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus
algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Puntos clave
Se debe medir la glucosa en ayunas diariamente con el método de la punta del dedo y se debe aumentar la dosis, generalmente en 2 unidades cada 3 días, hasta que los niveles en ayunas se encuentren dentro del rango de objetivo (es decir, 3,89-7,22 mmol/l o 70-130 mg/dl).
Si la glucosa en ayunas es superior a 10 mmol/l (es decir, superior a 180 mg/dl), se pueden aumentar las dosis en mayores incrementos (por ejemplo, en 4 unidades cada 3 días).
Todos los regímenes de insulina deben ser diseñados tomando en cuenta el estilo de vida y los programas alimenticios.
Referencia:
Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus
algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Puntos clave:
Existe evidencia proveniente de ensayos aleatorios controlados, prospectivos y bien diseñados, que los pacientes que usan una autovigilancia de su glucosa sanguínea para dosificar su propia insulina pueden obtener un mejor control glucémico.
En el estudio AT.LANTUS de 24 semanas, que incluyó 4.588 pacientes tratados con insulina glargina, la HbA1c descendió de 8,9% a 7,7% con un algoritmo de autodosificación, en comparación con 7,9% con un algoritmo sin autodosificación (p&lt;0,001). La glucosa sanguínea en ayunas, que era de 170 mg/dl en la línea de base, también disminuyó aún más con autodosificación (reducción de 62 mg/dl o 3,4 mmol/l) que sin autodosificación (reducción de 57 mg/dl o 3,1 mmol/l; p&lt;0,001). En el punto final, no hubo una diferencia considerable en la incidencia de hipoglucemia grave entre los algoritmos (0,9 para no autodosificación comparado con 1,1% para la autodosificación).1
En el estudio PREDICTIVE 303 de 26 semanas, que incluyó 5.604 pacientes tratados con insulina detemir, la HbA1C promedio descendió de 8,5% en la línea de base a 7,9% con autodosificación y a 8,0% con cuidado estándar (p=0,0106). Los valores promedio de glucosa en plasma en ayunas descendieron aún más con el grupo de autodosificación (de 175 mg/dl o 9,7 mmol/l a 141 mg/dl o 7,8 mmol/l) que con el grupo de cuidado estándar (de 174 mg/dl o 9,7 mmol/l a 152 mg/dl o 8,4 mmol/l) (p&lt;0,0001). Las tasas de hipoglucemia total (eventos/paciente/año) descendieron considerablemente desde la línea de base en ambos grupos, pero no fueron diferentes entre los grupos. Los eventos graves de hipoglucemia fueron raros en ambos grupos (0,26 eventos/paciente/año para el grupo de Algoritmo 303 y 0,20 eventos/paciente/año para el grupo de Cuidado Estándar; p=0,2395).2
En el estudio 1-2-3 de 32 semanas, 100 pacientes que recibieron previamente un régimen antidiabético estable durante un mínimo de 3 meses fueron cambiados a una inyección de BIAsp 30, con la opción de autodosificar su dosis de BIAsp 30 con la orientación del investigador cada 3 o 4 días para obtener una glucosa sanguínea en ayunas, antes del desayuno, de 80–110 mg/dl (4,4–6,1 mmol/l). No hubo una relación aparente entre ningún régimen de tratamiento con BIAsp 30 y se observó la tasa de eventos menores o mayores de hipoglucemia.3
Referencias:
Davies M et al. Improvement of Glycemic Control in Subjects With Poorly Controlled Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2005;28:1282-8.
Meneghini L et al. The usage of a simplified self-titration dosing guideline (303 Algorithm) for insulin detemir in patients with type 2 diabetes--results of the randomized, controlled PREDICTIVE 303 study. Diabetes Obes Metab 2007;9(6):902-13.
Garber AJ et al. Attainment of glycaemic goals in type 2 diabetes with once-, twice-, or thrice-daily dosing with biphasic insulin aspart 70/30 (The 1-2-3 study). Diabetes Obes Metab 2006;8:58-66.
Puntos clave
Se debe volver a medir la HbA1c cada 2 a 3 meses.
Si se encuentra por debajo del 7%, se debería continuar con el régimen actual con una re-evaluación de los niveles de HbA1c cada 3 meses.
Si es 7% o superior, los médicos deberían ir al Segundo Paso del algoritmo.
Referencia:
Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus
algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Punto clave
La finalidad de la terapia inicial con insulina es la de aumentar el suministro de insulina basal, generalmente con insulina de acción intermedia o prolongada; sin embargo, los pacientes también pueden necesitar una terapia prandial con insulina de acción corta o rápida. El algoritmo de la ADA/EASD ha sido creado para guiar a los médicos en sus determinaciones del régimen óptimo de insulina para el paciente.
Referencia:
Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in Diabetes Tipo 2: a consensus
algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Puntos clave
Si, después de 2 a 3 meses de iniciada la terapia con insulina, los niveles de la glucosa sanguínea en ayunas están por encima del rango de objetivo, se debería intensificar la insulina.
Si los niveles de la glucosa sanguínea en ayunas se encuentran dentro del rango de objetivo, pero la HbA1c es 7% o superior, se debería medir la glucosa sanguínea del paciente antes del almuerzo, de la cena y de la hora de dormir y se debería agregar una segunda inyección.
Si la glucosa sanguínea del paciente antes del almuerzo se encuentra fuera del rango, se debería agregar insulina de acción rápida en el desayuno.
Si la glucosa sanguínea antes de la cena se encuentra fuera del rango, se debería agregar insulina NPH en el desayuno o una insulina de acción rápida en el almuerzo.
Si la glucosa sanguínea antes de dormir se encuentra fuera del rango, se debería agregar una insulina de acción rápida en la cena.
Este método de comprobar la glucosa sanguínea puede no ser muy conocido para aquellos médicos acostumbrados a medir la glucosa posprandial de una comida determinada (no la glucosa preprandial de la comida siguiente) y ajustar la insulina según esos resultados.
Referencia:
Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus
algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
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Puntos clave
Si, después de 2 a 3 meses de iniciada la terapia con insulina, los niveles de la glucosa sanguínea en ayunas están por encima del rango de objetivo, se debería intensificar la insulina.
Si los niveles de la glucosa sanguínea en ayunas se encuentran dentro del rango de objetivo, pero la HbA1c es 7% o superior, se debería medir la glucosa sanguínea del paciente antes del almuerzo, de la cena y de la hora de dormir y se debería agregar una segunda inyección.
Si la glucosa sanguínea del paciente antes del almuerzo se encuentra fuera del rango, se debería agregar insulina de acción rápida en el desayuno.
Si la glucosa sanguínea antes de la cena se encuentra fuera del rango, se debería agregar insulina NPH en el desayuno o una insulina de acción rápida en el almuerzo.
Si la glucosa sanguínea antes de dormir se encuentra fuera del rango, se debería agregar una insulina de acción rápida en la cena.
Este método de comprobar la glucosa sanguínea puede no ser muy conocido para aquellos médicos acostumbrados a medir la glucosa posprandial de una comida determinada (no la glucosa preprandial de la comida siguiente) y ajustar la insulina según esos resultados.
Referencia:
Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus
algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Puntos clave
Nuevamente, se debería volver a medir la HbA1c cada 2 a 3 meses.
Si se encuentra por debajo del 7%, se debería continuar con el régimen actual y una re-evaluación de los niveles de HbA1c cada 3 meses.
Si es 7% o superior, los médicos deberían ir al Tercer Paso del algoritmo.
Referencia:
Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus
algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Punto clave
La finalidad de la terapia inicial con insulina es la de aumentar el suministro de insulina basal, generalmente con insulina de acción intermedia o prolongada; sin embargo, los pacientes también pueden necesitar una terapia prandial con insulina de acción corta o rápida. El algoritmo de la ADA/EASD ha sido creado para guiar a los médicos en sus determinaciones del régimen óptimo de insulina para el paciente.
Referencia:
Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in Diabetes Tipo 2: a consensus
algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Puntos clave
Si la glucosa sanguínea antes de la comida, se encuentra fuera del rango cuando se vuelve a medir, es posible que se necesite una tercera inyección de insulina.
Si la HbA1c aún es 7% o superior, se deberían medir los niveles posprandiales a las 2 horas y se debería ajustar la insulina preprandial de acción rápida.
Referencia:
Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus
algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
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Puntos clave
En conclusión:
La insulina es el agente anti-hiperglucémico más antiguo, más estudiado y más eficaz, pero puede provocar un aumento de peso (2-4 kg) y, en raras ocasiones, hipoglucemia
Los análogos de la insulina con perfiles más largos y sin pico pueden reducir el riesgo de hipoglucemia en comparación con la insulina NPH
Los estudios publicados no han demostrado si la insulina inhalada puede reducir la HbA1c al 7% o menos
No se recomienda la insulina premezclada durante el ajuste de la dosis
Puntos clave
(continuación de la página anterior):
Cuando se inicie la insulina, los pacientes deberían comenzar con una insulina de acción intermedia a la hora de dormir, o con una insulina de acción prolongada a la hora de dormir o de mañana
Después de 2 a 3 meses, si los niveles de la glucosa sanguínea en ayunas están dentro del rango, pero la HbA1c es 7% o superior, será necesario medir los niveles de la glucosa sanguínea antes del almuerzo, de la cena, y de la hora de dormir y, según los resultados, se debería agregar una segunda inyección de insulina.
Después de 2 a 3 meses, si la glucosa sanguínea antes de las comidas se encuentra fuera del rango, es posible que se necesite administrar una tercera inyección. Si la HbA1c aún es 7% o superior, se deberían medir los niveles posprandiales a las 2 horas y, en consecuencia, ajustar la insulina preprandial de acción rápida.