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Consenso de vomito y nauseas en postoperatorio
- 1. Nausea y vomito postoperatorio Residente 1er Año de Anestesiología Cruz Roja Mexicana
- 4. Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting INCIDENCIA 30% Vómitos 80% NVPO 50% Náuseas
- 5. SCORING
- 6. Escalas riesgo: Apfel Adultos, PONV Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 2014 Anesthesiology Clin 35 (2017) e41-e54
- 7. Koivuranta M, Laara E, Snare L, Alahuhta S. A survey of postoperative nausea and vomiting. Anaesthesia 1997;52:448. Anesthesiology Clin 35 (2017) e41-e54
- 8. Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 2014 Eberhart Niños, PONV
- 9. Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 2014 Apfel Adultos, PDNV
- 10. Neostigmina Reducir la dosis o evitarla, reduce el riesgo basal para NVPO. Dosis alta de neostigmina (> 2,5 mg) se asoció con el aumento de NVPO y que la reducción de la dosis puede disminuir el riesgo de NVPO. Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 2014
- 11. Niños y POV Reducción de los factores de riesgo basales también es eficaz para disminuir la incidencia de POV en niños. La anestesia regional suele realizarse mientras el niño está recibiendo anestesia general para reducir el estrés asociado con la inserción de agujas. Combinar una técnica de anestesia general y regional reduce los requerimientos de opioides perioperatorios y consecuentemente la emesis postoperatoria reducida. Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 2014
- 12. Hay beneficio de las infusiones de propofol durante las amigdalectomías en pacientes pediátricos. Niños que recibieron propofol intraoperatorio en dosis sub-hipnóticas (bolo de 1 mg / kg seguido de una infusión a 20 mcg / kg / min) combinados con dexametasona tuvieron menos emesis que los que recibieron dexametasona sola. Niños y POV Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 2014
- 13. Niños y POV Goodarzi et al. Mostraron una hidratación adecuada con fluidos IV a dosis altas a 30 ml / kg se asociaron con menos emesis que la terapia estándar de 10 ml / kg durante la reparación del estrabismo. Sin embargo, la descompresión gástrica rutinaria y la limitación de la ingesta oral después de la cirugía fueron ineficaces para reducir la emesis en el postoperatorio en niños Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 2014
- 14. Antieméticos Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 2014
- 15. Antagonistas de los receptores 5-HT3 Ondansetrón > Efectos antivirales, que antinauseosos “Estándar de oro” Dosis: 4 mg, prevención de nauseas y vomitos, de 0-24 horas Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 2014
- 16. Perfil de efectos secundarios favorable, y aunque generalmente se consideran igualmente seguros, todos, excepto el palonosetrón, afectan el intervalo QTc En junio de 2012, la FDA de los Estados Unidos recomendó que la dosis de ondansetrón para las náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia no exceda de 16 mg en una sola dosis debido a los riesgos de prolongación del intervalo QT Antagonistas de los receptores 5-HT3 Efectos adversos Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 2014
- 17. Antagonistas de los receptores Nk-1 Aprepitant En 2 grandes estudios, 40 y 80 mg fue similar al ondansetrón para lograr una respuesta completa (sin vómitos y sin uso de antiemético de rescate) durante 24 horas después de la cirugía. Más eficaz que ondansetron para prevenir vómito a las 24-48 horas después de la cirugía y reducir nauseas en primeras 48 horas. Mayor efecto antiemético que ondansetron. Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 2014
- 18. Aprepitant+dexametasona es más eficaz que ondansetron + dexametasona en prevención POV en craneotomía. La experiencia clínica sigue siendo limitada y no se establece su papel en la profilaxis de rutina. Casperante y Rolapitante no han sido aprobados para su uso Antagonistas de los receptores Nk-1 Aprepitant Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 2014
- 19. Corticoides DEXAMETASONA Dosis profiláctica NV de 4-5 mg IV, después de la inducción. = dosis minima efectiva NV Dosis analgésica: 0.1mg/kg adultos: 4-8mg reduce dolor po y consumo de opioides Administración perioperatoria. Efectos positivos: • Menor requerimiento de opioides. •Alivio de las nauseas. • < dificultad para conciliar el sueño. •Aumenta la calidad de recuperación. Efectos adversos: •Aumento de la glucosa 6 a 12 hrs después del postoperatorio. • Riesgo de infección del sitio quirúrgico.
- 20. Butyrophenones DROPERIDOL Dosis antiemética: 0,625 a 1,25 mg IV Administrar al final del evento quirúrgico Efectos positivos: •Similar a ondasetron para la prevención de la nausea. •Dosis bajas efectivas y bajo riesgo de efectos adversos Efectos negativos: •Uso limitado desde el 2001 por advertencia de la FDA. •Dosis mayores tiene efectos cardiovasculares adversos como: alargamiento del intervalo QT.
- 21. Butyrophenones HALOPERIDOL Dosis antiemética: 0,5 a 2 mg IM o IV Puede considerarse como una alternativa al droperidol. Momento de la administración, inducción VS final de Cx no diferencia Efectos positivos: • Control de la nausea si se usa combinado con ondasetron u otro anti emético. Efectos negativos: • Uso anti emético no recomendado por la FDA. • Efectos cardiovasculares adversos como: alargamiento del intervalo QT. •Por si solo no es muy efectivo para el control de NV > ondasetron o dexametasona.
- 22. Antihistamínicos DIMENHIDRINATO Dosis antiemética: 1 mg / kg IV Eficacia similar a los antagonistas del receptor 5-HT 3 dexametasona y el droperidol. •No hay datos disponibles para establecer el momento óptimo y la respuesta a la dosis para la administración. • Se desconoce perfil de efectos adversos. •No existen comparaciones directas con otros fármacos antieméticos.
- 23. Antihistamínicos MECLIZINA Dosis antiemética: 50mg vía oral Tiene una duración más larga del efecto profiláctico de la nausea y el vomito que el ondansetrón. Administración conjunta con ondansetrón 4 mg IV es más eficaz que el ondansetrón o la meclizina sola.
- 24. Anticolinérgico ESCOPOLAMINA TRANSDÉRMICA Útil como un complemento de otras terapias antieméticas. Inicio del efecto después de 2 a 4 hrs. Parche dérmico Efectos negativos: •Trastornos visuales • Boca seca Efectos positivos: • Control de las náuseas • = eficacia que ondansetrón o droperidol
- 25. Fenotiazinas PERPHENAZINE Dosis para control de la nausea y el vomito: 2,5 mg a 5 mg IV o IM. No hay efecto de sedación ni somnolencia.
- 26. Fenotiazinas METOCLOPRAMIDA Dosis antiemética: >20mg . Dosis de 25/50 mg efecto similar al ondasetron para control de la nausea temprana, pero menos efectiva par nausea tardía . Efectos negativos: • Antiemético débil, dosis de 10mg inefectivas. •Efectos extra piramidales
- 27. Otros Antieméticos PROPOFOL Dosis antiemética: concentración plasmática media 343 ng / ml. infusión a dosis pequeñas (bolo de 1 mg / kg seguido de una infusión a 20 mcg / kg / min), solo o en combinación con otros antieméticos. Combinación de propofol y aire / oxígeno (TIVA) reduce el riesgo de NVPO por 25% Uso para inducción y mantenimiento disminuye la incidencia de NVPO temprana.
- 28. Otros Antieméticos AGONISTAS ALFA2: CLONIDINA Y DEXMEDETOMIDINA Propiedades antieméticas directas de los agonistas alfa2 o por su efecto ahorrador de opioides. Efecto antiemético significativo, aunque débil y de corta duración.
- 29. Otros Antieméticos MIRTAZAPINA Antidepresivo serotonérgico noradrenérgico y específico. Dosis antiemética: 30mg Efectos positivos: •Retrasa la aparición de nausea y vomito postoperatorio. •Administrada con dexametasona (8 mg) reduce la incidencia de NVPO tardía en > 50%.
- 30. Otros Antieméticos GABAPENTINA Dosis antiemética: 600 mg por vía oral /2 hrs antes de la cirugía. 800 mg por vía oral 1 hrs antes de la cirugía es tan eficaz como la dexametasona 8 mg IV. La combinación es mejor que cualquiera de los fármacos solo.
- 31. Otros Antieméticos MIDAZOLAM Dosis antiemética: 2 mg /30 minutos antes del final de la cirugía. Efectos positivos: •Efectividad similar a ondasetron. •Mas eficaz que metoclopramida. •Midazolam 0,075 mg / kg + dexametasona 10 mg, efecto más favorable.
- 33. Indicada en pacientes con riesgo moderado de nausea y vomito post quirúrgico. Debe llevarse a cabo con fármacos de diferentes clases y mecanismos de acción. Antagonistas de 5-HT3 tienen mejor antiemético que la eficacia anti nausea, pero están asociados con cefalea
- 34. Combinaciones efectivas: Antagonistas de 5-HT3 + Droperidol *ondasetron no>4mg *No >1mg Antagonistas de 5-HT3 + Dexametasona *No mayor a 10mg Haloperidol 1,5 mg + Dexametasona 8 mg *evitó eficazmente la NVPO
- 35. Propofol 0,5 mg / kg + Dexametasona 8 mg *doble eficacia que Propofol por sí solo. Ondansetrón + Haloperidol *8 horas postoperatorias mas eficacia.
- 37. No son efectivas!! Musicoterapia inhalación de alcohol isopropílico (no evidencia concluyente) descompresión gástrica intraoperatoria inhibidor de la bomba de protones omeprazol administración de parche de nicotina 7 mg a no fumadores Oxigeno suplementario intra operatorio Hidratación adecuada
- 38. conclusiones
- 39. Los antieméticos recomendados para la profilaxis niños
- 42. Conclusión: Aunque la profilaxis antiemética no puede eliminar el riesgo de NVPO, puede reducir significativamente la incidencia. Cuando las náuseas y los vómitos ocurren en el postoperatorio, el tratamiento debe administrarse con un antiemético de una clase farmacológica distinta del fármaco profiláctico (ondasetron+dexa) Al desarrollar una estrategia de manejo para cada paciente individual, la elección debe basarse en la preferencia del paciente y nivel de riesgo de NVPO.
- 43. Reducción factores riesgo basales ESTRATEGIAS 1.Evitar la anestesia general mediante el uso de anestesia regional 2.Uso preferencial de infusiones de propofol 3.Evitar el óxido nitroso 4.Evitar los anestésicos volátiles 5.Minimización de los opioides perioperatorios 6.Hidratación adecuada El uso de anestesia regional se asoció con una menor incidencia de NVPO que la anestesia general tanto en niños como en adultos Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 2014
- 44. Gracias…
Notas del editor
- Categoría A: Literatura de Apoyo Los ensayos controlados aleatorios informan estadísticamente significativo (P <0.01) diferencias entre las intervenciones clínicas para un Resultado clínico especificado. Nivel 1: La literatura contiene múltiples estudios aleatorizados Ensayos controlados y hallazgos agregados Meta-análisis. Nivel 2: La literatura contiene múltiples estudios aleatorizados Controlados, pero el número de estudios es insuficiente Para llevar a cabo un metanálisis viable para el propósito de estos Directrices. Nivel 3: La literatura contiene un solo ensayo controlado aleatorizado juicio. Categoría B: Literatura Sugestiva La información de estudios observacionales permite inferir Relaciones beneficiosas o dañinas entre las intervenciones clínicas Y los resultados clínicos. Nivel 1: La literatura contiene comparaciones observacionales (Por ejemplo, cohorte, control de casos investigación Diseños) de los Intervenciones o Condiciones y Indica estadísticamente significativo Diferencias Entre las intervenciones clínicas para un resultado clínico.
- Koivuranta M, Laara E, Snare L, Alahuhta S. A survey of postoperative nausea and vomiting. Anaesthesia 1997;52:448.
- Postdischarge: después del alta
- tiene mayores efectos antivirales que los efectos de la antinausea. Ondansetrón es el "estándar de oro" en comparación con otros antieméticos. Tiene una dosis recomendada de 4 mg, un NNT de aproximadamente 6 para la prevención de vómitos (0-24 horas) y un NNT de aproximadamente 7 para la prevención de náuseas.
- Aprepitant El aprepitant es un antagonista del receptor NK-1 con una semivida de 40 horas. En 2 grandes ECA, el aprepitant. Sin embargo, el aprepitant fue significativamente más eficaz que el ondansetrón para prevenir el vómito a las 24 y 48 horas después de la cirugía y para reducir la gravedad de las náuseas en las primeras 48 horas después de la cirugía. 81 , 113 También tiene un mayor efecto antiemético en comparación con el ondansetrón. Cuando se usa en combinación, aprepitant 40 mg per os, más dexametasona, es más eficaz que ondansetron más dexametasona en la prevención de POV en pacientes sometidos a craneotomía. Un estudio de distribución de dosis para los pacientes con laparotomía ginecológica encontró que una dosis de 80 mg de percepción de aprepitant es la dosis más adecuada y es más eficaz que una dosis de 40 mg.
- -A las 24 horas, los pacientes que recibieron dexametasona 0,1 vs 0,05 mg / kg requirieron menos opioides y reportaron menos náuseas, dolor de garganta, dolor muscular y dificultad para conciliar el sueño. -Dosis única dexametasona perioperatoria no aumentar el riesgo de infección de la herida. -Aumentos glucosa ocurren 6 a 12 horas después de la operación uso de dexametasona en pacientes diabéticos lábiles está relativamente contraindicado.
- -Para la prevención de PONV, el droperidol es superior a las dosis de metoclopramida ????????? -con la administración profiláctica de dosis bajas de droperidol a estos niveles de dosificación, es poco probable que el droperidol esté asociado con eventos cardiovasculares significativos. - Debido a lo descrito por la FDA NO es la primera opción para la profilaxis con PONV
- -dosis muy inferiores a las utilizadas para tratar trastornos psiquiátricos, de 0,5 a 2 mg IM o IV, el haloperidol redujo efectivamente el riesgo de NVPO -A estas dosis no se produce sedación y arritmias cardiacas -riesgo de prolongación de QTc en su etiqueta y no se recomienda como tratamiento de primera línea. Estudios donde demuestran que no hay diferencia entre el haloperidol y el ondasetron informes de la FDA sobre los eventos adversos asociados al haloperidol y las dosis recomendadas de haloperidol < 2mg para reducir riesgos y efectos secundarios y prolongacion del QT
- - EA, son leves trastornos visuales (prevalencia a las 24 a 48 horas. ), boca seca (se produce principalmente el primer día de uso)
- Dosis de 10 mg no eficaz en la reducción de la incidencia de náuseas y vómitos Mayor riesgo de presentar efectos extra piramidales a dosis mas elevadas.
- -sedante-hipnótico ampliamente utilizado para la inducción y el mantenimiento de la anestesia genera -La concentración plasmática media de propofol asociada a una respuesta antiemética fue de 343 ng / ml, lo que es mucho menor que los rangos de concentración asociados con anestesia general (3-6 mcg / mL) o sedación (1-3 mcg / mL), permitiendo que el propofol Tenga propiedades antieméticas en el rango de dosis subhypnotic.
- NO DICE CUANDO ADMINISTARLA
- Es preferible que la terapia simple
- -Antagonistas 5HT3 (ondasetron) tiene mas eficacia antiemetico + droperidol, mas eficacia antinausea y se asocia con menor riesgo de dolor de cabeza. -Antagonistas 5HT3 + dexametasona -Los regímenes terapéuticos combinados que usan ondansetrón + droperidol ó dexametasona son los más estudiados. -Ondansetrón 4 mg + dexametasona 8 mg
- estimulación eléctrica transcutánea de los puntos de acupuntura Sin buena evidencia
- -La validez de estos supuestos en un escenario clínico se basa en: (1) La capacidad de clasificar correctamente el riesgo de NVPO; (2) Los costos de adquisición de antieméticos; (3) El potencial de los antieméticos para causar efectos adversos, así como; (4) La aplicabilidad clínica y el cumplimiento de las directrices dependiendo de su estructura (