3. Introducción
• Efectos secundarios más comunes
• Incidencia 30% alto riesgo 70%
• Multifactorial
Pharmacology of Antiemetics. PE Scuderi. Int Anesth Clin, 2003
Guidelines for the management of Postoperative Nausea and Vomiting. Anesth Analg 2007;105:1615–28
5. Complicaciones
• Insatisfacción
• Neumonitis aspirativa
• Dehiscencia de suturas
• Ruptura esofágica
• Enfisema subcutáneo
• Neumotórax bilateral
• Hematomas
• Retarda el alta
A factorial trial of six interventions for prevention of postoperative nausea and vomiting. Nejm, Jun, 2004
6. Introducción
• Un episodio de vómito
retarda en PACU = 25
min
• 0.2% hospitalización
no anticipada
• US$ 100 por terapia
efectiva
Management of postoperative nausea and vomiting. T. Gan. ASA refresher 2008
7. Definición
Postoperatorio
• Temprana
0 – 2 horas
• Tardía
2 – 24 horas
De alta
• “Discharge”
• PDNV
• 17% náusea - 8%
vómito
Pharmacology of Antiemetics. PE Scuderi. Int Anesth Clin, 2003
12. Guidelines for the management of Postoperative Nausea and Vomiting. Anesth Analg 2007;105:1615–28
13. Modelos de riesgo
• Apfel Adultos
• Eberhart Niños
• Clasificación del riesgo 70%
• PONV 30% - Recurrencia 50%
Risk assessment of postoperative nausea and vomiting. C. Apfel. Int Anesth Clin, 2003
Guidelines for the management of Postoperative Nausea and Vomiting. Anesth Analg 2007;105:1615–28
14. Guidelines for the management of Postoperative Nausea and Vomiting. Anesth Analg 2007;105:1615–28
15. Guidelines for the management of Postoperative Nausea and Vomiting. Anesth Analg 2007;105:1615–28
16. Management of postoperative nausea and vomiting. T. Gan. ASA refresher 2008
Risk assessment of postoperative nausea and vomiting. C. Apfel. Int Anesth Clin, 2003
• 0 – 1 FR = 10 – 20%
Bajo
• 2 FR = 40%
Moderado
• 3 – 4 FR = 60 – 80%
Alto
Clasificación del Riesgo
17. No factores de riesgo
• Obesidad
• Ansiedad
• Ciclo menstrual
• Experiencia del anestesiólogo
• Ventilación con máscara
facial
• SNG
Risk assessment of postoperative nausea and vomiting. C. Apfel. Int Anesth Clin, 2003
Guidelines for the management of Postoperative Nausea and Vomiting. Anesth Analg 2007;105:1615–28
18. Reducción del riesgo de base
Guidelines for the management of Postoperative Nausea and Vomiting. Anesth Analg 2007;105:1615–28
O2 suplementario NO se recomienda en las guías
19. Profilaxis
• No es costo/efectiva
• Bajo riesgo Efectos secundarios
• NNT (Número necesario a tratar) ≤ 4 =
efectividad clínica
Management of postoperative nausea and vomiting. T. Gan. ASA refresher 2008
Combination Antiemetics What Is the Evidence? A. Habib, T. Gan Int Anesth Clin,2003
Guidelines for the management of Postoperative Nausea and Vomiting. Anesth Analg 2007;105:1615–28
20. Profilaxis
• Bajo riesgo NNT 10
• Se justifica desde riesgo moderado
• Alto riesgo Antieméticos + TIVA
Risk assessment of postoperative nausea and vomiting. C. Apfel. Int Anesth Clin, 2003
21. Náusea
temprana
Náusea
tardía
Vómito
temprano
Vómito
tardío
Dexametasona 5 4.3 3.6 4.3
Ondansetrón 5.6 4.6 5.5 6.4
Propofol
inducción
9.3 5.0 13.7 14
Propofol
mantenimiento
8 5.8 9.2 10
Droperidol 4.8 5.8 6.9 3.4
Metoclopramida 16 12 9.1 10
Combination Antiemetics What Is the Evidence? A. Habib, T. Gan Int Anesth Clin,2003
NNT estudiados en revisiones sistemáticas
Dexametasona – Ondansetron = Mejor perfil
Metoclopramida = PEOR
Haloperidol 6 4
23. Terapia combinada
• 1 antiemético 26%
• Combinaciones = Efecto aditivo
• 2 ó + antieméticos (diferentes receptores)
superior que monoterapia
Combination Antiemetics What Is the Evidence? A. Habib, T. Gan Int Anesth Clin,2003
Guidelines for the management of Postoperative Nausea and Vomiting. Anesth Analg 2007;105:1615–28
24. Terapia combinada
Dexametasona 4 mg + Ondansetrón 4 mg
Dexametasona 4 mg + Haloperidol 1 mg
Combination Antiemetics What Is the Evidence? A. Habib, T. Gan Int Anesth Clin,2003
Guidelines for the management of Postoperative Nausea and Vomiting. Anesth Analg 2007;105:1615–28
Management of postoperative nausea and vomiting. T. Gan. ASA refresher 2008
25. Tiempo y dosis
Guidelines for the management of Postoperative Nausea and Vomiting. Anesth Analg 2007;105:1615–28
Dosis
adultos
Dosis
niños
Momento
aplicación
Dexametasona 4 mg 0.15 mg/kg
(hasta 4 mg)
Inducción
Ondansetrón 4 mg 50 – 100
mcg/kg
(hasta 4 mg)
Final
cirugía
Haloperidol 1 – 2 mg - Final
cirugía
The timing of haloperidol administration does not affect its prophylactic antiemetic efficacy. Can J Anesth 2008; 55:5, 270-75
28. IMPACT
• 5199 pacientes, 2000 - 2002
• Aleatorizado, ciego
• Multicéntrico (28)
• Incidencia 34%
• ≥ 40% riesgo = 2 FR
• Md = 20 minutos de iniciar la anestesia
A factorial trial of six interventions for prevention of postoperative nausea and vomiting. Nejm, Jun, 2004
29. • Resultados
Cada antiemético PONV 26%
- Propofol 19%
- No nitroso12%
- Remifentanil 5%
A factorial trial of six interventions for prevention of postoperative nausea and vomiting. Nejm, Jun, 2004
IMPACT
30. • Conclusión
La más segura y menos $ = 1 opción
Dexametasona 4 mg
- Profilaxis
Bajo riesgo = No beneficio
Moderado = Al menos 1 intervención
Alto = Múltiples intervenciones
A factorial trial of six interventions for prevention of postoperative nausea and vomiting. Nejm, Jun, 2004
IMPACT
31. No farmacológica
• P6
• Endorfinas y serotonina
• 19% Náusea, vómito.
Rescate
• NNT 5 (temprana)
• Soportado por MBE
Guidelines for the management of Postoperative Nausea and Vomiting. Anesth Analg 2007;105:1615–28
The effects of acupressure point P6 on PONV: A review of literature. J Perianesth nurs 2008;23, 4: 247- 61
32.
33. Rescate
• A TODOS Recurrencia 50%
• Al inicio de los síntomas
• Evaluar si hay causa
• Acción en otro receptor
• Ondansetron 1 mg – Propofol 20 mg
Risk assessment of postoperative nausea and vomiting. C. Apfel. Int Anesth Clin, 2003
34. • Butirofenona
• Aprobado por la FDA desde 1967
• Efectos secundarios a dosis altas (35 mg/día)
• 1962 – 1988 primeras publicaciones = dosis bajas
35.
36.
37. Adding haloperidol to morphine for patient-controlled
analgesia (PCA) reduces nausea and vomiting after
short stay surgery: a pragmatic trial
Luis E. Chaparro1
Julián A. Jaramillo2,
Catalina M. Martinez 1
Hector Manrique 3
Andres Castaño4
Alejandro R. Jadad 5
1. Department of Anaesthesia, University of Antioquia, Medellin, Colombia
2. Department of Anaesthesia, Pontificia Bolivariana University, Medellin,
Colombia
3. Department of Anaesthesia, Clinica Las Americas, Medellin, Colombia
4. School of Medicine, University of Antioquia, Medellin, Colombia
5. Departments of Health Policy, Management and Evaluation; and
Anaesthesia; and Dalla Lana School of Public Health; University Health
Network and University of Toronto. Toronto, Canada
38. Haloperidol
Ventajas
• Vida media larga (18 horas)
• POS
• Costo/efectivo
• Efectivo que ondansetrón y dexametasona
• Dosis bajas IV NO hay E2
• Guías recomiendan su uso tanto IV ó IM
39. Haloperidol
Precauciones
• Cuidado en pacientes con QT
prolongado
• No ha sido estudiado en niños
• Evidencia del beneficio en profilaxis, se
menciona para rescate en las guías
40. Clasificación del
riesgo PONV
Apfel
Eberhart
Bajo Moderado Alto
No profilaxis
excepto riesgo
médico
Anestesia regional
No indicada
Reducción del riesgo de base
Considere terapia no farmacológica
Moderado Alto
Siempre va a dar de que hablar ya que a pesar de todas las intervenciones que se han realizado a través del tiempo para prevenir y tratar PONV es una condición persiste en el tiempo es parte clave en cx ambulatoria hace parte del fast track y mejora la satisfacción del paciente y costo efectiva al evitar complicaciones.
Guias de la Samba, internacional. Pequeñas sociedades too pueden con el aval de el asa. Participación de los miembros. No grados de recomendación o nivel de evidencia. Toda la literatura RCT y revisiones sistematicas. Publicadas antes de que el ondansetron se volviera generico en USA, cuesta ahora menos de 1 dólar la dosis, pero se aplican a nuestro medio tal cual estan formuladas. Incluye niños. Consenso previo del 2003.
Expresión simpatica. NyVP son los 2 que siguen a la anestesia y a la cx. Aproximada 20 – 30% en la poblacion gral 80%. Etiología = Depende de ctas del pte, de la tecnica anestesica y de ctcas de la cx.
Mujeres 3 veces mas que hombre, Niños 2 veces mas que adulto, AG 10 veces mas que regional, Técnicas balanceadas 2 veces mas TIVA
DEL VOMITO. Aumenta el riesgo de aspiracion. No quieren volver a vivirlo. Ha sido asociado a desh…………..
Uno de los beneficios de tratar PONV es el alta temprana. 0.2% de los de cx ambulatoria tienen NyVP intratable. Ranking por encima de dolor.
También se debe enfocar la terapia al lo tardío y al alta, inclusive luego de las 24 h.
Bulbo raquideo en la sustancia reticular cerca del nucleo del TS. Olor, gusto y personalidad son superiores. CTZ por fuera de la BHE. 5HT3 hidroxitriptamina=serotoninergicos 80-90% en tgI. Vago vias somaticas y viscerales. OJO colinergicos muscarinicos. Neurokinina 1 Bloqueo de la sustancia P. Aprovado FDA uso oral 2-3 h antes de cx y vida media 48 h.
Beneficio a quienes tengan un riesgo individual lo suficientemente alto. O con condiciones donde seria prohibitivo el PONV como HTC, cerclaje oral, cx gastrica o de esofago, definitivamente el pte NO quiere vomitar.
De los inhalados y opioides parece ser dependiente de dosis. Opioides = estimulo de la zona CTZ por receptores dopa. Por estimulación autonómica emetogénica, no es igual en ortopedia que en cx abdominal. PACU = deambulación temprana e insistir en liquidos orales antes del alta, dolor POP.
Correcta … Ninguno es 100% especifico. Se quedan por fuera otros FR. PERSISTENCIA EN EL TIME. A pesar de la profilaxis el 30% tienen PONV. Importancia de la terapia de rescate.
Ó cinetosis = cuando en la señal de movimiento generada hay un desacuerdo en la via visual y la vestibular que produce sintomas. Prospectivo 1999. Anesthesiology.
Padres o hermanos. OJO POV dificil nausea en los mas pequeños.
Propofol buen antiemetico en induccion y mantenimiento para PONV temprana 1ras 6 horas. Evitar ON disminuye PONV en 12%. Volatiles son la ppal causa de PONV en 0-2 h. AINES, COX2, ketamina, dexmedetomidina, acetaminofen, gabapentin disminuyen el consumo POP de opioides para control del dolor. Neostigmina mayor de 2.5 mg. No ser tan restrictivos con los LEV, 25 ml/kg. 70 kg = 1750 cc.
Evidencia actual. E2 de los antiemeticos. NNT de la intervención.
Sólo 1 de 10 se beneficia. % 40%. Alto es razonable dar TIVA ademas de la profilaxis antiemetica.
Droperidol = Black box alerta FDA, prolongación del QT, arritmias fatales. TdeP, FV, Muerte subita. Solo 19 casos en 30 años. En las guias lo pondrian como el mejor, 2001. No a dosis antiemeticas. Sino hay beneficio con NNT de 10 que diremos de 16!!!!!!!! E2.
Se suma a la acción de otro. No 52%, pues el benefico de cada intervencion subsecuente es menor que el de la 1ra intervencion. Estudios con 3 terapias no se han hecho.
Son las mejores combinaciones. Dexa es buen antinausea y onda - halo mejor antivomito. Too es efectivo Halo mas Ondan.
Haloperidol dosis dependiente. Dexa induccion o hasta antes diluida para disminuir prurito genital, inicio de acción de 0 – 2 h y después es buena too por si vida media prolongada. End of cx = 30 min antes de end la cx. Son las dosis efectivas. Ondan en niños es la 1ra opcion NNT 2 – 3. Time haloperidol = no interviene con su efecto antiemetico, al inicio o al final, no altera el despertar. Inicio accion 10 – 20 minutos.
Dexa, Halo, Ondan= inicio min 10-20 vida media 12-24 h, 18 h, 3h respectiva/.
Ciego era para quien evaluaba el resultado de la intervencion = no PONV o arcadas a la hora 2 y a la 24 h. Nausea y arcada 0 – 10 y el 11 vomito. Europa (Alemania, España, Turquia, Austria, Eslovaquia, Gran bretaña)
NO DIFERENCIA ENTRE LOS ANTIEMETICOS. Propo mas aire = 31%, similar a cada antiemetico.
Multiples = incremento de los costos y E2. SOLO para alto riesgo. TIVA mas 3 antiemeticos = reduce el riesgo en 70%.
Intervencion no farmacologica mas comun. Acupuntura ppio de la medicina china, balance entre el universo, la energia y el ser viviente. La estimulacion balancea de nuevo. Endorfinas bloquea las señales CTZ. Presion o estimulacion electrica. Soportado por MBE, se recomienda en las guias, White, Gan. 19% igual que propofol. Entre los tendones de los flexores de la muñeca o de la mano a 5 cms del pliegue de la muñeca. Uni o bilat.
A todos los PONV pues la recurrencia es alta. En el mismo receptor = es inefectivo. PCA, escurrimiento o sangrado en faringe, obstruccion abdominal. Se necesita menores dosis que en profilaxis 1 mg y no 4 mg. Propofol 0.1 mg/k o 20 mg, igual de efectivo que ondan. Ondansetron es la 1ra opcion.
Incrementando su uso y realmente es una terapia efectiva!!!!!!!!!! Al buscar en la literatura se encuentran ya bastantes artículos y estudios que soportan la evidencia para su empleo. Gan, reaparicion debido a la alerta del droperidol por la FDA, y como era una excelente combinacion se han buscado otras opciones. Antes que el droperidol 1970. TdeP, prolongacion QT, extrapiramidalismo, acatisia, disquinesias, rigidez, s. neuroleptico maligno.
Estudios bien diseñados que confirman su beneficio, seguridad y eficacia pero es importante este conocimiento antes del incremento del amplio uso del medicamento, # significativo de ptes, metanalisis 1790 14 estudios comparados con placebo TODOS a favor haloperidol y 150 – 300 los de A&A.
Dexa a todos, 2 mg antes de terminar cx mas 2 mg adicionado a la pca con morfina comparado con placebo. Menos PONV y menos necesidad de rescate con ondansetron. NNT 0 – 2 h de 2.5 y 2 – 24 h de 2.
Proteccion tardia. 1 mg = 4 mg de dexa y ondan
Drugs(antiarritmicos = amiodarona, amitriptilina, macrolidos, quinolonas, anti H1), HipoK, Hipomg, anormalidad cardiaca de base, hipotiroidismo.
10 mcg/kg. No en tto, faltan estudios que lo recomienden como rescate.
Mida el nivel de riesgo en %.
En los niños siempre serán 2 intervenciones. El ondansetron es la 1 opcion debido a su alta eficacia para el vomito mas que de nauseas. Es la 1 opcion en las guias y si se combina a dosis maxima de 50 por kg. Repetir antes de 6 horas SOLO si se uso terapia triple o si no hay otro md para rescate.
Metoclopramida NO sirve para profilaxis. Clasifiquen bien a los ptes con FR, No se olviden de los niños, TODAS las cx no solo en ambulatoria.