1. CASO 2 – Mujer de 36 años con fiebre, disuria y dolor lumbar

2. Presentación del caso

3. AHF Originaria y residente de Guadalajara, Jalisco; escolaridad preparatoria completa. Habitación 2x1, casa tipo urbana, cuenta con todos los servicios básicos. Refiere buena alimentación, frutas y verduras diario, consume de 2 a 3 L de agua diario, refresco una vez a la semana. Buena higiene con baños diario y cepillado de dientes tres veces al día. Fauna nociva negada. Alcohol, tabaco y drogas negados. Esquema básico de inmunizaciones completo. Alergia a la fenazopiridina. APnP

4. AG-O Menarcaa los 10 años, ciclos regulares 28x5. IVSA 17 años. G2 P2 A0. Niega dispareunia. Citologías exfoliativascon proceso inflamatorio inespecífico. APP

6. PCR para TB (-)

7. Glucosa 87

8. Urea 26

9. Creatinina 0.7

10. Calcio 9.1

11. Fosforo 4.2

12. Magnesio 2

13. Sodio 139

14. Potasio 4.4

15. Cloro 104

16. T4 9.04 picogramos

17. T3 141.51 nanogramos

19. Proteinuria de 160 mg/dL

20. 5 Leucocitos por campo

21. 1 Eritrocito por campo

22. Creatinina 0.4

23. Orina densidad 1.015

24. Urobilinogeno 0.1

25. Cristales fosfatotriples

26. Cloro 109

27. Calcio 57.8 mg/día

28. Fosforo 253.8 mg/día

30. Ampicilina/sulbactamR

31. MeropenemS CefazolinaR

32. CefepimeSCefuroximaR

33. Cefoperazona/sulbactam S

34. CeftriaxonaRCeftazidimaS

35. Piperacilina/tazobactamS

36. Ticarcilina/ác. clavulánicoS

37. CiprofloxacinaS

38. Gentamicina R TMP/SMX R

40. MARCO TEÓRICO

42. Las enterobacterias son los agentes bacterianos más comúnmente involucrados en este padecimiento, y de estos, E. coli, es por mucho la más frecuente. De acuerdo con varios informes, su prevalencia varía desde 60 hasta 90%. En México y en algunos otros países, antibióticos como el trimetoprim-sulfametoxasol (tmp-smx) y la ampicilina todavía son los primeros en usarse en el tratamiento empírico inicial de estas infecciones.(1)

45. La orina presenta características que disminuyen la supervivencia de los microorganismos: urea, ácidos orgánicos, sales, pH acido. La alteración de estos factores puede predisponer a una IVU.

46. Las infecciones urinarias no complicadas son cistitis y pielonefritis. Las complicadas son aquellas que se asocian con una condición que aumenta el riesgo de adquirir infección o el fracaso de la terapéutica implementada, tales como: anomalías anatómicas o funcionales de las vías urinarias, alteraciones metabólicas y hormonales, inmunocompromiso.(4)

48. Polaquiuria, disuria, urgencia, tenesmo, dolor hipogástrico son los síntomas que aparecen con mayor frecuencia. Otros síntomas como fiebre, dolor lumbar o afectación del estado general son infrecuentes y deben orientar hacia la posible infección complicada.

49. La pielonefritis es una infección del sistema pielocalicial que compromete también el parénquima renal. El origen más común de los microorganismos es ascendente desde la vejiga. La PA es causada en 80% de casos por la Escherichiacolipielonefritogénica o uropatógena, caracterizada por tener determinantes específicos de virulencia que le permiten infectar el tracto urinario superior. (9)

51. Histológicamente, la infiltración celular inflamatoria contiene neutrófilos, células plasmáticas, linfocitos y macrófagos. Diferentes zonas de la lesión pueden reflejar distintas fases del proceso inflamatorio, con destrucción celular activa resolución parcial o total.

54. El estudio de laboratorio fundamental es el urocultivo del chorro medio de la micción (previo lavado cuidadoso de los genitales externos sin el uso de antiséptico) sembrado en forma radiada con asa calibrada. Una buena muestra que cuenta con 100,000 UFC, es diagnostica de IVU. (3)

55. Si el urocultivo es positivo la realización del antibiograma permite realizar un tratamiento eficaz. El estudio del sedimento urinario permite valorar el pH, la presencia de leucocituria y de microhematuria entre otras determinaciones.

56. El tratamiento de las infecciones del tracto urinario se complica por la creciente prevalencia de cepas resistentes a los antibióticos de EscherichiacoliMarco teórico

57. Escherichiacoli Agar EMB inoculado con la bacteria Escherichiacoli que demuestra el crecimiento de colonias con reflejos verdes metálicos *FUENTE: University, T. R. (9 de Mayo de 2007). AMERICAN SOCIETY OF MICROBIOLOGY. Recuperado el 20 de Mayo de 2010, de AMERICAN SOCIETY OF MICROBIOLOGY: http://www.microbelibrary.org/asmonly/details.asp?id=2541

58. *FUENTE: Aguirre Alvarado, H., Plascencia Hernández, A., & Rivera Mendoza, C. C. (2007). Resistencia de Escherichiacoli en infecciones de vías urinarias en pacientes del Hospital Civil de Guadalajara "Fray Antonio Alcalde". Enfermedades Microbiologicas , 83-87.

60. Otro estudio multicéntrico que incluyó varios hospitales de la ciudad de México, determinó la resistencia de cepas aisladas de E. coli en pacientes con infección urinaria: casi 30% a TMP/SMX, 27% a ciprofloxacino y 20% a amoxi-clavulanato.

61. En el estudio realizado en el HC Fray Antonio Alcalde, por su parte, encontramos que las tasas de resistencia de E. coli a diversos antibióticos son ampliamente mayores a los resultados arrojados por las investigaciones mencionadas. (1)Marco teórico

63. Un grupo de clones aislados fueron resistentes a los antibióticos que se utilizan normalmente en el ambulatorio de tratar la infección del tracto urinario y una amplia variedad de otras infecciones. La resistencia a estos agentes puede persistir con el uso de cualquiera de los antibióticos representados en el fenotipo resistente. (8)

66. La presencia de mas de un leucocito por campo (5 en el análisis de la paciente) nos ubica inmediatamente en una infección. El reporte del urocultivo con presencia de colonias E.coli, confirman el diagnóstico etiológico.

67. La cantidad de proteínas en orina puede estar justificada la presencia de daño renal, sin embargo puede ser secundaria también a los cuadros de fiebre recurrente. Además, para poder englobarlo dentro de un síndrome nefrítico, la paciente debería presentar oliguria, sin embargo, ella refiere poliuria y poliaquiuria.

68. El dolor lumbar y la disminución en el filtrado glomerular podría hacernos pensar en una posible insuficiencia renal, sin embargo, como se me menciono anteriormente, la paciente no presenta oliguria. Por otro lado, las manifestaciones clínicas de la paciente (fiebre, dolor lumbar), así como el antecedente de infecciones de tracto urinario recurrentes desde la infancia, sumado a los resultados de laboratorio que confirman la presencia de infección y la alteración de la función renal nos indican una pielonefritis probablemente de curso crónico.

70. Asimismo, se observa un preocupante incremento en la resistencia al ciprofloxacino, a la amoxicilina-clavulanato y al cefuroxime, por lo que también estos antibióticos deberían utilizarse con cautela y que se les dé un seguimiento adecuado. En el caso de nuestra paciente sabemos que fue tratada con anterioridad con 5 esquemas diferentes, mismos que probablemente fueron empleados como terapia empírica, por lo que es de esperarse que a este momento, la cepa que fue aislada para su cultivo, sea resistente a una buena cantidad de antibióticos.

71. El diagnóstico acertado, así como el tratamiento temprano de las infecciones urinarias, es de suma importancia, ya que además de que se resuelven los signos y síntomas del cuadro agudo, se evitan complicaciones secundarias, como la que posiblemente esté desarrollando esta paciente.Análisis del caso

73. Debido a que la paciente se encuentra hospitalizada, y con la referencia del antibiograma realizado, el tratamiento mas adecuado seria en base al uso de fluoroquinolonas(ofloxacino por ejem.) , cefatazidima o aztreonam (3); no debemos olvidar que existe actividad cruzada entre estos dos últimos antibióticos debido a que comparten la misma cadena lateral, razón por la que considero mejor, el uso de quinolonas o ceftazidima hasta que haya mejoría, para después cambiar a una fluoroquinolona oral durante 14 días.Análisis del caso

74. Bibliografía Aguirre Alvarado, H., Plascencia Hernández, A., & Rivera Mendoza, C. C. (2007). Resistencia de Escherichiacoli en infecciones de vías urinarias en pacientes del Hospital Civil de Guadalajara "Fray Antonio Alcalde". Enfermedades Microbiológicas , 83-87. Cecchini E., Gonzales Avala S.E., Infectología y enfermedades infecciosas. 2ra Edición. España. Editores Journal, 2006. pp 234-240 E.Stamm, W. (2006). Infecciones Urinarias y Pielonefritis. En Kausper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, & Jameson, HARRISON. Principios de Medicina Interna (págs. 1890-1897). Mexico, D.F.: McGrawHill. JA Delgado, M., Izquierdo, J. B., & A Gómez, V. (2001). La Infección Urinaria recurrente en urología; pautas para el diagnóstico y tratamiento. En U. C. Madrid, Clínicas Urológicas de la Complutense (págs. 193-202). Madrid: Servicio de Publicaciones UCM. Marcus A., K. (1994). Manual de diagnostico clínico y de laboratorio. México, D.F.: Manual Moderno. Netter, F. (01 de Enero de 2009). NETTER images. Recuperado el 24 de Mayo de 2010, de NETTER images: www.netterimages.com Puga G., F. (1 de Enero de 1997). Scielo. Recuperado el 22 de Mayo de 2010, de Scielo: http://www.scielo.cl/pdf/rcp/v44n6/art06.pdf R. Manges, A. M., R. Johnson, J. M., & Foxman, B. P. (2001). Widespread distribution of urinary trac infections caused by a multidrug-resistant Escherichia Coli clonal group. New England Journal of Medicine , 1007-1013. Yomayusa, N. M. (2005). Pielonefritis Aguda. En A. M. Hernando, Guía Practica de Urgencias (págs. 1112-1119). Bogotá: Publicaciones Universitarias.