Este documento resume las características de la infección del tracto urinario (ITU) en niños, incluyendo su definición, localización, epidemiología, factores de riesgo, manifestaciones clínicas, diagnóstico, tratamiento y pronóstico. La ITU es común en niños y puede causar daño renal si no se trata adecuadamente, por lo que es importante reconocer sus síntomas y realizar pruebas de laboratorio para confirmar el diagnóstico y iniciar el tratamiento antibiótico correcto.

1. Infección del tracto urinario. Dr. Álvaro Reyes García. Jefe Servicio de Pediatría. Hospital de Quilpué.

2. DEFINICIÓN: Es la invasión, colonización y multiplicación del tracto urinario por gérmenes provenientes del tubo digestivo

3. SEGÚN LOCALIZACIÓN: 1.- ITU baja: cistitis 2.- ITU alta: pielonefritis aguda (nefritis túbulo intersticial infecciosa) Pielonefritis crónica: presencia de lesiones histológicas renales. presencia de riñones pequeños, que no crecen, cálices deformados y retracción cortical en la zona correspondiente del contorno renal (cicatriz renal)

4. EPIDEMIOLOGÍA: Segunda causa de infecciones en el niño detrás de las infecciones del aparato respiratoria. Es causa de hospitalización y morbilidad secundaria Hoy es la responsable del 10% de los niños sometidos a diálisis.

5. ¿Nuestra responsabilidad?

6. ¡Que no exista ningún niño en diálisis debido a la ITU!

7. PREVALENCIA: Según el sexo y la edad. El riesgo en el RN. es mayor en el varón (3 a 1). Mayores de 1 año la frecuencia se invierte (5 a 1) Los niños con fiebre menores de 3 meses el 8% tienen ITU. De las sintomáticas un 20 a 50% tienen reflujo vesicoureteral (RVU) El 10-15% alguna malformación congénita del árbol urinario. La tasa de recurrencias luego de la segunda ITU es de 60 al 70%. 5 a un 10% desarrolla cicatrices renales, pudiendo terminar con hipertensión, insuficiencia renal o ambas.

8. ETIOPATOGENIA. ¿Variables a considerar?

9. 1.- Agente etiológico: Preferentemente gram negativos que habitan en el intestino . Más frecuente es la Echerichia Coli de serotipos 01, 04, 08, 025 y 075. Menos frecuentes son Proteus Mirabillis, Klebsiella Pneumoniae, Enterobacter y Pseudomona Auriginosa. Una excepción es el Estreptococos Fecalis (enterococo)

10. Tipos de pili o fimbria: Casi el 100% de las pielonefritis sin alteración de la vía urinaria tienen E. coli con pili P y menos del 30% de las pielonefritis con vía urinaria alterada son de este tipo.

11. ¿Tratamiento preventivo de la ITU? - inmunización contra determinados adhesivos. - uso de ligantes competitivos que impidan la adherencia bacteriana al epitelio.

12. 2.- Vías de acceso al riñón y a las vías urinarias a) Ascendente: Mecanismo más frecuente. b) Hematógena: es necesaria la concurrencia de otros factores: disminución en la perfusión sanguínea renal congestión vascular traumatismo o disminución del flujo urinario. En el 3% de las ITU. El compromiso renal es una consecuencia de un foco infeccioso de otro origen. Ejemplo: fiebre tifoidea (25% con urocultivos positivos) c) Por contigüidad: (de escasa importancia)

13. 3.- Factores dependientes del huésped Mecanismos defensivos: 1) el lavado vesical que produce cada micción con reentrada de orina fresca. 2) la capacidad lítica de la mucosa vesical 3) la actividad inhibitoria de constituyentes de la orina: inmunoglobulinas A y G alto contenido de amonio y urea pH bajo lisozima

14. El ascenso de las bacterias al riñón se efectúa sobre todo por reflujo de orina desde el uréter (RVU). Debido a: alteraciones del desarrollo embriológico patología adquirida inflamación de la pared de la vejiga en el curso de una infección. En ausencia de RVU el ascenso puede explicarse por la atonía ureteral inducida por algunas toxinas bacterianas como por ectasia secundaria a uropatías obstructivas. La colonización renal se produce fundamentalmente en la médula. condicionada por : menor flujo sanguíneo hipertonicidad aumento en el contenido de amonio

15. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Variadas. Síntomas inespecíficos Dependen de localización de la infección Edad asociación con: uropatías obstructivas RVU enfermedades sistémicas.

16. En el recién nacido Predominio de la intensidad de los signos generales Fiebre (aunque es más común la hipotermia) Compromiso del estado general Cianosis Rechazo alimentario - Deshidratación Acidosis metabólica e ictericia RN “no se ve bien”. ¡Otras veces, su único signo es el aplanamiento de la curva de peso!

17. En el lactante Fiebre de tipo supurativo acompañado o no de diarrea y vómitos. Inapetencia Retardo del crecimiento. Palidez. Orinas de mal olor Llanto en relación con la micción, Hematuria. Disuria, polaquiuria. Urgencia miccional.

18. preescolar y el escolar Los síntomas se orientan al árbol urinario: Disuria y/o polaquiuria. Pujo Tenesmo vesical Enuresis secundaria Fiebre Hematuria Orinas de mal olor A veces se asocian con dolores lumbares. Incontinecia urinaria Retención de orinan (niñitas que no van al baño en el colegio y pasan gran parte del día sin orinar) Estitiquez Manchas en la ropa interior con deposiciones Forma como se limpia luego de defecar Adolescentes actividad sexual

19. Niño con hipo o epispadia sospechar malformaciones de la vía urinaria. Examinar la región lumbo sacra(disrafia de columna)(centro motor de la vejiga) Palpar abdomen. Antecedentes familiares de ITU, litiasis de la vía urinaria y reflujo vésico ureteral en la familia

20. DIAGNÓSTICO: Obtención de la muestra: Métodos invasivos: b) Métodos no invasivos:

21. Urocultivo (+) a) Más de 100.000 UFC/cc en orina recogida por segundo chorro o recolector. b) 1 UFC/cc. en una orina obtenida por punción vesical. c) Más de 10 UFC/cc. por cateterización uretral. Realizar aseo prolijo de los genitales (falsos +) El diagnóstico de ITU hecha a andar una serie de procedimientos de estudio que son invasivos para el paciente como para el bolsillo de los padres.

22. Interpretación 1) Falsos positivos: a) orinas contaminadas con deposiciones o secreciones vaginales. b) recolectores colocados durante más de 20 minutos. c) demora en el envío de la muestra de orina al laboratorio, falta de refrigeración o uso de desinfectantes contaminados. No olvidar que los gérmenes se duplican cada 20 minutos. d) contaminación en el laboratorio. e) como se dijo falta de aseo previo. 2) Falsos negativos: a) tratamiento antibiótico reciente (la muestra debe tomarse por lo menos 5 días después de suspendido el antibiótico no profiláctico) b) gérmenes de difícil desarrollo. c) orina muy diluida o de baja densidad. d) el uso de desinfectantes locales. e) obstrucción completa del lado infectado.

23. ¡El diagnóstico de ITU es por urocultivo aunque la clínica y el sedimento urinario sea orientador!

24. Sedimento de orina: Piuria: más de 10 piocitos por campo. Leucocituria: presencia de 10 leucocitos por campo en orina centrifugada durante 3 minutos a 1 .500 revoluciones por minuto. Bacteriuria: +++ Hematuria: más de 5 glóbulos rojos por campo. Cilindros leucocitarios o piocitarios: se corresponde con un molde que se produce a nivel de los túmulos renales (fuerte sinónimo en ITU alta) Nitritos positivos: traduce la conversión de los nitratos en nitritos por parte de las enterobacteráceas. Los gram (-) poseen la enzima convertidora. En el caso de los niños es una excelente alternativa que nos permite aproximarnos de buena manera al diagnóstico de una ITU.

25. Exámenes complementarios: Hemograma: Leucocitosis. Neutrofilia. VHS elevada. PCR (ITU alta) Procalcitonina (ITU alta)

26. Creatininemia Evalúa la función renal. Su alterada nos indica ante una primera ITU la existencia de algún grado de insuficiencia renal. Permite estimar de muy buena manera el nivel de filtración glomerular. Fórmula de Schwartz que estima la filtración glomerular. FG = T x K / Pcr En donde: La FG se expresa en cc. / minuto / 1,73 m2 K para el RN de término hasta los 12 meses de vida es de 0,45 K para niños y mujeres adolescentes es de 0,55 K para adolescentes varones es de 0,77 Es más exacto que el aclaración de creatinina mediante la eliminación de orina durante 24 horas

27. Valores según edad: - En mayores de 2 años hay compromiso renal cuando: 2 DS debajo de la media de 127/cc./min/1.73 - En menores de 2 años hay tablas especiales.

28. MANEJO Y EVOLUCIÓN diagnóstico temprano tratamiento antibiótico oportuno y efectivo estudio de imágenes *cirugía correctora

29. Diagnóstico temprano SOSPECHARLA especialmente en el recién nacido, lactantes y preescolares cuyos síntomas y signos clínicos son poco específicos. En los menores de 3 años febriles con compromiso del estado general en quienes una vez obtenido el urocultivo INICIAR terapia antimicrobiana para minimizar el riesgo de daño renal o de sépsis de foco urinario

30. ¿Cómo estudiar una ITU?

31. Imagenología

32. Ultrasonografía Técnica no invasiva, no dolorosa, utiliza sonidos de alta frecuencia, proporciona información sobre el tamaño, forma y estructura interna de los órganos normales y las lesiones patológicas. Limitantes: Requiere experiencia del operador y la calidad del equipo utilizado. Paciente la obesidad y el meteorismo impiden el paso del sonido. Nos permite pesquisar: malformaciones congénitas. uropatías obstructivas. alteraciones renales adquiridas secundarias a reflujo dilatación transitoria de uréteres o sistemas pielocaliciarios pueden sugerir reflujo vesicoureteral. En una ITU de evolución febril a pesar de tratamiento adecuado permite la presencia de abscesos renales. Presencia de litiasis de la vía urinaria.

33. Uretrocistografía miccional: Permite visualizar la anatomía de la vejiga y la uretra Pesquisa y evalúa el reflujo vesicoureteral. Proporciona información funcional de la vejiga. Permite visualizar: Valvas estenosis o divertículos uretrales litiasis.

34. Pielografía de eliminación: Permite estudiar las vías urinarias superiores poniendo de manifiesto su estructura y función. Utiliza radiación ionizante: visualizar detalladamente los sistemas excretores después de la administración del medio de contraste yodado por vía endovenosa el cual se concentra y elimina por los riñones. Nos da excelente información de la anatomía pielocaliciaria. Visualiza uréteres no dilatados, no visibles a la ecografía. Información aproximada de la función renal. Nos informa de litiasis ureteral, su tamaño, ubicación y grado de dilatación.

35. MEDICINA NUCLEAR: Permiten obtener una evaluación morfológica de riñones.

36. Cintigrafía renal: El radiofármaco utilizado es el tecnesio 99m – ácido dimercaptosuccínico el cual se fija a las células tubulares, distales y proximales funcionales. Permite evaluar forma, tamaño y posición renal. Gold standard como examen diagnóstico de ITU alta.

37. Durante la fase aguda de la enfermedad es posible observar zonas hipocaptantes en más del 85% de los casos de ITU alta. Gran sensibilidad para detectar cicatriz renal después de 6 meses.

38. ESTUDIO URODINÁMICO: Técnica destinada a conocer el funcionamiento del aparato vésico esfinteriano. Ideal para evaluar las alteraciones funcionales de la micción y la continencia.

39. Tratamiento quirúrgico: ¿Cuándo? En el tratamiento del RVU grado IV - V y la uropatía obstructiva.

40. Pronóstico: El pediatra como el médico general debe tener presente que la ITU debe ser sospechada por la clínica, comprobada bacteriológicamente, estudiada uroradiológicamente, tratada con el antibiótico indicado y controlada por el tiempo adecuado.

41. ANTIBIÓTICOS: La sensibilidad de los uropatógenos varía de un centro hospitalario a otro. Nitrofurantoina: 7mg. por kg. día cada 8 o 12 horas. Es muy mal tolerado por vía oral. Una buena alternativa es la macrodantina. Cefadroxilo: 30 a 50 mg. por kg. por día cada 12 horas. Cefixima: 8 mg. por kg. por día en una dosis diaria. Ciprofloxacino: 15 mg. por kg. por día cada 12 horas. El daño del cartílago de crecimiento se ha descrito en ratas. No hay evidencias de contraindicaciones en el mayor de 6 años. Cefuroximo: 30 mg. por kg. por día cada 12 horas. Aminoglucósidos: no se recomiendan ya que dañan el riñón alterando la bomba Na K atepeasa nivel de las mitocondrias. No hay, por lo pronto, un sustrato energético adecuado para las funciones de transporte a nivel del túbulo renal. De esta manera se produce necrosis tubular aguda e insuficiencia renal. En caso excepcional usar amikacina. Cefalosporinas de tercera generación: Cefotaxima; 100 mg por kg. de peso cada 6 horas vía EV Ceftriazona: 100 mg. por Kg. 1 vez al día vía EV.

42. Duración del tratamiento: RN y lactantes menores: 10 días. Lactantes mayores a escolares: 10 días. Escolares con cistitis: 7 días. Bacteriuria asintomática: NO se trata. ITU alta Empezar con 3 a 5 días por vía EV. Y pasar luego a vía oral hasta completar 10 días. En el RN usar cefalosporinas de tercera generación más ampicilina. En el lactante usar cefalosporinas de tercera generación o de primera generación. En el escolar usar cefalosporinas de primera generación.

43. Profilaxis: Una vez al día (en la noche) ya que hay más tiempo en que la vejiga está llena de orina. Estimular a los niños a que orinen cada 3 horas durante el día. Nitrofurantoina: 2mg. por kg. por día. Cefadroxilo: 10 mg. por kg. por día. Cotrimoxasol: 2 mg. por kg. por día.

44. ¿Cuándo realizar la profilaxis? ITU en estudio. RVU. ITUR. RN con hidronefrosis en estudio. Obstrucción de la vía urinaria. Paciente con ITU alta. Mientras se corrigen los hábitos predisponentes.

45. ¿Cuándo hospitalizar? Niño febril menor de 3 meses. Niño con compromiso del estado general, tóxico. Mala tolerancia a antibiótico oral. Caso social. Fracaso a tratamiento ambulatorio (presencia de fiebre) debido a abceso renal, perirenal o pio nefrosis secundaria a obstrucción. Sospecha de malformación urinaria. Sospecha de embarazo.

46. Seguimiento: ¿Cuándo controlar?¿Hasta cuándo controlar?

47. 5 días luego de terminado el tratamiento. A los 30 días. Cada 2 meses por 6 meses. Cada 3 meses por 6 meses. Cada 6 meses por 1 año.

48. Luego de una ITU. Algunas interrogantes frecuentes: ¿Tiene malformación urinaria? La ecografía como la uretrocistografía la descartarán. ¿Tiene reflujo vesico ureteral? La uretrocistografía nos lo responderá. ¿Ante una ITU alta tiene daño renal? La cintigrafía renal estática (DMSA) a los 6 meses nos informara respecto a cicatrices renales ¿Cuál es la posibilidad de encontrar patología luego de la ITU? NO se encuentra nada en un 40 a 50%. RVU en un 18 a 50% Cuando hay antecedente de RVU en la familia hay un 40% de que el niño lo tenga. Obstrucción de la vía urinaria de un 5 a 10% Cicatriz renal en un 20 a 45 %

49. Y…

50. ¿Cuándo derivamos al nefrólogo? ITUR. Malformación urinaria. RVU. Vejiga neurogénica o litiasis. Hipertensión. Compromiso de la función renal. Cicatriz renal.

51. Referencias bibliogáficas: Infección urinaria. Puesta al día. Dr. Felipe Cavagnaro 8 de junio de 2005. Abordaje precoz de la Infección urinaria. Dra. Ángela Delucchi 6 de julio de 2005. Guía clínica de ITU del Servicio de Pediatría del Hospital de Quilpue. Dr Álvaro Reyes enero 2005.