manejo de infeccion del tracto urinario en la era de la resistencia antimicrobiana, con eénfasis en un correcto diagnóstico

1. O S C A R M A L P A R T I D A T A B U C H I
M R 3 E N F E R M E D A D E S I N F E C C I O S A S Y
T R O P I C A L E S
U P C H
H O S P I T A L G U I L L E R M O A L M E N A R A
1 9 A G O S T O 2 0 1 6
Infección del tracto urinaria en la
era de la resistencia antimicrobiana

2. Foto: Oscar Malpartida Tabuchi Julio 2015

3. Caso 1
Foto: Oscar Malpartida Tabuchi Julio 2015
 Mujer 70 años
 Postrada crónica/ secuela ECV
 náuseas , hiporexia, “orina turbia”
 Ex orina: leucocitos aglutinados

4. Caso 1
Foto: Oscar Malpartida Tabuchi Julio 2015
 Mujer 70 años
 Postrada crónica/ secuela ECV
 náuseas , hiporexia, “orina turbia”
 Ex orina: leucocitos aglutinados
 DX: GECA SEVERA CON HIPONATREMIA

5. Errores cognitivos en diagnóstico
Foto: Oscar Malpartida Tabuchi Julio 2015
 Cierre prematuro
 Tendencia a aceptar un diagnóstico antes de una verificación
completa
 Estrategia correctiva
 Síntomas del paciente?

6. Errores cognitivos en diagnóstico
Foto: Oscar Malpartida Tabuchi Julio 2015
 Búsqueda satisfecha
 Tendencia de no buscar causas alternativas una vez que el
diagnóstico más probable tiene algo de fundamento

7. Errores cognitivos en diagnóstico
Foto: Oscar Malpartida Tabuchi Julio 2015
 Anclaje
 Confiar en una primera impresión diagnóstica y no ajustarla a
la luz de nueva evidencia
 Estrategia correctiva
 Evitar “acertar/adivinar” rápido el diagnóstico
 Buscar alternativas a la primera impresión
 Reconsiderar el diagnóstico
 Pedir una segunda opinión

8. Errores cognitivos en diagnóstico
Foto: Oscar Malpartida Tabuchi Julio 2015
 Sesgo de disponibilidad
 Tendencia a considerar primero los diagnósticos que podemos
obtener evidencia más rápidamente (Ex. Orina)
 Estrategia correctiva
 Usar otras modalidades o técnicas de diagnóstico

9. ITU: clasificación
 ITU baja o cistitis
 ITU alta o pielonefritis
 ITU complicada (baja o alta)
 ITU asociada a catéter urinario
 Bacteriuria asintomática*

10. ITU definición
Foto: Oscar Malpartida Tabuchi Julio 2015
 Signos/síntomas de inflamación de tracto urinario
 Urocultivo con uropatógenos crecimiento
significativo

11. ITU alta vs Baja
Foto: Oscar Malpartida Tabuchi Julio 2015
 Distinción básicamente anatómica
 Presencia o no de signos de compromiso sistémico

12. Bacteriuria asintomática
Definición
Gould CV, Umscheid CA, Agarwal RK, Kuntz G, Pegues DA; Healthcare InfectionControl
Practices Advisory Committee. Guideline for prevention ofcatheter-associated urinary tract
 Urocultivo con crecimiento significativo
 NO signos ni síntomas de enfermedad
 Sólo tratamiento (y búsqueda)
 Gestantes
 Procedimientos urológicos (sangrado)

13. ITU COMPLICADA
Mazzulli T. Diagnosis and management of simple and complicated urinary tractinfections
(UTIs). Can J Urol. 2012 Oct;19 Suppl 1:42-8
 Condición que incrementa el riesgo de falla terapéutica
 Alteración anatómica o funcional del tracto urinario
 ITU intrahospitalaria
 Falla renal
 Inmunosupresión
 Transplante renal
 Presencia de instrumentación urinaria
 Instrumentación reciente del tracto urinario
 Diabetes mellitus
 Embarazo
 También se considera como complicada aquella ITU producida por
gérmenes multirresistentes.

14. ITU complicada: Factores de riesgo asociados a ITU causada por
enterobacterias productoras de BLEE.
Vardi M, Kochavi T, Denekamp Y, Bitterman H. Risk factors for urinary tract
infection caused by Enterobacteriaceae with extended-spectrum beta-lactamase
resistance in patients admitted to internal medicine departments. Isr Med Assoc
J. 2012 Feb;14(2):115-8
 ITU reciente
 Uso reciente (< 3 meses) de antimicrobianos
(aminopenicilinas, C3G y FQ)
 Hospitalización reciente o estancia en casa de reposo
(6 meses a 1 año*)
 Procedimiento reciente que involucre tracto urinario
 Portador de catéter urinario

15. Resistencia E. Coli HNGAI 2009-2014
Flores, Reporte de resistencia HNGAI 2015

16. Resistencia E. Coli HNGAI 2009-2014
Flores, Reporte de resistencia HNGAI 2015

17. Resistencia Klebsiella HNGAI 2009-2014
Flores, Reporte de resistencia HNGAI 2015

18. ITU asociada a catéter urinario
IDSA 2009
 Definición
 Cultivo ≥103 UFC de bacterias uropatógenas+
 Signos/síntomas de ITU sin otras fuente
identificable en un paciente con sonda foley, catéter
suprapúbico o cateterización intermitente
 Aquellos cateterizados hace 48 horas

19. Infección urinaria asociada a catéter
 Primera causa de bacteriemia intrahospitalaria
 Bacteriuria en cateterizados 3-10%/día de
cataterización
 De aquellos con bacteriuria 10-25% desarrollan ITU

20. Factores de riesgo
 Duración cateterismo
 Sexo femenino
 >65 años
 DM
 Colonización bolsa drenaje
 Errores en manejo de catéter

21. Síndrome de la bolsa de orina morada
PUBS
Foto: Oscar Malpartida Tabuchi Julio 2015
Demelo-Rodríguez P, Galán-Carrillo I, Del Toro-Cervera J. Purple urine bag syndrome. Eur J
Intern Med. 2016 May 22. pii: S0953-6205(16)30121-2. doi: 10.1016/j.ejim.2016.05.005
 Varón 65 años con HBP
 Sonda > 3 semanas
 E. Coli
 Productos metabólicos
de bacterias

22. Candiduria cateterizado
Thomas L, Tracy CR. Treatment of Fungal Urinary Tract Infection. Urol Clin North Am. 2015
Nov;42(4):473-83. doi: 10.1016/j.ucl.2015.05.010. Epub 2015 Jul 15. Review. PubMed PMID:
26475944Jan 29. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 26938755
 Candida casi nunca causa ITU en ausencia de
cateterización
 Candiduria asintomática es común
 Mayoría asintomáticos/colonización
 Tratamiento
 Pacientes alto riesgo o sintomáticos

23. Apariencia /olor de orina
Little P, Turner S, Rumsby K, Jones R, Warner G, Moore M, Lowes JA, Smith H, Hawke C,
Leydon G, Mullee M. Validating the prediction of lower urinary tract infection in primary care:
sensitivity and specificity of urinary dipsticks and clinical scores in women. Br J Gen Pract. 2010
Jul;60(576):495-500. doi: 10.3399/bjgp10X514747
 Apariencia turbia o mal olor en la orina no es
predictivo de bacteriuria/ITU

24. Laboratorio
The Relationship Between Pyuria and Infection in Patients With Indwelling Urinary
Catheters: A Prospective Study of 761 Patients Arch Intern Med. 2000;160(5):673-
677. doi:10.1001/archinte.160.5.673
 Piuria es comun en cateterizados con bacteriuria
 >10 leucocitos/campo sensibilidad 37% y
especificidad para 100000 UFC

25. Date of download: 8/18/2016
Copyright © 2016 American Medical
Association. All rights reserved.
From: The Relationship Between Pyuria and Infection in Patients With Indwelling Urinary Catheters: A
Prospective Study of 761 Patients
Arch Intern Med. 2000;160(5):673-677. doi:10.1001/archinte.160.5.673
Utility of Pyuria for the Diagnosis of CAUTI*
Table Title:

26. Colección de muestra
 Idealmente remover catéter y chorro medio
 Si requiere cateterismo catéter debe ser reemplazado
antes de toma de muestra

27. Toma de muestra
Uptodate Agosto 2016

28. Tratamiento
 ATB
 Retiro/ cambio de catéter urinario

29. Diagnóstico ITU
 Historia clínica con una anamnesis y examen
físico
 Diferenciar alta vs baja
 Baja: polaquiuria, disuria, tenesmo, urgencia
 Alta: N/V, fiebre, PPL, escalofríos
 En mujeres presencia de flujo genital anormal

30. Diagnóstico
 Examen de orina
 Leucocituria, cilindros, nitritos, estearasa leucocituria
 Correcta toma de muestra (idealmente de chorro medio).
 Urocultivo adecuadamente tomado
 Si no controla esfínteres
 cateterismo con técnica aséptica < 24 horas
 punción suprapúbica

31. Diagnóstico: severidad
 Hemograma
 Marcadores de fase aguda
 Hemocultivos+/-
 Monitoreo/severidad
 Sospecha de enfermedad urológica
 Ecografía
 TEM
 Evaluación por Urología

32. Indicaciones para cateterización
●Retención urinaria
●Medición de gasto urinario en críticos
●Cirugía del tracto genitourinario o estructuras
cercanas
●Hematuria con coágulos
●Vejiga neurogénica
●Heridas abiertas en región sacra/perineal
●Calidad de vida en cuidados paliativos

33. Tratamiento
 Se debe priorizar cubrir empíricamente
enterobacterias como E. Coli, Klebsiella y otras como
Citrobacter, enterobacter.
 Es de capital importancia conocer la epidemiología
local para poder dar una adecuada terapia empírica
inicial.
 Especialmente para ITU complicada

34. Microbiología muestras urinarias HNGAI 2009-2014
Tabla 58. UROCULTIVOS: patrones de resistencia de los microorganismos más
prevalentes, periodos 2009 - Junio 2010 y 2012 - 2014
% No Sensible
(I + R)
2009 - Jun 2010 2012-2014 2012-2014
E. coli (n=481) (n=1560) Proteus mirabilis (n=63)
BLEE* 42 47 BLEE 38
Ceftriaxona 47 49 Ceftriaxona 53
Amoxic.- Ac. Clav. − 44 Cefepime 52
Amikacina 8 10 Amikacina 15
Gentamicina 44 39 Gentamicina 62
Ciprofloxacina 74 72 Ciprofloxacina 79
Trimetoprim-Sulfa. 76 72 Trimetoprim-Sulf. 74
Nitrofurantoína 15 22 Enterobacter spp. (n=44)
K. pneumoniae (n=62) (n=223) Ceftriaxona 52
BLEE* 69 77 Cefepime 39
Ceftriaxona 71 77 Amikacina 14
Amoxic.- Ac. Clav. − 55 Gentamicina 36
Amikacina 13 14 Ciprofloxacina 61
Gentamicina 56 49 Trimetoprim-Sulf. 48
Ciprofloxacina 84 74 E. faecium (n=54)
Trimetoprim-Sulf. 64 76 Ampicilina 94
P. aeruginosa (n=29) (n=66) Vancomicina 48
Imipenem 34 50 RAN gentamicina 85
Ceftazidima 48 47 Ciprofloxacina 96
Cefepime 65 53 E. faecalis (n=51)
Aztreonam − 37 Ampicilina 4
Pip-Taz 34 42 Vancomicina 8
Amikacina 62 49 RAN gentamicina 59
Gentamicina 65 60 Ciprofloxacina 55
Ciprofloxacina 72 61
ψ
RAN: resistencia de alto nivel.
* BLEE: betalactamasa de espectro extendido.
n: número de cepas testadas
% No Sensible (I + R)Organismo / agente
antimicrobiano ψ
Organismo / agente
antimicrobiano ψ
Flores, Reporte de resistencia HNGAI 2015

35. ITU baja consideraciones
 La ITU baja no constituye una infección severa
 antimicrobiana empírica con porcentajes de resistencia un
poco más altos (>20%).
 PK niveles adecuados en vías urinarias

36. ITU baja consideraciones
Tasbakan MI, Pullukcu H, Sipahi OR, Yamazhan T, Ulusoy S. Nitrofurantoin in
the treatment of extended-spectrum β-lactamase-producing Escherichia coli-related
lower urinary tract infection. Int J Antimicrob Agents. 2012 Dec;40(6):554-6
Pullukcu H, Tasbakan M, Sipahi OR, Yamazhan T, Aydemir S, Ulusoy S. Fosfomycin
in the treatment of extended spectrum beta-lactamase-producing Escherichia
coli-related lower urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents
 Fosfomicina
 No datos resistencia/poco uso en la comunidad
 Respuesta hasta 94.3% en ITU baja E. Coli productora de
BLEE.
 Nitrofurantoína 73% (S) para E.Coli, HNGAI
 Respuesta clínica 70%, recaída 6.5% BLEE

37. ITU ALTA CONSIDERACIONES
6. de La Blanchardière A, et al. Non-carbapenem therapy of urinary tract infections caused by
extended-spectrum _-lactamase-producing Enterobacteriaceae. Med Mal Infect (2015),
 Necesario alcanzar penetración tisular (parénquima
renal) y en vía urinaria
 AMG, beta lactámicos, FQ
 De-escalamiento según antibiograma
 No de-escalar pobre penetración tisular (como
nitrofurantoína) en ITU alta

38. ITU ALTA CONSIDERACIONES
 Se desaconseja uso empírico de C3G y FQ
 Piperacilina/tazobactam y cefepime como
antibioticoterapia parece ser segura su en pacientes
seleccionados
 No inmunosuprimidos
 No sepsis severa/bacteriemia
 Cepa sensible según los nuevos puntos de corte de
CLSI/EUCAST (CIM<8mg/L)
6. de La Blanchardière A, et al. Non-carbapenem therapy of urinary tract infections caused by
extended-spectrum _-lactamase-producing Enterobacteriaceae. Med Mal Infect (2015),

39. Tratamiento
 Esquema empírico recomendado
 1. ITU baja no complicada /complicada
 - Nitrofurantoína 100 C/8h VO por 7días
 - Fosfomicina (trometanol) 3g VO dosis única
 Si hay resistencia a Nitro/fosfo o falla se usarán los
medicamentos para ITU alta pero por cursos cortos
 .

40. Tratamiento ITU alta empírico
ITU alta sin riesgo BLEE/MDRO
 - Gentamicina 5-7 mg/kg/d*
 - Amikacina 15-20 mg/kg /d*
 - Ertapenem 1g/ día EV
 - Ceftriaxona 2g/24 EV *
 Duración del tratamiento 10-14 días, puede
prolongarse hasta 21 días en caso de Pseudomonas

41. Tratamiento ITU alta empírico
ITU alta con riesgo BLEE/MDRO
 - Ertapenem 1g/ día EV
 - Amikacina 15-20 mg/kg /d*
 - Cefepime 2g c/8h EV **
 - Piperacilina/ tazobactam 3.375 c/6h EV**
 Por 10 a 14 días

42. ITU alta con criterios de sepsis severa
 - Meropenem
 - Imipenem
 - Amikacina *
Por 10 a 14 días

43. Seguimiento
Foto: Oscar Malpartida Tabuchi Julio 2015
 Luego de haber aislado el microorganismo causal es
obligatorio ajustar la terapia antimicrobiana para
evitar el aumento de resistencia.
 No está indicado el urocultivo de control si ha tenido
una clara evolución clínica favorable.

44. Sugerencias finales
 *1) Realizar una adecuada historia clínica,
anamnesis y examen físico.
 2) Hacer uso racional de los exámenes auxiliares y
enfatizar en la correcta toma de muestra del
examen de orina.
 3) Disponer de fosfomicina, ertapenem y
Piperacilina/tazobactam en en servicio de
emergencia.
 4) debe realizarse un manejo multidisciplinario que
involucre a infectólogos, internistas, geriatras y
urólogos

45.  Gracias