Taller de Urgencias pediátricas en AP

1. Urgencias
Respiratorias
en
Pediatría
de
Atención
Primaria
Alberto
Aguilera
Carreras.
Centro
de
Salud
Inca

2. Bibliogra6a
•
Grupo
de
trabajo
de
la
Guía
de
Prác=ca
Clínica
sobre
la
Bronquioli=s
Aguda.
Guía
de
prác8ca
clínica
sobre
la
bronquioli8s
aguda.
Plan
de
Calidad
para
el
Sistema
Nacional
de
Salud
(SNS)
del
Ministerio
de
Sanidad
y
Polí=ca
Social;
2010.
Guías
de
Prác=ca
Clínica
en
el
SNS:
AATRM
Núm.
2007/05
hQp://www.seup.org/pdf_public/gt/respiratoria_g_bronquio.pdf
•
Callén
Blecua
M,
Torregrosa
Bertet
MJ,
Bamonde
Rodríguez
L
y
Grupo
de
Vías
Respiratorias.
Protocolo
de
Bronquioli8s
Diagnós8co
y
tratamiento
en
Atención
Primaria.
Protocolo
del
GVR
(publicación
P-­‐GVR-­‐4).
30
de
noviembre
de
2009
hQp://www.aepap.org/gvr/pdf/bronquioli=s_p_gvr_4_2009.pdf
•
GEMA
2009.
Guía
Española
para
el
Manejo
del
Asma
hQp://www.gemasma.com/images/stories/GEMASMA/Documentos/GEMA%202009/index.html
•
Pocket
guide
for
asthma
management
and
preven=on
(for
children
5
years
and
younger)
GINA
2014
hQp://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_Report_2014_Aug12.pdf

3. Caso
clinico
1
Niño
de
11
años.
32Kg.
AP:
Alergia
a
ácaros
del
polvo.
Asma
episódico
ocasional.
Sin
tratamiento
de
base.
Salbutamol
a
demanda.
1-­‐2
crisis
al
año.
Acude
a
consulta
porque
desde
hace
2
noches
=ene
Tos
y
disnea
nocturna
leve
que
ha
precisado
Salbutamol
(2
puff
con
cámara)
en
2
ocasiones.
Eficaz.
Por
el
día
asintomá=co,
tolera
bien
ejercicio.
EF:
Eupneico,
normocoloreado.
AP:
Buena
ven=lación,
no
roncus
ni
sibilantes
¿Plan?

4. PLAN
Salbutamol
con
cámara
a
demanda.
Se
revisa
uso
de
la
cámara,
se
explica
uso
de
salbutamol
en
caso
de
sospecha
de
crisis,
dosis
(se
indican
4
puffs
por
tanda,
por
separado)
y
cada
4h
si
lo
precisa,
y
se
explican
signos
de
alarma
a
vigilar.
Y
control
en
consulta
en
48-­‐72h.
No
se
entrega
información
por
escrito.
A
las
36h
acuden
al
SUAP
por
“tos
con
moco”.
EF:
Orofaringe
conges=va
sin
exudados
AP:
Sibilantes
aislados
Plan:
Salbutamol
2
puff/6h
y
recomendación
de
volver
si
persisten
síntomas.

5. Pulmonary
Score
24h
después
vuelven
al
SUAP
por
tos
y
disnea
nocturna.
EF:
Sat
O2
95%
AP:
Hiposonoridad
pulmonar
con
sibilantes.
Plan:
• Nebulización
de
Salbutamol
4.5mg
+
Atrovent
250mg
+
O2
• Azitromicina
200mg/24h,
3
días
• Prednisolona
36mg/24h,
3
días
• Salbutamol
inh
con
cámara
2puff/4-­‐6h.
P.
Score
2-­‐3
+
Sat
O2
95%
(>94%)
=
Crisis
Leve

6. A
las
72h
acude
a
consulta
para
control
Mejoría
incompleta,
persiste
tos
y
disnea
nocturna,
en
reposo
eupneico
(no
ha
hecho
ejercicio).
A
veces
hace
los
inhaladores
con
cámara
y
otros
sin
cámara,
con
muy
deficiente
técnica.
EF:
Eupneico.
AP:
Sibilantes
espiratorios,
leve
hipoven=lación,
no
crepitantes
PLAN:
Se
entrega
por
escrito
Plan
de
acción
de
crisis
(documento
del
Protocolo
de
asma),
nueva
cámara
de
inhalación,
se
vuelve
a
repasar
uso
de
cámara

7. Control
en
consulta
a
las
48h
Mejor,
duerme
la
noche
del
=rón
y
ya
no
tose
con
ejercicio.
Sigue
usando
el
Salbutamol
cada
4h
pero
lo
hace
por
que
toca,
no
porque
precise.
EF:
AP:
Rigurosamente
normal
PLAN:
Bajar
Salbutamol
a
cada
6h,
y
si
persiste
mejoría,
dar
únicamente
a
demanda.
Control
a
los
5
días,
sin
tratamiento,
totalmente
resuelto,
ha
vuelto
a
jugar
a
fútbol
y
duerme
del
=rón.
Diagnós8co:
Exacerbación
asmá=ca
leve
en
paciente
con
asma
episódica
ocasional

8. conclusiones
1-­‐
PACIENTE
Y
ENTORNO
• Desconocimiento
por
parte
del
paciente
de
su
patología,
síntomas
y
tratamiento
adecuado
• Mal
uso
de
inhaladores
y
cámara
• Mala
percepción
e
interpretación
de
signos
y
síntomas
de
alarma.
2-­‐
PEDIATRA
DE
PRIMARIA
• Insuficiente
información
al
paciente
• Entrega
de
material
educa=vo
por
escrito
• Realización
del
tratamiento
in
situ
3-­‐
URGENCIAS
• Informes
incompletos
• Tratamientos
Infraterapeu=cos
(dosis
y
frecuencias
insuficientes
de
salbutamol)
Sobretratamiento

9. a-­‐
Medicación
Nebulizada:
Indicado
en
Crisis
graves
o
en
crisis
moderadas
si
no
se
dispone
de
cámaras)
b-­‐
O2
Indicado
si
SatO2
<92-­‐93%
c-­‐
Bromuro
de
Ipatropio
(Crisis
graves)
d-­‐
Cor8coide
oral
(Indicado
en
crisis
moderadas
y
graves,
y
en
crisis
leves
con
escasa
respuesta
a
salbutamol,
lo
precisó
en
fechas
recientes
o
niños
de
alto
riesgo).
e-­‐
An8bió8co:
No
entra
dentro
del
tratamiento
del
asma.
Indicado
si
sospecha
de
sobreinfección.
TRATAMIENTO
RECIBIDO

10. El
mismo
niño
2
semanas
después
• Acude
a
consulta
por
Tos
y
disnea
nocturna
y
al
caminar
despacio,
desde
hace
12h
tras
16
días
asintomá=co.
• Buena
respuesta
a
salbutamol
con
cámara
en
domicilio
(4
puff/4-­‐6h).
EF:
-­‐
Eupneico
en
reposo,
normocoloreado
-­‐
AP:
Espiración
alargada,
sibilantes
teleespiratorios,
aceptable
ven=lación.
PLAN:
– Se
inicia
Qo
con
budesonida
200mcg/12h.
Salbutamol
4puff
con
cámara/4h.
– Reposo
(pregunta
insistentemente
por
la
posibilidad
de
“ir
mañana
a
jugar
a
futbol”).
– Se
revisa
de
nuevo
técnica
de
inhalación
con
cámara
y
se
entrega
documento
“plan
de
acción
de
crisis”
– Control
en
48-­‐72h

11. Control
a
los
5
días
(“es
que
ha
ido
muy
bien”)
Asintomá=co,
aunque
man=ene
algo
de
tos
con
ejercicio.
No
ha
precisado
más
Salbutamol
desde
el
2º
día
del
inicio
de
Budesonida.
Plan:
-­‐Budesonida
200mcg/12h,
2
puff
Salbutamol
previos
a
ejercicio.
-­‐Se
entrega
hoja
de
“Asma
y
Ejercicio”
del
Protocolo
de
Asma.
-­‐Alta
y
controles
con
hoja
de
control
de
síntomas,
al
mes
o
antes
si
lo
precisa.
Total
4
visitas
en
consulta
+
2
en
Urgencias
Vs
2
visitas
en
consulta
+
0
en
Urgencias

13. Lactante
3
meses.
7Kg
Atendido
en
Urgencias
Hospitalarias
por
dificultad
respiratoria,
con
cuadro
catarral
de
24h.
Afebril.
EF:
Sat
o2
99%.
Eupneico
AP:
Buena
ven=lación
bilateral.
Roncus
y
ruidos
de
transmisión
de
vías
altas.
Dx:
Bronquioli=s
aguda
leve
Alta
con
medidas
de
soporte,
consejos
de
observación
domiciliaria
y
control
en
consulta
Pediatra
por
la
mañana.
Acude
a
Consulta
a
control
Empeoramiento
progresivo,
con
aumento
de
la
tos
y
disminución
de
la
ingesta
hasta
menos
del
50%
de
lo
habitual
(subje=vo).
EF:
Taquipnea
65rpm,
=raje
subcostal
y
esternal.
AP:
abundantes
ruidos
de
secreciones
vias
altas
que
moviliza
con
la
tos.
Sibilantes
durante
toda
la
espiración
Se
remite
directamente
a
Urgencias
Hospitalarias
Caso
clínico
2
INGRESA
EN
HOSPITAL,
VRS
+
•
Disminución
de
la
ingesta
por
debajo
del
50%
•
3
meses

14. BRONQUIOLITIS
DEFINICIÓN:
primer
episodio
de
inflamación
de
las
vías
respiratorias
bajas
(bronquios
y
bronquiolos),
presumiblemente
inducida
por
virus,
en
menores
de
24
meses.
Diagnós=co
Escalas
de
Gravedad
Criterios
de
derivación
/
ingreso
Tratamiento
• Soporte
Aspirado
de
secreciones,
lavados
nasales,
medidas
posturales,
tomas
fracc.
• O2:
Los
niños
con
dificultad
respiratoria
grave
y/o
cianosis
y/o
SpO2
,
92%
deben
recibir
oxígeno
suplementario.
• U=lidad
de
nebulización
de
suero
salino
hipertónico
3%
en
estancia
hospitalaria.
• No
está
recomendado
el
tratamiento
sistemá=co
con
Salbutamol,
ni
Adrenalina
nebulizados.
• Si
se
considera
oportuna
la
u=lización
de
un
broncodilatador,
se
recomienda
realizar
una
prueba
terapéu=ca
y
sólo
con=nuar
con
el
tratamiento
si
existe
respuesta
clínica.
• No
se
ha
visto
ninguna
u=lidad
en
el
tratamiento
con
B.
Ipatropio
ni
cor8coides,
inhalados
ni
orales,
ni
montelukast,
ni
deconges8vos,
an8tusígenos...
• No
se
debe
u=lizar
an8bió8cos
de
forma
ru=naria
en
la
bronquioli=s
aguda.
(Solo
si
signos
clínicos
de
gravedad
y/o
alteraciones
en
el
hemograma,
la
PCR
y/o
la
PCT.)
• Rechazo
del
alimento
• Deshidratación
• Letargia
• Apneas
• Taquipnea
(según
edad)
• Aumento
del
trabajo
respiratorio
moderado-­‐grave
(quejido,
aleteo
nasal)
• Cianosis
• Sat
O2
<92%
• Diagnós=co
dudoso
A
valorar:
• Edad
<2-­‐3
meses
• Comorbilidad
• Inicio
<72h
• Situación
económica,
factores
geográficos
y
transporte
• Capacidades
parentales

16. Caso
clínico
2
Niño
de
10
años.
31
Kg.
AP:
• Bronquioli=s
a
los
3
meses
• Alergia
a
ácaros
del
polvo
y
epitelio
de
gato.
• Asma
episódica
ocasional.
Actualmente
sin
tratamiento
de
base,
Salbutamol
a
demanda
en
crisis
(2-­‐3
durante
el
úl=mo
año).
EA:
Acude
a
consulta
(de
tarde)
por
disnea
y
tos
nocturna
de
12h
de
evolución.
Tos
produc=va
y
rinorrea
previa.
Afebril.
En
domicilio
le
han
dado
2
puff/20
minutos
durante
1
hora
previos
a
acudir
al
Centro.

17. EF:
Leve
8raje
intercostal,
taquipneico
40
rpm.
AP:
Sibilantes
espiratorios,
hipoven8lación
generalizada.
Se
administran
en
consulta
4
puff
con
cámara
(con
mascarilla)
supervisando
y
corrigiendo
técnica
(deficiente).
AP2:
Persisten
sibilantes
espiratorios,
mínima
mejoría
de
ven=lación.
Se
administra
2ª
tanda
se
salbutamol
por
cámara
con
boquilla.
AP3:
Sibilantes
teleespiratorios,
leve
mejoría
de
la
ven=lación.
30
rpm.
Ya
no
uso
de
musculatura
accesoria.
PLAN:
• 30mg
prednisona
oral
en
consulta.
• Budesonida
200mcg/12h
• Salbutamol
4puff/20m
hasta
3
tandas
si
disnea,
si
mejora
mantener
/
4h
y
si
no
mejora
acudir
a
Urgencias
Hospitalarias.
• Ya
dispone
de
hoja
de
“plan
de
acción
de
crisis”.
P.
Score
5
=
Crisis
Moderada

18. A
las
5
horas
acude
a
SUAP
EA:
Empeoramiento
de
la
disnea
y
los
ruidos
respiratorios
“como
gatos”
a
pesar
de
salbutamol
4
puff
con
cámara
cada
2
horas.
EF:
Uso
de
musculatura
accesoria,
Sat
O2
97%
AP:
Sibilancias
importantes
en
ambos
campos
pulmonares
5ml
Salbutamol
nebulizado
AP2
(20min):
Sibilancias
en
ambos
campos
4,5ml
Salbutamol
nebulizado
+
4.5ml
(60mg)
Prednisolona.
AP3
(40min):
Sibilancias
en
ambos
campos
4,5ml
Salbutamol
nebulizado
AP4
(60min):
Sibilancias
en
ambos
campos
y
crepitantes
en
base
dcha.
Alta
con
Salbutamol
4puff/4h
y
Amoxi
Clav.
500mg/8h.
Control
en
consulta
o
en
Urgencias
Hospitalarias
si
empeora.
P.
Score
3+¿1-­‐2?
=
Crisis
Moderada

19. Tratamiento
según
la
evolución
de
la
escala
de
gravedad

20. A
las
12
horas
acude
a
consulta
Igual,
persiste
disnea
con
sibilantes
audibles
sin
fonendo.
Le
acaban
de
dar
3
tandas
de
4
puff
de
salbutamol
cada
20
minutos
(12
puff),
30
minutos
antes
de
venir
a
la
consulta.
EF:
Taquipnea,
40
rpm,
trabajo
respiratorio
con
=raje
sub
e
intercostal.
Sat
O2
90-­‐91%
AP:
Sibilantes
y
roncus
dispersos,
hipoven8lación
generalizada.
Se
dan
6
puff
más
de
Salbutamol
con
cámara
en
la
consulta
y
se
remite
a
Urgencias
Hospitalarias.

21. Urgencias
Hospitalarias
EF:
Sat
O2
94%,
FC:
112,
normocoloreado,
buena
perfusión
periférica.
AP:
Hipoven=lación
con
roncus
y
sibilancias
insp
y
espiratorias,
espiración
alargada.
Tratamiento
en
urgencias:
Es=lsona
oral
4.3ml
(57.1
mg)
y
Nebulización
de
Salbutamol
+
Ipatropio
+
budesonida
con
respuesta
parcial.
Rx
Tórax:
Inflitrado
en
LMD
Tratamiento
al
alta:
• Budesonida
400mcg-­‐0-­‐400mcg
• Salbutamol
4
puff/4h
• Es=lsona
2ml
(26.6mg)/12h,
3
días
• Amoxiclavulánico
750mg/8h,
10
días
• Azitromicina
500mg/24h,
5
días
• Derivación
a
CCEE
neumopediatría.

22. 1-­‐
Pediatra
de
primaria:
• Infravaloración
factores
de
riesgo
• Exploración
incompleta
(Sat
O2)
• Entrega
de
información
sobre
tratamiento
y
signos
de
alarma
por
escrito.
2-­‐
Urgencias
SUAP
• Cambio
en
la
escala
de
gravedad
(derivación
a
hospital)
conclusiones
Ninguna
diferencia
en
la
respuesta
demostrada
ante
el
tratamiento
con
salbutamol
inhalado
con
cámara
Vs
nebulizado
.
GINA
2014
Este
niño
está
incluido
en
el
protocolo
de
Asma
desde
Abril
del
2010.
Ha
recibido
en
4
ocasiones
el
“Plan
de
acción
de
crisis”,
y
en
6
se
le
ha
entregado
“Hoja
de
control
de
síntomas”.
Ha
sido
adiestrado
varias
veces
en
el
uso
de
la
cámara.
Ha
sido
a
tendido
1-­‐2
veces
al
año
desde
entonces
por
crisis
leves,
casi
todas
en
urgencias,
y
tratadas
con
nebulización
de
Salbutamol.

23. Tratamiento
según
la
evolución
de
la
escala
de
gravedad

24. Ventolín,
Aldo-­‐
Unión,
Sandoz.
100mcg/dosis
(0.1mg/dosis)
15
puff
20
puff
25
puff
30
puff
35
puff
40
puff
45
puff
50
puff

27. Muchas
gracias
por
la
atención

30. Niña
de
2
años.
10
Kg
AP:
No
alergias
conocidas.
En
seguimiento
en
CCEE
Neumopediatría,
dx
asma
persistente
moderada,
tratada
en
la
actualidad
con
Budesonida
200mcg/12h
y
montelukast
4mg
EA:
Tos
nocturna,
ha
precisado
ventolín
con
respuesta
incompleta
EF:
Distress
importante
con
retracciones
costales,
Tª
36.6º,
FR
28rpm,
FC
127,
Sat
O2
99%.
AP:
Hipoven=lación
generalizada,
sibilantes
espiratorios
Plan:
1ª
Nebulización
Salbutamol
0,3cc
(1,5mg)
+
O2
2ª
Nebulización
Salbutamol
0,3cc
(1,5mg)
+
Atrovent
250mg
+
O2.
Es=lsona
1.5cc
v.o.
Tras
2ª
nebulización,
mejoría.
MVC
con
crepitantes
bibasales.
No
distrés.
Alta
con
Qo
habitual
y
Salbutamol
con
cámara
4puff/4h
Caso
clínico
3
P.
Score
4
=
Crisis
Moderada

31. Control
a
las
72h
en
consulta
EA:
Mejoría
con
Salbutamol
4
puff/4-­‐6h
EF:
NCyNH,
No
distrés
AP:
mvc,
sibilantes
espiratorios.
PLAN:
Salbutamol
4
puff/4h
con
cámara,
revisando
técnica
P.
Score
2+¿x?
=
Crisis
Leve¿?

32. DISCUSIÓN
¿Diagnós=co/Escala
de
gravedad?
¿Exploración?
¿Tratamiento?

33. Caso
clínico
3
j

34. EF:
Eupneica
40
r.p.m.,
leve
=raje
subcostal,
normocoloreada.
AP:
Ruidos
de
secreciones
de
vías
altas
que
moviliza
con
la
tos,
sibilantes
teleespiratorios.
Buena
ven=lación.
ORL:
normal.
Niña
de
7
meses
Tos
y
mocos
de
48h
de
evolución
Fiebre
de
12h
de
evolución,
bien
controlada
con
Paracetamol
Ambiente
epidémico
catarral
en
domicilio
Ape8to
disminuido
(50%
de
los
biberones,
aunque
aumentada
la
frecuencia
de
las
tomas).
Sueño
conservado.
Caso
clínico
PLAN:
Lavados
nasales
con
aspirado
de
secreciones
previos
a
las
tomas,
fragmentar
tomas,
elevar
cabecero
de
la
cama.
Se
explican
signos
de
alarma
(aumento
del
trabajo
respiratorio,
rechazo
de
las
tomas,
mal
color…)
Escala
W-­‐D:
0-­‐2
puntos
=
Afectación
Leve

35. Acude
a
los
3
días
a
control
en
Consulta
Sigue
con
mucha
tos
y
ha
disminuido
un
poco
la
ingesta
EF:
Leve
trabajo
respiratorio
AP:
Sibilantes
finos
Se
pautan
2
puff
Salbutamol
con
cámara
cada
4h
y
control
en
24h
Control
a
las
24h
en
consulta
Mejor.
Ape=to
recuperado
EF:
Eupneica
AP:
Leves
roncus
inspiratorios.
Pauta
descendente
de
Salbutamol
y
re=rada

36. DISCUSIÓN
¿Diagnós=co?
¿Exploración?
¿Tratamiento?

37. Caso
clínico
2
Lactante
varón
de
4
meses.
8Kg.
Acude
por
Cuadro
caterral
de
semas
de
evolución,
que
desde
hace
días
empeora,
aumento
de
la
tos.
Ape=to
conservado.
Afebril.
EF:
Sat
O2
92%,
Taquipnea
de
90rpm,
NCyNH.
Tiraje
subcostal.
AP:
Hipoven=lación,
sibilantes
bilaterales.
Plan:
Nebulización
0.3cc
(1.5mg)
salbutamol.
Se
remite
a
urgencias
hospitalarias
para
valoración
Escala
W-­‐D:
6
puntos
=
Afectación
Grave

38. Urgencias
Hospitalarias
Ha
mejorado
desde
que
salió
de
C.
De
Salud.
EF:
Sat
O2
100%,
FC:
138.
BEG,
NCyNH.
Distrés
leve,
AP:
buena
ven=lación
bilateral,
roncus,
algún
sibilante
y
ruidos
de
transmisión
vías
altas.
PLAN:
Nebulización
de
Adrenalina
+
ssh.
Sin
cambios
en
la
auscultación.
Se
hace
prueba
con
2º
Nebulización:
Salbutamol
1.2cc
(1.2mg).
Mejorái
parcial
pero
agitación,
por
lo
que
se
decide
alta
sin
salbutamol
domiciliario.
Alta
con
hoja
de
bronquioli=s
y
control
en
urgencias
en
24h.

39. Control
a
las
24h
en
Urgencias
Hospitalarias
EF:
Sat
O2
100%,
FC:
150.
BEG,
NCyNH.
Distrés
moderado,
=raje
subcostal
y
supraesternal
AP:
Sibilantes
esp.
hipoven=lación
bilateral
PLAN:
Nebulización
de
(Salbutamol
+
Atrovent
+
budesonida)
x3
+
Es=lsona
oral
1.5ml
(20mg)
dosis
única
Dx:
Bronquioli=s
Alta
con:
• Medida
de
soporte
básicas
• Salbutamol
por
cámara
2puff/4h
• Es=lsona
1.5cc/24h
4
días

40. Control
a
las
72h
en
consulta
Mejoría
parcial.
No
ha
realizado
las
inhalaciones
en
domicilio
por
no
tener
cámara
EF:
Distrés
leve
AP:
Hipoven=lación
con
estertores
PLAN:
Nebulización
1.5mg
Salbutamol
en
ssf.
Mejora
ven=lación.
Alta
con
Qo
previo
puesto
en
urgencias
Control
a
las
24h
en
consulta
Mejoría.
Se
revisa
técnica
cámara
EF:
Distrés
leve
AP:
Mínimo
alargamiento
de
la
espiración.
Buena
ven=lación
PLAN:
Salbutamol
por
cámara
3
puff/6-­‐8h
3
días
y
control

41. Control
a
las
72h
en
consulta
Mejor.
EF:
AP:
Mínimo
alargamiento
de
la
espiración.
Buena
ven=lación
PLAN:
Se
suspende
Salbutamo
Se
añade
Budesonida
100mcg/12h

42. DISCUSIÓN
¿Diagnós=co
y
escalas
de
gravedad?
¿Exploración?
¿Tratamiento?

47. Pocket
guide
for
asthma
management
and
preven=on
(for
children
5
years
and
younger
GINA
2014