propuesta de tratamiento bulimia

1. Propuesta de Tratamiento para la Bulimia
Definiciones
La Bulimia según el DSM-IV (APA, 1994), implica la presencia de tres características principales. La
primera hace referencia a la presencia de episodios recurrentes de atracones. Un atracón consiste
en la ingesta de grandes cantidades de alimentos durante un período discreto de tiempo (p. ej.: 2
horas). Además, durante el atracón se experimenta sensación de pérdida de control sobre la
ingesta. La segunda característica supone la ejecución de conductas compensatorias recurrentes
(vómitos autoinducidos, abuso de laxantes, diuréticos u otros medicamentos, ayuno, o ejercicio
físico exagerado) realizadas para prevenir la ganancia de peso. El criterio diagnóstico de BN
implica al menos 2 atracones semanales durante los 3 últimos meses. Finalmente, la tercera
característica hace referencia a la excesiva preocupación por el peso y la figura; la valía personal se
juzga casi exclusivamente en función del peso y la figura (APA, 1994).
Además, teniendo presente el tipo de conductas compensatorias que se emplean, se han de finido
dos subtipos de Bulimia: 1) la bulimia de tipo purgativo incluye a la persona que realiza conductas
purgativas como el vómito autoinducido o abusan de laxantes y diuréticos; y 2) la bulimia de tipo
no purgativo que incluye a la persona que emplea otro tipo de conductas compensatorias como el
ayuno o el exceso de ejercicio físico.
Propuesta de clasificación de los niveles de severidad de la Bulimia:
Nivel Descripción
1 El sujeto hace intentos razonables y sistemáticos por conservar y/o adquirir un peso
medido en IMC saludable (IMC= 18.5 a 24.9) cayendo esporádicamente en atracones
como respuesta al hambre y en ausencia de malestar emocional significativo y/o
deterioro de las diferentes áreas funcionales de su vida.
2 El sujeto hace intentos razonables y sistemáticos por conservar y/o adquirir un peso
saludable (IMC= 18.5 a 24.9) cayendo esporádicamente (1 vez por semana) en
atracones como respuesta al hambre y en presencia de malestar emocional moderado
(y focalizado en el atracón) que lo lleva a conductas de compensación aparentemente
adaptativas y sin deterioro de las diferentes áreas funcionales de su vida.
3 El sujeto hace intentos irracionales por conservar y/o adquirir un peso saludable
(IMC=18.5 a 24.9) cayendo en atracones y conductas de compensación inadecuadas al
menos 2 veces por semana y con moderado deterioro de las diferentes áreas
funcionales de su vida. Además presenta un significativo malestar emocional asociado
a los episodios de sobreingesta alimentaria y a otras áreas de la vida. La relación con
los miembros de su grupo primario y secundario comienza a verse dañada. De estar
presente la conducta compensatoria de vomitar, es auto-provocada y vivenciada
como compulsiva.
4 El sujeto hace intentos irracionales por conservar y/o adquirir un peso medido en IMC
igual o menor al saludable (IMC= 18.5 a 24.9) cayendo en atracones y conductas
compensatorias inadecuadas 4 o más veces por semana. El sujeto experimenta un
marcado y generalizado malestar emocional que se presenta casi todo el tiempo,
surgen sentimientos de ansiedad, depresión, ensimismamiento y deterioro importante
de las diferentes áreas funcionales de su vida. La relación con los miembros de su
grupo primario gira en torno a la censura-preocupación de sus familiares sobre los

2. hábitos alimenticios del paciente. De estar presente la conducta compensatoria de
vomitar se torna involuntaria aproximadamente la mitad de las veces. Comienzan a
surgir problemas médicos como resultado de los atracones y conductas
compensatorias inadecuadas. Puede surgir ideación suicida con método inespecífico.*
5 El sujeto hace intentos irracionales por conservar y/o adquirir un peso medido en IMC
igual o menor al saludable (IMC= 18.5 a 24.9) cayendo en atracones y conductas de
compensación inadecuadas 1 o más veces al día. El sujeto experimenta un severo
malestar emocional que se presenta la mayor parte del día, están presentes marcados
sentimientos de ansiedad, depresión, ensimismamiento y deterioro importante en
todas las áreas funcionales de su vida. La relación con los miembros de su grupo
primario gira exclusivamente en torno a la censura-preocupación de sus familiares
sobre los hábitos alimenticios del paciente, carece de relaciones con otras personas a
parte de los miembros de su grupo primario, el paciente se encuentra sin empleo
formal, actividad académica y/o cualquier otra actividad sistemática que favorezca su
adaptación psicosocial. De estar presente la conducta compensatoria de vomitar se
torna involuntaria casi o todas las veces. Están presentes problemas médicos
importantes como resultado de los atracones y conductas compensatorias
inadecuadas. El sujeto está en proceso suicida más allá de la ideación suicida con
método inespecífico.*
En términos generales y acuerdo con Saldaña (2001) los objetivos terapéuticos en casos de
bulimia deben ser:
1) reducción o eliminación de los episodios de atracones y de las conductas purgativas;
2) mejora de las actitudes relacionadas con el trastorno alimentario;
3) minimización de la restricción alimentaria;
4) incremento de la variedad de alimentos que se comen;
5) potenciación de la práctica moderada de ejercicio físico saludable;
6) tratamiento de los trastornos y características clínicas asociados con el trastorno alimentario;
7) abordaje de las áreas problemáticas que pueden subyacer al trastorno como las relacionadas con
las preocupaciones por la imagen corporal, la autoestima en áreas distintas de las relacionadas con
el peso y la figura, los estilos de afrontamiento, las estrategias de resolución de problemas, etcétera
8) prevenir las recaídas.
Modelo Cognitivo-Conductual de la Bulimia:
Desde el punto de vista de la terapia cognitivo conductual desarrollado por Fairnburn (Roca, B y
Roca, E., 1999), el factor más crucial en la ocurrencia y mantenimiento de este trastorno de la
conducta alimentaria es el valor
primordial que da el paciente al logro
de un peso y una figura corporal
idealizados. Esto le lleva a hacer dietas
extremas, de forma rígida, lo que le
predispone a tener pérdidas
ocasionales de control (atracones).
Dado el valor absoluto que dan a la
delgadez, emprenden formas -también
* Pérez, S. (2006). ¿Cómo prevenir el suicidio en adolescentes? Futuros, 14 (6). Recuperado el 20 de marzo de
2010 de: http://www.revistafuturos.info/futuros14/suicidio_adoles1.htm

3. extremas- de compensación de dichos atracones, como el vómito autoinducido. A su vez, los
vómitos autoinducidos facilitan los atracones porque la creencia en su eficacia para deshacerse de
la comida ingerida, reduce la tendencia natural a no comer en exceso. La preocupación excesiva
acerca del peso y la figura, particularmente la tendencia a hacer depender de ellos la propia
autoestima, promueve la dieta extrema y, por tanto, mantiene todo el problema. Adicionalmente
se plantea desde este modelo que la ocurrencia de atracones coincide con cambios bruscos en el
estado de ánimo, de modo tal que los mismos tendrían una función reguladora de los estados
disfóricos, neutralizando los estados de ánimo negativos y los síntomas de estrés.
Ekstrand y Roca (2009) al describir el modelo de la Teoría Transdiagnóstica de los Trastornos de la
Conducta Alimentaria popuesto por Fairburn comentan que adicionalmente existen 4 factores que
mantienen no sólo la bulimia, sino la generalidad de los trastornos de la alimentación, mismo que
se mencionan a continuación:
 Perfeccionismo Clínico
 Baja Autoestíma
 Intolerancia a los cambios de ánimo,
 Dificultades interpersonales.
A continuación se presenta un resumen de las etapas y objetivos de tratamiento derivados de la TCC
(Ekstrand y Roca, 2011):

4. Modelo psicodinámico de la Bulimia
Desde el punto de vista psicodinámico se han descrito esencialmente 2 mecanismos
intervinentes en la Bulimia (Espinosa, 2007):
-La construcción de un “falso self”, propuesto por Winnicot, caracterisado por los deseo de
cumplir las expectativas del medio. A partir de la relación con una figura materna incapaz de
ofrecer una contención empática, aparecería en el hijo un sentimiento de desvalimiento y
separación prematura que dificultaría la organización de un Self Verdadero.
-Alexitimia: la impulsividad característica de la bulimia ha sido descrita como resultado de una
incapacidad para entender las propias emociones y utilizarlas a favor del Yo. Condición que es
resultado de conflictos y/o déficit en las relaciones tempranas que impiden que el niño pueda
desarrollar la capacidad de simbolizar las emociones, viéndose obligado a expresar a través de la
acción o somáticamente lo que no puede verbalizar.
Las relaciones familiares tempranas y sus vicisitudes son claves, pues de ellas dependerá la
organización de la psique del infante, especialmente la capacidad de contención emocional y
actitud empática de los padres en las labores de crianza. Las familias de bulímicas han sido
descritas como hostiles, desligadas e impulsivas, con padres poco empáticos y que presentan
déficit en la crianza.
En resumen, (Espinosa, 2007) la identidad mal conformada y la baja autoestima estarían asociadas
a déficits en la crianza, al no haberse podido desarrollar un Yo fuerte y un sentido del sí mismo
que permita afrontar las frustraciones y hacerse cargo de los propios sentimientos y conductas. La
importancia dada a la imagen corporal estaría asociada a ese “falso self” que lleva a buscar la
aceptación sobre la base de la apariencia, al no contar con un Yo y un mundo interior
suficientemente estructurado. La búsqueda desesperada de comida para devorar, objetos para
poseer, relaciones sexuales indiscriminadas y el uso de drogas, serían intentos de llenar un vacío
interior, sentirse aceptada y querida y conseguir sensaciones de elación para combatir la
depresión. Todo lo cual estaría marcado por dificultades en las relaciones interpersonales.
Integración de posturas.
Desde mi punto de vista es posible buscar la integración de las posturas comentadas en este
trabajo retomando la descripción de los factores que generan los atracones y medidas
compensatorias, es decir: a) la sobrevaloración de la delgadez como estándar absoluto de belleza,
b) los intentos restrictivos para perseguir perfeccionistamente ese ideal, c) los atracones
resultantes de la aguda crisis en que cae el organismo como resultado de la aguda restricción
alimentaria y de la dificultad para vérselas con las propias emociones, d) los sentimientos de culpa
generados por la interacción entre cada atracón y los elevados estándares de delgadez. e) las
acciones compensatorias irracionales generadas por dicha culpabilidad. Elementos que
constituyen el círculo vicioso en el que cae el sujeto bulímico.
Además, es importante considerar como las vicisitudes de la infancia devienen en una neurótica
necesidad de aprobación y en la incapacidad para procesar las propias emociones (alexitimia), y

5. como un ambiente familiar hostil, carente de empatía y rico en impulsividad influye en el origen
de los trastornos de la alimentación.
Adicionalmente habría que considerar como el aislamiento afectivo en que vive actualmente la
persona con bulimia (inmersa en una atmosfera familiar marcada por la hostilidad y carencia de
empatía, y una actitud de censura y persecución alrededor de los hábitos alimenticios del
paciente) regenera a diario su neurótica necesidad de aprobación y por lo tanto su desesperada
búsqueda de inalcanzables estándares de belleza (y de muchos otros tipos) fuertemente
impulsados a través de los medios masivos de comunicación y los escasos grupos secundarios de
los que forma parte.
Por otra parte y dado que en su evolución a través de los diferentes niveles de severidad la bulimia
bloquea los intentos de desarrollo académico y profesional de quien la padece, es comprensible
que en confluencia con el aislamiento afectivo que experimenta se incrementen progresivamente
sus sensaciones de frustración, lo que le lleva a perder la ecuanimidad necesaria para resolver
eficientemente las pequeñas y grandes contrariedades de la vida cotidiana y para generarse
experiencias positivas y enriquecedoras, surgiendo así sensaciones de malestar emocional que
resultan las incomprensibles e ingobernables para el bulímico debido al rasgo de alexitimia propio
de este trastorno psicológico.
EXPOSICiÓN DEL CASO
La paciente (Rosa) era una chica de clase media con 17 años de edad. Rosa vivía con sus padres y sus 3
hermanos en un pueblo (su hermano mayor de 20 años, una hermana de 12 años y otra de 5 a ños). Acudió a
consulta acompañada de sus padres estaban preocupados por el problema de alimentación de su hija.
Estaba estudiando el último curso del Bachiller Superior y dedicaba unas dos horas al día a hacer ejercicio
físico porque tenía aspiraciones profesionales en el campo del deporte.
Hacía dos años que había presentado problemas anoréxicos y había disminuido drásticamente sus comidas
llegando a una reducción de peso de 10 Kg Y a la pérdida de la menstruación. Rosa relacionó el inicio del
problema con el hecho de que tenía una amiga con anorexia en aquel tiempo y por su influencia, ella
también empezó a obsesionarse por adelgazar a pesar de no encontrarse gorda. En aquel momento no
recibió ningún tratamiento ni consejo profesional, pero la paciente relató que al encontrarse demasiado
débil hizo un intento por comer más para mejorar su estado de salud y simultáneamente incrementó el
ejercicio físico que realizaba para evitar engordar. Poco a poco ella fue superando la fase anoréxica y
recuperó su peso normal, pero el problema de alimentación fue transformándose en un trastorno bulímico,
apareciendo episodios de voracidad seguidos de vómitos autoinducidos. Este último problema se había
agravado hacia dos meses cuando sus mejores amigas sin saber los motivos empezaron a distanciarse de ella
y dejaron de llamarla para salir a pasear y divertirse.
Al iniciar las consultas Rosa pesaba 56 Kg Y su estatura era de 1,54 cm. Según informó la paciente los
episodios bulímicos solían ocurrir unas 3 ó 4 veces al día . Se sentía angustiada porque sus impulsos por la
comida le impedían concentrarse en el estudio. Anteriormente había sido una buena estudiante, pero en la
última evaluación le había suspendida una asignatura por primera vez y no se había presentado a 3
exámenes.
* Caso retomado de Vives Ma. Del Carmen Motero y Ferro García Rafael (2005)., Análisis funcional y
tratamiento de un caso de bulimia nerviosa Análisis y Modificación de Conducta, 2005, Vol. 31, NrI 135

6. Mostraba ansiedad ante los exámenes y conductas de evitación a los mismos. Rosa decía que a veces se
encontraba triste y tenía llantos frecuentes que según ella se debían a la frustración que sentía por no poder
controlar sus episodios bulímicos.
La paciente solía mantener unas relaciones normales con su familia según informaron los padres. Ellos la
habían considerado una niña responsable hasta ese momento, aunque informaron que se agobiaba mucho
ante los problemas y tenía sentimientos de culpabilidad con frecuencia. Dos semanas antes de acudir a
consulta, Rosa había comentado a sus padres sus problemas con la comida pero se quedó sorprendida ante
la reacción que tuvo el padre, que respondió como si fuese una tragedia sin solución. Su padre se enfadó
exageradamente con ella y la amenazó con que él se iba a ir de la casa por culpa de su problema bulímico.
Ante este esta situación familiar ella se sintió desesperada y tuvo un intento de suicidio con barbitúricos, por
lo cual estuvo ingresada en el hospital hasta su recuperación. Después de este acontecimiento Rosa y sus
padres se replantearon la forma de abordar el problema y decidieron buscar ayuda profesional. Desde la
primera consulta, los padres ponen de manifiesto su disposición para colaborar en el tratamiento y piden
consejo sobre cómo ayudar a su hija.
La semana anterior a la primera consulta había roto su relación con un chico. Rosa informó que tenía
dificultades para relacionarse con sus amigos y especialmente, para hablar en grupo. Solía negarse a salir
con los amigos de su hermano y evitaba ir a las competiciones deportivas. Tenía un buen concepto de sí
misma. Cuando se miraba en el espejo no sentía ansiedad ante su imagen. Sin embargo, estaba preocupada
por su figura y deseaba reducir su peso. Evitaba ir a celebraciones con sus amigos o con su familia por miedo
a comer excesivamente.
Rosa reconocía que tenía un problema y deseaba solucionarlo. Entre los motivos que tenía para querer
resolver sus problemas con la comida ella destacó los siguientes: 1. poder incrementar su concentración en
el estudio y dejar de perder el tiempo pensando en la comida; 2. ver a sus padres más contentos y
tranquilos; 3. sentirse más fuerte para poder hacer deporte y 4. por mejorar su salud y poder cursar los
estudios de Educación Física.
Propuesta de Tratamiento:
De modo que desde un punto de vista integral un adecuado tratamiento para la bulimia debería de incluir:
 Explicación al paciente del origen histórico de sus síntomas y de los factores que los mantienen
como conclusión de la entrevista clínica inicial.
 Intervención y/o asesoría de nutrición y la adopción de un estilo de vida saludable que incluya un
programa de ejercicio de su preferencia planteando metas realistas a corto mediano y largo plazo.
 Reducción de síntomas de atracón-compensación mediante técnicas de PNL** como: “Eliminación
de compulsión en cuatro pasos”, “Estrategia de alimentación naturalmente saludable” e
“Integración de partes en conflicto”,
 La utilización de bitácora emocional como medio para identificar las situaciones que detonan los
atracones y mejorar la capacidad de simbolización de las experiencias emocionales.
 La utilización de los ejercicios terapéuticos clásicos en la Terapia de la Práxis.
**Consultar: http://www.pnlnet.com/integracion-de-partes/ y http://www.pnlnet.com/eliminacion-de-una-compulsion-en-cuatro-
pasos/

7.  La utilización del formato de autoevaluación semanal haciendo especial énfasis en:
o La estructuración emocional generada por la segmentación narrativa de los puntos 2 y 3
del formato para ayudar a la paciente a construir habilidades de simbolización de sus
experiencias emocionales.
o La ampliación y búsqueda de antecedentes históricos de situaciones relacionadas con el
punto 2 para integrar en la identidad de la paciente la sensaciones de vinculación afectiva,
logro, autoeficacia y cualquier otra que desactive la presente sensación de
desmoralización.
o La generación de propósitos de acción de multiplicación de acontecimientos agradables
y/o en su caso de propósitos que le permitan satisfacer las necesidades implícitas en la
narración de dichos acontecimientos de una manera más eficiente.
o La re significación de aquellos acontecimientos históricamente relacionados con las
actuales problemáticas psicológicas del paciente.
o Dialogo socrático, mentalización y acción racional para ayudarle a revertir los círculos
viciosos narrados en el punto 3.
o Generación de propósitos de acción para prevenir y7o afrontar los acontecimientos
incluidos en el punto 3 de la autoevaluación semanal .
 La Tecnología del Amor y el trabajo de diadas con los miembros de su familia especialmente con el
padre con el objetivo de revertir el aislamiento afectivo y modificar las pautas de interacción que
giren alrededor de los hábitos alimenticios de la paciente (y que mantienen su situación
psicológica), además de otros posibles conflictos familiares no ventilados .
 Entrenamiento en habilidades de asertividad y solución de conflictos interpersonales para revertir
el aislamiento social junto con la definición de propósitos que le permitan generar grupos sociales
secundarios y terciarios.
Bibliografía
AMANDA C ELIS EKSTRAND Y ELIAS ROCA VILLANUEVA T ERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA LOS
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA SEGÚN LA VISIÓN TRANSDIAGNÓSTICA / ACCIÓN
PSICOLÓGICA, enero 2011, vol. 8, no. 1, 21-33. ISSN: 1578-908X
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Roca, E. & Roca, B. (1999). La bulimia nerviosa y su tratamiento: terapia cognitivo conductual de Fairburn.
Cuadernos de medicina psicosomática y psiquiatría de enlace, 49 y 50, 48-58.
Vives Ma. Del Carmen Motero y Ferro García Rafael (2005)., Análisis funcional y tratamiento de un caso de
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Carmina Saldaña, Tratamientos psicológicos eficaces para trastornos del comportamiento alimentario
Psicothema, vol. 13, núm. 3, 2001, pp. 381-392,
Universidad de Oviedo