Este documento describe las características generales de la terapia cognitiva para el tratamiento de la anorexia. La terapia se enfoca en introducir patrones regulares de comida, aumentar el peso del paciente, identificar la sensación de hambre y saciedad, y valorar conductas purgativas. El objetivo general es aumentar el peso del paciente mientras se cambian sus creencias sobre la comida y el peso a través de sesiones frecuentes.

1. Anorexia
Alvaro Palacios
Residente de 2 do año de Psiquiatría

2. Introducción
 Conceptualizaciones tempranas, sobre anorexia indican una perspectiva
cognitiva donde las actitudes hacia el peso y hacia la comida, son
características comunes, e interfieren en la recuperación total de estos
pacientes (Bruch, 1973).

4. Características generales de la terapia
cognitiva
 Introducir patrones regulares de comida (los 5 tiempos).
 Regulación del peso
 Identificación de la sensación de hambre y de saciedad.
 Valorar conductas purgativas como el uso de laxantes o los episodios de
emesis.

5. Características generales de la terapia
cognitiva (2)
 Sin importar la Objetivo general: Aumento de peso.
 En términos generales en anorexía se debe valorar el miedo del paciente de aumentar de peso.
 Se debe chequear el peso regularmente ya que la sesión variará dependiendo de esto.
 El terapista debe sorprenderse en estos pacientes si no intentan sabotear el proceso
 El planear las comidas servirá ya que dará una mayor estructura alrededor de los tiempos de comida.
 Se debe dejar claro los criterios para hospitalización o de clínica día y los riesgos médicos.
 Dura de 1 a 2 años (Fairbaurn, 1985).
 Darle un nombre al trastorno puede ayudar.

6. Características generales de la terapia
cognitiva (3)
 Debido a que los sintomas de la anorexia (baja de peso) a menudo no son
molestos y los considera como un ideal, el rol directivo del terapeúta es
clave.

7. Enfoque interpersonal
 Los deficits sociales que se observan, la necesidad de que los familiares hagan
parte del progreso, y la duración de la terapia hacen necesario un enfoque
interpersonal en estos pacientes (Beck, 1990).

8. Fases del tratamiento
3. prevenir recaidas
y preparar para la
terminación (6
meses), 1 vez al mes
2. Cambiar
creencias
relacionadas a la
comida y el peso
(1 er año),1 vez a
la semana
1. Crear confianza y
organizar parametros
de tratamiento (1er
mes), 2 veces a la
semana.

9. Configuración de la agenda diaria

10. Configuración de la agenda diaria (2)
 Si los objetivos de peso son logrados, se pasa a
valorar las situaciones interpersonales, si el peso
no es logrado, se valoran las implicaciones
prácticas de esto, se valora la motivación
nuevamente, y resolución de problemas centradas
en lograr el peso y conseguir los objetivos.

11. Configuración de la agenda diaria (3)
 Identificar y cambiar esquemas y comportamientos.
 Identificar las complicaciones físicas y chequear el peso se vuelve
secundario cuando la condición física del paciente mejora,
 Se debe adquirir información para valorar la funcionalidad y la validez
de las creencias

15. Inicio del tratamiento (1)
 Muchas veces el tratamiento empieza influido por el entorno del paciente.
 El paciente llega listo a esperar un ambiente que lo forza al cambio en la consulta.
 El terapeuta cuando valora que el paciente, considera que lo van a forzar al
cambio, el terapeuta debe enfocarse en la resolución de problemas, ya qiue la
terapiua está condenada al fracaso si el paciente percibe que hace parte de
objetivos de otras personas.
 Muchas veces las pacientes llegan con el pensamiento que la enfermedad no la ha
dejado llevar una vida normal, muchas veces existe el supuesto de que dejar la
enfermedad los hará sentir vacios y les traerá más problemas.
 La historia del peso da idea de la secuencia temporal de eventos del trastorno.

16. Inicio del tratamiento (2)
 Srinivasgam (1995), reporta un perfeccionismo y una necesidad de simetria y
de exactitud que persistía luego de la recuperación.
 Se debe valorar si hay comorbilidades asociadas que pueden generar cambios
al tratamiento como consumo de sustancias psicoactivas, abuso físico o
sexual.
 Explicarle al paciente y a la familia cuando esto aplica que la anorexia es más
que “una dieta fuera de control”.

17. Cualidades de la alianza terapeútica
1. Calidez
2. Sensibilidad
3. Compasión
4. Honestidad
5. Empatia

18. Esquema interpersonal y su relación con
la terapia cognitiva
 Valorar las relaciones pasadas y actuales del paciente
permite valorar las distorsiones y percepciones falsas del
medio, de esa forma valorar, las creencias intermedias
(supuestos, actitudes y reglas).

19. Descartar la necesidad de
hospitalización
 Interrumpir la pérdida de peso continúo en paciente con bajo peso ( por
debajo 2 percentiles o 75% del peso esperado o BMI de 13 o debajo) o
con complicaciones medicas asociadas (alteración electrolitica,
arritmia, fracturas, uso de sustancias psicoactivas, intentos suicidas).
(Fichter, 1995).
Intentar cambios significativos
en la metacognición del
paciente con anorexiaen
estados agudos es como
intentar cambios en un
paciente alcohólico que está
intoxicado.

20. Descartar la necesidad de
hospitalización (2)
 Los pacientes deben entender que el Tratamiento solo podrá mantenerse
ambulatorio solamente si mantiene un peso minimo, este peso minimo no se
negocia, solo se específica el peso si esta cerca a un peso riesgoso que
indique una posibilidad cercana de hospitalización debido a que explicar el
peso pues puede generar que el paciente gravite en un peso que le permita no
estar hospitalizada pero sin mejoría

21. Valorar los síntomas
 Ayudar al paciente a valorar sus preocupaciones sobre la comida, las
alteraciones cognitivas que genera el no comer (por que siento que
pienso más lento?) el terapeúta debe atribuirle esto a la falta de
ingesta.

22. REFUERZO NEGATIVO
 Anorexia como una fobia al peso (crisp, 1970), ya que su desarrollo y
mantenimiento permite mantener y desarrollar un aprendizaje de
evitación.
 La dieta y la pérdida de peso son mantenidos debido a que se mantiene o
se retrocede a un cuerpo prepúber siendo un refuerzo negativo, ya que la
pubertad la observan como un desafio sobrevalorado lleno de dificultades
y conflictos.
 Se desarrolla un sistema de creencias idiosincrático, que se aumenta a
través de contingencias, con el tiempo la exposición anticipada al estímulo
al cual se teme, crea una ansiedad tal que se adoptan reglas rígidas para
evitar las consecuencias temidas. ( temor a ciertas comidas, mayor peso
en la escala e ir teniendo un set de peso menor).

23. REFUERZO NEGATIVO (2)
 Un aspecto de la conducta evitativa único en este trastorno es que el
paciente no puede distanciarse totalmente de el objeto que le genera
fobia por que este es ella misma con un peso mayor ( Garner, 1982)

24. REFUERZO POSITIVO
 Hay también un refuerzo positivo dado por una sensación de triunfo, control de si
mismo y superioridad que sienten al perder de peso. (Garner y Bemis, 1983).
 Refuerzo de si mismo, derivado del exito de resistirse de las necesidades
corporales, hace que se mantenga la enfermedad uno de los factores clave.
 ”Cada victoria sobre la carne es un signo mayor de control, sobre los impulsos
biológicos, y una llave mágica al poder… en búsqueda de libertad, belleza,
inteligencia y moralidad”. Selvini (1978).
 El hecho que los pacientes encuentren las virtudes de su estado patológico,
distinguen a la anorexia de una simple fobia al peso.

25. REFUERZO POSITIVO (2)
 Es común valorar en los pacientes al inicio una “identidad anoréxica”,
por que está asociado a un status de celebridad o características
sociales deseables, sin embargo ese refuerzo social percibido por los
pacientes se pierde cuando los sujetos adquieren un estado
caquectico. “ Vine a este proceso por que la gente me decia, que veo
enferma”

26. Función adaptativa de la anorexia

Explicarle al paciente que no sólo es una cuestión de aumentar de peso, sino de buscar soluciones a las
situaciones que provocaron volver a un peso y a una fisionomia prepúbica da una tranquilidad al paciente de
que la única preocupación del médico no sólo es su peso.

27.  Basado en lo dicho por Crisp en (1970), que valora la anorexia como una
respuesta ”fóbica” a las demandas percibidas de la adultez, y una reversión
consecuente del substrato hormonal normal.
 Algunos pacientes son capaces de reconocer el peso particular que temen, y
es muchas veces el peso que se relaciona con el regreso de la menstruación,
este tiempo se puede usar para valorar los temores que tienen los pacientes
con crecer, esto solo será relevante en algunos pacientes y no se puede
generalizar.
Función adaptativa de la anorexia (2)

28. Ejemplo
 T. Hablemos de algunos objetivos específicos para el tratamiento. En
este punto aparte de el comer y el peso son el corazón del problema?
 P. Me siento asqueada de ser gorda.
 T. Háblame más de eso, que significa para tí?
 P. Significa que soy lenta, no me siento con confianza, no me gusto
mucho.
 T. Entonces sólo te sientes con confianza cuando tienes control sobre
tu peso?
 P. Si
 T. Entonces, para que el tratamiento cobre sentido, la prioridad debe
ser encontrar otras maneras para que te sientas confiada contigo
misma, diferente al control de peso, permiteme escribir esto.

29. Diferenciar las 2 vias del tratamiento
 Una es relacionada al peso, que tiene que ver con las dietas y el control del
peso, como lo son las dietas estrictas y otros comportamientos que buscan el
control de peso.
 El segundo se relaciona con temas como el auto control, el autoestima, el
perfeccionismo, la regulación de impulsos, la expresión de afectos, la
conflictiva familiar y el funcionamiento interpersonal.
 Ambas vias se valoran errores de razonamiento, pensamiento disfuncional y
valoraciones distorcionadas.
 En la práctica se manejan estas 2 vias y no son excluyentes.

30. Diferenciar las 2 vias del tratamiento
 Al principio se hace tratamiento en la interdependencia entre la función física
y mental, y va a áreas de comportamiento alimentario y de peso. Aveces los
pacientes se quedan el primer punto por lo que ahi que valorarlo de manera
interdependiente.

31. Bases del tratamiento cognitivo
 Usar el cuestionamiento como la principal herramienta terapeútica.
 Protagonismo directo y activo del terapeúta
 Enfásis en las tareas fuera de la sesión para valorar patrones de pensamiento y creencias.
 Hay que valorar la motivación del paciente para el tratamiento, evaluando la rolerancia al cambio y el
nivel de compromiso.
 La educación mas que la corrección de creencias disfuncionales debe ser el primer manejo, ya que
muchas veces para el paciente es un ”ideal” tener estas creencias, y la corrección de las creencias
disfuncionales irlas mostrando poco a poco.
 Se debe buscar enfatizar como las creencias y el asumir determinan el comportamiento.
 El enfoque debe ser entender el contexto esquemático para lograr comprender que significa el
trastorno para el paciente, esto alyudará a los cambios de alto orden o en el nivel esquemático,
buscando cambios “corriente abajo” en creeencias.

32. Modelo de cambio experimental
 Significa que cada paso será planeado con cuidado y se evaluará de
manera cuidadosa para juntar y evaluar suficiente evidencia antes de
seguir al siguiente paso, ya que de esta manera se puede manejar la
creencia de que un aumento de peso minímo significa una decisión
irreversible hacia la recuperación.
 Esa creencia se acompaña de la creencia de que el dejar de controlar
ciertas cosas o disminuir el control sobre estas es igual a la pérdida
total de control.
 Dar a entender que el aumento de peso hace parte de un
“experimento” y no una decisión para llegar a una recuperación total,
plantearlo así le da la seguridad asi sea hipotética al paciente que si no
esta de acuerdo con los resultados podrá volver al peso anterior.

33. Modelo de cambio experimental (2)
 Este modelo también sirve para hace denotar al paciente la necesidad
de hospitalización, en el caso de que se plantea un objetivo como
“experimento para valorar control” en el peso para evitar la
hospitalización al darse cuenta el paciente a las 2 semanas que no es
capaz de ganar el peso estipulado (1 a 2 libras por semana), sirve para
que se den cuenta que no están en control.
 “ lo que más me duele de estar acá es darme cuenta que no tenía
control sobre esto”

34. Prescripción de patrones alimentarios
 Que se acuerde en los objetivos relacionados al cambio en los
patrones alimentarios se relaciona con la motivación para mantener un
tratamiento.
 “ comer mecanicamente”/ significa acordar tiempos de comida y con un
plan predeterminado que incluye la comida, el tiempo y el espacio,
incluir el valor de las calorias en algunos pacientes puede ser útil en
algunos pacientes para disminuir el pensamiento de que van a ” comer
demas”, la comida debe ser vista como una ”medicación” en este caso,
para prevenir complicaciones a largo plazo (Garner, 1982).
 Cuando se valora en los pacientes sentimientos de ansiedad y culpa
frente a algunas situciones se debe evitar que lo contracondicionen con
conductas restrictivas.

35. Prescripción de patrones alimentarios (2)
 El “comer mecanicamente” , minimiza el sentido de virtud por no comer, y de
culpa por tener que comer, los pacientes deben entender que el comer no debe
estar predispuesto a los problemas o a las emoción del día.
 Promover el ”comer mecanicamente” permite que el paciente tenga unos
tiempos alimentarios ya que recuperar la sensación de hambre en estos
pacientes puede tomar años (analogia de la férula con la fractura).
 El racional de tiempos de comida, reduce el riesgo de sensación de perdida de
control beneficiando a una sensación de autocontrol.
 Se espera que con esto el paciente ambulatorio aumente 1 a 2 libras por
semana, y el paciente hospitalizado de 2 a 3 libras por semana.

36. NO SE DEBE TENER UNA
DIETA DE MENOS DE 1500
CALORIAS POR DÍA.
Patrones persistentes de
distorsión del
pensamiento con
respecto a la comida
debe hacer pensar en un
pensamiento concreto

37. Ampliar el rango de comidas aceptadas
 Los pacientes dividen la comida entre “buena” y “mala”
 Ejemplo -“Las calorias que dan las grasas son mas dificiles de quemar que las
calorias de las proteínas”. Esto lleva a que el paciente suspenda de la dieta las
grasas en vez de reducirlas.
 En la mayoría de los casos se debe promover a los pacientes vegetarianos
durante el proceso la ingesta de proteína.
 Las preferencias de las comidas antes de que se desarrollará el trastorno
puede servir como guía de alimentación, sobre preferencias alimentarias,
cuando estas preferencias son integrales.
 Se deben planear las ”necesidades alimentarias” en avanzado para evitar una
ansiedad que provoque la evitación de ese tiempo de comida en el paciente.
 Algunas veces puede ser útil construir una jerarquía de comidas temidas y con
el paso del tiempo estas pueden ir bajando de jerarquía, esto se logra en
algunos casos primero con la exposición y siempre con la ingesta de estos
alimentos, como parte de cada comida.

38. Monitoreo propio
 El monitoreo propio es un técnica útil en TCC, para que el paciente pueda
establecer un patrón alimentario regular.
 Consiste en escribir todas las comidas diarias y de los liquidos consumidos
y de las conductas restrictivas u pootras conductas que no permiten una
adecuada adherencia al patrón de comida establecido (comer chicle,
tomar agua de manera excesiva).
 En los paciente que se resisten a este monitoreo se debe devolver a
buscar las motivaciones para el tratamiento.
 Las listas de monitoreo deben ser revisadas en cada sesión para
identificar pensamientos distorsionados

39. Distracción
 Muchas veces las pacientes luego de lograr su tiempo alimentario o cuando
son confrontadas con una situación interpersonal, empezaran a presentar
secuencias cognitivas automáticas que las llevará a conductas restrictivas, el
uso de ”frases de duelo” les permitirá afrontar esta situación, sin la
necesidad en el momento debido a la ansiedad que genera la situación de
hacer una identificación y modificación del pensamiento distorsionado a esto
se le llama ”cambio del canal cognitivo”.
 Ejemplos/ “ Debo tomar mi comida como si fuera un medicamento”
 “ No puedo confiar en este momento en mi percepción del cuerpo,
soy como una persona daltónica tratando de escoger el color de una corbata”
 “ necesito comida para mantenerme sano”.

40. EL DESEO DEL ANORÉXICO
 P/ Antes de tomar medidas para dejar de restringir, debo resolver situaciones
puntuales, no debo subir de peso para resolver estas situaciones.
 T/ Es común valorar personas con tu trastorno, que intentan resolver sus
problemas sin subir de peso, esto se llama “el deseo del anoréxico” y refleja que
consideras que tus problemas no se relacionan con la comida, y sería similar a
tener una fobia por los ascensores y discutir sobre como funcionan los ascensores y
los problemas que se tiene para subirse en ellos, sin subirse a uno. Tú problema
radica en que es imposible resolver las situaciones a tu alrededor estan en un
estado caquéctico y con problemas de electrolítos crónicos asociados, por lo que
acompañado a intentar resolver tus problemas hay que comer y ganar peso, de
todos modos no es obligatorio, no es un crimen tener anorexia, pero si funcionar
en tus relaciones normalmente y la anorexia vienen de la mano, la terapia va a
seguir no solo hasta que recuperes tu peso normal y tengas un patrón normal
alimentario sino hasta que resolvamos las situaciones alrededor, no dudes eso.

41. EL DESEO DEL ANORÉXICO (2)
 El objetivo de esta intervención es aumentar la disonancia cognitiva y
empezar a alterar el esquema que tiene el paciente acerca de su trastorno,
tornando el trastorno de algo que genera orgullo a algo que impide conseguir
objetivos más altos.

42. Miedo de pérdida de control
 P. Si empiezo a comer cosas que ahora no como, tengo miedo de que voy a
perder el control y me tornaré gorda. No puedo tomar ese riesgo.
 T. Entiendo esto (empatia). Es algo que la mayoría de pacientes refieren
(normalizarlo). Sin embargo lo estas diciendo desde el punto de vista de
alguien que no esta bien nutrido. Durante el proceso de ganancia de peso.
Puedes experimentar momentos donde tengas intensa hambre, pero encuanto
haya s logrado un peso normal. Te darás cuenta que tu miedo no se
materializará, asi te expongas y comas comida que te generá en este
momento miedo, en cantidades que serán estipuladas. Igual más que mi
palabra tambiën mereces protección en dado caso que veamos durante la
toma de peso que haremos (se explica la importancia de uuna manera
indirecta de la toma del peso) que estás aumentando de peso de una manera
que no es la esperada tomaremos medidas al respecto.

43. Etapas de la motivación
 Como hemos valorado es importante mantener en las primeras etapas del tratamiento la motivación del
paciente en cuanto al tratamiento por lo que se aplican las etapas de intención de cambio descritas por
Clemente y Praschaska en 1993 para comportamiento adictivo.
 1. Precontemplación / No intención al cambio, no ve el trastorno como un problema. (la mayoria de los
pacientes empiezan en esta). (alertar al paciente de que tiene un problema y las consecuencias a futuro).
 2. Contemplativa / Sabe que tiene un problema, pero no tiene intención de cambio. (fortificar el
alertamiento del problema)
 3. Preparación / Sabe que tiene un problema quiere cambiar, pero no ha hecho nada en el último año para
cambiar.
 4. Acción/ Modificación del comportamiento, experiencias o ambiente para la modificación del problema.
 5. Mantenimiento / recaída, prevención de recaídas o consolidación de ganancias
 NOTA / ESTAS ETAPAS TIENEN UN PATRÓN ESPIRAL, POR LO QUE HAY QUE PLANIFICAR OBJETIVOS PARA CASA
ETAPA, POR EL RIESGO DE PROCASTINACIÓN.

44. Aceptar las creencias del paciente como
”genuinas” en un principio
 Creencia central / “El peso y mi contextura, son predominantes en lo que
valgo como persona”.
 Es inefectivo poner en tela de juicio esta creencia al inicio, ya que el
paciente lo tomará con idefenrencia en aras de mantener el status quo en la
terapia, el paciente debe tener más bien claro que esta creencia es válida y
funcional en este momento de la terapia ( Garner, 1982).

45. Analizar los “pros y los contras” de
mantener el trastorno
 Al momento de hacer la lista y evitar lo defensivo en el paciente acerca de
como se siente acerca de los síntomas se debe enfatizar en la naturaleza
“adaptativa” de estos.
 El objetivo del ejercicio no es que el paciente defienda sus patrones de
comportamiento y creencias sino identificar objetivos funcionales de alto
orden relacionados con autoeficacia, autonomía y competencia personal y
luego instalar la duda acerca de lo práctico y lo útil del trastorno para lograr
estos objetivos. (Garner, 1982).
 Reconocer las ”ventajas” del trastorno puede tener un efecto de bajar la
guardia en estos pacientes, que sólo han escuchado de las desventajas del
desorden (Vitousek y Orimoto 1993)

47. Proyectar al futuro
 T/ Puedes verte de aquí a 5 años, cumpliendo tus objetivos en el camino que
vas?/ Que rol crees que tendrán tus síntomas de aqui a 10 años/ crees que
podrás mantener está lucha y llegar a los 40 años?/ Sientes que puedes
mantener el “control” de tu trastorno de aqui a 10 años?

48. Sobre la sensación de autocontrol
 La anorexia puede ser definida como la “antitesis” del autocontrol, ya que se
relaciona con conformar directivas comportamentales rígidas, que dejan
pocas opciones y un pequeño control sobre los objetivos a largo plazo.

49. Usar la analogía del alcohol y las drogas
(reencuadrar los síntomas egosintónicos)
 En los pacientes que se valora que sus comportamientos son muy gratificantes
para responder a la motivación, se puede usar la analogía del alcohol,
dándoles a entender que su sistema de creencias actual es funcional al igual
que lo es para un alcohólico o para un drogadicto, esto puede hacer que el
paciente reencuadre sus síntomas egosíntonicos, ya que como el paciente con
un trastorno por consumo de sustancias psicoactivas, el paciente con anorexia
puyede valorar que el refuerzo positivo que le da el no comer va en contra de
sus objetivos a largo plazo.
 Los trastornos alimentarios pueden cumplir la misma función que los
trastornos por consumo de sustancias psicoactivas actuando como un refuerzo
negativo al dar la sensación de retirar otros problemas alrededor, ya que el
tiempo lo va consumiendo poco a poco el trastorno. Los síntomas son
funcionales a corto plazo pero no resuelven los problemas a largo plazo.

50. Retar los valores culturales acerca del
peso y la figura
 Los terapistas hombres debemos desarrollar y entender, de manera empática
la subcultura en la que las mujeres viven y las terapistas mujeres deben
desarrollar la suficiente distancia de estos valores para no presentar mensajes
conflictivos a sus pacientes.

51. Retar los valores culturales acerca del
peso y la figura (2)
 El rol del terapeúta debe ser identificar, retar, y sintetizar las implicaciones
de mantener los estandares culturales relacionados con peso y talla.
 Se pueden dejar tareas buscando en revistas figuras femeninas que no son
realistas y que pueden generar en la paciente indignación con respecto a la
definición delimitada de la belleza femenina.

52. Esquema cognitivo
 En este trastorno, las experiencias son acordes a esquemas de si mismo
relacionados al peso, el peso o la forma se vuelven el cuadro de referencia
para la evaluación de si mismo, el peso es particularmente llamativo ya que
sirve como medición comparable a otras personas ya que es objetivo,
observable y cuantificable.
 En este trastorno se valora una caracterítica importante de los esquemas, que
estos se tienden a organizar, a interpretarse y a asimilarse solo con
información que encuadre en el esquema.

53. Autoestima
 Un autoestima pobre, normalmente precede la aparición de un trastorno
alimentario, el sentido de logro y de exito relacionado con el control sobre el
peso, alivian la sensación de autoestima baja de momento.
 Es importante que el terapeúta valoré como asume el paciente el concepto de
valor propio, que a veces es muy vago y concreto en estos pacientes a veces
se encuentran creencias centrales como “ debo ser aceptado por los demás
para sentirme bien conmigo mismo”.
 Preguntas como cuantos amigos requieres para sentirte aceptada? Quienes son
realmente amigos?, como se define ” valer” para los demás? , pueden ayudar
a que el paciente revalore esta creencia.
 A veces se encuentra que aunque se corrija la creencia central, persiste en
otro nivel más alto la sensación de ser inadecuado o defectuoso, esto valora
unos patrones del afecto defectuosos de si mismo que muestran un esquema
de si mismo negativo.

54. Autoestima (2)
 Los pacientes necesitan crear opciones más creibles para reforzarse a si
mismo que correspondan a intereses reales y no intereses ideales.
 Para lograr esto deben explorar nuevos roles vocacionales, nuevas relaciones
y nuevas actividades recreacionales, esto puede generar nuevos conflictos
interpersonales y generar duda, el terapista juega un papel vital, para la
consecución de objetivos más relevantes y objetivos

55. BIBLIOGRAFIA

56. GRACIAS!