Asma

ASMA.
DR. GIL VELAZQUEZ ISRAEL NAYENSEI.
MEDICINA INTERNA/GERIATRIA HRAEI.

 Definición.
 Epidemiología.
Factores de Riesgo.
Fisiopatología.
Diagnóstico y clasificación.
 Educación y manejo.
 Tratamiento.
 Recommendaciones

 Desorden inflamatorio crónico de las vías aéreas
 Hiperreactividad
 Episodios recurrentes de sibilancias, disnea,
dolor torácico y tos
 Predominio nocturno y matutino.
 Obsrucción aérea extensa pero variable que en
ocasiones es reversible con o sin tratamiento.
GINA 2019: http://www.ginasthma.com

 Enfermedad pulmonar crónica mas común en
el mundo.
 Edad pediátrica
 Principal causa de ausencia en escuelas y
trabajo,
 Subdiagnóstico & subtratamiento.
Rev. Alerg. Mex. 2017; 64 Supl 1.

 Alto costo en el cuidado de la salud.
 Aun se carece de recursos terapéuticos que
permita la curación de enfermos.
 100% controlable.
.

 OMS y FIRS: 300 millones
en el mundo.
 OMS y ENSANUT:
 5-12% de la población

 Dirección General de Información en Salud
(México 2016).
 126,952 egresos hospitalarios por enf. Resp.
 25,630 (20%) – Asma.
 Edad prevalente 0-14 años. Seguida de 15-64
años.
 Muerte: 1.8/1000 egresos.

• Diagnóstico erróneo
• Uso reducido de pruebas de utilidad clínica
(espirometrìa)
• Uso habitual de medicamentos no indicados en esta
enfermedad (mucolíticos, antitusíenos, antihistamínicos,
antibióticos).
• Pobre uso de medicamentos indicados (broncodilatadores
, esteroides inhalados).

70
60
50
40
30
20
85 90 95 2000 05
Rate/1,000 Persons
Year
<18
18-44
45-64
65+
Total (All Ages)
Age (years)
Tendencia en Prevalencia de
Asma por edad EUA. 1985-2015
10 15
80

 Factores predisponentes: Predisposición
individual para desarrollar o proteger asma.
 Factores desencadenantes.
 Factores externos que influyan en la
susceptibilidad de desarrollar asma en
individuos predispuestos, que precipiten
crisis asmáticas y/o causen síntomas
persistentes.

 Alergenos
 Contaminantes del aire.
 Infecciones respiratorias.
 Ejercicio e hiperventilación,
 Cambios climáticos.
 Dióxido sulfurico.
 Alimentos, medicamentos, aditamentos.

Factores
predisponentes.
 Genética.
 Atopia
 Hiperreactividad
respiratoria.
 Género
 Raza/etnia.
Factores
desencadenantes.
 Alergenos intramuros.
 Alergenos extramuros.
 Ocupación.
Tabaquismo.
Contaminación aérea.
Infecciones respiratorias.
Infecciones parasitarias.
Factores socioeconòmicos.
Dieta y medicamentos.
Obesidad.

 Episodios recurrentes de sibilancias.
 Tos de predominio nocturno
 Exacerban depués de ejercicio,
 Tos, sibilancias o dolor torácico posterior
a exposición a alergenos o contaminantes
aéreos.

Risk Factors
(for development of asthma)
INFLAMMATION
Airway
Hyperresponsiveness Airflow Obstruction
Risk Factors
(for exacerbations)
Symptoms

 Anamnesis.
 Exploración física.
 Pruebas de función respiratoria.
 Protocolo diagnóstico de alergias para
identificar factores de riesgo.

Clasificación de severidad.
CLASSIFY SEVERITY
Clinical Features Before Treatment
Symptoms Nocturnal
Symptoms
FEV1 or PEF
STEP 4
Severe
Persistent
STEP 3
Moderate
Persistent
STEP 2
Mild
Persistent
STEP 1
Intermittent
Continuous
Limited physical
activity
Daily
Attacks affect activity
> 1 time a week
but < 1 time a day
< 1 time a week
Asymptomatic
and normal PEF
between attacks
Frequent
> 1 time week
> 2 times a month
 2 times a month
 60% predicted
Variability > 30%
60 - 80% predicted
Variability > 30%
 80% predicted
Variability 20 - 30%
 80% predicted
Variability < 20%
The presence of one feature of severity is sufficient to place patient in that category.

1. Educar a los pacientes.
2. Asesorar y monitorizar sobre su
severidad.
3. Evitar exposición a factores de
riesgo.
4. Establecer planes de medicación
para su manejo crónico.
5. Establiecer planes de manejo en las
exacerbaciones,
6. Proveer cuidado y vigilancia médica
periódica.
Objetivos de Tratamiento.

Metas de tratamiento a largo
plazo.
 Lograr y mantener un control de los síntomas
 Prevenir los episodios de ataque de asma.
 Mantener la función respiratoria dentro de
parámetros normales
 Mantener niveles de actividad normales
incluyendo ejercicio.
 Evitar efectos adversos de los medicamentos
para asma,
 Prevenir desarrollo de limitación aérea
irreversible.
 Prevenir mortalidad. GINA 2019: http://www.ginasthma.com

PARTE 1. Educar a los
pacientes.
 El manejo mas eficaz es prevenir
inflamación aérea al eliminar los
factores de riesgo.
 Puede ser efectivamente controlada, per
no puede ser curada.
 La mayoría de los factores que
contribuyen a la morbimortalidad del
asma son subdiagnosticados y con
tratamiento inapropiado.

Programa de manejo de Asma.
 Algunas veces el ataque de asma
severo es tratado mas eficazmente que
que el asma intermitente ya que el
tratamiento es dirigido a suprimir y
revertir la inflamaciòn del tracto
respiratorio mas que solamente tratar la
broncoconstricción y síntomas.

Uso de los
medicamentos.
 Dificultad aociada a los
inhaladores.
 Regímenes
complicados.
 Temor a efectos
secundarios.
 Costo.
Paciente/Médico.
 Malentendidos/ falta de
información,
Subestimación de la
gravedad.
 Actitud hacia la
enfermedad.
 Factores culturales.
Pobre comunicación,.

PARTE 2: Asesorar y monitorizar sobre su
severidad.
 Síntomas.
 Uso de medicación para aliviar síntomas.
 Síntomas nocturnos,
 Limitaciones de su actividad.
 Espirometría para manejo inicial. Flujo espiratorio máximo para el
seguimiento.
 Evaluar la severidad
 Evaluar la respuesta a la terapia.
 Monitoreo en casa
 Important e para aquellos con pobre percepción de síntomas.
 Medición diaria registrada en un diario.
 Evaluar la severidad y predecir empeoramiento.
 Gasometría arterial para exacerbaciones severas.

Espirometria (FEV1)
1
Time (sec)
2 3 4 5
FEV1
Volume
Normal Subject
Asthmatic (After Bronchodilator)
Asthmatic (Before Bronchodilator)
Note: Each FEV1 curve represents the highest of three repeat measurements

 Métodos para prevención inicial de Asma
aun no son disponibles, no obstante son una
meta importante,
 Medidas para reducir exposición a factores
exacerbantes de asma: alergenos,
contaminantes, alimentos, medicamentos.

 Reducir exposición a alergenos internos,
 Tabaco
 Emisión vehicular,
 Identificcar irritantes en espacio de trabajo.
 Infecciones.

.
PARTE 4: Planes de medicación
establecidos para Asma a Largo
plazo.
 Un enfoque paso a paso a terapia
farmacológica es recomendado.
 Objetivo; Cumplir con las metas de
terapia con la menor medicación posible.

Pasos para terapia farmacológica de
Asma.
Para elegir el tratamiento debe guiarse por:
 Severidad del asma.
 Tratamiento actual de los pacientes,
 Propiedades farmacológicas y disponibilidad
de los diferentes grupos de fármacos para
tratamiento de Asma.
 Consideraciones económicas.

Terapia farmacológica.
Medicamentos controlados:
 Glucocorticosteroides inhalados (ICS)
 Glucocorticosteroides sistémicos (SCS)
 Metilxantinas
 β2-agonists inhalados de acción prolongada
(LABA)
 β2-agonists orales de acción prolongada.
 Modificadores de Leucotrienos (ARLTX)
 Anti-IgE

 Uso regular de SABA se asocia con efectos
adversos
 La regulaciòn negativa de los receptores beta
disminuye la broncoprotección.
 Hiperreactividad bronquial de rebote.
 Disminuye la repsuesta del broncodilatador..
 Uso elevado de SABA se asocia con
complicaciones clínicas.
 Incrementa exacerbaciones >3 veces/año
 >12 exacerbaciones incrementa riesgo de
mortalidad,.

 No recomienda uso de SABA, solamente en
el tratamiento en la Etapa I
 Todos los adultos y adolescentes con asma
sintomática deben recibir ICS como terapia
regular.
 Reduce el riesgo de exacerbaciones severas..
 Uso elevado de SABA se asocia con
complicaciones clínicas.
 Incrementa exacerbaciones >3 veces/año
 >12 exacerbaciones incrementa riesgo de
mortalidad,.

* Off-label; data only with budesonide-formoterol (bud-form)
† Off-label; separate or combination ICS and SABA inhalers
PREFERRED
CONTROLLER
to prevent exacerbations
and control symptoms
Other
controller
options
Other
reliever option
PREFERRED
RELIEVER
STEP 2
Daily low dose inhaled corticosteroid
(ICS), or as-needed low dose ICS-
formoterol *
STEP 3
Low dose
ICS-
LABA
STEP 4
Medium
dose ICS-
LABA
Leukotriene receptor antagonist (LTRA),
or low dose ICS taken whenever SABA
taken †
As-needed low dose ICS-
formoterol *
As-needed short-acting β2 -agonist
(SABA)
Medium dose
ICS, or low
dose
ICS+LTRA #
High dose
ICS, add-on
tiotropium, or
add-on LTRA #
Add low dose
OCS, but
consider
side-effects
As-needed low dose ICS-formoterol
‡
Box 3-5A
Adults & adolescents 12+ years
Personalized asthma management:
Assess, Adjust, Review response
Asthma medication options:
Adjust treatment up and down
for individual patient needs
STEP 5
High dose
ICS-LABA
Refer for
phenotypic
assessment
± add-on
therapy,
e.g.tiotropiu
m, anti-IgE,
anti-IL5/5R,
anti-IL4R
Symptoms
Exacerbations
Side-effects Lung
function
Patient
satisfaction
Confirmation of diagnosis if
necessary Symptom control &
modifiable
risk factors (including lung
function)
Comorbidities
Inhaler technique & adherence
Patient goals
Treatment of modifiable risk
factors & comorbidities
Non-pharmacological
strategies Education & skills
training Asthma medications
1
© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org
STEP 1
As-needed low
dose
ICS-formoterol *
Low dose ICS
taken
whenever
SABA is taken
†
‡ Low-dose ICS-form is the reliever for patients prescribed
bud-form or BDP-form maintenance and reliever therapy
# Consider adding HDM SLIT for sensitized patients with
allergic rhinitis and FEV >70% predicted

PREFERRED
CONTROLLER
Other
controller
options
Other
reliever option
PREFERRED
RELIEVER
STEP 2
formoterol *
STEP 3
Low dose
ICS-
LABA
STEP 4
Medium
dose ICS-
LABA
taken †
formoterol *
(SABA)
Medium dose
ICS, or low
dose
ICS+LTRA #
High dose
ICS, add-on
tiotropium, or
add-on LTRA #
Add low dose
OCS, but
consider
side-effects
‡
Box 3-5A
STEP 5
High dose
ICS-LABA
Refer for
phenotypic
assessment
± add-on
therapy,
e.g.tiotropiu
m, anti-IgE,
anti-IL5/5R,
anti-IL4R
Symptoms
Exacerbations
Side-effects Lung
function
Patient
satisfaction
modifiable
function)
Comorbidities
Patient goals
Non-pharmacological
1
STEP 1
As-needed low
dose
ICS-formoterol *
Low dose ICS
taken
whenever
SABA is taken
†
‘Controller’ treatment
means the treatment
taken to prevent
exacerbations

 Uso regular de dosis baja de esteroide
inhalado como uso previo con SABA.
 Reducen riesgo de exacerbaciones,
hospitalizaciones y muerte
 Reduce Riesgo de broncocosntricción inducida
por ejercicio.
 Combinación sugerida: CSI-Formoterol.
 No inferioridad de uso CSI en exacerbaciones severas vs
uso de monoterapia con SABA. (O’Byrne, NEJMed 2018)
 Antagonistas del receptor de leucotrienos
(ARLTR).
 Menor eficacia en agudizaciones

STEP 2
formoterol *
STEP 3
Low dose
ICS-
LABA
STEP 4
Medium
dose ICS-
LABA
taken †
formoterol *
(SABA)
Medium dose
ICS, or low
dose
ICS+LTRA #
High dose
ICS, add-on
tiotropium, or
add-on LTRA #
Add low dose
OCS, but
consider
side-effects
‡
STEP 5
High dose
ICS-LABA
Refer for
phenotypic
assessment
± add-on
therapy,
e.g.tiotropiu
m, anti-IgE,
anti-IL5/5R,
anti-IL4R
Symptoms
Exacerbations
Side-effects Lung
function
Patient
satisfaction
modifiable
function)
Comorbidities
Patient goals
Non-pharmacological
1
STEP 1
As-needed low
dose
ICS-formoterol *
Low dose ICS
taken
whenever
SABA is taken
†
PREFERRED
CONTROLLER
Other
controller
options
Other
reliever option
PREFERRED
RELIEVER
Box 3-5A

 Uso regular de dosis baja de CSI-LABA.
 No inferioridad de uso CSI en exacerbaciones
severas vs uso de monoterapia con SABA. (O’Byrne,
NEJMed 2018)
 Dosis media de CSI adicionar baja dosis de
Tiopropio ó
 Dosis baja de CSI + Antagonistas del receptor
de leucotrienos(ARLTR).
 Menor eficacia en agudizaciones

STEP 2
formoterol *
STEP 3
Low dose
ICS-
LABA
STEP 4
Medium
dose ICS-
LABA
taken †
formoterol *
(SABA)
Medium dose
ICS, or low
dose
ICS+LTRA #
High dose
ICS, add-on
tiotropium, or
add-on LTRA #
Add low dose
OCS, but
consider
side-effects
‡
STEP 5
High dose
ICS-LABA
Refer for
phenotypic
assessment
± add-on
therapy,
e.g.tiotropiu
m, anti-IgE,
anti-IL5/5R,
anti-IL4R
Symptoms
Exacerbations
Side-effects Lung
function
Patient
satisfaction
modifiable
function)
Comorbidities
Patient goals
Non-pharmacological
1
STEP 1
As-needed low
dose
ICS-formoterol *
Low dose ICS
taken
whenever
SABA is taken
†
PREFERRED
CONTROLLER
Other
controller
options
Other
reliever option
PREFERRED
RELIEVER
Box 3-5A
Step 3 treatment is
low dose ICS-LABA;
medium dose now
in Step 4

 Uso regular de dosis media de CSI-LABA.
 A alta dosis de CSI adicionar:
 Tiopropio ó .
 Antagonistas del receptor de
leucotrienos(ARLTR).

STEP 2
formoterol *
STEP 3
Low dose
ICS-
LABA
STEP 4
Medium
dose ICS-
LABA
taken †
formoterol *
(SABA)
Medium dose
ICS, or low
dose
ICS+LTRA #
High dose
ICS, add-on
tiotropium, or
add-on LTRA #
Add low dose
OCS, but
consider
side-effects
‡
STEP 5
High dose
ICS-LABA
Refer for
phenotypic
assessment
± add-on
therapy,
e.g.tiotropiu
m, anti-IgE,
anti-IL5/5R,
anti-IL4R
Symptoms
Exacerbations
Side-effects Lung
function
Patient
satisfaction
modifiable
function)
Comorbidities
Patient goals
Non-pharmacological
1
STEP 1
As-needed low
dose
ICS-formoterol *
Low dose ICS
taken
whenever
SABA is taken
†
PREFERRED
CONTROLLER
Other
controller
options
Other
reliever option
PREFERRED
RELIEVER
Box 3-5A
Step 4 treatment is
medium dose ICS-
LABA; high dose
now in Step 5

 Uso regular de dosis alta de CSI-LABA.
 A alta dosis de CSI adicionar:
 Tiopropio ó.
 Anti-Ig E
 Anti-IL5
 Anti-IL4
 Corticosteroides orales

STEP 2
formoterol *
STEP 3
Low dose
ICS-
LABA
STEP 4
Medium
dose ICS-
LABA
taken †
formoterol *
(SABA)
Medium dose
ICS, or low
dose
ICS+LTRA #
High dose
ICS, add-on
tiotropium, or
add-on LTRA #
Add low dose
OCS, but
consider
side-effects
‡
STEP 5
High dose
ICS-LABA
Refer for
phenotypic
assessment
± add-on
therapy,
e.g.tiotropiu
m, anti-IgE,
anti-IL5/5R,
anti-IL4R
Symptoms
Exacerbations
Side-effects Lung
function
Patient
satisfaction
modifiable
function)
Comorbidities
Patient goals
Non-pharmacological
1
STEP 1
As-needed low
dose
ICS-formoterol *
Low dose ICS
taken
whenever
SABA is taken
†
PREFERRED
CONTROLLER
Other
controller
options
Other
reliever option
PREFERRED
RELIEVER
Box 3-5A
See severe asthma
Pocket Guide for
details about Step 5

 ETAPA 4
› Dosis media de ICS-LABA, referencia a especialista
 ETAPA 3
› Dosis baja de ICS-LABA y dosis media de ICS es preferible para el
tratamiento de control,
› Sin datos de alarma : ICS-LABA in children 4-11 years (Stempel, NEJMed
2017)
 ETAPA 2.
› Es preferible uso diario de dosis baja de ICS
› Otras opciones: Baja dosis de ICS en vez de SABA. Solo hay un estudio en
niños (Martinez, Lancet 2011)
› Se requieren mas estudios de ICS-formoterol. La terapia de mantenimiento
con Budesonide-formoterol en niños de 4-11 años reduce exacerbaciones 70-
79% comparado con ICS y ICS-LABA (Bisgaard, Chest 2006)
 ETAPA 1.
› Baja dosis de ICS en vez de SABA taken (evidence indirecta), o diari9amente
baja dosis de ICS

Other
controller options
Leukotriene receptor antagonist (LTRA), or
low dose ICS taken whenever SABA taken*
Low dose
ICS+LTRA
High dose ICS-
LABA, or add-
on tiotropium,
or add-on LTRA
Add-on anti-IL5,
or add-on low
dose OCS,
but consider
side-effects
Low dose ICS
taken whenever
SABA taken*; or
daily low dose ICS
RELIEVER
* Off-label; separate ICS and SABA inhalers; only one study in
children
PREFERRED
CONTROLLER
STEP 1
STEP 2
(ICS) (see table of ICS dose ranges for
children)
STEP 3
Low dose
ICS-LABA, or
medium dose
ICS
Box 3-5B
Children 6-11 years
Adjust treatment up and down for
individual child’s needs
STEP 5
Refer for
phenotypic
assessment
± add-on
therapy,
e.g. anti-IgE
STEP 4
Medium dose
ICS-LABA
Refer for
expert advice
Symptoms
Exacerbations
Side-effects
Lung function
Child and parent
satisfaction
Confirmation of diagnosis if necessary
Symptom control & modifiable
risk factors (including lung function)
Comorbidities
Inhaler technique & adherence Child
and parent goals
Treatment of modifiable risk factors
& comorbidities
Non-pharmacological strategies
Education & skills training
Asthma
medications
As-needed short-acting β2 -agonist (SABA)

Medicamentos en agudización:
 β2-agonistas inhalados de acción
rápida
 Glucocorticosteroides sistémicos
 Anticolinérgicos.
 Metilxantinas.
 β2-agonists orales de acción rápida.

Terapia primaria de las exacerbaciones.
 Administración repetitiva de β2-agonistas
inhalados de acción rápida
 Introducción oportuna de
glucocorticosteroides sistémicos
 Oxígeno suplementario.
 .
Programa del manejo de Asma.
Parte 5: Planes establecidos para
manejo de las Exacerbaciones,

 Monitorización continua y oximetría de pulso
para valorar respuesta al tratamiento así
como mediciones periódicas de la función
respiratoria
 Exacerbaciones severas se deben trataren
medio hospitalario en sala de Urgencias.
Programa del manejo de Asma.
Parte 5: Planes establecidos para
manejo de las Exacerbaciones,

Manejo en Sala de Urgencias
Asma Aguda.
Good Response
Observe for at
least 1 hour
If Stable,
Discharge to
Home
Initial Assessment
History, Physical Examination, PEF or FEV1
Initial Therapy
Bronchodilators; O2 if needed
Incomplete/Poor Response
Add Systemic Glucocorticosteroids
Good Response
Discharge
Poor Response
Admit to Hospital
Respiratory Failure
Admit to ICU

El monitoreo continuo es esencial para el
seguimiento de las metas terapéuticas.
En cada revisión es necesario:
 Registro de PEF y síntomas
 Técnicas de medicación,
 Factores de riesgo y su control
Una vez establecido el control de Asma, los
intervalos de seguimiento deberán ser por
periodos de uno a 6 meses.

 Embarazo
 Cirugía
 Actividad fisica.
 Rinitis, sinusitis, pólipos nasales.
 Asma ocupacional.
 Infecciones respiratorias.
 Reflujo gatroesofágico
 Asma inducida por aspirina,

 Asma puede ser efectivamente controlada, pero
no puede ser curada,
 Los programas de manejo efectivo de Asma
incluyen educación, medidas objetivas de la
función pulmonar, control ambiental, y Terapia
farmacológica.
 Se recomienda un plan de terapia farmacológica
establecido para mantenimiento y las
agudizaciones.

 El objetivo es alcanzar las metas terapéuticas con
la menor medicación posible.
 Algunas veces es mas eficaz el control de las
crisis al suprimir la inflamación que solamente
tratar el broncoespasmo severo.
 La disponibillidad de las diversas formas de
tratamiento , preferencias culturales y diferentes
sistemas de salud necesitan ser consideradas

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