El documento resume los principales cambios en las recomendaciones de tratamiento del asma en la estrategia GINA 2019, incluida la eliminación de la recomendación de tratamiento solo con broncodilatadores de acción corta como rescate para el paso 1 y la recomendación de que todos los pacientes con asma reciban un controlador de dosis baja, marcando un cambio histórico en el manejo del asma.

1. © Global Initiative for Asthma
GINA Global Strategy for Asthma
Management and Prevention
Global Initiative for Asthma (GINA)
Que es lo nuevo en el Gina 2019?
Dr. Jorge E Alemán Zapata
Pediatra Neumólogo

2. CASO CLÍNICO
Masculino 8 años de edad
Padecimiento actual
• Dificultad respiratoria de 30
minutos de evolución
Exploración Física
• Tiraje, disociación T/A, Posición
en trípode.
• Sibilancias bilaterales
• Madre asmática sin seguimiento
• Dermatitis atópica leve desde los 4
años de edad
• Síntomas de Rinitis Alérgica diarios
• Despertares nocturnos por tos 2
veces por semana
• Limitación a la actividad física
• Eventos de broncoespasmo 3 veces
por año en temporada invernal
Antecedentes
• MNB con Salbutamol en Urgencias
Manejo

3. Epidemiología
IPA (Índice Predictivo de Asma)
• Padres con Asma
• Diagnóstico de eccema
Criterios
Mayores
• Diagnóstico de Rinitis
Alérgica
• Sibilancias no asociadas a
IVR
• Eosinofilia > 4%
Criterios
menores
LACTANTES MENORES DE 3 AÑOS,
CON 3 O MÁS EPISODIOS DE
SIBILANCIAS
VPP
77%
VPN
68%

4. Objetivos a Largo Plazo
Minimizar riesgo de futuras
exacerbaciones, limitación de
flujo y efectos secundarios
Buen control sintomático y
mantener actividad física normal

5. © Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org
Other
controller
options
RELIEVER
PREFERRED
CONTROLLER
CHOICE
Diagnosis
Symptom control & risk factors
(including lung function)
Inhaler technique & adherence
Patient preference
Asthma medications
Non-pharmacological strategies
Treat modifiable risk factors
Symptoms
Exacerbations
Side-effects
Patient satisfaction
Lung function
STEP 1 STEP 2
STEP 3
STEP 4
STEP 5
Low dose ICS
Consider lowdose ICS Leukotriene receptor antagonists (LTRA)
Low dose theophylline*
Med/high dose ICS
Low dose ICS + LTRA
(or + theoph*)
As-needed short-acting beta2-agonist (SABA) As-needed SABA or
low dose ICS/formoterol#
Low dose
ICS/LABA**
Med/high
ICS/LABA
Add tiotropium*
Med/high dose
ICS + LTRA
(or + theoph*)
Add low
dose OCS
Refer for add-on
treatment
e.g.
tiotropium,* anti-IgE,
anti-IL5*
T r a t a m i e n t o F a r m a c o l ó g i c o
( 2 0 1 8 )
*Not for children <12 years
**For children 6-11 years, the preferred Step 3
treatment is medium dose ICS
#For patients prescribed BDP/formoterol or
BUD/ formoterol maintenance and reliever
therapy
 Tiotropium by mist inhaler is an add-on
treatment for patients ≥12 years with a history
of exacerbations

6. * Off-label; data only with budesonide-formoterol (bud-form)
† Off-label; separate or combination ICS and SABA inhalers
PREFERRED
CONTROLLER
to prevent exacerbations
and control symptoms
Other
controller options
Other
reliever option
PREFERRED
RELIEVER
STEP 2
Daily low dose inhaled corticosteroid (ICS),
or as-needed low dose ICS-formoterol *
STEP 3
Low dose
ICS-LABA
STEP 4
Medium dose
ICS-LABA
Leukotriene receptor antagonist (LTRA), or
low dose ICS taken whenever SABA taken †
As-needed low dose ICS-formoterol *
As-needed short-acting β2 -agonist (SABA)
Medium dose
ICS, or low dose
ICS+LTRA #
High dose
ICS, add-on
tiotropium, or
add-on LTRA #
Add low dose
OCS, but
consider
side-effects
As-needed low dose ICS-formoterol ‡
Box 3-5A
Adults & adolescents 12+ years
Personalized asthma management:
Assess, Adjust, Review response
Asthma medication options:
Adjust treatment up and down for
individual patient needs
STEP 5
High dose
ICS-LABA
Refer for
phenotypic
assessment
± add-on
therapy,
e.g.tiotropium,
anti-IgE,
anti-IL5/5R,
anti-IL4R
Symptoms
Exacerbations
Side-effects
Lung function
Patient satisfaction
Confirmation of diagnosis if necessary
Symptom control & modifiable
risk factors (including lung function)
Comorbidities
Inhaler technique & adherence
Patient goals
Treatment of modifiable risk
factors & comorbidities
Non-pharmacological strategies
Education & skills training
Asthma medications
1
© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org
STEP 1
As-needed
low dose
ICS-formoterol *
Low dose ICS
taken whenever
SABA is taken†
‡ Low-dose ICS-form is the reliever for patients prescribed
bud-form or BDP-form maintenance and reliever therapy
# Consider adding HDM SLIT for sensitized patients with
allergic rhinitis and FEV >70% predicted

7. Infrequent
viral wheezing and
no or
few interval
symptoms
Symptom pattern consistent with asthma
and asthma symptoms not well-controlled, or
≥3 exacerbations per year
Symptom pattern not consistent with asthma but wheezing episodes
occur frequently, e.g. every
6–8 weeks.
Give diagnostic trial for 3 months.
Asthma diagnosis, and not well-
controlled on low dose ICS
Not well-
controlled on
double ICS
First check diagnosis, inhaler skills, adherence,
exposures
CONSIDER
THIS STEP FOR
CHILDREN WITH:
RELIEVER
Other
controller
options
PREFERRED
CONTROLLER
CHOICE
As-needed short-acting beta2-agonist (all children)
Leukotriene receptor antagonist (LTRA)
Intermittent ICS
Low dose ICS + LTRA Add LTRA
Inc. ICS
frequency
Add intermitt ICS
Daily low dose ICS
Double
‘low dose’
ICS
Continue controller
& refer for
specialist
assessment
STEP 1 STEP 2
STEP 3
STEP 4

8. © Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org
 El informe GINA no es una guía, sino una estrategia integrada basada en
evidencia.
 Preguntas PICOT, pero como parte de una estrategia integrada, en relación con:
 Los objetivos de GINA de prevenir muertes por asma y exacerbaciones, y mejorar el
control de los síntomas
 Comprensión actual de los procesos subyacentes de la enfermedad.
 Comportamiento humano (de profesionales de la salud y pacientes / cuidadores)
 Implementación en la práctica clínica.
 Variación global en poblaciones, sistemas de salud y acceso a medicamentos.
 Para nuevas terapias, se requieren 2 estudios de buena calidad + indicación por
EMA / FDA
 A veces, GINA puede hacer recomendaciones no autorizadas para nuevas
indicaciones (por ejemplo, macrólidos para el asma grave)
About the GINA strategy

9. © Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org
 Los pacientes con asma aparentemente leve corren el riesgo de sufrir eventos
adversos graves.
 30-37% de adultos con asma aguda
 16% de pacientes con asma casi fatal
 15-20% de los adultos que mueren de asma
 Los desencadenantes de exacerbación son variables (virus, polen, contaminación,
mala adherencia)
 El SABA inhalado ha sido el tratamiento de primera línea para el asma durante 50
años.
 Esto data cuando se cree que un asma es una enfermedad de broncoconstricción
 La satisfacción del paciente y la dependencia del tratamiento SABA se ven reforzadas
por su rápido alivio de los síntomas, su importancia en la DE y el manejo hospitalario de
las exacerbaciones, y el bajo costo
 Los pacientes comúnmente creen que "mi rescarte me da control sobre mi asma", por lo
que a menudo no ven la necesidad de un tratamiento adicional.
Antecedentes de los cambios en 2019: los riesgos de asma
'leve'
Tiene sintomas semanal en los 3
meses(Dusser, Allergy 2007)

10. © Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org
Antecedentes de los cambios en 2019: los riesgos del tratamiento solo con
SABA
 El uso regular o frecuente de SABA se asocia con efectos adversos.
 regulación negativa del receptor b, disminución de la broncoprotección, hiperreactividad
de rebote, disminución de la respuesta broncodilatadora (Hancox, Respir Med 2000)
 Aumento de la respuesta alérgica y aumento de la inflamación de la vía aérea eosinofílica
(Aldridge, AJRCCM 2000)
 Un mayor uso de SABA se asocia con resultados clínicos adversos
 Dispensar ≥3 canyster por año (promedio de 1.7 inhalaciones / día) se asocia con
un mayor riesgo de presentaciones en el departamento de emergencias (Stanford,
AAAI 2012)
 Dispensar ≥12 canyster por año se asocia con un mayor riesgo de muerte (Suissa,
AJRCCM 1994)

11. © Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org
 Desde 2007, GINA ha estado buscando activamente intervenciones para el
asma leve.
 para reducir el riesgo de exacerbaciones y muerte relacionadas con el asma
 para proporcionar mensajes consistentes sobre los objetivos del tratamiento del
asma, incluida la prevención de exacerbaciones, en todo el espectro de la gravedad
del asma
 para evitar establecer una dependencia del paciente en SABA temprano en el curso
de la enfermedad
 GINA enfatizó la mala adherencia como un factor de riesgo modificable para las
exacerbaciones
 Cuando el rescate es SABA, el cumplimiento deficiente del controlador de
mantenimiento expone al paciente a riesgos de tratamiento solo con SABA
 Los miembros de GINA buscaron repetidamente fondos para ECA de ICS-formoterol
según sea necesario para la reducción del riesgo de asma leve
 Finalmente culminó en 2014 con el inicio de los estudios SYGMA, publicados en 2018
(O’Byrne NEJMed 2018; Bateman NEJMed 2018)
Los 12 años de historia detrás de los cambios en GINA
2019

12. © Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org
 Mientras tanto, GINA desafió los criterios convencionales para el inicio de ICS
 Durante la preparación para la revisión de GINA 2014, no identificamos evidencia de la
recomendación de retener ICS hasta que los síntomas fueran más de dos veces por
semana
 Esto se investigó en un análisis post hoc de datos START (Pauwels, Lancet 2003). Esto
descubrió que el ICS redujo a la mitad el riesgo de exacerbaciones graves incluso en
pacientes con síntomas 0-1 días a la semana al ingreso (Reddel, Lancet 2017)
 GINA no encontró evidencia para apoyar una recomendación del Paso 1 solo para
SABA
 La falta de evidencia para el tratamiento solo con SABA contrasta con la fuerte evidencia
de seguridad, eficacia y efectividad de los tratamientos recomendados en los Pasos 2-5
 En 2014, como medida de seguridad provisional, GINA restringió el tratamiento solo con
SABA a pacientes con síntomas menos de dos veces al mes y sin factores de riesgo de
exacerbaciones
 2018: Revisión de la evidencia de asma leve, incluidos los estudios SYGMA
 Primero se realizó una revisión cuidadosa de los procesos de conflicto de intereses de
GINA
The 12-year history behind changes in GINA 2019

13. © Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org
GINA 2018 – main treatment figure
GINA 2018, Box 3-5 (2/8) (upper part)
Anteriormente, no se
recomendaba ningún
controlador para el Paso 1,
es decir, se prefería el
tratamiento solo con SABA’
El tratamiento del paso 1
es para pacientes con
síntomas <dos veces /
mes y sin factores de
riesgo de exacerbaciones

14. © Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org
 Por seguridad, GINA ya no recomienda el tratamiento exclusivo de SABA para
el Paso 1
 Esta decisión se basó en evidencia de que el tratamiento solo con SABA aumenta el
riesgo de exacerbaciones graves, y que agregar cualquier SCI reduce
significativamente el riesgo
 GINA ahora recomienda que todos los adultos y adolescentes con asma
reciban un tratamiento controlador controlado por síntomas o con dosis bajas
de ICS para reducir el riesgo de exacerbaciones graves.
 Esta es una estrategia de reducción de riesgos a nivel de población, p. estatinas,
antihipertensivos
GINA 2019: cambios históricos en el manejo del asma

15. * Off-label; data only with budesonide-formoterol (bud-form)
† Off-label; separate or combination ICS and SABA inhalers
CONTROLADO
R PREFERIDO
para prevenir
exacerbaciones y
controlar los
síntomas Otras
opciones de
controladores
Other
reliever option
PREFERRED
RELIEVER
STEP 2
Dosis diaria baja de corticosteroides
inhalados (ICS) o dosis bajas de ICS-
formoterol L según sea necesario*
STEP 3
Low dose
ICS-LABA
STEP 4
Medium dose
ICS-LABA
Antagonista del receptor de leucotrienos
(LTRA), o dosis bajas de ICS tomadas cada
vez que se toma SABA†
As-needed low dose ICS-formoterol *
As-needed short-acting β2 -agonist (SABA)
Medium dose
ICS, or low dose
ICS+LTRA #
High dose
ICS, add-on
tiotropium, or
add-on LTRA #
Add low dose
OCS, but
consider
side-effects
As-needed low dose ICS-formoterol ‡
Box 3-5A
Adults & adolescents 12+ years
Manejo personalizado del asma:
Evaluar, ajustar, revisar la
respuesta
Asthma medication options:
Adjust treatment up and down for
individual patient needs
STEP 5
High dose
ICS-LABA
Refer for
phenotypic
assessment
± add-on
therapy,
e.g.tiotropium,
anti-IgE,
anti-IL5/5R,
anti-IL4R
Síntomas
Exacerbaciones
Efectos
secundarios
Función
pulmonar
Satisfacción del
paciente
Confirmación de diagnóstico si es
necesario Control de síntomas y
modificable
factores de riesgo (incluida la función
pulmonar)
Comorbilidades
Técnica de inhalación y adherencia
Objetivos del paciente
Tratamiento de factores de riesgo
modificables y comorbilidades
Estrategias no farmacológicas
Educación y entrenamiento en
habilidades Medicamentos para el asma
1
© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org
STEP 1
Dosis baja
según sea
necesarioI
CS-
formoterol*
Dosis bajas de
ICS tomadas
cada vez que
se toma SABA†
‡ Low-dose ICS-form is the reliever for patients prescribed
bud-form or BDP-form maintenance and reliever therapy
# Consider adding HDM SLIT for sensitized patients with
allergic rhinitis and FEV >70% predicted

16. * Off-label; data only with budesonide-formoterol (bud-form)
† Off-label; separate or combination ICS and SABA inhalers
PREFERRED
CONTROLLER
to prevent exacerbations
and control symptoms
Other
controller options
Other
reliever option
PREFERRED
RELIEVER
STEP 2
Daily low dose inhaled corticosteroid (ICS),
or as-needed low dose ICS-formoterol *
STEP 3
Low dose
ICS-LABA
STEP 4
Medium dose
ICS-LABA
Leukotriene receptor antagonist (LTRA), or
low dose ICS taken whenever SABA taken †
As-needed low dose ICS-formoterol *
As-needed short-acting β2 -agonist (SABA)
Medium dose
ICS, or low dose
ICS+LTRA #
High dose
ICS, add-on
tiotropium, or
add-on LTRA #
Add low dose
OCS, but
consider
side-effects
As-needed low dose ICS-formoterol ‡
Box 3-5A
Adults & adolescents 12+ years
Personalized asthma management:
Assess, Adjust, Review response
Asthma medication options:
Adjust treatment up and down for
individual patient needs
STEP 5
High dose
ICS-LABA
Refer for
phenotypic
assessment
± add-on
therapy,
e.g.tiotropium,
anti-IgE,
anti-IL5/5R,
anti-IL4R
Symptoms
Exacerbations
Side-effects
Lung function
Patient satisfaction
Confirmation of diagnosis if necessary
Symptom control & modifiable
risk factors (including lung function)
Comorbidities
Inhaler technique & adherence
Patient goals
Treatment of modifiable risk
factors & comorbidities
Non-pharmacological strategies
Education & skills training
Asthma medications
1
© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org
STEP 1
As-needed
low dose
ICS-formoterol *
Low dose ICS
taken whenever
SABA is taken†
‡ Low-dose ICS-form is the reliever for patients prescribed
bud-form or BDP-form maintenance and reliever therapy
# Consider adding HDM SLIT for sensitized patients with
allergic rhinitis and FEV >70% predicted

17. * Off-label; data only with budesonide-formoterol (bud-form)
† Off-label; separate or combination ICS and SABA inhalers
PREFERRED
CONTROLLER
to prevent exacerbations
and control symptoms
Other
controller options
Other
reliever option
PREFERRED
RELIEVER
STEP 2
Daily low dose inhaled corticosteroid (ICS),
or as-needed low dose ICS-formoterol *
STEP 3
Low dose
ICS-LABA
STEP 4
Medium dose
ICS-LABA
Leukotriene receptor antagonist (LTRA), or
low dose ICS taken whenever SABA taken †
As-needed low dose ICS-formoterol *
As-needed short-acting β2 -agonist (SABA)
Medium dose
ICS, or low dose
ICS+LTRA #
High dose
ICS, add-on
tiotropium, or
add-on LTRA #
Add low dose
OCS, but
consider
side-effects
As-needed low dose ICS-formoterol ‡
Box 3-5A
Adults & adolescents 12+ years
Personalized asthma management:
Assess, Adjust, Review response
Asthma medication options:
Adjust treatment up and down for
individual patient needs
STEP 5
High dose
ICS-LABA
Refer for
phenotypic
assessment
± add-on
therapy,
e.g.tiotropium,
anti-IgE,
anti-IL5/5R,
anti-IL4R
Symptoms
Exacerbations
Side-effects
Lung function
Patient satisfaction
Confirmation of diagnosis if necessary
Symptom control & modifiable
risk factors (including lung function)
Comorbidities
Inhaler technique & adherence
Patient goals
Treatment of modifiable risk
factors & comorbidities
Non-pharmacological strategies
Education & skills training
Asthma medications
1
© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org
STEP 1
As-needed
low dose
ICS-formoterol *
Low dose ICS
taken whenever
SABA is taken†
‡ Low-dose ICS-form is the reliever for patients prescribed
bud-form or BDP-form maintenance and reliever therapy
# Consider adding HDM SLIT for sensitized patients with
allergic rhinitis and FEV >70% predicted
El tratamiento
"controlador" significa el
tratamiento tomado para
prevenir exacerbaciones

18. © Global Initiative for Asthma
GINA Global Strategy for Asthma
Management and Prevention
Step 2 – rationale for changes
in GINA 2019

19. * Off-label; data only with budesonide-formoterol (bud-form)
† Off-label; separate or combination ICS and SABA inhalers
STEP 2
Dosis diarias de corticosteroides inhalados
(ICS) o dosis bajas de ICS-formoterol *
según sea necesario
STEP 3
Low dose
ICS-LABA
STEP 4
Medium dose
ICS-LABA
Leukotriene receptor antagonist (LTRA), or
low dose ICS taken whenever SABA taken †
As-needed low dose ICS-formoterol *
As-needed short-acting β2 -agonist (SABA)
Medium dose
ICS, or low dose
ICS+LTRA #
High dose
ICS, add-on
tiotropium, or
add-on LTRA #
Add low dose
OCS, but
consider
side-effects
As-needed low dose ICS-formoterol ‡
STEP 5
High dose
ICS-LABA
Refer for
phenotypic
assessment
± add-on
therapy,
e.g.tiotropium,
anti-IgE,
anti-IL5/5R,
anti-IL4R
Symptoms
Exacerbations
Side-effects
Lung function
Patient satisfaction
Confirmation of diagnosis if necessary
Symptom control & modifiable
risk factors (including lung function)
Comorbidities
Inhaler technique & adherence
Patient goals
Treatment of modifiable risk
factors & comorbidities
Non-pharmacological strategies
Education & skills training
Asthma medications
1
© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org
STEP 1
As-needed
low dose
ICS-formoterol *
Low dose ICS
taken whenever
SABA is taken†
‡ Low-dose ICS-form is the reliever for patients prescribed
bud-form or BDP-form maintenance and reliever therapy
# Consider adding HDM SLIT for sensitized patients with
allergic rhinitis and FEV >70% predicted
PREFERRED
CONTROLLER
to prevent exacerbations
and control symptoms
Other
controller options
Other
reliever option
PREFERRED
RELIEVER
Box 3-5A
Adults & adolescents 12+ years
Personalized asthma management:
Assess, Adjust, Review response
Asthma medication options:
Adjust treatment up and down for
individual patient needs

20. © Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org
Dosis bajas regulares de ICS con SABA según sea necesario
 Evidencia
 Una gran cantidad de evidencia proveniente de ECA y estudios observacionales de que las
dosis bajas de ICS reducen sustancialmente los riesgos de exacerbaciones graves,
hospitalizaciones y muerte, p. Suissa, NEJMed 2000; Suissa, Thorax 2002; Pauwels,
Lancet 2003; O'Byrne, AJRCCM 2001
 Las exacerbaciones graves se redujeron a la mitad incluso en pacientes con síntomas de 0
a 1 días por semana (Reddel, Lancet 2017)
 Mejor control de los síntomas y reducción de la broncoconstricción inducida por el ejercicio.
 Valores y preferencias
 Se le dio gran importancia a la prevención de muertes por asma y exacerbaciones graves
 Sin embargo, sabíamos que la adherencia deficiente es común en el asma leve en la
comunidad, y que esto expondría a los pacientes a los riesgos del tratamiento solo con
SABA
Step 2 – there are two ‘preferred’ controller options

21. © Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org
Dosis según sea necesario ICS-formoterol (fuera de etiqueta; toda la evidencia con budesonida-
formoterol)
 Evidencia
 Evidencia directa de dos grandes estudios de no inferioridad para exacerbaciones graves versus
dosis bajas diarias de ICS + SABA según sea necesario (O’Byrne, NEJMed 2018, Bateman,
NEJMed 2018)
 Evidencia directa de un gran estudio de 64% de reducción en exacerbaciones severas versus
tratamiento solo con SABA (O’Byrne, NEJMed 2018)
 Síntomas reducidos; Un estudio mostró una reducción de la broncoconstricción inducida por el
ejercicio.
 Valores y preferencias
 Se le dio gran importancia a la prevención de exacerbaciones severas, evitando la necesidad de
ICS diarios en pacientes con síntomas leves o poco frecuentes, y la seguridad de ICS-formoterol
según sea necesario en la terapia de mantenimiento y alivio, sin nuevas señales de seguridad
 Menor importancia dada a las pequeñas diferencias no acumulativas en el control de los síntomas
(diferencia ACQ-5 0.15 frente a MCID 0.5) y la función pulmonar en comparación con el ICS diario
 Utiliza el comportamiento normal del paciente (buscando alivio de los síntomas) para administrar
el controlador
Step 2 – two ‘preferred’ controller options

22. * Off-label; data only with budesonide-formoterol (bud-form)
† Off-label; separate or combination ICS and SABA inhalers
STEP 2
Daily low dose inhaled corticosteroid (ICS),
or as-needed low dose ICS-formoterol *
STEP 3
Low dose
ICS-LABA
STEP 4
Medium dose
ICS-LABA
Antagonista del receptor de leucotrienos
(LTRA), o dosis bajas de ICS tomadas cada
vez que se toma SABA †
As-needed low dose ICS-formoterol *
As-needed short-acting β2 -agonist (SABA)
Medium dose
ICS, or low dose
ICS+LTRA #
High dose
ICS, add-on
tiotropium, or
add-on LTRA #
Add low dose
OCS, but
consider
side-effects
As-needed low dose ICS-formoterol ‡
STEP 5
High dose
ICS-LABA
Refer for
phenotypic
assessment
± add-on
therapy,
e.g.tiotropium,
anti-IgE,
anti-IL5/5R,
anti-IL4R
Symptoms
Exacerbations
Side-effects
Lung function
Patient satisfaction
Confirmation of diagnosis if necessary
Symptom control & modifiable
risk factors (including lung function)
Comorbidities
Inhaler technique & adherence
Patient goals
Treatment of modifiable risk
factors & comorbidities
Non-pharmacological strategies
Education & skills training
Asthma medications
1
© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org
STEP 1
As-needed
low dose
ICS-formoterol *
Low dose ICS
taken whenever
SABA is taken†
‡ Low-dose ICS-form is the reliever for patients prescribed
bud-form or BDP-form maintenance and reliever therapy
# Consider adding HDM SLIT for sensitized patients with
allergic rhinitis and FEV >70% predicted
PREFERRED
CONTROLLER
to prevent exacerbations
and control symptoms
Other
controller options
Other
reliever option
PREFERRED
RELIEVER
Box 3-5A
Adults & adolescents 12+ years
Personalized asthma management:
Assess, Adjust, Review response
Asthma medication options:
Adjust treatment up and down for
individual patient needs

23. © Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org
Dosis bajas de ICS tomadas cada vez que se toma SABA (inhaladores fuera de
etiqueta, separados o combinados)
 Evidencia
 Dos ECA mostraron exacerbaciones reducidas en comparación con el tratamiento solo con
SABA
• BEST, en adultos, con combinación ICS-SABA (Papi, NEJMed 2007)
• TREXA, en niños / adolescentes, con inhaladores separados (Martinez, Lancet 2011)
 Tres ECA mostraron exacerbaciones similares o menos en comparación con los ICS de
mantenimiento
• TREXA, MEJOR
• BASALT en adultos, inhaladores separados, versus tratamiento ajustado por el médico (Calhoun,
JAMA 2012)Values and preferences
 Alta importancia dada a la prevención de exacerbaciones severas
 Menor importancia dada a las pequeñas diferencias en el control de los síntomas y al
inconveniente de tener que llevar dos inhaladores.
 Los inhaladores combinados ICS-SABA están disponibles en algunos países, pero solo
están aprobados para mantenimiento.Another option: leukotriene receptor antagonist (less
effective for exacerbations)
Step 2 - other controller options

24. © Global Initiative for Asthma
GINA Global Strategy for Asthma
Management and Prevention
Paso 1: justificación de los cambios en
GINA 2019

25. * Off-label; data only with budesonide-formoterol (bud-form)
† Off-label; separate or combination ICS and SABA inhalers
STEP 2
Daily low dose inhaled corticosteroid (ICS),
or as-needed low dose ICS-formoterol *
STEP 3
Low dose
ICS-LABA
STEP 4
Medium dose
ICS-LABA
Leukotriene receptor antagonist (LTRA), or
low dose ICS taken whenever SABA taken †
As-needed low dose ICS-formoterol *
As-needed short-acting β2 -agonist (SABA)
Medium dose
ICS, or low dose
ICS+LTRA #
High dose
ICS, add-on
tiotropium, or
add-on LTRA #
Add low dose
OCS, but
consider
side-effects
As-needed low dose ICS-formoterol ‡
STEP 5
High dose
ICS-LABA
Refer for
phenotypic
assessment
± add-on
therapy,
e.g.tiotropium,
anti-IgE,
anti-IL5/5R,
anti-IL4R
Symptoms
Exacerbations
Side-effects
Lung function
Patient satisfaction
Confirmation of diagnosis if necessary
Symptom control & modifiable
risk factors (including lung function)
Comorbidities
Inhaler technique & adherence
Patient goals
Treatment of modifiable risk
factors & comorbidities
Non-pharmacological strategies
Education & skills training
Asthma medications
1
© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org
STEP 1
Dosis baja
ICS-
formoterol
*
Dosis bajas de
ICS tomadas
cada vez que se
toma SABA †
‡ Low-dose ICS-form is the reliever for patients prescribed
bud-form or BDP-form maintenance and reliever therapy
# Consider adding HDM SLIT for sensitized patients with
allergic rhinitis and FEV >70% predicted
PREFERRED
CONTROLLER
to prevent exacerbations
and control symptoms
Other
controller options
Other
reliever option
PREFERRED
RELIEVER
Box 3-5A
Adults & adolescents 12+ years
Personalized asthma management:
Assess, Adjust, Review response
Asthma medication options:
Adjust treatment up and down for
individual patient needs

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 El paso 1 es para pacientes con síntomas menos de dos veces al mes y sin
factores de riesgo de exacerbación+
Dosis según sea necesario ICS-formoterol (fuera de etiqueta)
 Evidencia
 Evidencia indirecta de SYGMA 1 de una gran reducción en las exacerbaciones
graves frente al tratamiento solo con SABA en pacientes elegibles para la terapia
del Paso 2 (O’Byrne, NEJMed 2018)
 Valores y preferencias
 Alta importancia dada a la reducción de las exacerbaciones
 Alta importancia dada a evitar mensajes contradictorios sobre los objetivos del
tratamiento del asma entre el Paso 1 y el Paso 2
 Alta importancia dada a la mala adherencia con el ICS regular en pacientes con
síntomas poco frecuentes, lo que los expondría a riesgos de tratamiento solo con
SABA
Paso 1: opción de controlador "preferido"

27. © Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org
Dosis bajas de ICS tomadas cada vez que se toma SABA (fuera de etiqueta)
 Evidencia
 Evidencia indirecta de estudios en pacientes elegibles para el tratamiento del Paso
2 (BEST, TREXA, BASALT)
 Valores y preferencias
 Alta importancia dada a la prevención de exacerbaciones severas
 Menor importancia dada a las pequeñas diferencias en el control de los síntomas y
al inconveniente de tener que llevar dos inhaladores.
 Los inhaladores combinados ICS-SABA están disponibles en algunos países,
pero solo están aprobados para mantenimiento.
 El ICS diario ya no aparece como una opción del Paso 1
 Esto se incluyó en GINA 2014-18, pero con alta probabilidad de mala adherencia
 Ahora reemplazado por opciones de controlador más factibles según sea necesario
para el Paso 1
Paso 1- otra opcion de controlador

28. © Global Initiative for Asthma
GINA Global Strategy for Asthma
Management and Prevention
Otros cambios en GINA 2019 - Pasos 3-5
para adultos y adolescentes

29. * Off-label; data only with budesonide-formoterol (bud-form)
† Off-label; separate or combination ICS and SABA inhalers
STEP 2
Daily low dose inhaled corticosteroid (ICS),
or as-needed low dose ICS-formoterol *
STEP 3
Low dose
ICS-LABA
STEP 4
Medium dose
ICS-LABA
Leukotriene receptor antagonist (LTRA), or
low dose ICS taken whenever SABA taken †
As-needed low dose ICS-formoterol *
As-needed short-acting β2 -agonist (SABA)
Medium dose
ICS, or low dose
ICS+LTRA #
High dose
ICS, add-on
tiotropium, or
add-on LTRA #
Add low dose
OCS, but
consider
side-effects
As-needed low dose ICS-formoterol ‡
STEP 5
High dose
ICS-LABA
Refer for
phenotypic
assessment
± add-on
therapy,
e.g.tiotropium,
anti-IgE,
anti-IL5/5R,
anti-IL4R
Symptoms
Exacerbations
Side-effects
Lung function
Patient satisfaction
Confirmation of diagnosis if necessary
Symptom control & modifiable
risk factors (including lung function)
Comorbidities
Inhaler technique & adherence
Patient goals
Treatment of modifiable risk
factors & comorbidities
Non-pharmacological strategies
Education & skills training
Asthma medications
1
© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org
STEP 1
As-needed
low dose
ICS-formoterol *
Low dose ICS
taken whenever
SABA is taken†
‡ Low-dose ICS-form is the reliever for patients prescribed
bud-form or BDP-form maintenance and reliever therapy
# Consider adding HDM SLIT for sensitized patients with
allergic rhinitis and FEV >70% predicted
PREFERRED
CONTROLLER
to prevent exacerbations
and control symptoms
Other
controller options
Other
reliever option
PREFERRED
RELIEVER
Box 3-5A
Adults & adolescents 12+ years
Personalized asthma management:
Assess, Adjust, Review response
Asthma medication options:
Adjust treatment up and down for
individual patient needs
Etapa 4
el tratamiento es dosis
media ICS-LABA; dosis
alta ahora en el paso 5

30. * Off-label; data only with budesonide-formoterol (bud-form)
† Off-label; separate or combination ICS and SABA inhalers
STEP 2
Daily low dose inhaled corticosteroid (ICS),
or as-needed low dose ICS-formoterol *
STEP 3
Low dose
ICS-LABA
STEP 4
Medium dose
ICS-LABA
Leukotriene receptor antagonist (LTRA), or
low dose ICS taken whenever SABA taken †
As-needed low dose ICS-formoterol *
As-needed short-acting β2 -agonist (SABA)
Medium dose
ICS, or low dose
ICS+LTRA #
High dose
ICS, add-on
tiotropium, or
add-on LTRA #
Add low dose
OCS, but
consider
side-effects
As-needed low dose ICS-formoterol ‡
STEP 5
High dose
ICS-LABA
Refer for
phenotypic
assessment
± add-on
therapy,
e.g.tiotropium,
anti-IgE,
anti-IL5/5R,
anti-IL4R
Symptoms
Exacerbations
Side-effects
Lung function
Patient satisfaction
Confirmation of diagnosis if necessary
Symptom control & modifiable
risk factors (including lung function)
Comorbidities
Inhaler technique & adherence
Patient goals
Treatment of modifiable risk
factors & comorbidities
Non-pharmacological strategies
Education & skills training
Asthma medications
1
© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org
STEP 1
As-needed
low dose
ICS-formoterol *
Low dose ICS
taken whenever
SABA is taken†
‡ Low-dose ICS-form is the reliever for patients prescribed
bud-form or BDP-form maintenance and reliever therapy
# Consider adding HDM SLIT for sensitized patients with
allergic rhinitis and FEV >70% predicted
PREFERRED
CONTROLLER
to prevent exacerbations
and control symptoms
Other
controller options
Other
reliever option
PREFERRED
RELIEVER
Box 3-5A
Adults & adolescents 12+ years
Personalized asthma management:
Assess, Adjust, Review response
Asthma medication options:
Adjust treatment up and down for
individual patient needs
Consulte la Guía de bolsillo
sobre asma severa para
obtener detalles sobre Step5

31. © Global Initiative for Asthma
GINA Global Strategy for Asthma
Management and Prevention
Cambios en GINA 2019 - niños de 6 a 11
años

33. Other
controller options
Antagonista del receptor de leucotrienos
(LTRA), o dosis bajas de ICS tomadas cada
vez que se toma SABA*
Low dose
ICS+LTRA
High dose ICS-
LABA, or add-
on tiotropium,
or add-on LTRA
Add-on anti-IL5,
or add-on low
dose OCS,
but consider
side-effects
Dosis bajas de
ICS tomadas cada
vez que se toma
SABA *; o dosis
bajas diarias de
ICS
RELIEVER
* Off-label; separate ICS and SABA inhalers; only one study in children
PREFERRED
CONTROLLER
to prevent exacerbations
and control symptoms
STEP 1
STEP 2
Dosis diaria baja de corticosteroides
inhalados (ICS) (ver tabla de rangos de
dosis de ICS para niños)
STEP 3
Dosis baja ICS-
LABA, o dosis
media ICS
Box 3-5B
Children 6-11 years
Personalized asthma management:
Assess, Adjust, Review response
Asthma medication options:
Adjust treatment up and down for
individual child’s needs
STEP 5
Refer for
phenotypic
assessment
± add-on
therapy,
e.g. anti-IgE
STEP 4
Dosis media
ICS-LABA
Solicite
asesoramient
o experto
Symptoms
Exacerbations
Side-effects
Lung function
Child and parent
satisfaction
Confirmation of diagnosis if necessary
Symptom control & modifiable
risk factors (including lung function)
Comorbidities
Inhaler technique & adherence
Child and parent goals
Treatment of modifiable risk factors
& comorbidities
Non-pharmacological strategies
Education & skills training
Asthma medications
As-needed short-acting β2 -agonist (SABA)

34. © Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org
 Etapa 4
 Dosis media de ICS-LABA, pero consulte a un experto
 Paso 3
 Las dosis bajas de ICS-LABA y las dosis medias de ICS son tratamientos controladores
"preferidos"
 No hay señal de seguridad con ICS-LABA en niños de 4 a 11 años (Stempel, NEJMed
2017)
 Paso 2
 El controlador preferido es la dosis baja diaria de ICS
 Otras opciones de controlador incluyen dosis bajas de ICS según sea necesario cuando
se toma SABA, pero solo un estudio en niños (Martinez, Lancet 2011)
 Se necesitan estudios de ICS-formoterol según sea necesario; la terapia de
mantenimiento y alivio con dosis bajas de budesonida-formoterol en niños de 4 a 11 años
redujo las exacerbaciones en un 70-79% en comparación con ICS e ICS-LABA (Bisgaard,
Chest 2006)
 Paso 1
 Dosis bajas de ICS cada vez que se toma SABA (evidencia indirecta) o dosis bajas
diarias de ICS
Niños de 6 a 11 años.

35. ADULTOS Y ADOLESCENTES >12 AÑOS
BAJA MEDIA ALTA
Beclometasona
(CFC)
200-500 >500-1000 >1000
Beclometasona
(HFA)
100-200 >200-400 >400
Budesonide
(DPI)
200-400 >400-800 >800
Ciclesonide 80-160 >160-320 >320
Fluticasona
(DPI)
100-250 >250-500 >500
Fluticasona
(HFA)
100-250 >250-500 >500
Mometasona 110-220 >220-440 >440
Triamcinolona 400-1000 >1000-2000 >2000
GINA 2014

36. NIÑOS 6-11 AÑOS
BAJA MEDIA ALTA
Beclometasona
(CFC)
100-200 >200-400 >400
Beclometasona
(HFA)
50-100 >100-200 >200
Budesonide
(DPI)
100-200 >200-400 >400
Budesonide
(Nebus)
250-500 >500-1000 >1000
Ciclesonide 80 >80-160 >160
Fluticasona (DPI) 100-200 >200-400 >400
Fluticasona
(HFA)
100-200 >200-400 >400
Mometasona 110-220 >220-440 >440
Triamcinolona 400-800 >800-1200 >1200
GINA 2014

37. GC INHALADOS <5
AÑOS
GCI DOSIS BAJA
BECLOMETASONA 100
BUDESONIDE (MDI) 200
BUDESONIDE (NEBUS) 500
FLUTICASONA 100
CICLESONIDE 80
MOMETASONA NO SE HA ESTUDIADO
GINA 2014

38. © Global Initiative for Asthma
GINA Global Strategy for Asthma
Management and Prevention
Otros cambios en GINA 2019

39. © Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org
 Guía de bolsillo sobre asma difícil de tratar y grave
 Una guía práctica para atención primaria y especializada.
 Incluye un árbol de decisión sobre la evaluación y el
manejo de adultos y adolescentes con asma o
exacerbaciones no controladas a pesar del tratamiento del
Paso 4-5
 Incluye estrategias para entornos clínicos en los que la
terapia biológica no está disponible o no es asequible
 Publicado por primera vez en noviembre de 2018
 Guía de bolsillo V2.0 publicada en abril de 2018
 También incluido en el informe completo de GINA 2019
 Incluye receptor alfa anti-IL4 (dupilumab)
 Extensión del ensayo de tratamiento biológico a 6-12
meses si la respuesta a la terapia inicial no está clara
Otros cambios en GINA 2019 - asma severa

40. © Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org

41. © Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org
 Estrategias actualizadas para la "zona amarilla" de los planes de acción, con
nueva evidencia
 El aumento 4x en la dosis de ICS disminuyó las exacerbaciones graves en el estudio
pragmático en adultos (McKeever, NEJMed 2018)
 El aumento de 5 veces en la dosis de ICS no disminuyó las exacerbaciones graves en
niños con buen control de los síntomas y alta adherencia (Jackson, NEJMed 2018)
 Asma preescolar
 Sugerencias adicionales para investigar el historial de episodios de sibilancias
 Se recomienda derivación temprana si el niño no responde al tratamiento del controlador
 Para las exacerbaciones, el OCS generalmente no se recomienda, excepto en el entorno
de ED
 Seguimiento después de la DE u hospital: dentro de 1-2 días hábiles y 3-4 semanas
después
 La guía de bolsillo sobre el manejo del asma en niños de 5 años y menores se
actualizará en 2019
Otros cambios en GINA 2019

42. IDM o MDI
(Inhalador Dosis Medida)
V E N TA J A S
• Dosis controlada, exacta
• Partícula de 2-4 micras
• Fácil transporte
• Esterilidad medicamento
• El paciente percibe su inhalación
• Adaptable a circuitos de
ventiladores
• Limpieza y mantenimiento
sencillos
D E S V E N TA J A S
• Dificultad de la coordinación entre
la inspiración y el disparo (2-
8m/sec)
• Favorece el choque de las
partículas en la orofaringe
• Efecto frío del freón
• Efecto de los CFC en la capa de
ozono
• Abuso del fármaco
• J Allergy Clin Immunol 2002;109:S447-60

43. © Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org
IDM o MDI
(Inhalador Dosis Medida)
EVALUAR el Dispositivo
vacío
lleno
3/4
1/2
1/4

44. © Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org
IDM o MDI
(Inhalador Dosis Medida)
EVALUAR como lo hace

45. © Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org
IDM o MDI
(Inhalador Dosis Medida)

46. © Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org
IDM o MDI
(Inhalador Dosis Medida)
ENSEÑAR como lo DEBE de
HACER

47. © Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org
 No esta Recomendado el SABA como único tratamiento en paciente adulto y
adolescente.
 Recomienda recibir Igual tratamiento diario – o por sintomas de ICS – que
contenga ICS controlador.
 Recomendación fuera de etiqueta - Azytromicina.
 Recomendación Terapia de Rescate y uso previo de Ejercicio con ICS – formoterol.
 Recomendaciones iniciales para el tratamiento descalonado y para prevención
ejercicio.
 Tiotropium es aprobado para niños 5 años en adelante. En etapa 5.
 Dosis alta de ICS-LABA
 Dupilumab (IL4) recomendado en mayores 12 años. Asma severa.
 No uso de Esteroides orales. Etapa 5 o de mantenimiento.
 No ICS-LABA es ahora ICS/LABA
 ABPA sección
Resumen

48. © Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org
 Vitamina D. como efecto protector durante el embarazo.

49. © Global Initiative for Asthma
GINA Global Strategy for Asthma
Management and Prevention
Questions?

50. Dr. Jorge Alemán Zapata Dr. Jorge Alemán Zapata
Cel. 82409972
Clinica Galo
23113626