Este documento resume los principales cambios en la Guía GINA 2018 para el manejo y prevención del asma. Se destacan nuevos factores de riesgo independientes, el uso de la prueba de FENO para guiar el tratamiento, mejoras en el tratamiento de la rinitis alérgica y el asma perimenstrual, así como nuevas opciones de tratamiento como el benralizumab para el asma parcialmente controlada. Además, se analizan aspectos como la prevención del asma, el control del asma parcial y la evaluación integral del pac

1. GINA 2018
Dr. Rogelio Guzmán Cotaya
Residente de Alergia e Inmunología clínica
Profesor asesor
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz
marzo 2019

2. ¿Qué hay de nuevo en GINA 2018?
• Factores de riesgo “independientes”
• FENO.
- Factores qué, si están presentes, aumentan el riesgo de exacerbaciones incluso si el paciente tiene
pocos síntomas.
-Esta prueba está cada vez más disponible en algunos países.
-Estudios con niños y adultos jóvenes mostraron que el tratamiento guiado por FENO se asoció con
menos exacerbaciones y menor tasa de exacerbación de manera significativa.
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3. • Tratamiento paso 5.
• Tratamiento de la rinitis alérgica.
• Asma perimenstrual (asma catamenial)
• Prevención del asma.
• Asma parcialmente controlada.
Benralizumab: anti-IL-5
El tratamiento con corticoesteroides nasales se asocia con mejores resultados de asma
20% de las mujeres, el asma empeora durante la fase menstrual.
Nuevos estudios sobre aceite de pescado, ácidos grasos poliinsaturados durante el embarazo.
ACT: 16-19
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4. Capítulo 1
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5. Definición de asma
Enfermedad heterogénea, caracterizada por
inflamación crónica de la vía aérea.
sibilancias
disnea
Dificultad
respiratoria
Tos
Dolor torácico
Variable en tiempo
e intensidad
Flujo de aire variable
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6. Descripción del asma
Afecta entre 1-18% de la población total.
Factores desencadenantes
Los síntomas y limitación de aire pueden resolverse
espontáneamente, y también estar ausentes por meses.
Ejercicio
Exposición a irritantes o alérgenos
Cambios de temperatura
Infecciones virales.
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7. Fenotipos de asma.
Diferentes procesos patológicos subyacentes.
No se ha encontrado una relación sólida entre:
• Características patológicas específicas
• Patrones clínicos particulares
• La respuesta al tratamiento
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8. Fenotipos de asma
ASMA ALÉRGICA
Inicio en infancia
Historia familiar de atopia
Esputo eosinofílico
Buena respuesta a ICS
ASMA NO ALÉRGICA
Adultos
Esputo
neutrofílico/eosinofílico
Pobre respuesta a ICS
ASMA DE INICIO TARDÍO
Edad adulta
Predominio femenino
No alérgicos
Altas dosis de ICS
ASMA CON FLUJO AÉREO
MODIFICADO
Larga evolución
Remodelación vía aérea
ASMA CON OBESIDAD
Síntomas aumentados
Poca inflamación eosinofílica
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9. Diagnóstico del asma.
Patrón de síntomas respiratorios.
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2018. pag 17
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10. Limitación variable de flujo espiratorio.
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2018. pag 18
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11. • Tos sin otro síntoma acompañante
• Esputo crónico
• Disnea asociado a mareos, cefalea,
parestesias
• Dolor torácico
• Disnea inducida por ejercicio con
respiración ruidosa
Baja
posibilidad
de asma
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12. Historia familiar.
• Rinitis alérgica
• Dermatitis atópica
• Asma
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13. Examen físico
• Usualmente es normal.
• Sibilancias espiratorias.
• Tórax silente.
• Crepitantes o sibilancias inspiratorias no
sugestivas de asma.
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14. Limitación variable del flujo espiratorio
Variabilidad: mejoría o deterioro de síntomas
y función pulmonar.
Reversibilidad: mejoría rápida del VEF1/FEM
posbroncodilatador (200-400 mcg salbutamol o
semanas con ICS).
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15. La función pulmonar puede ser normal o
anormal en un mismo paciente.
Menor control de asma: mayor variabilidad
VEF1 disminuido en otras patologías o mala
técnica.
VEF1/CVF bajo = limitación del flujo aéreo.
Adultos <0.75 - 0.80.
Niños <0.90.Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2018.
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16. Variabilidad FEM diario, c/12 horas, durante 2
semanas.
FEM mayor – FEM menor
(promedio mayor : menor) X 100 =
>10% adultos
>13% niños
Nota: tomar el mayor y menor de c/día y
dividirlo entre 15 (2 semanas) FEM promedio
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17. Prueba de provocación bronquial
Documentar hiperreactividad bronquial.
-Histamina.
-Ejercicio.
-Hiperventilación.
-Manitol nebulizado.
-Meticolina.
Prueba negativa
Descarta asma
Prueba positiva
No específica de asma
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18. Pruebas de alergia
• Aumentan la probabilidad,
pero no específicas de
asma.
• Pruebas cutáneas a medio
ambiente.
• IgE específica.
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19. Óxido nítrico exhalado
• Asociado a inflamación eosinofílica.
– Bronquitis eosinofílica, asma, rinitis alérgica, atopia, dermatitis
atópica)
• Niveles bajos en fumadores, broncoconstricción, o etapas
tempranas de respuesta alérgica.
• FENO >50 ppb se asocia con buen respuesta a ICS.
• No se recomienda de rutina para inicio de ICS.Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2018.
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20. Diagnóstico diferencial
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2018. pag 20
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21. Diagnóstico de asma en poblaciones especiales
Tos como único síntoma.
• Tos variante de asma.
• Inducida por IECA.
• Reflujo gastroesofágico.
• Síndrome de tos crónica por vía aérea superior.
• Sinusitis crónica.
• Disfunción de cuerdas vocales.
-Niños
-Aumenta en la noche
-Función pulmonar
normal
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22. Asma ocupacional y exacerbada en el trabajo.
• Asma inducida o agravada por alérgenos u
otros sensibilizadores en el área laboral.
• La rinitis ocupacional precede al asma un año
antes.
• 5-20% de asma de inicio en edad adulta.
• FEM dentro y fuera del área de trabajo.
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23. Atletas.
• Se debe confirmar con pruebas de función
pulmonar.
• Pruebas de provocación bronquial.
Embrazadas.
• Contraindicado realizar pruebas de
provocación bronquial.
• No se debe disminuir tratamiento de control.Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2018.
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24. Adultos mayores.
Subdiagnosticado.
Disnea: “algo normal”.
La sintomatología puede ser por enfermedad
cardiovascular.
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25. Fumadores y exfumadores
se puede confundir o sobreponer con EPOC.
✓Patrón de síntomas.
✓Antecedente de exposición.
✓Relación VEF1/CVF <0.7.
✓Reversibilidad post BD.
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26. Capítulo 2
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27. Evaluacióndelasma
Evaluación del
control del asma
Uso de dispositivos y
apego al tratamiento
Comorbilidades
La función pulmonar es importante en la evaluación de riesgo futuro
✓Medirla al inicio de tratamiento y cada 3-6 meses
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28. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2018. pag 27
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29. Control de síntomas
Control de
síntomas
Exacerbaciones
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30. Frecuencia de síntomas en las últimas 4
semanas: ✓Síntomas de asma
✓Despertares nocturnos
✓Limitación de actividades
✓Uso de medicamento de rescate
Adultos,
adolescentes
y niños de 6
a 11 años
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31. Prueba de Control de
Asma (ACT)
• 20 – 25 = buen
control
• 16 – 19 = control
parcial
• 5 – 15 = mal control
Cuestionario de Control
de Asma (ACQ)
• 0.0 - 0.75 = bien
controlado
• 0.75 - 1-5 = Zona gris
(parcial control)
• >1.5 = mal control
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32. Evaluación del control del asma en niños 6-11
años Se basan en la evaluación de:
-Control de síntomas
-Limitación de actividades
-Uso de medicamentos de rescate
Escalas con exacerbaciones
• Prueba de control respiratorio y
asma en niños (TRACK)
• Índice de gravedad de asma (CASI)
Escalas numéricas
• Test de control de asma en la
infancia (c-ACT)
• Cuestionario de control de asma
(ACQ)
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33. Evaluación del
control del
asma en niños
6-11 años
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34. Evaluación de riesgo y efectos adversos.
- Pronósticos adversos.
- Exacerbaciones.
- Limitación fija de flujo aéreo.
- Efectos adversos de
medicamentos.
Identificar
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35. Exacerbaciones.
Mal control de síntomas = riesgo exacerbaciones.
• Uso de SABA
• Uso inadecuado de esteroide
• VEF1 <60% del predicho
• Problemas socioeconómicos o psicológicos
• Fumador
• Exposición a alérgenos
• Comorbilidades (obesidad, sinusitis, alergia alimentaria)
• Eosinofilia
• Embarazo
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36. Limitación fija del flujo aéreo
• Descenso normal de la función respiratoria:
FEV1 15-20 ml/año.
Factores
independientes
• Falla en tratamiento con ICS
• Exposición a tabaco, químicos, ocupacionales
• VEF1 inicial bajo
• Hipersecreción de moco
• Eosinofilia en sangre o esputo
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37. Efectos adversos a medicamentos
Equimosis
Osteoporosis
Catarata
Glaucoma
Supresión adrenal
Sistémicos
Candidiasis oral
Disfonía
Locales
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38. Rol de la función pulmonar en la
evaluación del asma
FEV1 bajo:
• Identifica paciente con riesgo de
exacerbaciones. (<60% del predicho)
• Factor de riesgo para deterioro de función
pulmonar, independientemente del control de
síntomas.
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39. FEV1 normal o elevado con síntomas
respiratorios constantes:
• Considerar causas alternativas para los
síntomas: Enfermedad cardíaca/tos debida a
goteo posnasal/enfermedad de reflujo
gastroesofágico
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40. Reversibilidad persistente al broncodilatador.
• Sugiere un mal control del asma.
Medir después de 3-6 meses de iniciado tratamiento control.
Evaluar 1-2 veces/año o más en pacientes de riesgo.
En niños la espirometría es poco confiable, hasta después de los
5 años o más.
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41. Cómo evaluar la gravedad del asma en la
practica clínica
• Evaluar de manera retrospectiva.
• Cantidad de medicamento para lograr el
control y de las exacerbaciones que se
presentaron.
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42. •Asma leve
paso 1-2
•Asma
moderada
paso 3
•Asma
grave
paso 4-5
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43. Cómo distinguir entre asma no controlada
y asma grave
Antes de considerar asma grave, evaluar:
• Mala técnica de inhalador (>80% de los pacientes)
• Mala adherencia a tratamiento
• Diagnóstico incorrecto
• Comorbilidades
• Exposición ambiental/laboral
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44. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2018. pag 34
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45. Capítulo 3
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46. Metas a largo plaza en el control del asma
Lograr un buen control de los síntomas y mantener
niveles normales de actividad.
Minimizar el riesgo futuro de exacerbaciones,
limitación fija del flujo de aire y efectos secundarios
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47. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2018. pag 38
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48. Medicamentos para el asma
Medicamentos de control
• Uso regular
• Disminuyen inflamación
• Control de síntomas
• Reducen riesgo de exacerbaciones
• Reducen riesgo de caída en función
pulmonar
Medicamentos de rescate
• Todos los pacientes
• En deterioro o exacerbaciones
• Preventivos
✓ Broncoconstricción por ejercicio
Tratamientos adicionales
• Síntomas persistentes a pesar de dosis alta de ICS y
tratamiento de factores modificables.
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49. Tratamiento inicial de control.
• Inicio temprano mejora el pronóstico.
• Mejora la función pulmonar.
• FENO >50 ppb se ha relacionado con mejor
respuesta a ICS.
• GINA recomienda dosis baja ICS para pacientes con
asma, incluso con síntomas infrecuentes, para
disminuir el riesgo de exacerbaciones.
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50. • Se recomienda ajustar el tratamiento de
manera escalonada.
• Una vez que se logre control del asma por 2-3
meses; se puede realizar una disminución del
paso.
• Control de síntomas
• Minimizar riesgos y
exacerbaciones
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51. Problemas comunes asociados a
un mal control.
✓Técnica incorrecta de
inhalador
✓Mala adherencia
✓Exposición
✓Comorbilidades
✓Diagnóstico incorrecto
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52. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2018. pag 44
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53. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2018. pag45
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54. Evaluar respuesta y ajuste al tratamiento
• La mejoría empieza a los pocos días de haber iniciado el
tratamiento.
• Beneficio total a los 3 a 4 meses posteriores.
• Revaloración después de iniciar el tratamiento entre 1 a 3
meses.
• Seguimiento 3 a 12 meses después.
• Revaloración una semana posterior a exacerbación.
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55. Subir el paso
• Mantener el tratamiento al menos 2-3 meses.
• Subir el paso ciclo corto: (1 a 2 semanas) en
infecciones virales, o exposición estacional.
• Ajuste día a día: (budesonide/formoterol o
beclometasona/formoterol) como
mantenimiento y rescate.
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56. Disminuir el paso
• Disminuir 25-50% cada 3 meses.
• Buen control de síntomas por 3 meses
• Función pulmonar estable
• Sin infecciones o viajes próximos
• Dosis mínima efectiva para controlar síntomas y
exacerbaciones para minimizar riesgo de efectos
secundarios
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57. Tratando factores de riesgo modificables
• Presentar al menos una exacerbación aumenta el riesgo de exacerbación
en los próximos 12 meses.
• Evitar humo de tabaco.
• Realizar actividad física.
• Evitar exposición laboral.
• Evitar medicamentos exacerbantes.
• Evitar exposición alérgenos.
• Vacunación.
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58. Tratamiento del asma y comorbilidades
• Obesidad
✓ Disminuir peso mejora control, función pulmonar y menos medicamentos.
• ERGE
✓ Causante de tos seca = IBP.
• Alergia alimentaria y anafilaxia
✓ Rara causa como desencadenante de asma.
✓ Pacientes con asma desarrollan reacciones mas graves.
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59. • Ansiedad y depresión.
• Rinosinusitis y pólipos.
✓ 10 – 40% con rinitis presentan asma.
• Bronconstricción por ejercicio.
✓ SABA pre/post ejercicio.
✓ LTRA.
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60. • Embarazo
• 1/3 mejora,1/3 empeora,1/3 se mantiene igual.
• No suspender tratamiento.
• Enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina.
• Prevalencia 7% asma en adultos
• Síntomas minutos hasta 2 horas posteriores a AINE
• Se relaciona con asma grave (15%) y mala función pulmonar
• Tratamiento: evitar AINE e inhibidores COX-1
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61. Capítulo 4
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62. Definición de exacerbaciones.
• Episodios de asma caracterizados.
• Aumento progresivo de la sintomatología.
• Exacerbaciones ocurrir en pacientes asmáticos, o debutar
con una exacerbación.
• Respuesta a agentes externos.
• Pobre adherencia al medicamento.
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63. Identificar pacientes con riesgo de muerte
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64. Diagnóstico de exacerbaciones
• Aumento agudo de síntomas y disminución de
la función pulmonar.
• FEM y FEV1 principales indicadores de
gravedad.
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65. Tratamiento y plan de acción.
• Instrucciones específicas
para realizar cambios en el
medicamento de
mantenimiento o rescate.
• Cómo usar CEO
• Cuándo acudir al medico.
Plan de acción
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66. • Aumentar ICS si: los síntomas afectan la vida
diaria, o hay un descenso del FEM >20% por
>2 días.
• Uso repetido SABA.
• Aumento a dosis alta de ICS por 7 a 14 días.
• Uso de ICS/formoterol, para mantenimiento y
rescate. (max formoterol: 72 mcg/día)
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67. • Ciclo corto de esteroides orales.
• 40-50 mg al día, por 5 a 7 días.
✓ No responden a medicamento de rescate después de 2-3 días.
✓ Deterioro rápido de FEM o FEV1 <60% del predicho.
✓ Antecedente de exacerbaciones graves.
• niños de 6-11 años, se recomienda prednisolona
1-2 mg/kg/día por 3-5 días.
• Consulta de seguimiento en 1-2 semanas de resolución.
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68. Manejo de exacerbaciones en 1er contacto
• Objetivo:
▪ Mejorar la obstrucción del flujo aéreo e
hipoxemia.
▪ Tratar la fisiopatología inflamatoria.
▪ Prevenir recaídas.
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69. • Oxígeno suplementario.
Niños 94-98%, adultos 93-95%.
• SABA.
• Corticoesteroides orales. Revalorar a los 7
días.
• Aumentar medicamento de mantenimiento.
Revalorar a las 2-4 semanas.
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70. Manejo de exacerbaciones en el área de
urgencias.
• Medición de la función pulmonar.
• Saturación de oxígeno .
<92% predictor de hospitalización.
<90% tratamiento intensivo.
• Gases arteriales si FEM o FEV1 <50% del
predicho.
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71. • Oxígeno suplementario.
• SABA (IDM con espaciador).
• Esteroide sistémico VO o IM.
Mejoría después de 4 horas
• ICS a dosis alta dentro de la 1ª hora,
disminuye el riesgo de hospitalización.
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72. • Otros tratamientos.
• Bromuro de ipratropio.
• Aminofilina.
• Sulfato de magnesio.
• Helio.
• Ventilación mecánica no invasiva.
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73. • Criterios de hospitalización.
• VEF1 o FEM pretratamiento <25%
• VEF1 o FEM postratamiento <40%
• Egreso de urgencias.
• Función pulmonar postratamiento 40-60% predicho
• Considerando factores de riesgo y seguimiento estrecho
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74. Capítulo 5
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75. Definición
• Asma
– Enfermedad heterogénea caracterizada por inflamación crónica de vía aérea. Síntomas
respiratorios variables.
• EPOC
– Enfermedad común, prevenible y tratable que se caracteriza por síntomas respiratorios
persistentes con limitación de flujo aéreo. Causado por exposición significativa a gases o
partículas nocivas.
• Overlap Asma-EPOC
– Limitación persistente del flujo aéreo asociada con asma y características de EPOC. Difícil
de identificar en práctica clínica.
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76. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2018. pag 98
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77. Espirometría
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2018. pag 99
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78. Tratamiento
• Asma.
✓Base de tratamiento es con ICS.
• EPOC.
✓Base de tratamiento con LABA/LAMA, combinado
pero no sólo con ICS.
• Overlap Asma-EPOC.
✓ICS con LABA o LAMA.Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2018.
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79. Capítulo 6
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80. Asma y sibilancias en niños jóvenes.
• Asma la enfermedad crónica mas común en la
infancia.
• Causa importante de ausentismo escolar,
visita a urgencias y hospitalizaciones.
• Atopia: presente en la mayoría de los niños
con asma >3 años.
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2018.
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81. • Las sibilancias se presentan en un gran
número de niños <5 años.
• Asociadas principalmente a IVRS.
• VSR y rinovirus.
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2018.
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82. Fenotipos sibilantes.
basada en
síntomas
Sibilancias episódicas: asociadas a IRSA, asintomático entre
episodios
Sibilancia con disparadores múltiples: sibilancias episódicas
con síntomas entre episodios (sueño, risa y ejercicio, llanto)
Dependiente
del tiempo
Sibilancias transitorias: empiezan y terminan <3 años
Sibilancias persistentes: sibilancias inician 3 se prolongan 6
años
Sibilancias inicio tardío: empiezan después 3 años
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83. Diagnóstico clínico del asma.
• Difícil diagnóstico.
• Tos y sibilancias, pueden ser comunes en
niños sin asma. Entre 0-2 años de edad.
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84. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2018. pag 101
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85. Síntomas sugestivos de asma.
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2018. pag 102
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86. Test para asistir el diagnóstico
• Tratamiento de control como prueba terapéutica con
revaloración 2-3 meses. (ICS + SABA).
VPP: 77%
VPN: 68%
Especificidad: 97%
IPA(+) = 4-10 veces
más probable de
desarrollar asma
entre 6-13 años de
edad
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87. • Pruebas de alergia >3 años.
• Rayos X (Descartar alteración estructural, infección
crónica, cuerpo extraño).
• Pruebas de función pulmonar.
• Óxido nítrico exhalado
No desempeñan un rol
importante en este
grupo de edad
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2018.
Dr. Guzmán
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88. Evaluación del asma.
• Evaluar control asma = interpretación de
familiares y cuidadores.
• Mayor riesgo de exacerbación con mal control
de síntomas.
• Evaluar y seguimiento a la talla una vez al año
(Velocidad de crecimiento lenta 1-2 años de inicio ICS).
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2018.
Dr. Guzmán
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89. Antes de STEP UP,
revalorar:
Comorbilidad
Técnica en uso de
inhalador
Adherencia
Exposición a
alérgenos o tabaco
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2018. pag 111
Dr. Guzmán
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90. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2018. pag 112
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91. Manejo de exacerbaciones
• Las exacerbaciones se caracterizan por:
• Aumento de sibilancias o dificultad respiratoria.
• Aumento de tos.
• Letargo o intolerancia al ejercicio.
• Alteración de actividades diarias, incluye alimentación.
• Mala respuesta a medicamentos de rescate.
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92. Tos diurna
Sibilancias diurnas
SABA nocturno
Predice 70% exacerbaciones
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93. Exacerbaciones en casa
• SABA
• 2 disparos cada 20 minutos y repetir si es necesario.
• OCS
• Familiar con buen apego a indicaciones médicas.
• LTRA
• Ciclo corto 7–20 días al iniciar IRSA y síntomas de asma.
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2018.
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94. Traslado al hospital
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95. Exacerbaciones en urgencias.
• Oxígeno suplementario.
Saturación 94-98%.
• Broncodilatador IDM > MNB.
Bromuro ipratropio en pobre respuesta a SABA solo.
• Sulfato magnesio.
40-50 mg/kg en infusión de 20-60 minutos
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96. • Síntomas persisten SABA inicial.
• Repetir hasta 6 disparos en intervalos, si falla OCS.
• Síntomas mejoran pero recurre cada 3-4 horas.
• Dosis frecuentes de SABA y OCS.
• Síntomas mejoran con dosis inicial y no recurren.
• No requiere más tratamiento.
• Síntomas mejoran, pero persisten mas de 1 día.
• Iniciar CS inhalados y orales.
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97. Capítulo 7
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98. • Recomendaciones a padres para reducir el riesgo de que su
hijo desarrolle asma pueden recibir los siguientes consejos:
• No exponer a los niños al humo de tabaco ambiental durante el embarazo
o después del nacimiento.
• Parto vaginal en la medida de lo posible.
• Lactancia materna por razones distintas a la prevención de alergia y asma.
• Evitar el uso de antibióticos de amplio espectro durante el primer año de
vida.
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Dr. Guzmán
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99. Conclusiones
• Enfermedad heterogénea, caracterizada por inflamación
crónica de la vía aérea.
• Varios fenotipos de asma.
• Alta prevalencia a nivel mundial.
• La educación sobre asma es una parte integral del tratamiento
de esta enfermedad y se debe ofrecer a todas las partes
implicadas.
Dr. Guzmán
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100. •Muchas
gracias ¡¡¡
Dr. Guzmán
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