Guías Gina y Practall

GUIAS GINA Y PRACTALL
Asesor: Dr. José Ignacio Canseco Villarreal
Ponente: Dra. Ligia Libeth Carrasco Díaz
Residente de segundo año de Alergia e Inmunología
Clínica
11 de marzo de 2020

GUÍA GINA 2019
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

GINA 2019
No se recomienda el uso de SABA solo para el manejo de asma en adolescentes y adultos, ya que aumenta el
riesgo de exacerbaciones graves y de muerte
Todos los adultos y adolescentes con asma deben recibir manejo sintomático (asma leve) o ICS inhalados diario
El tiotropio está aprobado para niños de 6 años y mayores. En el paso 5 se prefiere por bajo costo en
comparación con los monoclonales y en el paso 4 poca evidencia ICS-LABA
Azitromicina: dosis bajas en pacientes sintomáticos a pesar de ICS- LABA a dosis media- alta
ICS- LABA dosis ALTA: Paso 5
Dupilumab: >12 años con asma tipo 2 grave o dependiente de CE orales
CE orales no se prefiere en: Paso 5
Niños de 6-11 años: Opciones preferidas paso 3: ICS o dosis baja de ICS- LABA +SABA si es necesario
Otros: SLIT, aspergilosis broncopulmonar alérgica, vitamina D,
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2019. Available from: www.ginasthma.org
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Capítulo 1: Definición, descripción y diagnóstico de ASMA
Definición
• Es una enfermedad heterogénea que se caracteriza
usualmente por inflamación crónica de la vía aérea
• Presencia de síntomas respiratorios: -Sibilancias
-Disnea
-Opresión torácica
-Tos
variable en tiempo y en intensidad junto con limitación
variable del flujo espiratorio
Afecta 1-18% de la población
Factores desencadenantes
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Fenotipos del Asma
Asma alérgica Asma no alérgica
Asma de inicio
tardío
Asma con
limitación del flujo
aéreo persistente
Asma y obesidad
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Fenotipos del asma
•Fenotipo mas fácil de reconocer
•De inicio en la infancia
• Historia familiar de atopia (rinitis A, eccema AA)
•Eosinófilos en esputo
•Buena respuesta a ICS
Asma alérgica
•Esputo: Neutrófilos, eosinofilos o pocas células inflamatorias paucigranulocítico
•Pobre respuesta a ICS
Asma no alérgica
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Fenotipos del asma
•Inicio: Primera etapa de la vida adulta sobre todo en mujeres
•Tratamiento: Pueden requerir dosis altas de ICS o mala respuesta
•Asma ocupacional
Asma de inicio tardío
•Es asma de larga evolución
•Se produce remodelado de la vía aérea
Asma con limitación persistente del flujo aéreo
• Incremento de síntomas respiratorios
• Poca inflamación eosinofílica
Asma con obesidad
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Diagnóstico de asma: Adultos, adolescentes y niños de 6-11 años: 1. Síntomas respiratorios
• Sibilancias, disnea, tos,
dolor torácico
Los síntomas pueden
presentarse de forma
diferente según la edad
• En general más de 1 síntoma
(Tos aislada en adultos: rara vez
es asma)
• Los síntomas varían en
intensidad y casi siempre
empeoran en la noche o al
despertar
• Los síntomas con frecuencia
son desencadenados por
alérgenos, ejercicio, risa,
aire frío
• Los síntomas varían en
tiempo y en intensidad
• Los síntomas con frecuencia
parecen empeoran con
infecciones virales
Asma poco probable si:
• Presencia de tos sin otro síntoma acompañante
Producción crónica de esputo
Disnea acompañada de mareos, cefalea y parestesias
Dolor torácico
Disnea inducida por el ejercicio con respiración ruidosa
1
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Diagnóstico de Asma: Adultos, adolescentes y niños de 6-11 años 2: Confirmar limitación
variable del flujo espiratorio
2
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

• Variabilidad: Mejoría y/o
deterioro de síntomas y función
pulmonar . Ejemplos: -Mejora
de función pulmonar con
broncodilatador- Disminución
de Fx pulmonar después del
ejercicio o durante prueba de
provocación
• Reversibilidad: Mejoría rápida
de FEV1/FEM minutos después
de la aplicación de 200-400 mcg
de SABA o mejoría sostenida
con ICS
• Consideraciones:
• La relación FEV/FVC: Adultos:
0.75-0.80
• -Niños: 0.9
• FEM: Diferente flujómetro
(variabilidad 20% )
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Cerca de 1/3 de los pacientes con diagnóstico de asma en
los últimos 5 años en los que no se confirmó con pruebas
de función pulmonar: -Pueden permanecer sintomáticos
-El 2% tiene riesgo cardiovascular
Es importante confirmar el diagnóstico de ASMA
Antecedentes familiares y personales de atopia son importantes
pero no descartan el diagnóstico de asma
Sibilancias
• Espiratorias
• Tórax silente
• Pueden estar
presentes en: EPOC, infecciones respiratoria
traqueomalacia, cuerpo extraño.
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Diagrama de flujo para el diagnóstico de asma en la práctica clínica
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Otras pruebas
Prueba de
provocación
bronquial
• Histamina, ejercicio, hiperventilación voluntaria eucápnica,
manitol inhalado, metacolina inhalada
• Son moderadamente sensibles para el diagnóstico
• Tienen una especificidad limitada
Una prueba positiva no siempre
significa un diagnóstico de asma
Pruebas de alergia
Exposición al alérgeno
y su relación con los
síntomas
FeNO: fracción exhalada de óxido nítrico
➢ 50 partes por billón (ppb)=
Buena respuesta a ICS: no se
recomienda para decidir
tratamiento con ICS
➢ Asociada a inflamación
eosinofílica: no uso rutinario
en asma
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Confirmar el diagnóstico de asma en pacientes con tratamiento controlador……………………..
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Síntomas sin limitación variable del flujo de aire: Repita la prueba (SABA: 4 horas y LABA: 12 o 24 horas ) o
durante los síntomas. Si normal diagnósticos alternativos
FEV1 es >70% del predicho: Prueba de provocación bronquial. considere dejar el tratamiento del
controlador (reevaluar en 2–4 semanas)
FEV1 es <70% previsto: tratamiento del controlador por 3 meses: evaluar síntomas. Si no respuesta:
tratamiento previo y remita al paciente
Pocos síntomas respiratorios, función pulmonar normal, limitación variable del flujo de aire:
Repita la prueba
Considere reducir el tratamiento controlador :
• Si los síntomas emergen y la función pulmonar disminuye: se confirma el asma. Intensifique el
tratamiento
• Si no hay cambios en los síntomas o la función pulmonar: Step o suspender y vigilar 12 meses
Síntomas variables y limitación del flujo: Diagnóstico de asma Disnea persistente y limitación del flujo:
tratamiento por 3 meses, considerar Overlap
Confirmar el diagnóstico de asma en pacientes con tratamiento controlador
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

• Valorar: Síntomas actuales
• Función pulmonar
• Si riesgo de exacerbaciones
Reducir dosis de
ICS en un 25–50% o retirar
el tratamiento extra: LABA,
montelukast. Evaluar 2-4 sem
• Repita: pruebas de función
pulmonar en 2-4 semanas
¿Síntomas aumentan o
disminuyen?
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

6-11 años 12-39 años Más de 40 años Todas las edades
Síndrome de tos crónica de
vía aérea superior
Obstrucción laríngea
inducible
EPOC Tuberculosis
Aspiración de cuerpo extraño Síndrome de tos crónica de
vía aérea superior
Obstrucción laríngea
inducible
Bronquiectasia Aspiración de cuerpo extraño Medicamentos
Enfermedad cardiaca
congénita
Enfermedades cardiacas Falla cardiaca
Displasia broncopulmonar Deficiencia de alfa antitripsina Embolismo pulmonar
Fibrosis quística Bronquiectasia Obstrucción central de la vía
aérea
Diagnóstico diferencial
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Diagnóstico de asma en otros contextos
Tos no productiva: único síntoma
• Tos variante de asma
• Tos inducida por inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (ECA)
• Reflujo gastroesofágico
• Goteo posnasal
• Sinusitis crónica
• Obstrucción laríngea inducible.
• Del 5 al 20% de los casos nuevos de asma de inicio
en adultos se pueden atribuir a la exposición
ocupacional.
• La rinitis ocupacional puede preceder al asma hasta
por un año y el diagnóstico temprano es esencial
• La monitorización frecuente de PEF dentro y fuera
del trabajo para ayudar a confirmar el diagnóstico
Asma ocupacional
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Diagnóstico de asma en otros contextos
Pruebas de provocación
bronquial
La presencia de enfermedades
comórbidas complica el
diagnóstico
Valorar exposición: EPOC/Overlap
Los pacientes con
superposición de EPOC-asma
tienen peores resultados que
aquellos con asma o EPOC
Los síntomas respiratorios
asociados con la obesidad
pueden simular asma
Pobreza: Hasta un 50 % de los jóvenes no diagnóstico
Poco conocimiento
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Capítulo 2: Evaluación del asma
Genética
Tratamiento
ComorbilidadesAmbiente
Factores
psicosociales
Control de
Asma
La función pulmonar:
Medirse al inicio del tratamiento
y después de 3 a 6 meses
y periódicamente
¿Control?
El paciente puede interpretar esto:
Control: Rapidez con que se resuelven
los síntomas cuando toman medicamentos
Mal control de los síntomas=
mayor riesgo de exacerbaciones
ACT
Adultos
Niños
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

1. Evaluar el control del asma = control de los síntomas y el riesgo futuro de resultados adversos
• Evaluar el control de los síntomas en las últimas 4 semanas
• Identifique cualquier otro factor de riesgo para exacerbaciones, limitación persistente del flujo de aire o efectos secundarios
• Mida la función pulmonar al momento del diagnóstico, inicio del tratamiento,3-6 meses después de comenzar el tratamiento
y luego periódicamente
Evaluación del asma en adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años.
2. Evaluar los problemas de tratamiento.
Documentar el paso de tratamiento actual del paciente
• Observe la técnica del inhalador, evalúe la adherencia y los efectos secundarios.
• Verifique que el paciente tenga un plan de acción para el asma por escrito.
• Pregunte sobre las actitudes y objetivos del paciente para su asma y medicamentos.
3. Evaluar las comorbilidades
Rinitis, rinosinusitis, el reflujo gastroesofágico, obesidad, apnea obstructiva del sueño, depresión y la ansiedad pueden contribuir
a los síntomas y la mala calidad de vida, y a veces a un control deficiente del asma.
ACT (≤16 = mal control)
ACQ (>1.5 = mal control)
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

APGAR: 5 dominios
• Limitaciones de actividad
• Frecuencia de síntomas
diurnos
• Desencadenantes
• Adherencia
• Respuesta
Limitación actividad
Disnea
Síntomas nocturnos
Rescate
Control
ACQ
5 a 45 años en atención primaria mejoró
las tasas de control del asma
ACT:
5-15 No controlada
16-19 Parcialmente controlada
20-25: Asma controlada
ACQ (6y7):0.0 - 0.75 = Controlado
0.75 - 1-5 = Parcial control (zona
gris)
>1.5 = mal control
6-11 AÑOS
C-ACT
ACQ
CASI
TRACK
Tres preguntas: Royal College of Physicians (RCP)
que pregunta sobre la dificultad para dormir
los síntomas diurnos y la limitación de
actividad en el mes anterior
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

GINA: Evaluación del control del asma
Factores de riesgo de mal
control
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Control de síntomas de asma 6-11 años
Síntomas
de día
Síntomas
de noche
Tratamiento
de rescate
Nivel de
actividad
Exacerbaciones
Función
pulmonar
Efectos
colaterales
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

GINA: Evaluación del control del asma en niños de 6 a 11 años.
Técnica, Adherencia
Comorbilidades
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

FEV1 es <60% : Riesgo de
exacerbaciones
Si FEV1 bajo y pocos síntomas
sugiere una limitación importante
del estilo de vida
Un FEV1 "normal" o alto y síntomas
respiratorios: considerar otras
causas
Si aumento en el FEV1 >12% y >200
ml en un paciente con tratamiento:
sugiere asma no controlada
En los niños, la espirometría no se
puede obtener de manera confiable
hasta los 5 años o más
Muchos niños con asma no
controlada tienen una función
pulmonar normal entre crisis
Cómo interpretar los resultados de las pruebas de función pulmonar en el asma
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Capítulo 3:Tratamiento del asma para controlar los síntomas y disminuir
riesgos.
Controlar síntomas
y actividad normal
Flujo aéreo
Disminuir
exacerbaciones
y riesgo de
muerte
Objetivos de control del asma
Ciclo control del asma
En la actualidad: no se recomienda el tratamiento guiado por
esputo ni FeNO para la población general con asma
Adultos: moderada- grave
Centros con experiencia
FeNO: +++al menos en niños
Más estudios
Estrategias alternativas
de ajuste de Tx asma:
• Cuenta eosinófilos en esputo
• FeNO
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Capítulo 3:Tratamiento del asma para controlar los síntomas y disminuir riesgos.
Efectividad, costo y
disponibilidad
Tomar en cuenta opinión
del paciente o cuidador
Características del paciente,
fenotipos, preferencia
adherencia técnica y costo
Elección de opciones de tratamiento
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Medicamentos de control
• Uso regular
•Disminuyen inflamación
•Control de síntomas
•Reducen riesgo de exacerbaciones
•Reducen riesgo de caída en función
pulmonar
Medicamentos de rescate
•Todos los pacientes
•En deterioro o exacerbaciones
•Preventivos
•Broncoconstricción por ejercicio
Tratamientos adicionales
•Síntomas persistentes a pesar de dosis alta
de ICS y tratamiento de factores
modificables.
Categorías de tratamiento para el asma
Tratamiento de control inicial
ICS deben iniciarse lo antes posible
Se deben seguir las indicaciones para el inicio del tratamiento según edad y condición del
paciente
FeNO >50 (ppb) en no fumadores: Asociado con una buena respuesta a corto plazo a ICS
GINA recomienda dosis baja ICS para pacientes con asma, incluso con síntomas infrecuentes
• Evaluar factores relacionados con mal control (técnica, adherencia, comorbilidades, etc.)
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Tratamiento inicial. Asma: Adultos y adolescentes
ICS- formoterol
ICS- SABA
Otras opciones: LTRA
ICS- LABA dosis baja
RESCATE: ICS-FORMOTEROL
Dosis media ICS +SABA
CE: ciclo corto
ICS dosis alta o ICS- LABA dosis media
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

• Evidencia del
diagnóstico
• Nivel de
control de
síntomas y
factores de
riesgo
• Función
pulmonar
• Elección del
inhalador
adecuado y
cita de
seguimiento
• Reducir el
tratamiento
si en 3
meses hay
control de
síntomas
Antes de comenzar el tratamiento inicial (controlador)
Antes de iniciar el tratamiento controlador
Después de iniciar el tratamiento
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Manejo personalizado para niños, adultos y adolescentes. Control de síntomas y reducir exacerbaciones
Step Adultos, adolescentes 6-11 años
Step 1 1.ICS+ formoterol dosis baja PRN o
antes del ejercicio
2.Dosis baja de ICS +SABA
A: Pacientes con síntomas menos de
dos veces al mes y sin factores de
riesgo de exacerbación
Rescate: ICS dosis baja+formoterol o
SABA
Controlador: ICS +SABA o ICS dosis
baja
Rescate: SABA
Step 2 Controlador: ICS dosis baja o ICS-
formoterol si necesario
Opción controlador: LTRA o ICS+SABA
Rescate ICS- formoterol dosis baja
ICS dosis baja
Opción: LTRA o ICS dosis baja+ SABA
Rescate: SABA
SABA
monoterapia:
mayor riesgo de
exacerbaciones
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Manejo personalizado para niños adultos y adolescentes. Control de síntomas y reducir exacerbaciones
Step Adultos, adolescentes 6-11 años
Step 3 1. controlador: ICS +LABA dosis baja
Opción: ICS dosis media + ICS dosis baja
+LTRA
Rescate: ICS+ formoterol si necesario
Controlador: ICS +LABA dosis baja o ICS
dosis media
Opción : SABA
Opción:LTRA + ICS dosis baja
Step 4 Controlador: ICS dosis media - LABA
Opción controlador: ICS dosis alta, agregar
Tiotropium o LTRA
Rescate ICS- formoterol dosis baja
Controlador: ICS +LABA dosis media
Referir
Opción: ICS -LABA altas dosis Tiotropium,
LTRA baja+ SABA
Rescate: SABA
Step 5 ICS - LABA dosis ALTA
Referir, fenotipo, Anti IgE, IL5, IL4R
Opción: OCS efectos secundarios
Referir, fenotipo , anti Ig-E
Opción: anti IL5 , OCS
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Manejo personalizado para niños de 6-11 años. Control de síntomas y reducir exacerbaciones
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Manejo personalizado para adultos y adolescentes. Control de síntomas y reducir exacerbaciones
Mantener step por 2-3 meses
• Aumentar step si :
infecciones virales o
aumento de concentración
de alérgenos.
↓ step cada 2-3 meses (↓ 25-50% dosis)
• Buen control síntomas
• Función pulmonar buena/ estable
• No viajes, no virosis/alérgenos
• Buscar dosis mínima efectiva: para
evitar efectos colaterales/
secundarios.
• No suspender ICS si factores riesgo
exacerbaciones
SABA solo= NO monoterapia
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Dosis corticoesteroides inhalados 6-11 años
Biológicos
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Dosis corticoesteroides inhalados adolescentes y adultos
Fármaco Mecanismo de
acción
Dosis,
aplicación
Omalizumab (≥6
años)
Anti IgE SC 2-4 semanas(
dosis x peso)
Mepolizumab Anti IL 5 100 mg SC 4
veces por
semana
Dupilumab Anti IL4- IL13 300 mg SC cada
2 semanas
Biológicos
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Tratamiento
farmacológico
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Tratamiento
farmacológico
Global Initiative for
Asthma. Global Strategy
for Asthma
Management and
Prevention, 2019.
Available from:
www.ginasthma.org
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Seguimiento: 1-3 meses después del
inicio del tratamiento
3-12 meses posteriormente
Si exacerbación: En 1 semana
Ajustar dosis cada 2-3 meses
Incremento a corto plazo :Durante 1-
2 semanas (Virus, alérgenos)
Ajuste diario: ICS- formoterol
Si se disminuye step, dar plan de
acción al paciente
Mantener: Síntomas y
función pulmonar
normal durante 3
meses
No disminuir si:
Infección respiratoria,
viajes, embarazo
Reducir dosis de
ICS:25-50% a intervalos
de 3 meses= bien
tolerado
Disminuir
tratamiento
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Opciones para disminuir el tratamiento : Si Control adecuado
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Exacerbación:
aumenta el riesgo de
un nuevo episodio
en los últimos 12
meses
Optimizar el
tratamiento de asma,
factores de riesgo
modificables=
Disminuye riesgo de
exacerbaciones
Factores de riesgo modificables
Aseo bucal después
del uso de ICS
Dosis mínima suficiente
para mantener el control
adecuado
Otras.
Inmunoterapia
ITSC
ITSL
Vacunación: Influenza
Termoplastía bronquial
Vitamina D
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Global Initiative for Asthma (GINA).2019
Evitar alérgenos internos:
Evitar la humedad o el
moho reduce los síntomas
de asma y el uso de
medicamentos en adultos
Reducción de peso: Un
programa de reducción
de peso más ejercicios
aeróbicos y de fuerza dos
veces por semana es más
efectivo
Alérgenos exteriores • Cuando
el polen y moho es más alto,
cerrar ventanas y puertas,
permanecer en interiores y
usar aire acondicionado puede
reducir la exposición a
alérgenos en exteriores
Estrés emocional •
Identificar objetivos y
estrategias para tratar
con el estrés emocional y
si empeora su asma
Durante condiciones
ambientales desfavorables:
El clima muy frío o alta
contaminación del aire
puede afectar
Intervenciones no farmacológicas para el control del asma
El tabaquismo:
• Mayor riesgo de mal control y
de ingresos hospitalarios,
disminución de la función
pulmonar
• Reduce la efectividad de los
corticoesteroides inhalados y
orales.
• Después de dejar de fumar:
función pulmonar mejora y la
inflamación de las vías
respiratorias disminuye
Empeoramiento
Uso de humidificadores.
Clima, aire: Asma está bien controlada
no es necesario que los pacientes modifiquen
su estilo de vida para evitar condiciones
ambientales desfavorables
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Evitar la exposición de alérgenos en interiores: Efectividad.
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Comorbilidades
Obesidad
ERGE
Ansiedad y depresión
Alergia alimentaria y anafilaxia
Rinitis, sinusitis y poliposis nasal.
Poblaciones
especiales
Comunidades de bajos recursos
Adolescentes
Broncoespasmo inducido por ejercicio.
Atletas
Embarazo
Asma perimenstrual/asma en mujeres
Asma ocupacional
Adulto mayor
Cirugía y asma
EREA
Aspergilosis broncopulmonar alérgica
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Exacerbaciones
frecuentes: ≥
2/año,
necesitando CE
oral, o ≥ 1/año
con
hospitalización.
Pobre control de
síntomas: síntomas
frecuentes o
rescate, actividad
limitada,
despertares
nocturnos por asma
ASMA GRAVE
• Asma difícil de
tratar, sin
comorbilidades
ni factores
asociados.
ASMA DIFICIL DE
TRATAR
•Asma descontrolada
pese a step 4 o 5, o
necesidad de step 4/5
para mantenerse
asintomático
Asma de difícil manejo y asma grave en adultos y adolescentes
Alrededor del 3.7% de los pacientes con asma
tienen asma grave, según el número de pacientes
a los que se les prescribió el tratamiento: Paso 4 o 5
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Manejo: pacientes adultos y adolescentes con asma difícil de tratar.
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Evaluación y tratamiento: Fenotipos de asma grave
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

7-Evaluar respuesta
Asma: control de síntomas,
exacerbaciones, función pulmonar.
• Comorbilidades tipo 2
p.ej. poliposis nasal, dermatitis atópica
• Medicamentos: intensidad del
tratamiento, efectos secundarios,
asequibilidad.
• Satisfacción del paciente
SI
No
8-Continuar optimizando :
• técnica de inhalación
• adherencia
• Manejo de la comorbilidad.
• Necesidades sociales/emocionales
de los pacientes.
• Comunicación bidireccional con el
médico de cabecera para la atención
continua.
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Capítulo 3:Tratamiento del asma para controlar los síntomas y disminuir riesgos.-
Confirmar el diagnóstico: El 12-50% de pacientes con asma
grave no tienen un diagnóstico correcto
- Realizar estudios de función pulmonar
Técnica incorrecta: Hasta en un 80%
-Comorbilidades y factores de riesgo
-Efectos secundarios de los medicamentos
Th2 (IL4,5,13): Se encuentra en ~ 50% de las personas con
asma grave
Presencia de eosinófilos o aumento de FeNO, y puede ir
acompañada de atopia
Asma alérgica grave: Para cualquier terapia biológica,
asegúrese de seguir las instrucciones del fabricante y/o del
regulador para el almacenamiento, la administración y la
duración del monitoreo posterior
Manejo
Th2 refractaria:
Eosinófilos en sangre ≥150/μl, y/o
• FeNO ≥20 ppb, y/o
• Eosinófilos de esputo ≥2%, y/o
• El asma es clínicamente inducida por alérgenos.
• Los pacientes que requieren OCS de mantenimiento
Exacerbaciones: Episodios caracterizados por un aumento progresivo
de los síntomas y una disminución progresiva de la función pulmonar
que es suficiente para requerir un cambio en el tratamiento
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Capítulo 4: Manejo de exacerbaciones y empeoramiento del asma
Factores de riesgo
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Capítulo 4: Manejo de exacerbaciones y empeoramiento del asma
Manejo de asma en atención primaria Mejoría del asma
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Capítulo 5: Diagnóstico y tratamiento inicial de ASMA, EPOC, OVERLAP
EPOC: Común, prevenible y tratable que se caracteriza por
síntomas respiratorios persistentes y limitación del flujo de
aire debido a anomalías en las vías respiratorias y / o
alveolares causadas por una exposición significativa a
partículas o gases nocivos.
Overlap: se caracteriza por
la limitación persistente
del flujo de aire con varias
características asociadas
con el asma y asociadas
con EPOC
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Capítulo 5: Diagnóstico y tratamiento inicial de ASMA, EPOC, OVERLAP
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Capítulo 6: Diagnóstico y manejo del asma en menores de 5 años
Asma: Hasta la mitad de las
pacientes con asma, los
síntomas comienzan durante la
infancia y el inicio del asma es
más temprano en hombres que
en mujeres
Sibilancias inducidas por virus:
• Frecuentes en menores de 5
años (6-8/año= RSV,
rinovirus)
• No indican posterior asma,
diferenciar con asma puede
ser difícil
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Diagnóstico probable en niños de 5 años y menores
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Fenotipos
Síntomas
Sibilancias episódicas:
asociadas a IRSA, asintomático
entre episodios
Sibilancia por múltiples
disparadores: sibilancias
episódicas con síntomas entre
episodios
Tiempo
Sibilancias transitorias: empiezan y
terminan ≤3 años
Sibilancias persistentes: sibilancias
inician a los 3 años y se prolongan
hasta los 6 años.
Sibilancias de inicio tardío:
empiezan luego de los 3 años
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Diagnóstico y manejo del asma en menores de 5 años
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Manejo inicial de exacerbaciones en niños de 5 años
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Bacharier L. B.. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy 2008, 63(1), 5–34.
PRACTALL Patrones diferentes de sibilancias recurrentes
en pacientes pediátricos
Hasta el 50% de todos los lactantes y
niños menores de 3 años tendrán al
menos un episodio de sibilancias
Tanto la incidencia como la prevalencia
del período de sibilancias disminuyen
significativamente con el aumento de la
edad.
• Factores asociados:
• Genéticos
• Genero: 1ra década y mayor en niños
• Alérgenos
• Infecciones
• Antibiótico: No claro
• Humo del tabaco: Estrés oxidativo
• Nutrición
Fenotipos
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

PRACTALL
Fenotipos: asma en niños > de 2 años (0–2 años)
(3–5 años)
(6–12 años)
Factores asociados
Cuadro clínico
Estudios
Pasos para evitar alérgenos en pacientes
sensibilizados
Disminución
de alérgenos:
Hasta 6 meses
Si
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

PRACTALL
Se recomienda evitar los alérgenos cuando hay sensibilización y
asociación entre la exposición a los alérgenos y los síntomas
Evitar el humo del tabaco, dieta equilibrada, no retirar la actividad
física
Tratamiento
Medicamentos de rescate
B2 agonistas
Otros broncodilatadores
Medicamentos de control
ICS
LTRA
LABA
Teofilina
AC anti-Ig-E
Cromoglicato sódico
Esteroides orales
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

PRACTALL
Tratamiento
Tratamiento de rescate Tratamiento de control
• Salbutamol
• Bromuro de iapatropio+B2 agonista
• ICS + LTRA: Previo al ejercicio
• ICS: primera línea
Reduce exacerbaciones
• LTRA: Alternativa de primera línea
Montelukast
Edad: a partir 6 meses de edad
Sugerido en sibilancias por virus
Reduce exacerbaciones 2-5 años
LABA: Eficacia no bien documentada,
problemas de seguridad
No bien estudiado en menores de 4 años
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

PRACTALL
Tratamiento
Tratamiento en niños de 3-5 añosTratamiento en < de 2 años Teofilina
Cromoglicato
Biológicos
❖ Crecimiento
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

PRACTALL
Tratamiento episodio agudo de asma
B2 agonistas: 2-4 puffs (200-400)
Agonistas b2 nebulizados: se pueden repetir 2.5–5 mg de salbutamol equivalente
cada 20–30 min. • Bromuro de ipratropio: se debe mezclar con la solución b2
agonista nebulizada a 250 lg/dosis y administrar cada 20–30 min.
Oxigeno
Oral/i.v. esteroides:El tratamiento de hasta 3 días suele ser suficiente
La aminofilina se puede usar en la UCI para broncoespasmo grave o potencialmente
mortal
LABA no deben usarse sin una dosis
adecuada de ICS
Establecer el papel de las infecciones
virales en la precipitación de síntomas
La elección del dispositivo de
inhalación es importante
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

PRACTALL
Educación a la paciente
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

• El asma es una enfermedad crónica que afecta entre el 1-18%
de la población
• Existen diferentes fenotipos de asma entre ellos asma alérgica,
no alérgica, de inicio tardío y entre el 5 al 20% de los casos
nuevos de asma de inicio en adultos se pueden atribuir a la
exposición ocupacional
• No se recomienda el uso de salbutamol como único fármac, ya
que aumenta el riesgo de exacerbaciones
Conclusiones
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Conclusiones personales
• El diagnóstico y el abordaje oportuno del asma determinan un
mejor pronóstico para el paciente
• La elección del tratamiento adecuado en base a la edad son
fundamentales en el abordaje del asma
• Es importante el monitoreo de los factores de riesgo y de la
técnica adecuada del uso de inhaladores
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

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