mama

1. Patología mamaria
Dr. Pedro Chavarría,
Facultad de Medicina Xalapa,
UV

2. Mama normal
• Apéndice cutáneo modificado
• Alimentación y protección inmunológica
• Epitelio y estroma
• 6-10 sistemas de conductos originados en
el pezón
• Ramificaciones sucesivas hasta la unidad
lobulillar del conducto terminal
• Puede extenderse hasta tejido
subcutáneo de la pared torácica y axila

9. Estructura básica
• Conductos y lobulillos tienen doble
revestimiento:
• Basal o de células mioepiteliales
(eyección de la leche)
• Epitelial o luminal:
• En conductos pequeños y lobulillos
produce leche, en conductos grandes no.
• Estroma: tejido adiposo y conectivo
fibroso denso.

10. Desarrollo
• No se forma completamente desde el
nacimiento
• Tiene cambios cíclicos en la etapa
reproductiva
• Involuciona mucho antes de la
menopausia

11. Desarrollo
• Inicia un botón epitelial
• Prolifera formando ductos primarios
• Hacia la menarca desarrolla lobulillos y
aumenta el estroma
• Escaso tejido adiposo: radiodensidad
• Cambios en el ciclo menstrual

12. Cambios menstruales
• Aparejados al ciclo endometrial
• Fase folicular: lobulillos en reposo
• Fase pos-ovulatoria: proliferación celular y
lobulillar, vacuolación de cels epit y
edema estromal
• Fase menstrual: apoptosis celular,
desaparece el edema estromal y
disminución en el tamaño de lobulillos.

13. Cambios gestacionales 1
• Sólo durante el embarazo la mama
madura completamente
• Aumento en número y tamaño de
lobulillos
• El estroma disminuye
• Tubérculos de Montgomery (Glándulas
dérmicas en la areola: lubricación pezón)
• 3er trimestre: vacuolas secretorias
lipídicas, sin producción de leche (altos
niveles de progesterona)

14. Cambios gestacionales 2
• Después del parto: producción de calostro
(predominio proteico)
• Después producción de leche (aumento
de lípidos y calorías) (baja progesterona)
• Contenido de secreción: IgA, linfocitos,
neutrófilos, macrófagos, citoquinas,
fibronectina, lisozima.
• Se incluyen: algunos medicamentos,
material radioactivo y virus

18. Cambios gestacionales 3
• Tras la lactancia los lobulillos disminuyen
• Hay atrofia y disminución importante de
volumen, pero no totalmente, queda
aumento residual.

19. Menopausia
• Mucho antes empieza la involución
• Pueden llegar a desaparecer los lobulillos
y quedar sólo conductos (edad avanzada)
• Suele haber remanente de lobulillos
(estrógenos adrenales y del tejido
adiposo)
• El tejido conectivo (radiodenso) se
reemplaza con tejido adiposo (radiolúcido)
(flacidez)

21. Alteraciones del desarrollo 1
• Remanentes de la línea mamaria:
– Pezones o mamas supernumerarias desde la
axila hasta periné
– Pueden responder igual que la mama normal
• Tejido mamario accesorio:
– En pared torácica y axila (no removido en
mastectomías profilácticas)
– Puede responder igual que la mama normal

22. Alteraciones del desarrollo 2
• Inversión congénita del pezón:
– No confundir con adquirida
– Se puede llegar a corregir solo
• Macromastia:
– Definición subjetiva, en especial si produce
molestias (dolor de espalda, posición viciada)
– Puede desarrollarse en la pubertad (estímulo
hormonal intenso)
– Mamoplastía de reducción en caso necesario

23. Presentación clínica
• 1 Molestias mamarias comunes en la
práctica diaria
• 2 La mayoría son benignas
• 3 Se investiga activamente en estas
condiciones
• Dolor, masa palpable, secreción por el
pezón.

24. Mastalgia o mastodinia
• La queja más común
• Puede ser cíclico, según cambios
menstruales
• Si cíclico: no base patológica, Tratamiento
hormonal
• No cíclico: generalmente localizado:
quistes rotos, inflamación, lo más
frecuente es que no se encuentren
lesiones

25. Mastalgia 2
• 10% de los casos corresponden a
cánceres dolorosos
• Todas las lesiones requieren estudio
• Masas palpables: la segunda causa de
dolor
• Suelen palparse hasta que tienen 2cm
• Más frecuentes en premenopáusicas
• Riesgo de cáncer aumenta con la edad

26. Secreción por el pezón
• Espontáneo (anormal)
• o inducida (masaje=normal)
• Galactorrea (exceso de PRL), no se
asocia con cáncer; múltiples causas.
• Puede ser sanguínea en embarazo
(crecimiento rápido de lobulillos)
• Riesgo de cáncer aumenta con la edad
• Asociado con papiloma del pezón, quistes
o carcinoma

27. Mamografía
• Usada desde los 80’s
• Sensibilidad y especificidad aumentan con la
edad (menos tejido conectivo radioópaco y más
tejido adiposo radiolúcido)
• Se recomienda a partir de los 40 años o antes si
hubo lactancia temprana
• Énfasis si hay historia familiar de Ca mamario
• Examen periódico según radiólogo y ginecólogo

28. Datos clínicos comunes

29. Hallazgos mamográficos
• Densidades aumentadas:
• La mayoría de los cánceres son sólidos y más
densos que el tejido adyacente
• Se revelan antes de ser palpables (la mitad del
tamaño)
• Calcificaciones:
• Material secretado, necrosis, estroma
hialinizado
• Pequeñas: asociadas con cáncer
• Benignas: (grandes) quistes apócrinos, FAM
hialinizado, adenosis esclerosante.

31. Presentación del cáncer
Presentació Ca invasor Tamaño Metastásis
n clínica promedio (ganglios)
Masa 94% 2,4cm 58%
palpable
Densidad 94% 1,1cm 14%
mamográf
Calcificacio 26% 0,6cm 6%
nes
mamogr

32. Mastitis
• Raras
• Habitualmente agudas
• Relacionadas con la lactancia
• No confundir con “Carcinoma
inflamatorio”: piel de naranja.

33. Mastitis aguda
• Durante la lactancia
• Infecciones bacterianas por fisuras del
pezón
• Estafilococo aureus
• Mama rojiza dolorosa, fiebre
• Absceso único o múltiple
• Infiltración por neutrófilos

34. Ectasia mamaria ductal
• 5ª a 6ª décadas
• Multíparas
• Masa peri-areolar mal definida
• Dolor y eritema
• Dilatación de conductos, material salido
de estos, inflamación granulomatosa
• Puede haber fibrosis: retracción cutánea o
del pezón.

40. Necrosis grasa
• Masa palpable no dolorosa
• Engrosamiento/retracción cutánea
• Calcificaciones mamográficas
• Trauma o cirugía previa
• Hemorragia, necrosis colicuativa, infiltrado
inflamatorio mixto, reacción a cuerpo
extraño
• Se puede confundir con cáncer

42. Mastopatía fibroquística
• Grupo de alteraciones
• Puede producir masas palpables,
densidades, calcificaciones, secreción por
el pezón
• Nodularidad local o difusa, quistes (FNAB)
• Tres cambios básicos:
• 1 quistes, 2 fibrosis, 3 adenosis.

43. Quistes en MFQ
• Dilatación de lobulillos
• Pueden coalescer: mayor tamaño
• Líquido turbio en el interior
• Células: metaplasia apócrina, o aplanadas
• Pueden haber proyecciones papilares

47. Fibrosis en MFQ
• Los quistes suelen romperse
• Liberan material secreción en el estroma
• Resulta inflamación crónica
• Ocasiona cicatrización irregular
• Aumenta la densidad: confusión a la
palpación.

49. Adenosis en MFQ
• Incremento en el número de acinos por
lobulillo
• Normal durante el embarazo (cambios por
lactancia, difusos)
• En no embarazadas: cambio focal
• Acinos dilatados, hipercelulares
• Calicificaciones ocasionales

50. Adenoma de la lactancia
• Pueden dar masas palpables
• Tejido mamario de aspecto normal
• Adenosis fisiológica
• No son verdaderas neoplasias
• Respuesta local exagerada a las
hormonas

51. Enfermedad proliferativa
• No forman masas palpables
• Detección por densidades mamográficas,
calcificación o hallazgo en biopsias
• Proliferación del epitelio ductal sin
anomalías celulares sospechosas de ca
• Hiperplasia epitelial florida, adenosis
esclerosante, lesiones esclerosantes,
papilomas, FAM

52. Hiperplasia epitelial
• Más de dos capas de células
(mioepiteliales y epiteliales)
• Llena y distiende conductos y lobulillos
• Puede incluir células mioepiteliales
• Forma luces irregulares (fenestraciones)

56. Adenosis esclerosante
• Se incrementa el número de acinos
• Hay compresión y distorsión en el centro,
se dilatan en la periferia
• Fibrosis estromal prominente
• Puede simular cáncer invasor
• Calcificaciones frecuentes

58. Lesiones esclerosantes complejas
• Cicatrización radial o estelar
• Atrapa glándulas en un estroma
hialinizado
• Pueden simular cánceres invasores
• No se asocian con trauma previo

62. Papilomas
• Tallos fibrovasculares ramificados
• Revestidos por elementos epiteliales y
mioepiteliales
• Suelen crecer dentro de un conducto
dilatado
• Hiperplasia y metaplasia apócrina
• Si grandes: únicos, si pequeños: múltiples
• Incrementan el riesgo de ca

65. Enfermedad proliferativa con atipias
• Dos tipos de hiperplasia:
• Ductal y lobulillar atípicas
• Suelen dar calcificación
• Proliferación celular que parece Ca in situ
(ductal o lobulillar)
• No llena todos los requisitos morfológicos
para ese Dx (ca in situ)

66. Hiperplasia ductal atípica
• Semeja Ca ductal in situ
• Proliferación celular monomórfica, luces
redondas
• No llenan completamente el espacio del
conducto
• No hay monoformismo absoluto

69. Hiperplasia lobulillar atípica
• Similar a carcinoma lobulillar in situ
• No llena completamente el lobulillo
• Se puede extender a los conductos:
riesgo incrementado de cáncer.

73. Cáncer mamario
• Carcinomas y sarcomas
• Mucho más frecuentes los carcinomas
• El segundo cáncer más frecuente en
mujeres (USA) después del cáncer de piel
• En México: entre 1ª (Norte del país) y 2da
causa de mortalidad por cáncer (sur del
país)
• Se espera que se incremente en los
próximos años.

74. Cáncer mamario
• Ha venido en aumento
• Se ha incrementado su detección
temprana (mamografía)
• Lesiones in situ sólo detectables por
mamografía
• Problema de educación y económico:
informar a las mujeres y tener
mastógrafos disponibles.

75. Factores de riesgo
• Edad:
• muy raro antes de los 25 años, excepto
en casos familiares
• La incidencia se incrementa con la edad
• 67% en mayores de 50 años
• Edad promedio al dx: 64 años
• Cada vez más casos en mujeres de 40

76. Factores de riesgo
• Edad a la menarca
• 20% más de riesgo si menarca antes de
los 11 años
• Menopausia tardía:
• También incrementa el riesgo
• Mayor tiempo de exposición a estrógenos
(mitógenos)

77. Factores de riesgo
• Primer parto:
• Producto a término
• Induce maduración epitelial
• Al parecer reduce células con alteraciones
• Reduce el riesgo en mujeres menores de
20 años con embarazo a término.

78. Factores de riesgo
• Familiares de primer grado con cáncer
de mama:
• Madres, hermanas, hijas
• Riesgo relativo: 87% de mujeres en esta
condición NO tendrán cáncer de mama.
• Deben sujetarse a exámenes periódicos
para detección temprana.

79. Factores de riesgo
• Biopsias previas con lesiones atípicas:
• Hiperplasia atípica ductal y lobulillar
• Raza:
• Menor en afroamericanas, pero se
descubren más tardíamente,
• Más frecuente en menores de 40
• Más alto en caucásicas

80. Factores de riesgo
• Exposición a estrógenos:
• Terapia de reemplazo posmenopáusica
aumenta ligeramente el riesgo
• Si se agregan progestágenos el riesgo es
mayor
• Si se reducen los estrógenos endógenos
disminuye el riesgo en 75%

81. Factores de riesgo
• Exposición a radiación:
• En especial si se radían jóvenes y por
largo tiempo
• La mamografía actual produce baja
radiación: no incrementa el riesgo.
• Carcinoma en mama contralateral:
• Al parecer mayor susceptibilidad a
factores de riesgo; también en cáncer de
endometrio.

82. Factores de riesgo
• Influencia geográfica:
• Más frecuente en USA y Europa
• Inmigrantes incrementan su riesgo
• Se desconoce la causa, quizá hábitos de vida:
dieta, ejercicio, amamantamiento
• Dieta:
• Grasas, consumo de alcohol
• Protegen: beta-carotenos, cafeína indiferente.

83. Factores de riesgo
• Obesidad:
• Disminuye el riesgo en premenopáusicas
(ciclos anovulatorios y menor
progesterona)
• Aumenta el riesgo en posmenopáusicas:
aumento de estrógenos por el tejido
adiposo.

84. Factores de riesgo
• Ejercicio:
• No bien establecido, parece beneficiar
• Amamantamiento:
• Protección, se incrementa con su
duración.
• Toxinas ambientales:
• Pesticidas organoclorados (efecto
estrogénico). No bien establecido.

85. Factores de riesgo
• Tabaco:
• No se asocia con cáncer de mama,
• Sí se asocia con mastitis periductal y
abscesos subareolares.

86. Tratamiento preventivo para Ca
• Si Ca ductal in situ: riesgo unilateral
• Todos los demás factores: bilateral
• Si Historia familiar: 89% protección con
mastectomía bilateral profiláctica (alto
costo)
• Tamoxifén: antiestrogénico, pero aumenta
el riesgo de tromboembolia y Ca de
endometrio.

87. Etiología y patogénesis
• Los principales factores de riesgo son
hormonales (casos esporádicos) y
genéticos (historia familiar –hereditarios,
mutaciones en células germinales-)

88. Ca mamario hereditario
• Antecedente en 13% de quienes padecen
Ca mamario
• Sólo 1% tiene varias familiares afectadas
• Dos genes principales: BRCA1, BRCA2
• Autosómico dominantes, alta penetrancia
• Si están afectados, la probabilidad de Ca
mamario aumenta, en especial si:

89. Mutaciones BRCA1 y 2
• Mayor riesgo de cáncer si:
– Múltiples familiares afectadas
– Afección pre-menopáusica
– Múltiples cánceres (en una misma)
– Si hay un caso masculino
– Si además hay cáncer de ovario
• 60-85% lo podrán desarrollar,
• 20 años antes que las no mutadas.

90. Mutaciones BRCA1 y 2
• Penetrancia (No, de sujetos que
desarrollan la enfermedad):
– BRCA1: 20-40%
– BRCA2: 10-20% (pero más frecuente
asociado con Ca mama en hombres)
• Riesgo mayor de otros cánceres:
– Colon,
– Próstata
– Páncreas

91. BRCA 1 y 2
• No tiene secuencias homólogas
importantes
• Funcionan en la misma forma
• Interactúan con las mismas proteínas
• Son genes supresores de tumores (riesgo
de Ca si se pierde su actividad)
• Al parecer detienen el ciclo celular si hay
DNA dañado (oportunidad de reparación)

92. BRCA 1 y 2
• Cientos de mutaciones diferentes
• 0,1 a 0,2% de mutaciones en la población
general
• Algunas mutaciones más importantes que
otras
• La interpretación (y por tanto el
pronóstico): difícil de establecer

93. BRCA 1 y 2
• Un alelo se puede heredar mutado
• El segundo alelo se puede inactivar por
mutación somática
• OJO: Discriminar entre los
dos tipos de mutaciones.

94. BRCA 1
• También pueden estar presentes en
cánceres esporádicos
– Pérdida de heterozigocidad
– Metilación del promotor (inactiva ambos
alelos)
• Hipermetliación: en 13% de tumores
– 67% en medulares
– 55% en mucinosos

95. BRCA 1 mutado
• Más frecuente en
– Tumores de alto grado (poco diferenciados)
– Crecimiento sincicial
– Márgenes que empujan
– Infiltración por linfocitos
– No sobre-expresan HER2/neu
• Mutaciones en BRCA2 no tiene perfil bien
determinado

96. Otras mutaciones
• Menos importantes
• Menos del 10% de los casos
• Menos estudiadas
• En conjunto pueden ser responsables
hasta de 2/3 del riesgo familiar
• Las combinaciones variadas pueden
explicar muchos casos
• No se ha identificado un BRCA3

97. Expresión de Genes en Ca de mama
• Patrón de microarreglos:
• Hallazgos en un tumor
• Se busca expresión de múltiples genes:
• Actividad aumentada, disminuida o
indiferente, según niveles de RNAm
• Al estudiar múltiples tumores individuales
se obtiene agrupaciones y por lo tanto
perfiles de actividad de genes

98. Expresión de genes
• Tener el gen no significa que esté activo
• El nivel de RNAm indica actividad
(transcripción)
• Esto no indica necesariamente que se
sintetice la proteína (traducción): hay que
determinar los niveles de esta en el
citoplasma
• Altos niveles de la proteína no quieren
decir efecto real

99. Efecto real de una proteína
• Niveles de la proteína en el citoplasma
• Nivel de degradación de la misma
– Si aumentado, puede anular los niveles altos
• Nivel de exportación
• La inmunohistoquímica puede detectar
dónde se produce y cuánta existe en los
tejidos.