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VIDEO TIME: ENFERMEDAD CELÍACA

MANEJO NUTRICIONAL DE
LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN
NUYD061 – DIETOTERAPIA DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR
Nut MSc Camila Salgado Vásquez
Noviembre 2020

ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP)
► Las heridas crónicas son aquellas
que tardan >6 semanas en cicatrizar
debido a múltiples factores.
►Diferentes tipos, que se clasifican
según etiología.
►Las UPP son lesiones de origen
isquémico que se localizan en la piel
y/o tejido subyacente, generalmente
sobre una prominencia ósea, como
resultado de presión prolongada, o
de ésta más fricción.
►Muy frecuente en pacientes
postrados o con movilidad reducida.
►VIDEO

Presión constante sobre
prominencias
Compresión vasos sanguíneos
Hipoperfusión
Deficiencia O2
Acumulación pdctos. mtb ácidos
Dilatación de VS,
↑ permeabilidad capilar
Pérdida de fluidos
Respuesta inmune
Edema
Formación de ampollas
Bloqueo total suministro sangre
Apoptosis
Defectos/muerte tisular
Áreas donde la piel yace justo sobre el hueso
Áreas con escaso tejido adiposo subcutáneo
Áreas expuestas a presión
y/o fricción excesiva

FACTORES DE RIESGO DE UPP
GENERALES
Edad
Patologías agudas y crónicas
Sobrepeso
Emaciación, sarcopenia
REDUCCIÓN SENSIBILIDAD
DM
Uso de analgésicos
Neuropatías
Patologías columna cervical
PRESIÓN/FRICCIÓN
Falta de amortiguación
No cambiar posición con frecuencia
Uso de yeso, medias compresivas
y/o prótesis
REDUCCIÓN PERFUSIÓN
Shock
Deshidratación
Uso de diuréticos
Diarrea
Hipertermia
INMOVILIDAD
Parálisis
Debilidad
Cirugías
Patologías neurológicas/psiquiátricas
Anestesia
REDUCCIÓN OXIGENACIÓN
Anemia
Tr circulatorios periféricos
DM
Hipotensión, hipovolemia
Bradicardia
Uso drogas vasoconstrictoras
AUMENTO CONSUMO O2
Fiebre
Hipermetabolismo
Infecciones
DEFICIENCIAS NUTRICIONALES
Hipercatabolismo
Déficit proteico, vitaminas, minerales,
elementos traza
Malnutrición, emaciación
INTEGRIDAD PIEL
Piel delicada, frágil, seca
Defensas reducidas
Infecciones
Eczema
Humedad (sudor, secado
insuficiente, incontinencia)

PROCESO DE CICATRIZACIÓN
► El paso de una etapa a otra es multifactorial.
►Las heridas crónicas generalmente no cicatrizan
producto de la inflamación sostenida.
Inflamatoria Proliferativa Remodelación
ETAPAS
§ Un adecuado estado
nutricional es
fundamental para una
cicatrización apropiada.
§ La malnutrición por
déficit o exceso son
factores de riesgo de
desarrollo y evolución
de las UPP.
§ Su manejo nutricional
aún es controversial.

PROCESO DE CICATRIZACIÓN
Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 6. Art. No.: CD003216

OBJETIVOS DE LA DIETOTERAPIA
►Promover un balance nitrogenado positivo, para
contribuir al proceso de cicatrización de las heridas.
►Recuperar el estado nutricional en pacientes
deteriorados, o evitar el deterioro en pacientes de
riesgo.
► Mejorar o prevenir la pérdida excesiva de masa
magra, para contribuir a mantener y/o mejorar la
funcionalidad.

ESTIMACIÓN DE REQUERIMIENTOS:
ENERGÍA
► Las recomendaciones se basan en opinión de expertos, debido a la
escasa evidencia clínica disponible, y a la variabilidad de los sujetos
estudiados.
Estado
Nutricional
Fórmula Estimativa
Peso
a Utilizar
Ecuación
Bajo Peso
H&B (GER) x 1,1
EPUAP/NPUAP (GET)
Real o
Mínimo
M: 655,1 + (9,563 x P) + (1,850 x T) – (4,676 x E)
H: 66,5 + (13,75 x P) + (5,003 x T) – (6,775 x E)
30 – 35 kcal/kg/d
Normopeso
H&B (GER)
EPUAP/NPUAP (GET)
Real 30 – 35 kcal/kg/d
Sobrepeso /
Obesidad
Mifflin (GER) Real
M= (10 x P) + (6,25 x T) - (5 x E)- 161
H= (10 x P) + (6,25 x T) - (5 x E) +5
E: edad (años); EPUAP: European Pressure Ulcer Advisory Panel; GER: gasto energético de reposo; GET: gasto energético total; H:
hombres; M: mujeres; NPUAP: National Pressure Ulcer Advisory Panel; P: peso (kg); T: talla (cm).

ESTIMACIÓN DE REQUERIMIENTOS:
PROTEÍNAS
► Necesarias para la cicatrización de las heridas, ya que promueven la
proliferación de fibroblastos que sintetizan el colágeno.
►Se recomienda distribuir la ingesta en 3 tiempos de comida, ya que así
mejora el equilibrio proteico, maximizando la acumulación de proteínas
musculares, y favoreciendo su utilización.
►Recomendaciones para lograr BN (+):
►Precaución en pacientes con nefropatías.
EPUAP NPUAP AHRQ
Proteínas
(g/kg/d)
1 – 1,5 1,2 – 1,5
1,25 – 1,5
(hasta 2)
AHRQ: Agency for Healthcare Research and Quality; EPUAP: European Pressure Ulcer Advisory Panel;
NPUAP: National Pressure Ulcer Advisory Panel.

REQUERIMIENTOS: SUSTRATOS ENERGÉTICOS
Y AGUA
LÍPIDOS
Ayuda a mantener balance energético adecuado, que
permite que las proteínas cumplan rol estructural en
proceso de cicatrización.
Adecuada relación n6:n3 para efectos
antiinflamatorios.
CHO
Se obtiene por diferencia, y su función energética
cumple el mismo rol que los lípidos.
Predominio de CHO complejos para evitar glicación
avanzada.
AGUA
Funciones: mantener hidratación, turgencia, provomer
eficacia circulatoria y mantener homeostasis.
1 mL/kcal o 30 mL/kg/d

MICRONUTRIENTES CRÍTICOS:
VITAMINAS
Vitamina C
500 mg/d
• Rol antioxidante y promotor de
la síntesis de colágeno.
Vitamina A
RDA 700-900 !g/d
Vitamina E
RDA 12-15 mg/d
"-tocoferol
• Rol antioxidante y de mantención de
la integridad epitelial, por su rol en la
regulación de genes que codifican
para proteínas estructurales.
• Rol antioxidante, vasodilatador
e inhibidor de la agregación
plaquetaria.
Probablemente sus
requerimientos estan
aumentados

MICRONUTRIENTES CRÍTICOS:
MINERALES Y ELEMENTOS TRAZA
Zinc
RDA 8 - 11 mg/d
• Rol regulador de la función
inmunológica y regeneración
celular.
• Su déficit se asocia a mayor
tiempo de cicatrización.
Selenio
RDA 45-55 ug/d
Cobre
RDA 900 ug/d
• Rol promotor de crecimiento celular,
angiogénesis y regulador de la
apoptosis celular.
• Antioxidante.
• Rol catalítico.
• Déficit relacionado con
defectos en generación de
tejido conectivo y alteraciones
vasculares.
Probablemente sus
requerimientos estan
aumentados

SUPLEMENTACIÓN
EN PACIENTES CON UPP
► EPUAP/NPUAP/PPPIA recomienda la
suplementación con proteínas, arginina y
micronutrientes en pacientes con UPP-III o IV, o
múltiples UPP, si es que los requerimientos no pueden
ser cubiertos con suplementos tradicionales.

REFERENCIAS
► Kreindl C et al. Tratamiento Nutricional en Úlceras por Presión y Úlceras
Venocas. Rev Chil Nutr 2019;46(2):197-204.
►Eglseer D et al. Nutritional Management of Older Hospitalised Patients
with Pressure Injuries. Int J Wound 2019;16:226-232.
►EPUAP/NPUAP/PPPIA. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers:
Clinical Practice Guideline. Emily Haesler (Ed.). Cambridge Media:
Osborne Park, Western Australia; 2014.

INTOLERANCIAS
ALIMENTARIAS
Noviembre 2020

LACTOSA
ü Disacárido formado por una molécula de
glucosa y otra de galactosa.
ü Se encuentra en la leche en
concentraciones variables.
ü Es hidrolizada en intestino por la enzima
lactasa.
ü En 70% de la población humana, la
lactasa intestinal está genéticamente
programada para disminuir
paulatinamente después del destete.
Cruchet S et al. Rev Chil Nutr 2013;40(3):256-261.
§ En el adulto joven, los niveles residuales
no permiten hidrolizar la lactosa de
forma adecuada à Hipolactásicos.
§ 20-35% de la población se mantiene
“lactasa persistente”

INTOLERANCIA A LA LACTOSA
V/S APLV
https://www.nestlenutrition-institute.org/

AQUÍ PUEDE IR EL TÍTULO
ü El consumo de lactosa por sujetos
hipolactásicos puede generar
síntomas GI y extraintestinales que
reflejan la malabsorción intestinal y
su acumulación en el lumen.
ü La lactosa no digerida y absorbida
en el intestino delgado es fermentada
en el colon por la microbiota
intestinal, razón por lo cual la lactosa
puede ser considerada como una
fibra soluble en el hipolactásico.
Acumulación
Secreción
Hidro-
electrolítica
Diarrea
osmótica

AQUÍ PUEDE IR EL TÍTULO
► abc
ü La fermentación de la lactosa
produce AG volátiles y CO2, H y
metano, los cuales difunden a través
de la pared colónica y pasan a la
sangre para luego ser eliminados
por vía pulmonar en el aire espirado.
ü Por esto se utiliza la prueba de
hidrógeno en aire espirado (HBT),
que permite detectar hipolactasia en
forma fácil, económica y no-invasiva.
ü Algunos hipolactasicos pueden
consumir cantidades moderadas de
lactosa sin presentar sintomatología
de intolerancia.

DIAGNÓSTICO DE LA
INTOLERANCIA A LA LACTOSA
Anamnesis: síntomas clásicos como dolor abdominal, diarrea,
nauseas, flatulencia, meteorismo post-ingesta de leche y sus
derivados.
Debieran
desaparecel
síntomas
PRUEBA-
CONTRAPRUEBA
Régimen estricto
S/L por 2 semanas
Reintroducción de
alimentos con
lactosa
síntomas
debiesen
reaparecer

DIAGNÓSTICO DE LA
INTOLERANCIA A LA LACTOSA: HBT
Método rápido y no
invasivo.
Determina la cantidad
de H2 espirado,
producto de la
fermentación de CHO
mal digeridos
Adicionalmente, se
mide el metano o
CO2, ya que existe
correlación entre su
presencia y severidad
de la intolerancia.

TEST DE HIDRÓGENO ESPIRADO
Diagnostics 2020;10(6):412
5. Ingerir diferentes dosis de lactosa (de 35 a 50 g).
Suspender ATB, probióticos, proquinéticos y laxantes 4 semanas antes del test.
Suspender tabaco y actividad física intensa al menos 4 h antes del test.
1. Régimen sin residuos 24 h antes
2. Ayuno 12 h.
3. Lavarse los dientes y utilizar clorhexidina como enjuague bucal.
4. Medir niveles basales de H2 y Metano
6. Cuantificar H2 y síntomas cada 30 minutos por 3 horas.
Positivo
>20 ppm

TRATAMIENTO
Rev Ped Elect 2011;8(3):718-918
Ann Intern Med 2010;15;152(12):792-6
Ann Intern Med 2010;15;152(12):797-803
•Al inicio puede ser exclusión total (leer etiquetado nutricional).
•La cantidad de lactosa tolerada es individual: usualmente, la dosis máxima
tolerable es de 12-15 g (1 vaso de leche aprox), sin presentar síntomas, o síntomas
muy leves.
•Se sugiere buscar dosis tolerada de lactosa para cada paciente y no eliminar los
lácteos de la dieta.
Reducción de la ingesta
Consumo de alimentos sin lactosa
Uso de sustitutos de enzima lactasa
•Asegurar ingesta de Ca y Vitamina D (DRIs)
Prevenir déficits nutricionales

CONTENIDO ALIMENTARIO
DE LACTOSA
► abc
Ann Nutr Metab 2018;73(4):30-37

CONTENIDO DE LACTOSA
(ADILAC ESPAÑA)
► abc

TRASTORNOS DE LA
CONDUCTA ALIMENTARIA
EN ADULTOS
Noviembre 2020

TRASTORNOS DE LA
CONDUCTA ALIMENTARIA (TCA)
►Los TCA se caracterizan por una alteración persistente de la conducta
relacionada con el hecho de alimentarse que impacta negativamente
sobre la salud y las capacidades psicosociales de aquellos que los
padecen.
►Se consideran enfermedades psiquiátricas con una gran variabilidad en
su presentación y gravedad, con gran repercusión nutricional, lo que
condiciona diferentes planteamientos terapéuticos, haciéndose
indispensable un enfoque multidisciplinar.
Nutrición Hospitalaria 2017;34(Suppl 5):1-97.

TRASTORNOS DE LA
CONDUCTA ALIMENTARIA (TCA)
►Definición DSM-V
Anorexia Nervosa (AN)
1.Restricción excesiva de
ingesta en relación a
requerimientos, que
determina un peso
significativamente bajo
para la edad, sexo y
estado de salud.
2.Miedo intenso a ganar
peso o a convertirse en
obeso, incluso estando por
debajo del peso normal.
3.Alteración de la
percepción del peso o la
imagen corporal,
exageración de la
importancia de la
autoevaluación o negación
del peligro que implica el
bajo peso.
Bulimia Nervosa (BN)
1.Episodios recurrentes de
atracones.
2.Comportamientos
compensatorios
inapropiados y recurrentes
para evitar aumentar de
peso.
3.Autoevaluación
influenciada
indebidamente por el peso
y la constitución corporal.
à Atracones y/ conductas
compensatorias ocurren
en promedio 1 vez x
semana por al menos 3
meses.
Trastorno por Atracón
(BED)
1.Episodios recurrentes de
atracones sin
comportamientos
compensatorios
inapropiados asociados.
à Atracones: Ingesta
excesiva de alimentos
durante un corto período
de tiempo, de al menos 2
h, en cantidades
superiores a la que la
mayoría de las personas
comerían en un período
similar y en las mismas
circunstancias, existiendo
una sensación de pérdida
de control sobre la
ingesta.

EXAMEN
FÍSICO
EN
TCA
Lancet 2020;395:899-911

EDUCACIÓN NUTRICIONAL EN (TCA)
►Pilar fundamental del TTO: Orientada a la acción y centrada en la práctica.
►Objetivo p: facilitar la adopción voluntaria de comportamientos alimentarios que
fomenten la salud y el bienestar.
►En base al diagnóstico, patrón alimentario, y conocimientos sobre nutrición.
Anorexia Nervosa (AN)
üMejorar la actitud y
comportamiento en
relación a la comida.
üMejorar el patrón
alimentario.
üAclarar mitos.
üFavorecer la recuperación
nutricional.
Bulimia Nervosa (BN)
üPrimera etapa: Organizar
las comidas, centrándose
en marcar tiempos y
horarios, evitando los
ayunos prolongados.
üSegunda etapa: Enfocarse
en la calidad de los
alimentos: realizar cambios
pequeños y graduales,
priorizando los alimentos
más saludables.
üTercera etapa: Enfocarse
en el aspecto cuantitativo,
para alcanzar el equilibrio
nutricional objetivo.
Trastorno por Atracón (BED)
üAdecuar selección de
alimentos: priorizar los de
menor densidad energética
y que promuevan mayor
saciedad.
üControlar tamaño de
porciones.
üFomentar cambios de
conducta a largo plazo,
para favorecer la
mantención de un peso
razonable a partir de la
incorporación de estilos de
vida saludables.

IMPACTO DE LA ANOREXIA NERVOSA
Lancet 2015;2(12):1099-1111

TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN
LA ANOREXIA NERVOSA
• Restaurar el estado nutricional, a través de un plan dietético
individualizado y basado en un patrón de consumo
saludable.
• Manejar/evitar las complicaciones y comorbilidades.
• Educar acerca de patrones alimentarios y nutricionales
saludables, eliminado mitos y creencias irracionales.
• Modificar y mejorar las disfunciones previas o adquiridas*
• Prevenir las recaídas una vez estabilizado el
comportamiento alimentario.
Objetivos
• Lograr anabolismo para alcanzar peso mínimo (IMC >18)
• Aumento 500 g/semana
Objetivos Estado Nutricional

REQUERIMIENTOS DE ENERGÍA
• Aporte inicial 25-30 kcal/kg/d
• No >1000 kcal/d
Depende del Grado
de DNT
• Para no sobreestimar y por riesgo de SRA.
• No emplear fórmulas estimativas
habituales.
Usar Peso Real
• 20-30 kcal/kg/d
• Aumentar 500 kcal/d cada 7 días
Atención Ambulatoria
• 70-100 kcal/kg/d (4000-5000 kcal/d)
Fase de Recuperación
Ponderal
• 50-60 kcal/kg/d
• Al cabo de 6 meses, suele estabilizarse en
30-40 kcal/kg/d
Fase de Mantención

DIETOTERAPIA EN AN
No hay evidencia acerca de la mejor distribución de
macronutrientes
Basar plan nutricional en un patrón de consumo saludable:
Plan estructurado de comidas para reestablecer ingesta,
proveer nutrientes esenciales e inducir saciedad.
Ampliar progresivamente el espectro de alimentos.
Limitar restricciones dietéticas.
SNO o NE cuando el paciente no logra cubrir requerimientos.
Siempre para pacientes con dismotilidad intestinal y retraso
del VG.
Multivitamínimo-mineral.
Tiamina en etapas iniciales de aumento acelerado de peso.

ETAPA INICIAL: RECOMENDACIONES
PARA FOMENTAR NUEVOS HÁBITOS
Adaprado de: Nutrición Hospitalaria 2017;34(Suppl 5):1-97.
►Evitar que el paciente participe en la compra, manipulación o preparación de los
alimentos
►Distribuir la alimentación en 5 tiempos, evitando los picoteos entre éstas.
►Beber agua y líquidos con moderación, alejados de las comidas.
►Siempre comer acompañado y sentado en la mesa, sin distractores (leer, pantallas,
trabajo, etc.)
►Siempre servir la comida, pactando previamente en la consulta las porciones.
►Consumir toda la comida presentada (sin negociar las raciones).
►Comer adecuadamente: No triturar, desmenuzar ni desmigajar la comida
►Duración de las comidas no <30 minutos ni > 1 hora.
►Durante la comida, evitar temas acerca de la comida, enfermedad o peso corporal
►Evitar presión, reproches y estrés.
►Evitar estar pendientes del paciente y su ingesta.
►Evitará que vaya al baño hasta que pase al menos 1 hora desde la última ingesta.

USO DE SUPLEMENTOS
NUTRICIONALES ORALES
Sólo cuando no es posible cubrir los requerimientos calórico proteicos
con la alimentación habitual.
Alimentación VO insuficiente (o se espera que lo sea; <50-60% REQ)
durante más de 7-10 días en pacientes bien nutridos y con escaso
estrés, o de 3-5 días en DNT y/o con estrés importante.
No deben reemplazar la ingesta de alimentos!!
Consumir entre comidas (al menos 60 minutos antes), o fraccionar en
varias tomas (50 mL) a lo largo del día)
Apenas el EN y la ingesta lo permitan, reemplazar por alimentos para
lograr patrón normal.

SOPORTE NUTRICIONAL EN
PACIENTE HOSPITALIZADO
Realimentación VO con incrementos lentos y progresivos (200 kcal
c/48 h).
Aporte inicial: 30-40 kcal/kg/d à Objetivo 70-80 kcal/kg/d.
Proteínas: 1 – 1.5 g/kg/d
Pacientes con riesgo de SRA:
5-10 kcal/kg/d, con aumento de 20-25 kcal/kg c/48 h

SOPORTE NUTRICIONAL ARTIFICIAL
Paciente reticente o incapaz de colaborar
Pérdida de peso >40% del peso ideal con riesgo vial
Empeoramiento de la condición.
NE x SNG
Fórmulas poliméricas normo/hípercalóricas según tolerancia
Puede ser continua o en bolos.
NP: uso controversial.
Restringido a situaciones severas o de riesgo vital, cuando se
contraindica la vía enteral, o si esta fracasa.

BINGE EATING DISORDER (BED)
►VIDEO

TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN
LA BULIMIA NERVOSA y BED
• Reducir o eliminar los atracones y conductas purgativas.
• Minimizar las restricciones alimentarias.
• Restaurar peso y estado nutricional.
• Promover el ejercicio físico saludable.
• Prevenir las recaídas, modificando los hábitos a largo plazo.
• Manejo y prevención de complicaciones, incluidas la
malnutrició
Objetivos
• En BP: IMC >18 kg/m2
• En SP: pérdida de peso viable y a mantención à
disminución de un 5-10% mejora riesgo CV.
Objetivos Estado Nutricional

DIETOTERAPIA EN BULIMIA NERVOSA
Y TR POR ATRACÓN
►Para corregir el descontrol alimentario, es necesario que los pacientes
coman en forma mecánica, bajo indicaciones de la nutricionista.
Régimen hiperproteico
Organización de tiempos y horarios de alimentación, evitando ayunos
prolongados y picoteos entre comidas.
Seleccionar alimentos con mayor capacidad da saciedad.
Alimentos consistentes, para favorecer masticación.
Aumentar ingesta de fibra, para enlentecer vaciamiento gástrico.
Evitar restricciones alimentarias, ya que estimulan la compulsión.
Behar R. Trastornos de la Conducta Alimentaria 2º Ed 2010

CONSEJOS PARA EL PROFESIONAL
NUTRICIONISTA
Adaptado de: Behar R. Trastornos de la Conducta Alimentaria 2º Ed 2010
No dar dietas estrictas ni restrictivas en pacientes con BN (restricción
à compulsión)
Evitar utilizar las palabras “dieta”, “regimen” , y el “fat-talking”.
En pacientes restrictivas, esclarecer la diferencia entre aumento
saludable de peso y engorda.
Mantener comunicación y coordinación constante con el equipo
multidisciplinario.
Incorporar los alimentos en forma gradual, comenzando con los menos
temidos, y estableciendo consensos (pero siempre liderando).
► Es al que más temen y evitan este tipo de pacientes, ya que los hace enfrentarse a su
mayor miedo: la comida.
► Importancia de la protección de la relación y confianza terapéutica.

CONSEJOS PARA EL PROFESIONAL
NUTRICIONISTA
Adaptado de: Behar R. Trastornos de la Conducta Alimentaria 2º Ed 2010
Incluir y educar a las redes de apoyo, poniendo énfasis en el
establecimiento de la confianza.
En ciertas pacientes queda estrictamente prohibido revelar el peso en
cada control, y es necesario restringir el auto-monitoreo.
En ciertas pacientes, mencionar el peso ganado/perdido puede ser
beneficioso al inicio de la realimentación, especialmente en pesos
estacionarios.
Ante avances satisfactorios, evitar enfocarse en el peso y la
composición corporal; priorizar otros signos de mejoría (ej: pelo, piel,
ánimo, disposición, concentración...)

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