Manejo del derrame pleural así como del derrame maligno. Anatomía y fisiología de la pleural visceral y parietal.

1. INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL BENITO JUAREZ GARCÍA #12
ESPECIALIDAD MEDICINA DE URGENCIAS MÉDICO-QUIRÚRGICAS

2. Anatomía pleural
Los pulmones están rodeados de un fino tejido llamado pleura, una
membrana continua formada por dos partes:
 Pleura parietal: junto a la pared torácica
 pleura visceral: cubre el pulmón (a veces se la llama pleura
pulmonar) (sometida a expansión).
Weldon E, Williams J. Pleural Disease in the Emergency Department. Emerg Med Clin N Am 2012 (30): 475-99

3. Anatomía
Weldon E, Williams J. Pleural Disease in the Emergency Department. Emerg Med Clin N Am 2012 (30): 475-99

4. Anatomía pleural
Separadas solo por un fluido
pleural que hace de
lubricante
Reduce la fricción,
permitiendo que la pleura se
deslice fácilmente durante la
respiración
Pleura Parietal
Pleura Visceral
Cantidad fluido pleural normal: aprox. 25mL
por pulmón
Pulmón
CostillaMúsculo
intercostal
Weldon E, Williams J. Pleural Disease in the Emergency Department. Emerg Med Clin N Am 2012 (30): 475-99

5. FISIOPATOLOGÍA
Incremento de la
presión hidrostática
Disminución de la
presión oncótica
Disminución de la
presión en el
espacio pleural
Incremento en la
permeabilidad de la
microcirculación
Bloqueo del drenaje
linfático
Movimiento de
fluido desde el
peritoneo
Weldon E, Williams J. Pleural Disease in the Emergency Department. Emerg Med Clin N Am 2012 (30): 475-99
Guytun, Hall. Tratado de fisiología médica. 10° edición. Mc Graw Hill

6. Irrigación sistémica
CIRCULACIÓN LINFÁTICA :
 Papel primordial es la absorción de líquidos, células y
partículas del espacio pleural.
EL DRENAJE LINFÁTICO :
 P. Parietal principal vía por la cual el líquido sale del
espacio pleural.
 La pleura visceral drena al parénquima pulmonar más que
a la cavidad pulmonar.
Weldon E, Williams J. Pleural Disease in the Emergency Department. Emerg Med Clin N Am 2012 (30): 475-99

7. Inervación:
 LA CARA DIAFRAGMATICA DE LA PP SE INERVA POR EL VAGO.
 PV IRRIGADA POR DOBLE SISTEMA ( BRONQUIAL Y PULMONAR)
 PP IRRIGADA POR ARTERIAS SISTÉMICAS REGIONALES.
 LAS FIBRAS PARA EL DOLOR SE ENCUENTRAN EN LA PP (N INTERCOSTALES).
 EL SISTEMA LINFÁTICO SE UBICA EN LA PP.
Weldon E, Williams J. Pleural Disease in the Emergency Department. Emerg Med Clin N Am 2012 (30): 475-99

8. Fisiología pleural
 El área entre las dos pleuras se llama espacio pleural (a veces se refiere a él
como “espacio potencial”)
 Normalmente, el vacío (presión negativa) en el espacio pleural mantiene a las
dos pleuras juntas y permite al pulmón expandirse y contraerse .
 Durante la inspiración, la presión intrapleural es de aprox. -8cmH20 (inferior a
la atmosférica)
 Durante la espiración, la presión intrapleural es de aprox. -4cmH20
Guytun, Hall. Tratado de fisiología médica. 10° edición. Mc Graw Hill

9.  El gradiente de presión en la superficie pleural entre el vértice
y la base es de 0.5 cmh20 por cm de altura vertical.
 El liquido pleural es un ultrafiltrado del plasma .
 Se localizan de 5 a 15 ml y se recambia de 1 a 2 l/dia.
Guytun, Hall. Tratado de fisiología médica. 10° edición. Mc Graw Hill

10. Presiones
 La presión intrapulmonar aumenta y disminuye con la respiración.
 La presión al final de la espiración se iguala a la presión atmosférica (por definición
= 0 cmH2O sirve de patrón comparativo con otras presiones)
 La presión intrapleural también fluctúa con la respiración ~ 4 cmH2O menos que la
presión intra-pulmonar.
 La diferencia de presión de 4 cmH2O a lo largo de la pared alveolar genera la fuerza
que mantiene los pulmones expandidos adheridos a la pared torácica.
Guytun, Hall. Tratado de fisiología médica. 10° edición. Mc Graw Hill

11. Derrame Pleural
ACUMULACIÓN DE GRANDES CANTIDADES DE LÍQUIDO
LIBRE EN EL ESPACIO PLEURAL.
HARRISON, Principios de medicina interna 17 ed.

12. Derrame pleural
 El espacio pleural se encuentra entre el pulmón y la pared torácica.
 Normalmente hay 15 ml de líquido (0,1 a 0,2 mL/ kg de peso
corporal) claro, seroso y acelular.
Pleura parietal capa de células mesoteliales
y tejido conectivo (con microvasculatura y
lagunas linfáticas)
HARRISON, Principios de medicina interna 17 ed.

13. Fisiopatología del Derrame Pleural
 El drenaje o reabsorción de este líquido se hace por estomas, que están
comunicados con lagunas linfáticas que drenan a los ganglios linfáticos
torácicos.
 El movimiento de líquido por el espacio pleural varía entre 5 y 10 L/día
HARRISON, Principios de medicina interna 17 ed.

14. Derrame Pleural
HARRISON, Principios de medicina interna 17 ed.

15. Causas
TRANSUDADO
 Falla cardiaca congestiva:
 - Síndrome nefrótico
 - Cirrosis hepática
 - Diálisis peritoneal
 - Atelectasia
 - Hipoalbúminemia
 - Urinotórax
EXUDADO
 - Infeccioso
 - Embolismo pulmonar
 - Neoplasias
 - Inducido por drogas
 - Enfermedad del tejido conectivo
 - Disrupción del conducto torácico
 - Enfermedades abdominales
 - Otros
Weldon E, Williams J. Pleural Disease in the Emergency Department. Emerg Med Clin N Am 2012 (30): 475-99

16. Semiología: Cuadro Clínico
Disnea
Tos seca
Dolor de tipo pleurítico.
HARRISON, Principios de medicina interna 17 ed.

17. Diagnóstico
Inspección
Palpación
Percusión
Auscultación
Weldon E, Williams J. Pleural Disease in the Emergency Department. Emerg Med Clin N Am 2012 (30): 475-99

18. Inspección
 Decúbito lateral sobre el derrame
 Respiración costal superior
 Taquipnea
 Abombamiento del hemitórax afectado
 Disminución de la movilidad respiratoria
HARRISON, Principios de medicina interna 17 ed.

19. Palpación:
Aumento de las vibraciones
vocales en el límite superior del
derrame
(zona vecina)
Ausencia de vibraciones vocales
(zona de derrame)
Disminución de la expansión
de la base afectada
HARRISON, Principios de medicina interna 17 ed.

20. Percusión : región anterior
Hipersonoridad
MATIDEZ: con el punto más bajo en
el esternon y el más alta en la linea
axilar media(linea curva de
DAMOISEAU – ELLIS)
HARRISON, Principios de medicina interna 17 ed.

21. Percusión: región posterior
Hipersonoridad
Columna mate
Matidez
desplazable
Triangulo de Von
korangiy Grocco
HARRISON, Principios de medicina interna 17 ed.

22. Auscultación:
Murmullo vesicular rudo
Broncoegofonia
Ausencia de murmullo
vesicular
No se ausculta la voz
HARRISON, Principios de medicina interna 17 ed.

23. Radiografías
Desaparición del seno costo - frénico
Línea oblicua
HARRISON, Principios de medicina interna 17 ed.

24. Radiografías
 VELAMIENTO SENO
COSTOFRENICO
 VELAMIENTO HOMOGENEO EN
ZONAS DEPENDIENTES-
 CURVA DAMOISEAUX
 OPACIFICACION
HARRISON, Principios de medicina interna 17 ed.

25. Radiografía
Weldon E, Williams J. Pleural Disease in the Emergency Department. Emerg Med Clin N Am 2012 (30): 475-99

26. Radiografía
Moy M, Levsky J, Berko N, Godelman A, Jain V. A new, simple method for estimating pleural effusion size on CT scan. Chest 2013: 143 (14): 1054-59

27. Tomografía de tórax
Moy M, Levsky J, Berko N, Godelman A, Jain V. A new, simple method for estimating pleural effusion size on CT scan. Chest 2013: 143 (14): 1054-59

28. Ultrasonido de tórax
 Detecta pequeños derrames de hasta 5 ml de líquido pleural.
 Diferencia los trasudados de exudados
 Puede ser usado como guía para toracocentesis
Weldon E, Williams J. Pleural Disease in the Emergency Department. Emerg Med Clin N Am 2012 (30): 475-99

29. Derrame Pleural
Indicaciones para toracocentesis diagnóstica:
• Derrame mayor al 10%
• Derrames de causa desconocida ó de evolución tórpida.
• Insuficiencia cardiaca con derrame unilateral acompañado de dolor torácico y fiebre.
• Neumonía con derrame no resuelto.
• Cirrosis hepática con derrame sospechoso de infección.
Light RW. Clinical practice. Pleural effusion. N Engl J Med. 2010 Jun 20;346(25):1971-7.

30. Derrame Pleural
Contraindicaciones relativas:
 Anticoagulación o diátesis hemorrágica, con tiempos de coagulación
mayores a dos veces del normal, conteo de plaquetas menor de
25.000/mm3, o creatinina sérica mayor de 6 mg/dl.
 Derrames pleurales muy pequeños (<1 cm de espesor en la radiografía
de tórax en decúbito).
 Ventilación mecánica.
 Infección en piel activa en el punto de inserción de la aguja.
Light RW. Clinical practice. Pleural effusion. N Engl J Med. 2010 Jun 20;346(25):1971-7.

31. Derrame Pleural
N Eng J Med, Pleural Effusion jun 20, 2010 356:25

32. Criterios de Light
Hooper C, Gary Lee C, Maskell N. Investigation of a unilateral pleural effusion in adults: BTS pleural disease guideline 2010. Thorax 2010; 65(2)4-17

33. Otros métodos bioquímicos
Método Uso
Péptido natriurético cerebral Diferenciar Insuficiencia cardiaca congestiva
Conteo celular diferencial de derrame pleural
Linfocitosis (>50%): maligno o tuberculosis
Neutrofilos: D. paraneumónico, embolismo pulmonar,
TB, derrame por asbesto.
Eosinofilos (≥ 10%): Aire o sangre en espacio pleural
pH < 7.2 indica necesidad de tubo de drenaje
< 7.30 derrames malignos, infección pleural
complicada, derrame por TB, y ruptura esofágica
Glucosa (<1.6 mmoL/L) artritis reumatoide y empiema
Amilasa Pancreatitis, pseudoquiste pancreático, ruptura
esofágica, derrame pleural maligno.
Citologia de líquido pleural Diagnóstica derrames malignos
Marcadores tumorales (Mesotelina) Mesotelioma maligno.
Hooper C, Gary Lee C, Maskell N. Investigation of a unilateral pleural effusion in adults: BTS pleural disease guideline 2010. Thorax 2010; 65(2)4-17

34. Abordaje del Paciente
Hooper C, Gary Lee C, Maskell N. Investigation of a unilateral pleural effusion in adults: BTS pleural disease guideline 2010. Thorax 2010; 65(2)4-17

35. Derrame pleural
Maligno
Opacificación completa o casi
completa en una radiografía de
tórax, es usualmente sintomática
y se asocia a una causa maligna.

36. Generalidades
 El descubrimiento de células en el líquido pleural o en la
pleura parietal, significa diseminación o enfermedad
avanzada.
 La esperanza corta de vida se ha observado cáncer de
pulmón y larga en cáncer de ovario.
 La piedra angular del tratamiento es controlar la disnea.
 Estudios del pH y la sobrevivencia no han mostrado
resultados.
Salazar-Lezama M, Martínez-Mendoza,D. Daignóstico y manejo del derrame pleural maligno. Acta Médica Grupo Ángeles 2006; 4(3): 175-81
Robert M, Neville E, et cols. Management of a malignant pleural effusion: BTS pleural disease guideline 2010. Thorax 2010; 65(2)32-40

37. Presentación clínica
 Disnea es el síntoma más común.
 Depresión del diafragma ipsilateral, desviación
del mediastino y reducción en el volumen
pulmonar.
 Dolor torácico es menos común.
 Síntomas constitucionales.
 Derrame pleural masivo en radiografías.
 Criterios de Light: Exudado, seroso,
sanguinolento o hemorrágico. Células 1,500-
4,000 cels/ml. Predominan los linfocitos.
Salazar-Lezama M, Martínez-Mendoza,D. Daignóstico y manejo del derrame pleural maligno. Acta Médica Grupo Ángeles 2006; 4(3): 175-81
Robert M, Neville E, et cols. Management of a malignant pleural effusion: BTS pleural disease guideline 2010. Thorax 2010; 65(2)32-40

38. Opciones de tratamiento
Se determinan por varios factores:
 Síntomas y estado funcional del paciente.
 El tipo de tumo y su respuesta a la terapia sistemática.
 Grado de expansión pulmonar tras la evacuación del L.P.
Opciones de tratamiento:
 Observación
 Aspiración pleural terapeútica
 Drenaje con tubo intercostal y instilación de esclerosante
 Toracoscopía y pleurodesis
 Colocación de un catéter de drenaje pleural permanente
Robert M, Neville E, et cols. Management of a malignant pleural effusion: BTS pleural disease guideline 2010. Thorax 2010; 65(2)32-40

39. Opciones de tratamiento
Observación
• Asintomático y es conocido el
tipo de tumor.
• Toracocentesis repetidas
puede formar adhesiones.
Aspiración pleural
terapéutica
• La cantidad evacuada debe ser
limitada 1.5 litros en una ocasión.
Drenaje de tubo
intercostal e instalación
de esclerosante
Corta expectativa de vida: tubo
intercostal + pleurodesis
Previene el “pulmón atrapado”
Robert M, Neville E, et cols. Management of a malignant pleural effusion: BTS pleural disease guideline 2010. Thorax 2010; 65(2)32-40

40. Opciones tratamiento
Drenaje, pleurodesis y pulmón atrapado
• Control del drenaje para reducir el riesgo de re-expansión pulmonar o edema.
• Cuando no se logra oponer las pleuras.
• Catéteres pleurales.
• Aplicación de succión a presiones negativas para prevenir el edema pulmonar.
Salazar-Lezama M, Martínez-Mendoza,D. Daignóstico y manejo del derrame pleural maligno. Acta Médica Grupo Ángeles 2006; 4(3): 175-81
Robert M, Neville E, et cols. Management of a malignant pleural effusion: BTS pleural disease guideline 2010. Thorax 2010; 65(2)32-40

41. Agentes esclerosantes
Agente Dosis y
administración
Beneficios Efectos secundarios
Tetraciclina 20 mg/kg en 30-50
ml de SS 0.9%
Intrapleural.
Efectiva, barata y
fácil administración
Dolor
Fiebre
Bleomicina 60,000 U diluido en
SS 0.9%
Dolor, Fiebre,
Náuseas.
Hemoptisis, choque
séptico, rash.
Talco 10 g en 250 cc de
SS al 0.9% por 2
horas
1 instilación de
talco sin
toracocentesis
posteriores
Fiebre, empiema,
hipotensión,
arritmias
Salazar-Lezama M, Martínez-Mendoza,D. Daignóstico y manejo del derrame pleural maligno. Acta Médica Grupo Ángeles 2006; 4(3): 175-81
Robert M, Neville E, et cols. Management of a malignant pleural effusion: BTS pleural disease guideline 2010. Thorax 2010; 65(2)32-40

43. Derrame pleural maligno conocido
¿Sintomático? Observe
Refiera a medicina respiratoria
Aspire 500-1500 ml para mejorar síntomas
¿Pronóstico > 1 mes? Aspire si requiere control de sintomas
¿Pulmón atrapado?
¿Completo?
Drenaje de derrame
± pleurodesis
Tubo intercostal
¿Pulmón atrapado?
Toracoscopia y talco poudrage
Pleurodesis improbable al éxito.
Considerar catéter pleural
Talco Slurry
¿Pleurodesis exitosa? ALTOConsiderar catéter pleural
O repetir pleurodesis
Si
No
No
Si
Si
Si
No
Si
Si
No
Si
No

44. Empiema

45. Generalidades
 Ocurre en población pediátrica y ancianos.
 Factores de riesgo: Neumonía, diabetes
mellitus, inmunosupresión, uso de
corticoesteroides, ERGE, alcohol y uso de
drogas intravenosas. Historia de aspiración,
pobre higiene oral, intervenciones torácicas o
esofágicas.
 Prevalencia de infecciones por anaerobios y
organismos Gram-negativos.
Villena V, Ferrer J, Hernández L. Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Arch. Bronconeumol. 2006; 42(7): 349-72
Davies H, Davies R, et cols. Management of pleural infection in adults. BTS pleural disease guideline 2010. Thorax 2010; 65(2)41-53

46. Fisiopatología
Exudativa
• Acumulación de LP
estéril.
• Glucosa >60 mg/dl,
pH >7.20.
• Antibióticos
Fibrinopurulenta
• Invasión bacteriana.
• PMN, bacterias y
detritos. Disminuye
el pH, glucosa.
Aumento del LDH
• Loculación
Organizativa
• Factor de
crecimiento de los
fibroblastos,
derivados de las
plaquetas y
trasformante beta.
Villena V, Ferrer J, Hernández L. Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Arch. Bronconeumol. 2006; 42(7): 349-72
Davies H, Davies R, et cols. Management of pleural infection in adults. BTS pleural disease guideline 2010. Thorax 2010; 65(2)41-53

47. Bacteriología
Davies H, Davies R, et cols. Management of pleural infection in adults. BTS pleural disease guideline 2010. Thorax 2010; 65(2)41-53

48.  Evolución a sepsis y elevación de Proteína
C Reactiva en pacientes con Neumonía
después de ≥3 días puede indicar
progresión de infección pleural.
 Se deberá realizar hemocultivos.
 USG PLEURAL: Líquido pleural loculado
con ph y glucosa baja y LDH elevado.
 TC DE TÓRAX: Diferenciación entre
empiema y absceso pulmonar.
 “Split pleura” o División de pleura
 “Espesamiento pleural”
Davies H, Davies R, et cols. Management of pleural infection in adults. BTS pleural disease guideline 2010. Thorax 2010; 65(2)41-53

49. Stark D, Federle M, Goodman P. Differentiating Lung Abscess and Empyema: Radiography and Computed Tomography. AJR 1983: 141: 163-67
Davies H, Davies R, et cols. Management of pleural infection in adults. BTS pleural disease guideline 2010. Thorax 2010; 65(2)41-53
Multiloculado
Signo de Split pleura

50. Aspiración de líquido pleural
 Asociado con sepsis o neumonía: Muestra
de líquido pleural.
 Valorar el pH en derrames no purulentos.
 Evaluar la glucosa del líquido pleural.
Indicaciones de drenaje de infección
pleural
 Fluido pleural purulento o turbio.
 Microorganismos identificados por tinción de
Gram o cultivos, indican infección establecida.
 pH <7.2 con sospecha de infección pleural
 Derrames paraneumonicos que no cumplen los
criterios  AMB.
 Pobre progresión Repetir muestra y Pb tubo
pleural.
 Colección loculada  Tubo pleural.
Davies H, Davies R, et cols. Management of pleural infection in adults. BTS pleural disease guideline 2010. Thorax 2010; 65(2)41-53

51. Antibióticos
 Infecciones anaeróbicas.
 Penicilinas, penicilinas combinadas con
betalactamasas, metronidazol y
cefalosporinas penetran el espacio pleural.
 Cambiar a terapia oral al mejorar la sepsis.
 Tamaño óptimo del drenaje pleural
controvertido.
 No hay indicación de rutina para uso de
fibrinoliticos intrapleurales.
Davies H, Davies R, et cols. Management of pleural infection in adults. BTS pleural disease guideline 2010. Thorax 2010; 65(2)41-53

52. Villena V, Ferrer J, Hernández L. Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Arch. Bronconeumol. 2006; 42(7): 349-72
Davies H, Davies R, et cols. Management of pleural infection in adults. BTS pleural disease guideline 2010. Thorax 2010; 65(2)41-53