TVP Diagnóstico y Tratamiento

TROMBOSIS VENOSA
PROFUNDA
MIP Ornelas Ledesma Cessar
CIRUGIA

E N F E R M E D A D T R O M B O E M B Ó L I C A V E N O S A
Es un trastorno clínico enfermedad
multigénica que cursa con
La trombosis en el sistema venoso
profundo se le denomina TVP y
puede estar asociado en un
porcentaje >10% con el
desprendimiento de un coágulo
(émbolo).
T V P E P
Schwartz's Principles of. Surgery, 10th Edition. F. Charles Brunicardi, Dana K. Anderson, Timothy R. Billiar, David. L. Dunn, John G. Hunter

Es una forma de trombosis venosa que usualmente
afecta las venas en la parte inferior de la pierna y el
muslo, como la vena femoral o la vena poplítea, o las
venas profundas de la pelvis.

A N A T O M I A D E L A S V E N A S
F L U J O S A N G U I N E O V E N O S O
S I S T E M A D I N A M I C O

E S T R U C T U R A D E L A S V E N A S
orazon y el funcionamiento como un deposito para prevenir sobre
Capa intima:
endotelio evita
trombogenesis
Capa media:
anillos de tejido
elastico y musculo
liso
V A L V U L A S V E N O S A S
F L U J O S A N G U I N E O U N I D I R E C C I O N A L
C I E R R E : F L U J O C E F A L O C A U D A L > 3 0 C M / S 2

V E N A S
E X T R E M I D A D E S
I N F E R I O R E S
E X T R E M I D A D E S
S U P E R I O R E S
S U P E R F I C I A L E
S
P R O F U N D A S
P E R F O R A N T E S
S A F E N A I N T E R N A Y
E X T E R N A , V E N A S
T R I B U T A R I A S
Conexion de sistema venoso
superficial y profundo.
Cockett ( VSI con VTP)
Boyd: 10 cm por debajo de la rodilla
1 - 2 cm lateral de tibia.
Siguen trayectoria de arterias
mayores. inferior: venas paralelas a
arterias tibiales anterior y posterior,
arterias peroneas.. vena poplitea

S E N O S V E N O S O S
Venas grandes de pared
delgada que se
encuentran dentro de la
sustancia de los
músculos soleo y
gastrocnemio

E P I D E M I O L O G Í A
• Se considera una enfermedad multigénica donde
confluyen múltiples factores de riesgo para
desencadenar un evento trombótico.
• La incidencia de ETEV es de 1 a 2 casos por 1000
personas/año. En EUA se estiman 372,000 casos por
año con una mortalidad de 300,000 casos.
Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Tromboembólica Venosa, México; Secretaría de Salud, 2010.

E P I D E M I O L O G Í A
• La frecuencia en hombres es 1.30 por 1000 y en
mujeres 1.1 por 1000. La incidencia de ETEV es de
2.5-5% en la población adulta.
• La recurrencia de TVP es del 25% a 5 años y del 30%
a 10 años.

F I S I O PATO L O G Í A
• Tríada de Virchow:
• Los factores de riesgo de trombosis venosa profunda
aumentan la probabilidad de desarrollar trombosis
mediante uno o más de los mecanismos de la tríada
E S T A S I S
S A N G U I N E A
D A Ñ O
E N D O T E L I A L
H I P E R C O A G U L A B I L I D A D
E S T A S I S
Townsend, C. – Beauchamp, D. – Evers, M. – Mattox, K.,SABISTON TRATADO DE CIRUGIA FUNDAMENTOS BIOLOGICOS DE LA PRACTICA QUIRURGICA MODERNA,, Ed

E S T A D O D E
H I P E R C O A G U L A C I O N
Elevaciones de las plaquetas, adhesividad,
alteraciones de la cascada de la coagulación y
actividad fibrinolítica endógena, y estos se han
asociado con un aumento del riesgo de trombosis.
A U M E N T O
L I B E R A C I Ó N D E
F A C T O R T I S U L A R
E S T R É S
F I S I O L Ó G I C O

E T I O L O G Í A
Estado clínico alterado que
predispone a un individuo a
presentar un evento
trombotico ( trombofilia/
estado protrombotico).
E S P O N T A N E A
U L T E R I O R A Q X O
T R A U M A T I S M O S

M A N I F E S T A C I O N E S C L I N I C A S
Etapas
tempranas
Trombosis comienza en un área de
estasis relativa, (seno del sóleo o
inmediatamente corriente abajo de las
valvas de una vena de las
pantorrillas.)
Aparición o no de
dolor o edema. En
ocaciones se halla
DVT grave sin
signos ni síntomas.
Anamnesis y EF
poco fiables para dx.
Signos y síntomas
son inespecificos
Se requieren estudios objetivos para confirmar el diagnóstico
de DVT o excluir su presencia.

Hallazgos clínicos:
• Edema unilateral
• Dolor
• Cordón venoso palpable
• Signo de Homans ( no
específico ni sensible)
• Una diferencia > 2cm a 10 cm
de la tuberosidad tibial es
predictivo de TVP
• Eritema
• Dilatación de venas
superficiales

S C O R E D E W E L L S P A R A
T V P

S C O R E D E W E L L S P A R A
T V PSCORE
INTERPRETACION
________________________________________________
____
< a 0 Bajo
1 ó 2
Moderado
>3 Alto
__________________________________________________________
_____

M A N I F E S T A C I O N E S C L I N I C A S
• Síntomas clínicos pueden agudizarse a medida que la DVT se
extiende y afecta las venas profundas proximales de mayor
calibre.
• La DVT masiva, (obliteración de las vías venosas profundas
principales sin afectar venas colaterales) causa un cuadro clínico
conocido como flegmasia alba dolens
flegmasia cerulea dolens.
Trombosis con extensión hasta las venas
colaterales que produce un secuestro masivo de
líquidos que se manifiesta como edema muy
intenso

S Í N D R O M E P O S T R O M B O T I C O
• Se produce en el 20 - 50% de los
pacientes tras un episodio
documentado de TVP.
• Estasis venosa, Edema crónico,
Dolor, Piel indurada, Ulceras
venosas.
R E F L U J O P O R
L E S I Ó N E
I N C O M P E T E N C I A
V A L V U L A R .
I N S U F I C I E N C I A
V E N O S A
H I P E R T E N S I O N
V E N O S A
O C L U S I O N D E L
S I S T E M A V E N O S O

D I A G N O S T I C O
• Ecografia duplex
• Venografia
• Pletismografia
• Determinacion de fibrina y fibrinogeno
• Resonancia magnetica venosa

D E T E R M I N A C I Ó N D E F I B R I N A Y
F I B R I N O G E N O .
• Combinada con la evaluación clínica
y la valoración, la sensibilidad llega al
90-95%.
• El valor predictivo negativo es del
95%.
Prueba del Dimero D
Mide productos de degradación con enlaces cruzados, que sirv
En pacientes postoperatorios, el
dímero D está elevado por la cirugía

V E N O G R A F I A
• Inyección de contraste en el
sistema venoso.
• Oclusión del sistema venoso
superficial con torniquete, y se
inyecta contraste en las venas del
pie para visualizar el sistema
venoso profundo.
• Es invasiva, conlleva el riesgo del
contraste y requiere ser
interpretada, con una tasa de
errores del 5-10%.

P L E T I S M O G R A F I A P O R
I M P E D E N C I A
Mide la variación en la capacidad venosa y la tasa de
vaciamiento del volumen venoso con la oclusión temporal
y la liberación de la oclusión del sistema venoso.

E C O G R A F I A
D U P L E X
• Sensibilidad y especificidad
son >95% en individuos
sintomáticos.
• Detecta la alteración de una
señal de flujo acelerado
causado por un trombo
intraluminal.
E S T U D I O D E E L E C C I Ó N
• Técnica de imagen del flujo con
color
• Permite visualizar la estructura de
las venas, detectar segmentos
venosos parcial y totalmente
ocluidos.

E C O D U P L E X
• El paciente en posicion
supina se valoran
• flujo espontaneo
• Variación del flujo con la
respiracion y la respuesta
del flujo con la maniobra
de valsalva

mposibilidad de comprimir una vena al aplicar presión sobre ella c
E C O G R A F I A
D U P L E X

E C O G R A F I A D U P L E X
La DVT de la extremidad inferior se diagnostica mediante:
• Inexistencia de flujo espontáneo
• Incapacidad para comprimir la vena
• Ausencia de llenado de color en la luz al utilizar DUS de
flujo de color.
• Pérdida de la variación del flujo durante la respiración y
distensión venosa.

O T R O S E S T U D I O S
• La resonancia
magnética tiene
sensibilidad 91.5% y
especificidad de 94.8%.
• TAC para diagnóstico
de TVP, encontró una
sensibilidad del 95.9% y
una especificad del
95.2%.

T R A T A M I E N T O
• Tx antitrombótico.
• Interrupción de la vena cava.
• Tx trombolítico sistémico o
dirigido por catéter y
trombectomía quirúrgica.
dx de
TVP
Inicio de tx
antitrombotico
oportuno
Prudente comenzar
medidas terapeuticas
mientras se confirma dx
Metas de tx
• Prevención de mortalidad y
morbilidad relacionada con
PE.
• Prevención del sx
posflebitico.

M E D I D A S G E N E R A L E S :
• Hidratación
• Deambulación temprana
• Antiembólicas (9-12 mm Hg de
compresión).
• Medias de compresión graduada (MCG)
con un gradiente de presión entre 30-40
mmHg. Las cuales deben de iniciar lo antes
posible en asociación con la terapia
anticoagulante y continuar durante 2 años.
• La compresión de 9 a 12mm Hg es
profiláctica y de 30 a 40mm Hg es
terapéutico

T R A T A M I E N T O
A N T I T R O M B O T I C O
Heparina no fraccionada
(IV o SC)
Heparina de bajo peso
molecular (SC)
Tx al menos por 5 diasMientras se suministra al
mismo tiempo
antagonistas orales de la
vitamina K.
tx inicial se suspende cuando el
INR llega a >= 2 durante 24 hrs.

H E P A R I N A N O F R A C C I O N A D A
Inicio con un bolo IV de
80 U/kg o 5 000 U.
El bolo inicial va seguido de un
goteo IV continuo, al principio a
ritmo de 18 U/kg/h, o 1 300 U/h.
• La vida media de la UFH IV varía entre 45 y 90 min, y depende
de la dosis.
• La intensidad del tratamiento antitrombótico debe vigilarse cada 6
h mediante el tiempo de tromboplastina parcial activada (TPT), la
meta es conservar el valor entre 1.5 y 2.5 veces la cifra normal.

H E P A R I N A D E B A J O P E S O
M O L E C U L A R
1 mg/kg/12 hrs o 1.5mg/kg/día. El rango para niveles de
Anti-Xa (medidos 4hrs posteriores a la dosis) es de 0.3-
0.7 UI/ml.
Monitoreo: El monitoreo por laboratorio no es necesario
generalmente, pero algunos sugieren que el monitoreo
debe realizarse en pacientes obesos, con insuficiencia
renal, al igual que en el embarazo, lo recomendado es
realizar la medición de los niveles anti-Xa.
Fondaparinux
vía SC p/día con un protocolo de dosificación basada en el pes
• 5mg con peso <50 kg
• 7.5 con peso 50-100kg
• 10 mg en aquéllos con peso >100 kg.
Vida 1/2: 17 h en pacientes con función renal normal. Se conoc

I N H I B I D O R E S D I R E C T O S D E L A
T R O M B I N A
Se unen con la trombina.
• Impide la
conversión de
fibrinógeno en
fibrina, así como la
activación de las
plaquetas inducida
por la trombina.

I N H I B I D O R E S D I R E C T O S D E L A
T R O M B I N A
• Hirudina
recombinante.
• Argatroban.
• Bivalirudina.

Los DTI deben utilizarse sólo:
a) Cuando hay gran probabilidad o confirmación de
trombocitopenia.
b) En sujetos con antecedente de HIT o resultado
positivo a anticuerpos relacionados con heparina.

A N T A G O N I S T A S D E L A V I T A M I N A K
• Base de tratamiento antitrombotico a largo plazo en
sujetos con TVP.
II, IX y X) y anticoagulantes (proteínas C y S) dependientes de vi

Los cumarínicos se emplean por vía oral y el objetivo de
esta terapia anticoagulante oral es prolongar el tiempo de
protrombina, para tal efecto desde hace

T R O M B O L I S I S S I S T E M I C A Y D I R I G I D A
P O R C A T E T E R
• Los enfermos con DVT proximal extensa, la cual puede
disminuir los síntomas agudos con más rapidez que la
anticoagulación sola.
• Estas técnicas también son susceptibles de disminuir la
aparición del síndrome postrombótico.
• Se cuenta con varias preparaciones trombolíticas, como
estreptocinasa, urocinasa, alteplasa (activador hístico
del plasminógeno recombinante), reteplasa y
tenecteplasa.

F I L T R O S D E V E N A C A V A
I N F E R I O R
La colocación de un filtro en la
IVC está indicada en
pacientes con DVT recurrente
o PE a pesar del tratamiento
anticoagulante adecuado y en
individuos con hipertensión
pulmonar que presentan PE
recurrente.

T R O M B E C T O M I A V E N O S A
Q U I R U R G I C A
• En sujetos con DVT iliofemoral aguda,
se utiliza sólo en enfermos que se
agravan con el tx anticoagulante, y en
flegmasía cerúlea dolorosa y
gangrena venosa inminente.
• El trombo distal en la extremidad
inferior se extrae con el uso de presión
manual a partir del pie.
• Para esto se aplica una envoltura
elástica de hule ajustada a partir del
pie y hasta el muslo. Si el trombo en la
vena femoral es antiguo y no puede
extraerse, se liga la vena.

P R O F I L A X I S
• Cirugia traumatologica o abdominal mayor, o a
inmovilidad prolongada
M E C A N I C O F A R M A C O L O G I C O
D E A M B U L A C I O N
U S O D E D I S P O S I T I V O S
D E C O M P R E S I O N
S E C U E N C I A L ,
H E P A R I N A N O F R A C C I O N A D A
E N D O S I S B A J A S
H E P A R I N A D E B A J O P E S O
M O L E C U L A R

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