Manejo de los pacientes con sospecha de infección por COVID-19

1. Manejo de los pacientes
con sospecha de infección
por COVID-19

2. Detección de paciente sospechoso
El personal que hace el control del ingreso definirá como sospechoso a todos
paciente que cumpla con las siguientes características:
Síntomas o signos de infección respiratoria
+
Presencia reciente en un país de alto riesgo
Se dará aviso a la guardia de un paciente para evaluación.
Se colocará barbijo al paciente para su traslado.

3. Lugar de evaluación inicial
Inicialmente en box de guardia, con aislamiento adecuado.
Se priorizará la derivación del paciente con COVID 19 a centro polivalente a través de
su obra social.
De poder ser trasladado los hisopados se tomarán en el centro receptor

4. Lugar de internación

5. Laboratorio a solicitar
Panel viral para influenza con hisopado
LDH, Hepatograma, CPK, Glucemia
EAB con ácido láctico
Hemograma con plaquetas y fórmula leucocitaria
Ionograma, Urea y creatinina
Coagulograma con fibrinógeno
Troponina T, Dímero D y BNP
Eritrosedimentación y PCR

6. Imágenes potenciales
Radiografía de tórax: Al ingreso, en habitación y con los cuidados de
contacto e higiene necesarios.
TC de tórax sin contraste: Si el paciente está estable, y el cuadro respiratorio lo
justifica, se sugiere realizar una tomografía diagnóstica inicial mientras el paciente
se encuentra en Guardia, con la menor cantidad de personas involucradas en el
traslado.
Ecografía pulmonar: Está recomendada para el seguimiento diario de la
evolución pulmonar. Serealiza “bedside” para evitar el traslado.Existen dos patrones:
Patrón 1: Líneas B difusas. Responden bien a ARM co PEEP elevada.
Patrón 2: Consolidación / derrames paraneumónicos / atelectasias
(principalmente en campos pulmonares posteriores) Responden al decúbito
prono.
Ecocardiograma Doppler: Útil para evaluar trastornos segmentarios, función
biventricular, estimar gasto cardíaco y presiones de llenado.

7. Insuficiencia respiratoria aguda
SDRA LEVE (Pao2:Fio2, 201 a 300 mm Hg )o HIPOXEMIA LEVE
SDRA MODERADO (Pao2:Fio2, 101 a 200 mm Hg)
SDRA SEVERO (Pao2:Fio2, </=100 mm Hg)

8. SDRA Leve
BIGOTERA
MÁSCARA CON RESERVORIO: con flujos mínimos de 10 a 15 L/min para mantener el reservorio inflado
y con fracción inspirada de oxígeno (FIO2) entre 0,60 y 0,95.
Objetivo: mantener saturación arterial de oxígeno (SaO2) entre 90% y 94%.
CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO DE OXÍGENO (CNAF): Se debe programar un Flujo de 40 a 50
lts/min. FIO2 100% y temperatura de 37° y debe haber un control estricto del paciente durante las 2
primeras horas.
Se evaluará el índice de ROX durante las dos primeras horas (ROXI = [SpO 2 / FiO 2 ] / RR).
Índice ROX≥ 3.85 o SpO2≥93%y RR<25veces/ min, indican una alta tasade éxito del tratamiento.
Índice ROX <2.85 o SpO2 <93% y RR> 30 veces / min, indican una baja tasa de éxito del tratamiento
NO UTILIZAR BRONCODILATADORES CON MÁSCARA NEBULIZADORA
Si se requiere su utilización realizarlo con Inhalador a dosis medida (IDM-PUFF) y cámara espaciadora
para evitar aerosolización.

9. SDRA Moderado
VNI: Se sugiere comenzar con ésta técnica, aunque tuvo alta tasa de fallo en MERS COV
(Arabi et al An Inter Med 2014)
Parámetros: Presión soporte (PS): 8 a 10 cm de agua –PEEP: 5 a 8 cm de agua- FIO2:100%
Se deben utilizar equipos de doble tubuladura (inspiratoria y espiratoria) con filtro viral-
bacteriano en ambas ramas, filtro humidificador pasivo luego de la pieza en Y y máscara
facial perfectamente adaptada para evitar fugas.
Si luego de 2 hs. de aplicar VNI no existe mejoría clínica ni gasométrica del paciente, NO
RETRASAR la IOT y pasar a VMI.
Estos dispositivos producen aerosolización, por lo tanto se debe tener precaución en su uso.
Utilizar siempre los elementos de protección del personal (EPP) máximos según norma y
habitación cerrada.

10. SDRA Severo
IOT y ARM: Ventilación protectiva
Miorrelajación
Decúbito prono
Óxido nítrico.
ECMO VV

11. Bioseguridad
Pacientes que requieren OXIGENOTERAPIA A BAJO FLUJO, ya sea:
Cánula nasal o máscara con reservorio
Sólo utilización de EPP
NO es necesario utilizar frasco verde humidificador
OBJETIVO: mantener saturación de oxígeno entre 90 y 92%
NO UTILIZAR BRONCODILATADORES CON MÁSCARA NEBULIZADORA
Si se requiere su utilización realizarlo con IDM-PUFF (Inhalador a dosis medida)
y cámara espaciadora para evitar aerosolización.
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12. Personas responsables de IOT
Primer lugar: Anestesiólogo
Segundo lugar: Médico crítico o de guardia interna con experiencia en intubación rápida

13. Bioseguridad
Pacientes que requieren CNAF O VNI:
Estos dispositivos producen AEROSOLIZACIÓN HABITACIÓN
CERRADA PERSONAL CON
EPP MÁXIMA.
NO TRASLADAR pacientes con CNAF, si es necesario colocarle barbijo al paciente.
VNI:
Utilzar equipos doble rama (respiradores CEGENS)
Colocar 1 FILTRO VIRAL-BACTERIANO en la rama inspiratoria y otro en la rama espiratoria
Colocar filtro viral-bacteriano + humidificador pasivo (HMEF) entre la rama en Y y la máscara
facial.
Asegurarse que la máscara esté perfectamente sellada
Antes de sacar la máscara asegurarse que

14. Bioseguridad
Pacientes que requieren IOT y AVM ( Puritan-Bennett 840)
Evitar uso del AMBÚ, si es la única opción colocar un filtro viral-bacteriano entre la bolsa
reexpansible y la máscara
Sellar bien la máscara para evitar arosolización
Utilizar TET con aspiración subglótica
Inflar bien el balón antes de conectar al Ambú o al respirador.
Controlar bien la presión del balón
Evitar que el paciente tosa, ojo al realizar higiene bucal
Colocar Filtro viral-bacteriano en rama inspiratoria y espiratoria
Colocar HMEF luego de la rama en Y
Evitar toma de muestras de secreciones y aspiraciones al mínimo
Utilizar circuitos cerrados de aspiración
No Nebulizar
Fármacos broncodilatadores con MDI y cámara plegable
Al abrir el circuito (Para cambio de filtro o para realizar MDI) asegurarse que
el respirador este stand by o clampear tubuladuras

15. IOT: Precoz
ANTES DE LA IOT
PROTECCION DEL PERSONAL
Higiene de manos
Equipo completo de protección personal con barbijo N95.
Minimizar el personal en procedimientos que generan aerosoles
Sala de aislamiento de infección por vía aérea
PREPARACION
Preparación temprana de fármacos y equipamiento
Valoración rigurosa de la vía aérea
Formular un plan temprano
Conectar filtro bacteriano/vírico en bolsa de ventilación y en ambas ramas
del circuito respiratorio
Utilizar laringoscopio articulado/videolaringoscopio

16. Tips para la intubación
ASPECTOS TECNICOS
Manejo de la vía aérea por el profesional de mayor experiencia (anestesiólogo)
Ajustar la mascarilla con las dos manos para evitar fugas
Garantizar la relajación muscular para evitar la tos
Reducir lo posible los flujos de gases para mantener la oxigenación
Inducción de secuencia rápida y evitar ventilación bolsa-mascara cuando sea posible
Ventilar con presión positiva solo después de inflar el manguito
DESPUES DE LA IOT
Evitar desconexiones innecesarias del circuito
Si es necesario desconectar, llevar epp (equipo de protección personal), pausar la
ventilación y/o clampear tubo
Adherencia estricta a los pasos adecuados para retirar el epp
Higiene de manos
“Debriefing” delequipo

17. Ventilación protectiva : (4 a 6 mL/Kg de peso corporal ideal)
Evitar presiones plateau por encima de 30 cm de H2O.
Mantener una driving pressure (Presión plateau-PEEP) por debajo de 15 cm de H2O .
Fio2 100% al comienzo y luego se puede ajustar según correlación FIO2-PEEP de la ARDSnet.
Considerar decúbito prono en casos de hipoxemia refractaria al menos 16 hs. El DP debe ser
precoz.
Considerar Infusión continua de atracurio endovenoso por 48 hs, como miorrelajante
Se deben utilizar DOS filtros viral-bacteriano, tanto en la rama inspiratoria como en la espiratoria.
Utilizar sistema de aspiración cerrada de secreciones.
Utilizar intercambiador de calor y humedad pasivo con filtro viral-bacteriano (HMEF) en
vez de humidificación activa.
En caso de administración de broncodilatadores utilizar IDM y aerocámara plegable.
Minimizar la toma de muestras de secreciones
Evitar desconexiones, si es necesario se debe hacer con el respirador en STAND
BY o clampeando las tubuladuras.
ARM

18. Tratamiento: Generalidades
Balance negativo (fluidoterapia con estrategia restrictiva)
En caso de neumonía, iniciar tratamiento con antibióticos empíricos por
eventual etiología bacteriana.
Evaluar con infectología tratamiento antiviral.
Sedación profunda
Miorrelajantes: en caso de SDRA severo.
Considerar ARM precoz, con ventilación protectiva. PEEP elevada (>15 cc H20)
Decúbito prono precoz (18 a 24 hs de duración). Es uno de los principales
tratamientos, y es extremadamente efectivo en estos pacientes. En algunos
pacientes puede llegar a repetirse el decúbito prono en más de 1 ocasión (hay
casos descriptos en que fue necesario realizarlo 7 veces). El decúbito supino
puede mantenerse durante 6 horas, hasta nuevo decúbito prono.
Traqueostomía precoz: Debe considerarse luego de los 7 días de ARM, por
el alto riesgo de recaídas.

19. Vasopresores: Es preferible drogas vasoactivas, que expansiones en caso de
hipotensión (habiendo descartado previamente hipovolemia). En caso de función
ventricular conservada se recomienda Noradrenalina, Vasopresina o Fenilefrina. En
Disfunción ventricular o sospecha de bajo gasto cardíaco se sugiere Adrenalina como
primer opción.
Hemodiálisis: Considerar en caso de insuficiencia renal oligoanúrica, con
imposibilidad de realizar balance negativo.
Óxido nítrico (NO): Podría ser útil en los pacientes con SDRA refractario al
tratamiento óptimo, aún al decúbito prono.
ECMO VV: Indicado en pacientes con SDRA severo refractario a toda estrategia
terapéutica.
No se recomienda la utilización de corticoides de manera rutinaria. Considerar
en caso de miocarditis fulminante.
Tratamiento: Generalidades

20. Para considerar weaning de ARM, y eventual extubación, se deben
cumplir los siguientes criterios:
• Afebril
• Normalización de LDH y negativización de PCR viral.
• Euvolemia
• PEEP < 12 cm H20
• PaO2/FIO2 > 150
• FIO < 50%
• Estabilidad hemodinámica
• Adecuada respuesta neurológica
Evaluación diaria. Los pacientes tienden a presentar una primer
mejoría, pero pueden intercurrir con recaídas precoces en el proceso
del weaning.
Weaning

21. En caso de SDRA severo, con buena función ventricular y sin inestabilidad
hemodinámica se indica ECMO veno venoso.
Está indicado en pacientes que cumplen con los siguientes criterios de selección:
SDRA Severo (PaO2/FIO2 < 100) más allá del tratamiento adecuado (ARM con
ventilación protectiva, miorrelajación, decúbito prono +/- NO inhalado), menores de 65
años, y con daño solo pulmonar (un solo daño orgánico)
La canulación será percutánea en la misma habitación del paciente, para evitar
traslados innecesarios.
Se solicitará un tubo de aire comprimido extra, que se conectará al respirador
El implante se realizará guiado con ETE para asegurar el correcto
posicionamiento de las cánulas.
La anticoagulación será monitorizada con KPTT y Heparinemia.
En caso de miocarditis aguda, disfunción ventricular severa o bajo gasto
cardíaco, considerar el implante de ECMO veno arterial.
ECMO

22. • IECA/ARA2: evaluar la rotación a otro tipo de medicación.
• Doble antiagregación plaquetaria: Si tenía indicación debe continuarla salvo
aumento del riesgo hemorrágico
• Estatinas: suspensión temporaria
• Aines: Priorizar uso de paracetamol y medio físicos. Diferir el uso de Aines.
• Anticoagulación:
- Si viene anticoagulado rotar a titulable según riesgo hemorrágico.
- Si presenta distress severo evaluar beneficio de anticoagulación.
• Betabloqueantes: Si tiene indicación, y no hay contraindicación usar los
selectivos.
• Amiodarona: Suspensión transitoria por uso de antirretrovirales.
Tips en el manejo cardiológico general

23. • Infarto con elevación del ST:
Fibrinolíticos: 100 mg (15 mg bolo, 55 mg en 30 min, 30 mg en 60
min)
- Infarto no extenso.
- Dentro de las 6 hs
- Sin contraindicaciones para la administración
- Killip A
- Normotensos
*En paciente con deterioro respiratorio severo, evaluar riesgos del traslado
y la pérdida de las características de la asistencia respiratoria.
Angioplastia post líticos: De rescate, o electiva cuando la condición
infectologica lo permite.
Manejo del Infarto en paciente con
sospecha de COVID-19

24. Infarto sin elevación del ST:
Buscar diferir la coronariografía hasta que la situación infectológica este lo mas
controlada posible
Utilizar tratamiento médico de acuerdo a riesgo isquémico y hemorrágico.
Preferentemente clopidogrel.
Consensuar uso de estatinas con terapia antirretroviral y estado hepática.
Manejo del Infarto en paciente con
sospecha de COVID-19