caso clinico area fisica

1. CASO CLÍNICO FÍSICO
Oscar Mejías Jiménez
Docente: Kimberly Pozo
Asignatura: T.O en salud física
II

2. CASO CLINICO
• Mujer de 53 años de edad que sufre una caída doméstica el 31 de agosto de
2022 produciéndose una fractura proximal de húmero derecho. El día 8 de
septiembre es intervenida en quirófano, realizándose un enclavado
endomedular. Durante el ingreso, se le dan pautas de medicación analgésica
y de movilidad auto pasiva inmediata del hombro. Acude a nuestra consulta
de Terapia Ocupacional el día 13 de septiembre para valoración e inicio del
tratamiento. Refiere no tener dolor, salvo al llegar al límite de movimiento
durante los ejercicios autopasivos pautados por el cirujano (elevación del
brazo en decúbito supino).

3. ANTECEDENTES PERSONALES

4. ANTECEDENTES CLÍNICOS

5. ANAMNESIS
• Usuaria de 53 años ingresa a terapia ocupacional por tratamiento de cirugía
post fractura proximal de húmero derecho, ( 31 agosto del 22), vive
actualmente con su marido e hijos , los cuales suplen los labores del hogar
mientras la usuaria se recupera, vive actualmente en Rancagua,
aproximadamente a 10 min de su trabajo donde se desempeña como
pastelera, no refiere dolor post cirugía , solo al realizar los ejercicios en
máxima extensión dados por el doctor, dice sentirse desanimada por no
poder participar en las actividades que a ella le gustan, además de no poder
realizar los labores de su hogar ( limpieza , aseo personal , cocinar para su
familia), refiere no poder participar en cursos de yoga y natación los cuales
ayudan para su salud mental , la relación con su familia actualmente se da
un poco tensa , dado que la familia insiste en el reposo de la usuaria. sus
intereses actuales post cirugía, se encuentra escuchar música, ver
documentales de cocina, jugar con su mascota y salir a caminar.

6. EVALUACIONES
Pautas no estandarizadas: Observación clínica y entrevista.
Eva :
Reposo: 0 de 10
Palpa:
Actividad: 4 de 10
ROM: goniómetro rangos articulares normales, a excepción de hombro
Abducción: 90º ( 160º/180º)
Aducción: 15º ( 30º)
Flexión: 90º 150º/170º)
Extensión: 25º ( 40º/70º)
Rotación externa: 50º (70º/90º)
Rotación interna: 45º (70º)

7. Copm:
bañarse: desempeño 5 satisfacción 9
cocinar : desempeño 5 satisfacción 10
lavar :desempeño 5 satisfacción 9
limpieza del hogar : desempeño 6 satisfacción 9
taller de repostería: desempeño 2 satisfacción 10
total: 23 ptos dividido en 5 problemas : 4.6 puntuación total
Escala de Zarit : 21 ptos no hay sobrecarga

8. Vancouver ( cicatriz):
pigmentación: 1 hipopigmentacion
vascularización:1 rosa
flexibilidad-consistencia:3 firme
altura:2
total: 7
sensibilidad superficial (táctil, dolor, térmica)
Discriminación de dos puntos

9. Daniels: Presenta tope doloroso muscular en todos los movimientos.
Resultados: 3 buena contracción muscular , movimiento completo que vence la
gravedad (por lo reciente de la cirugía no se aplica resistencia)

10. DIAGNOSTICO OCUPACIONAL.
• Maria de 53 años con fractura proximal del húmero derecho producto de una caída
doméstica, es intervenida quirúrgicamente con clavo endomedular, presenta
hematoma en la cara anterior del brazo, desde el hombro hasta el codo y aumento
de volumen del brazo.
• Leve antepulsión de la cintura escapular derecha.
• señala que presenta mucho dolor al momento de realizar algún tipo de actividad que
requiera el uso de su extremidad derecha, por lo que se ve afectada en las avd
básicas, específicamente en higiene y vestuario , se ve principalmente en ROM de
hombro, por lo cual necesita en ocasiones ayuda, presenta dificultad en la
preparación de alimentos, siendo esta lo que más le afecta, ya no asiste a los cursos
de reposteria y pasteleria debido al dolor limitante, lo que la tiene muy deprimida,
refiere frustrarse rápido siendo intolerante a ella, lo que le ha traído constantes
discusiones con su familia, en cuanto a sus capacidades cognitivas, se encuentran
indemnes, es capaz de elegir y determinar el qué hacer en todo momento , Respecto
a sus intereses actuales post cirugía, se encuentra escuchar música, ver
documentales de cocina, jugar con su mascota y salir a caminar.

11. PROBLEMÁTICAS OCUPACIONALES
AVDI: cocinar , manejo del hogar
Participación social : en yoga y natación
Afectivo: Desanimada, Temor a ser dependiente por mucho tiempo
Descanso y sueño: Duerme solo en una posición

12. MARCO TEÓRICO
Paradigma: Post Positivista:
• Se utilizará este paradigma ya que nos dice que la realidad es
subjetiva, por lo tanto existen tantas realidades como personas. a
demás que nos entrega una mirada o visión holística de nuestra
Usuaria Maria, basándonos en una realidad existente.,
permitiéndonos intervenir de una manera integral, considerando a
nuestra usuaria como un todo, que piensa, siente, actúa, es
poseedora de su cuerpo, mente y alma, por ende es un ser
ocupacional que posee habilidades, destrezas e intereses que nos
facilita la intervención, para lograr los más altos objetivos para
mejorar su bienestar físico, mental, social y posteriormente su
desempeño ocupacional y su calidad de vida.

13. Enfoque: Biopsicosocial:
• Es un enfoque psicodinámico y holístico, que nos ayudará a ver a
Maria como un ser integral, con esto se considera las percepciones
de la realidad de cada persona que interactúa dentro de un medio y
como funciona dentro de un grupo. Dando hincapié en factores
biológicos, psicológicos y sociales para poder realizar nuestra
intervención de forma más completa y precisa, y no perder ningún
foco de atención con el enfoque de que la salud es un proceso
multidimensional, para considerar o mirar a nuestra usuaria mas allá
de una patología, sino que desenvolvernos en una intervención de
carácter más personalizado donde no dejamos nada al azar en sus
habilidades e intereses en durante todo nuestro plan de
intervención.

14. MODELO DE BASE :
Canadiense: Nuestra intervención será enfocada en la persona como
un todo, incluyendo componentes propios en este caso del cliente,
abarcando las áreas donde la persona se desenvolverá́ y también
abarcando las diferentes dimensiones donde ocurrirán. El
desempeño ocupacional se verá afectado por la interacción de todos
los componentes , en el caso de María , su desempeño se ve
afectado por la fractura , y esta genera una serie de problemáticas
las cuales hacen que este desempeño se vea en un déficit.

15. COMPONENTES AFECTADOS
1. Físico: fractura distal de húmero, ROM en hombro con déficit , buena
cicatrización, problema en la praxis de algunas acciones
2. Autocuidado: problema en la praxis de avd como bañarse , vestirse y
peinarse , además de problemas en la preparación de alimentos.
3. Productividad: se ve afectado el manejo del hogar , el cual no lo puede
realizar , y es asistida por un ayudante ( hija ) dentro de las actividades
específicas se identifican problemas en la limpieza, llegar a puntos altos , y
hacer fuerza al barrer o trapear
4. Ocio: una de las actividades más significativas para maría es el asistir a
talleres de cocina , y clases de yoga los cuales ejercen un claro beneficio en
la salud mental de la clienta
5. Ambiente cultural , se ve afectado por las rutinas que tenía diariamente la
clienta , dado por asistir a yoga y lo talleres de comida además de asistir a su
trabajo

16. MODELO HERRAMIENTA
Biomecánico: orientado a mejorar el componente motor
alterado por un proceso de enfermedad.
ROM, RESIOSTENCIA, FUERZA, EDEMA Y POSTURA.
Su objetivo de intervención será:
1. Prevención de la deformación y mantenimiento de
capacidades.
2. Recuperación de la capacidad al moverse.
3. Compensación del movimiento ilimitado o la compensación
de la discapacidad.

17. OBJETIVOS.:
OG corto plazo:
Mejorar ROM en componentes fisicos.
OE:
1. Que la clienta mejore rango de movimiento articular en articulacion
glenohumeral, en la realizacion de las AVD. en flexion, al vestirse.
(indicador de logro flexion 90° a 150°).
2. Que la clienta mejore rango de movimiento articular en articulacion
glenohumeral, en la realizacion de las AVD. en aduccion al lavarse
los dientes. (indicadores de logro aduccion 90° a 160°)
3. Que la clienta mejore rango de movimiento articular en articulacion
glenohumeral, en la realizacion de las AVD. en rotacion interna al
bañarse. (indicador de logro 45° a 70°).

18. ACTIVIDAD
Nombre: moviendo nuestro cuerpo.
• Secuencia de 10 movimientos consecutivos con diferentes
utensilios del hogar, en donde tendrá que levantar, y bajarlos.
Se le ira colocando una cantidad de peso mínimo.
• Tiempo: 10 a 15 min.
• Materiales: utensilios básicos del hogar.

19. OG mediano plazo:
Mejorar las áreas de ocupación en sus componentes de productividad.
OE1: Que la clienta mejore fuerza y resistencia en ES. Derecha.
(indicador de logro, que la clienta alcance ingredientes de cocina
sobre su altura normal.)
OE2: Que la clienta mejore fuerza y resistencia en ES. Derecha, para la
praxis de cocinar. (indicador de logro, que logre pelar y lavar
verduras.)
OE3: Que la clienta mejore fuerza y resistencia en ES. Derecha, para la
praxis de limpieza en el hogar. (indicador de logro, que logre realizar
aseo como barrer en una parte especifica en la casa.)

20. ACTIVIDAD
• Nombre: preparando lo fuerte.
• Para dar inicio a esta actividad, empezaremos con una pelota de
goma o antiestres, en donde se le pedira a la clienta apretarla de 10
a 15 veces seguidad. Por cada mano. Luego con figuras parecidas a
la fruta se le pedira subirlas a un estante y bajarlas, para
posteriormente sumular que las lava.
• Posteriormente se le pedira con plasticina que nos prepare unas
frutas.
• Tiempo: de 10 a 20 min.
• Materiales: pelota anti estrés, plasticina, frutas de goma eva.

21. OG largo plazo:
Aumentar areas de ocupacion en sus componentes de ocio y tiempo
libre.
OE1: Que la clienta aumente espiritualidad, al involucrarse en un centro
de P.M. , (indicador de logro, lograr visitar un centro de P.M)
OG2: Que la clienta aumente espiritualidad, al desempeñar actividades
en talleres de cocina, (indicador de logro, lograr participar en
talleres.)
OG3: Que la clienta aumente espiritualidad, al participar en clases de
relajación o de yoga, (Indicador de logro, participar en las clases y
asistir a ellas.)

22. ACTIVIDAD
• Nombre: conociendo las oportunidades.
• Daremos a conocer a nuestra clientas las diferentes
opurtunidades, informandole sobre los tipos de talleres de
P.M, de yoga y de cocina que existen cercanos a su domicilio
o incluso por vias de acceso a internet.
• Tiempo. 20 a 30 min.
• Materiales: tripticos, o anuncios via internet.

23. Gracias por su atención.