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Seminario patologia endometrial
- 1. Republica Bolivariana De Venezuela Post Grado de Ginecología y Obstetricia Universidad de Oriente Barcelona Estado Anzoátegui Asignatura: Endoscopia Ginecológica Patología Endometrial Agosto 2021
- 3. Pólipos Son Tumores benignos muy frecuentes originados en el endometrio. Su formación comienza por: Hiperplasia focal del estroma basal Crecen en el espesor de la mucosa Son inicialmente sésiles
- 4. POLIPOS • Forma alargada y ovoide • Superficie lisa y de color rosado • Tamaño variable • Únicos o múltiples • Frecuentemente implantados en fondo y cuernos uterinos • Zonas hemorrágicas y de necrosis • Proliferación edematosa de glándulas • Vasos gruesos • Multiquisticos en la posmenopausia. MICROSCOPICAMENTE MACROSCOPICAMENTE
- 6. Polipectomia histeroscopica Polipectomia histeroscopica de oficina Polipectomia quirúrgica
- 7. Hiperplasia Endometrial Es la proliferación anormal de elementos glandulares (predominantemente) y estromales en grado variable, que se produce debído a un estimulo estrogénico sostenido.
- 8. Hiperplasia Endometrial CLASIFICACION . Hiperplasia simple sin atipia Hiperplasia compleja sin atipia Hiperplasia simple con atipia Hiperplasia compleja con atipia
- 9. Hiperplasia Endometrial CLASIFICACION HISTEROSCOPICA • Aumento del grosor endometrial • Dilatación quística • Aumento de la vascularización (típica) • Formaciones polipoideas multiples • Disposición irregular de los orificios glandulares. • Lesiones con aspecto polipoide y vascularización visible. • Vasos superficiales arborescentes o en tirabuzón • excresencias con apariencia cerebroide de mucosa. HIPERPLASIA ENDOMETRIAL DE BAJO RIESGO HIPERPLASIA ENDOMETRIAL DE ALTO GRADO
- 10. Hiperplasia Endometrial Factores de Riesgo • Posmenopausicas • Obesidad • De edad igual o mayor a 45 • Con antecedentes de infertilidad mas nuliparidad • Con exposición a estrógenos • Con historia familiar de cáncer de endometrio • Con terapia a base de tamoxifeno
- 11. Cáncer Endometrial Grupo de neoplasia con diversidad biológica e histológica que se caracteriza por un modelo dualista de patogenia. Proliferación anormal de celular endometriales atípicas.
- 12. Cáncer Endometrial Etiología • Exposición elevada y prolongada de los estrógenos. • Obesidad • Terapia de reemplazo hormonal • Ovario poliquístico • Tumores de ovarios productores de estrógenos • Uso prolongado del tamoxifeno • Menopausia tardía • Menarquia temprana.
- 13. Cáncer Endometrial Características macroscópicas Forma difusa • El tumor ocupa gran parte e incluso la totalidad de la cavidad. • Superficie irregular con formaciones polipideas de calibre variable. • consistencia friable y coloración blanco rosado.
- 14. Cáncer Endometrial Forma localizada • Caracteristicas semejantes a la forma difusa. • Ocupa una zona limitada de la cavidad. • Con zonas de mayor frecuencia (pared posterior, el fundus y cuernos uterinos) • Penetra en el miometrio mas precozmente que la forma difusa.
- 15. Cáncer Endometrial Forma circunscrita • En formas de pequeñas elevaciones polipoideas , friables. • Coloracion blaco amarillento. • Situada generalmente en uno de los cuernos.
- 16. Cáncer Endometrial • Tipo I: adenocarcinoma de tipo endometroide hormono dependiente y desarrollado por la secuencia hiperplasia- carcinoma. Se relaciona con exposición a estrógenos, buen pronostico y lenta evolución. • Tipo II: mas frecuente en la postmenopausia sin relación a la exposición a estrógenos. Tumores de alto grado que histológicamente correspondes a carcinomas de tipo seroso y de células claras. De evolución mas agresiva.
- 18. Cáncer Endometrial ESTADIO I Tumor confinado al cuerpo del utero IA No invasión del miometrio o inferior a la mitad IB Invasión del miometrio igual o superior a la mitad
- 19. Cáncer Endometrial Estadio II Tumor que invade estroma cervical sin extenderse mas alla del utero
- 20. Cáncer Endometrial Estadio III Extensión local y/o regional del tumor IIIA Tumor que invade serosa del cuerpo uterino o/y anejos IIIB Afectación vaginal o /y parametrial IIIC Metástasis en ganglios pélvicos o para aórticos
- 25. Cáncer Endometrial Diagnostico histeroscopico : Coloración blancecina grisácea Alteraciones entre superficies opacas y brillantes Presencias de áreas de hemorragias , necrosis tisular y microcalcificaciones Distorsión arquitectural con limites irregulares y superficie ulcerada Consistencia ablandada friable Vascularización atípica Fácil sangrado de la lesión al contacto
- 26. Cáncer Endometrial Biopsia endometriales A ciegas Histeroscopica ambulatoria Quirúrgico con resectoscopio
- 27. Cáncer Endometrial Tratamiento histeroscopico conservador de la neoplasia Endometrial Exeresis de la lesion neoplasica local Envuelve la retirada del endometrio adyacente al foco de malignidad Caracteriza la remocion del miometrio en torno a la lesion neoplasica .
- 28. Miomas Los miomas son los tumores benignos más frecuentes del aparato genital femenino, que derivan de las células musculares lisas uterinas y son estrógeno dependiente, ya que estimulan los factores de crecimiento miometrial que se encuentran aumentados en dichas células. Su incidencia en las diferentes etapas de la vida, en la reproductiva según diferentes autores van de 5,4% a 77%
- 29. Síntomas
- 31. Miomectomia
- 35. INDICACIONES • Sangrado uterino anormal. • Infertilidad. • Dolor pélvico. • Pacientes con deseo de preservar el útero. • Sangrado postmenopáusico en situaciones especiales. En nuestro criterio, con o sin la aplicación de EPOINEM, el mioma debe cumplir con las siguientes condiciones para el momento de la resectoscopia: • Mioma submucoso < 40 mm, tipo 0 y 1 de la ESGE (Wamsteker) o 1, 2, 3 de Labastida • Mioma con margen miometrial libre igual o mayor de 5 mm • Si hay más de uno no deben estar superpuestos (en espejo). De ser así, se debe hacer en 2 tiempos, para evitar sinequia.
- 36. PROCEDIMIENTO OPENInM o EPOINM La realización de este tipo de procedimiento en el consultorio tiene su fundamento en las características anatómicas del útero, donde la inervación sensorial es principalmente al miometrio y no alcanza al endometrio y tejidos fibrosos y, por ende, puede ser realizado en ambiente de oficina, sin la utilización de anestesia. Es un procedimiento seguro, de bajo costo y con él se pretende disminuir el grado de invasión miometrial y aumentar las probabilidades de su resolución quirúrgica completa en un solo tiempo
- 42. Las adherencias o sinequias intrauterinas, se definen como la unión física mediante un tejido fibrótico, de las paredes de la cavidad endometrial que se presentan a consecuencia de un traumatismo en la capa basal del endometrio Adherencias intrauterinas
- 43. ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO La etiología de las sinequias intrauterinas no está del todo clara, pero pareciera ser que el trauma de la capa basal del endometrio tendría un rol fundamental generando una cicatriz fibrosa que adhiere las paredes de la cavidad uterina.
- 45. Tratamiento
- 63. Bibliografía • Flasog, cirugía mínimamente invasiva en ginecología , noviembre 2017
Notas del editor
- La sintomatología más frecuente es el sangrado menstrual abundante, acompañado o no de dismenorrea. Los miomas submucosos, que suponen el 10% del total de miomas uterinos, se pueden localizarse parcial o totalmente en la cavidad uterina, podrían ser asintomáticos, pero han sido implicados como causa de sangrado uterino anormal en un 70-85%, adicionalmente infertilidad, anemia severa, dolor abdominal, síntomas de compresión, entre otros
- El diagnóstico de patologías estructurales del cuerpo uterino se basa fundamentalmente en los estudios por imagen como la ecosonografía, que permite describir su ubicación, tamaño, componente intramural y, sobre todo, la distancia a la serosa, pero el estándar de oro es la visión directa por vagino-histeroscopia en consultorio5, ya que permite tanto evaluar la factibilidad de su excéresis por vía baja, como descartar alguna patología asociada. En vista de que la presencia de los miomas se asocia a baja tasa de embarazos y a pérdida gestacional recurrente, se debe considerar la posibilidad de tratamiento mediante cirugía conservadora, para la cual se debe conocer detalladamente su penetración al miometrio, distancia a la serosa, tamaño, número y ubicación para planificar su resección de manera exitosa.
- La histerectomía abdominal o laparoscópica habían sido consideradas por mucho tiempo como el procedimiento de elección para el tratamiento definitivo del mioma submucoso en pacientes sin deseo de fertilidad, mientras que para la paciente que desea embarazo la miomectomía abdominal representaba la única posibilidad. Pero el abordaje abdominal lleva mayor riesgo de complicaciones a corto y largo plazo, pudiendo comprometer aún más la fertilidad. La resectoscopia representa el procedimiento quirúrgico estándar, mínimamente invasivo para la excéresis del mioma submucoso, habiendo demostrado ser segura y efectiva en el control de los desórdenes menstruales y en el aumento de la tasa de embarazo
- El desarrollo de la electrocirugía endoscópica, la creación del Resector Bipolar, la reducción del diámetro de los mismos, la mejor evaluación ecográfica preoperatoria en cuanto a la distancia a la serosa y el grado de penetración del mioma en el miometrio y, finalmente, las técnicas que favorecen su protrusión previo a la cirugía definitiva, ya sea en el mismo quirófano (Litta) o previamente en el Consultorio (OPPIuN o OPENInM), ha permitido que la cirugía del mioma submucoso se practique vía vaginal con resector, sin afectar la mucosa ni la serosa y preservando la integridad de la cavidad y pared uterina. Hoy en día su resolución histeroscópica exitosa, depende de tres pilares: 1. Perfecta evaluación preoperatoria ecográfica e histeroscópica. 2. Experiencia del operador, incluido las técnicas de enucleación y 3. Sistema eléctrico a utilizar (bipolar).
- La necesidad de evaluar la resección exitosa del mioma submucoso llevó en 1993 a Wamsteker y colaboradores6 a evaluar la relación entre el grado de extensión intramural de los miomas y su extracción histeroscópica, demostrando que mientras mayor era la extensión intramural (> 50%) disminuía la posibilidad de lograr resección completa, aumentaba la resolución en 2 tiempos y las complicaciones, por lo que inducía a decidir en primera instancia la vía alta. Y propone una clasificación de acuerdo con la penetración del miometrio, adoptada posteriormente por la Sociedad Europea de Endoscopia Ginecológica (ESGE), en el que el tipo 0 es con mínima penetración, Tipo 1 < 50% y Tipo 2 > 50%.
- Labastida R. (1997)7 describió una clasificación de los miomas submucosos en cinco tipos: Tipo I. Totalmente submucoso pediculado, Tipo II. Totalmente submucoso sésil, Tipo III. 1/3 es intramural, Tipo IV. El 50% es intramural, Tipo V. 2/3 es intramural. El Tipo 1-2 de Labastida son dos variedades del tipo 0 de Wamsteker, el 3-4 son variables del Tipo 1 y 4-5 son variables del Tipo 2 de Wamsteker. La clasificación de Labastida con mayores subdivisiones, permite discernir mejor el éxito quirúrgico y hace más fácil decidir la correcta vía de abordaje, dependiendo sobretodo de la experiencia del cirujano y el sistema eléctrico disponible. Así mismo, permite evaluar mejor el resultado favorable o no de la aplicación del OPPIuN o del OPENInM, ya que es una clasificación más detallista o sensible.
- Se recomienda realizar un ecosonograma transvaginal, simultáneo con la evaluación histeroscópica inicial, donde se registrarán los diámetros uterinos, la presencia del mioma, su tamaño, distancia a la serosa y se estimará el porcentaje de penetración miometrial.
- si la paciente tiene tolerancia y la topografía del mioma lo permite, se realiza la separación del mioma del miometrio con tijera punta roma o fina, preferiblemente realizando divulsión y en menor cuantía corte, para favorecer la protrusión parcial del mioma por la enucleación parcial realizada, y se registra la modificación del estadiaje inicial. Este procedimiento lo realizamos de rutina en el consultorio, sin la necesidad de premedicación ni anestesia.
- En la Figuras 4A, 4B y 4C se observa el mioma Tipo 3 inicial y después la línea de la base inicial, así como la protrusión de 3-4 mm a los 21 días y 6-8 mm a los 45 días posteriores al EPOINM, alejándose proporcionalmente de la serosa y haciendo su excéresis mas fácil y con menor riesgo.
- Se realiza la dilatación cervical con bujías de Hegar, de acuerdo con el diámetro del resector que se utilice (hasta el N°10 con el resector de 26 Fr y hasta el N°8 con el de 22 Fr), pero cuando el canal es complaciente no es necesario llegar hasta la dilataciones mencionadas. En estos casos se realiza el procedimiento con la dilatación justa hasta N°9 o N°7, según sea el caso, ya que durante la intervención se realizarán maniobras de rotación y desplazamientos del equipo que dilatan el cuello, por lo que se debe prevenir la dilatación excesiva porque se drenará el líquido de la cavidad, dificultando la realización del procedimiento. Según el tamaño del mioma, se usa el Resectoscopio Bipolar de 26 Fr o el Monopolar 22 Fr (Karl Storz) con telescopio de 4 mm 12° y Asa semilunar, la utilización del Resector Monopolar de 22 Fr se justifica debido a que requiere menos dilatación. Ya se dispone del resector dual, bi y monopolar de 18,5 Fr (Tontarra). Rutinariamente se trabaja con energía bipolar y distensión con Solución 0,9. Distendemos con la bomba automática Endomat (Karl Storz) a presión de 70–80 mm Hg, con 400 ml/minuto de flujo máximo y succión automática para lavar, mejorar la visión y dar masaje cuando sea necesario. La utilización de furosemida durante el acto es primordial. Iniciando la primera dosis de 20 mg al llegar a 2.500 cc de solución utilizada, repitiendo la dosis por cada 1000-1.500 cc adicional, y se promedian el uso de 2-3 ampollas de 20 mg por cada cirugía. En caso de tener síntomas clínicos de sobrecarga hídrica se debe detener el procedimiento, evaluar a la paciente y continuar prudentemente a los 10 o 15 minutos.
- La resección del mioma se hace con técnica de SLICING, tunelizándolo por su eje central en dirección distal-proximal con respecto al asa de corte. Esto también ayuda a la protrusión intraoperatoria del mioma al disminuir la presión central hacia los bordes, permitiendo que la contracción del miometrio circundante protruya la base y la exteriorice alejándola más de la serosa. Después se completa resecando los tejidos laterales con mayor facilidad. La duración del procedimiento es variable de acuerdo al tamaño del mioma y su compromiso intramural, el promedio de tiempo es de 20 min (entre 15 a 40 min), dependiendo de la extensión de la base y los factores mencionados. Al culminar el procedimiento se introduce a la cavidad uterina una sonda de Foley de 18-20 Fr y se insufla el globo con 4-5 cc de solución, dejándola aproximadamente unos 15 minutos, de esta forma se garantiza una completa hemostasia del lecho miometrial. La utilización de un dispositivo intrauterino se ha descrito para evitar adherencias posteriores a la realización de miomectomías vía abdominal, en la técnica histeroscópica no es necesario, ya que no hay lesiones de continuidad en el endometrio que predisponga a la formación de adherencias entre las caras de la cavidad uterina.
- A veces, puede corresponder a un cuadro leve y muchas veces asintomático, pero en otras oportunidades se manifiesta como el conocido Síndrome de Asherman, el que se presenta con una amplia variedad de signos y síntomas entre los que destaca dolor pélvico, alteración menstrual y/o disfunción reproductiva, asociados a la presencia de sinequias intrauterinas firmes que obliteran la cavidad endometrial4. Su prevalencia exacta es desconocida, pero actualmente su detección ha aumentado considerablemente con el desarrollo de la cirugía histeroscópica ambulatoria y/o de sala operatoria, principalmente en pacientes sometidas a estudio de infertilidad, por lo que conforma una patología importante de considerar en la práctica clínica ginecológica
- Existen múltiples métodos diagnósticos disponibles que pueden entregar información útil para el diagnóstico de las sinequias intrauterinas. La ecografía transvaginal nos permite ver una línea hipoecogénica en la cavidad endometrial que las separa y se puede asemejar a un tabique uterino y así comenzar a sospechar esta patología . La histerosalpingografía, se puede observar un patrón lineal o lacunar intracavitario con dificultad en la distensión de la cavidad endometrial o en los casos severos la imposibilidad de distensión. La histeroscopia actualmente se ha instaurado como el procedimiento de elección para realizar el diagnóstico de sinequias uterinas dado su alta precisión y aumento de disponibilidad en los centros de salud. Consiste en una técnica endoscópica que permite la visualización directa de la cavidad endometrial y de esta manera entrega información precisa sobre la morfología de la cavidad, el tipo de endometrio y, la presencia, extensión y severidad de las adherencias intrauterinas, permitiendo de esta manera realizar una clasificación de ellas. La histeroscopia diagnóstica puede llevarse a cabo de manera clásica en un pabellón quirúrgico o de manera ambulatoria
- Nosotros realizamos una evaluación y tratamiento mediante una vagino histeroscopia con la técnica descrita por Bettocci16. Al ingresar a la cavidad la presión mantenida de la solución de distensión (suero fisiológico) permite ir observando la adherencia y disecarla con tijera fría de lateral a medial. En algunas ocasiones el caso será severo (Sd Asherman) por lo que suspendemos el procedimiento ambulatorio y decidimos realizarlo en el pabellón operatorio con anestesia para poder usar una mayor presión de distensión de la cavidad endometrial y así tener una mejor aproximación sin dolor para la paciente (Imágenes 1 y 2). En algunas ocasiones se puede utilizar un electrodo bipolar para realizar la disección, pero la mayoría de las veces lo realizamos con tijera sin electrocirugía para disminuir el riesgo de adherencias post operatorias.
- La etapa de la endometriosis está basada en la localización, cantidad, profundidad y el tamaño de los implantes endometriales. Los criterios específicos incluyen los siguientes: • Que tan avanzada está la propagación de los implantes. • Que tan involucradas están las estructuras pélvicas con la enfermedad. • Que tan avanzadas están las adherencias pélvicas. • La obstrucción de las trompas de Falopio.