trabajo d einvestigacion d eun grupo d emedicos d entre los cuales destaca la presencia del profesor de la Universidad de Guayaquil el Dr. Rafael Coello Cuntó "Arco Aortico derecho"

1. ARCO AORTICO DERECHO COMO DATO INSOSPECHADO<br /> <br />Autores: <br />Dr. Rafael Coello Cuntó*<br />Dr. Rafael Coello Salguero<br />Sr. Gary Muñoz Sánchez<br />Srta. Priscilla Manrique Montalván<br />Resumen<br />En la revisión bibliográfica de las anomalías del arco aórtico y de su distribución nos encontramos con escasa información en nuestro medio, aunque es bien sabido que son identificables si a los niños con dificultad respiratoria o tos inexplicable se les efectúa una resonancia (RNM) o tomografía (TM) de tórax. Es tan infrecuente que pasa desapercibida hasta la edad adulta sin manifestarse clínicamente; durante una disección se encontró en un adulto de aproximadamente 45 años la presencia de un arco aórtico derecho (AAD) y aorta torácica derecha (ATD), ausencia de tronco braquiocefálico y presencia del tronco a la izquierda (efecto espejo); el propósito de este trabajo es llamar la atención frente a esta alteración vascular que puede explicar síntomas cardiorespiratorios sin causa aparente, especialmente en recién nacidos.<br />Palabras claves: arco aórtico derecho, anomalías arco aórtico.<br />The aortic arc anomalous is uncommon reported theme published in medicine journals in Ecuador; although it could be present in many children that have misbreathing or persistent cough followed by a thorax NMR or a NMT. In addition, in many adults this rare clinician aspect of aortic arc is not as important as a severe illness at all. We present a cadaveric male (45 old) that showed a right arc aortic (RAA) and a right thoracic arc aortic (RTAA) linked another vascular anomalous; this paper aim to focusing on a rare vascular aortic presentation that may explain a cardiorespiratory symptoms in a difficult diagnostic, specially in new born. <br />Key words: right aortic arc, aortic arc anomalous. <br />*Profesor de Anatomía Humana <br />Cirujano de planta del IESS<br />Director del Departamento de Morfología <br />Universidad de Guayaquil<br />Introducción<br />En los textos clásicos de anatomía humana (Testud & Latarjet 1981; Williams & Warkin 1992; Rouviere & Delmas 1999; Latarjet & Ruiz-Liard 2005) (5,6) no se describen anomalías anatómicas del arco aórtico ni sus variaciones; por el contrario se han reportado muchas variaciones por medio de disecciones o estudios radiográficos (angiográficos, estudios en 3D y en resonancias), en otros centros también se reportan estudios en neonatos (7, 8, 9).<br />El arco aórtico derecho es una anomalía vascular de las múltiples existentes y descritas que empiezan a establecerse hacia la cuarta semana de desarrollo (5,6) y que pueden formar un AAD (derecho con relación al esófago) y AAI (izquierdo con relación al esófago), en ambos casos se localiza detrás del esófago (1). <br />Este trabajo muestra esta rareza vascular que por su presencia en un cadáver adulto después de una amplia disección, creemos hipotéticamente no debió haber presentado cuadro clínico llamativo durante su vida.<br />Material y métodos<br />Se realizó la disección de un cadáver masculino adulto fijado con formaldehido al 20% y tratado con una solución a base de glicerina con una presentación de arco aórtico derecho con la existencia de un tronco braquiocefálico izquierdo y ausencia del derecho. La identificación de la anomalía se determinó posterior a la disección del cuello y del tórax por medio de una ventana total de la cavidad torácica y abdominal; se examinaron los grandes vasos del cuello, los nervios vagos, los nervios frénicos, venas braquiocefálicas, venas pulmonares, arterias pulmonares, los bronquios, la tráquea, la glándula tiroides, el conducto torácico (3,4) y el tronco simpático, para eliminar la posibilidad de alteraciones patológicas que acompañen la anomalía. Para definir el destino del arco aórtico fue necesario separar el corazón y examinar los pulmones, especialmente el izquierdo; hubo registros fotográficos en cada paso. <br />Resultado<br />El arco aórtico derecho (AAD) emerge del ventrículo izquierdo y se dirige a la derecha de la tráquea y del esófago, posteriormente continúa la dirección hacia la derecha de la columna vertebral y del esófago (Foto1) hasta su encuentro con el diafragma donde atraviesa por un orificio muy cercano al orificio diafragmático de la vena cava (3,4) (Foto2); su comportamiento en el abdomen será motivo de otra publicación. <br />De la parte alta del arco nacen sus ramas a la derecha de manera independiente la arteria carótida común y subclavia y a la izquierda forman un breve tronco común braquiocefálico que se divide muy pronto en arteria subclavia y carótida común; esto es, la misma división clásica pero invertida como “en espejo” <br />Al observar los nervios vagos, se identificó el derecho muy adosado a la carótida común y luego al arco aórtico abandonando el nervio laríngeo recurrente rodeando el arco como lo hace habitualmente a la izquierda. El vago izquierdo descendía verticalmente entre la carótida común y subclavia para dirigirse hacia atrás.<br />Discusión<br />La presencia del arco aórtico derecho se expresa por una persistencia del cuarto arco aórtico derecho y a veces con persistencia del arco aórtico izquierdo, su disminución o desaparición (Schnitker, 1952), en otras ocasiones puede permanecer como única anomalía; también se la asocia con persistencia del conducto arterioso en un 20% de casos.<br />Es posible identificar su presencia concomitantemente con una obstrucción de las vías aéreas y digestivas en un recién nacido. En ocasiones, como el presentado en este documento el arco aórtico derecho pasa desapercibido y asintomático toda su vida quizás por lo raro de su presentación, sin embargo es posible que en una serie de estudios radiográficos seriados esta situación se revierta como en el estudio de Quintero y cols. (1.97% en 4.610 casos estudiados) (9); están establecidos sus tipos de acuerdo a que arco izquierdo es interrumpido embriológicamente, así existen tres tipos: arco aórtico derecho con arteria subclavia izquierda aberrante, arco aórtico derecho con tronco arterial izquierdo aberrante y arco aórtico derecho con imagen en “espejo”, como el caso que presentamos (2).<br />Aunque los reportes de las anomalías vasculares del tórax indican mucha variación ( Goldstein en 1965 publicó un 37% pero en otra serie Almear-Garcia en 2002 reportó un 0.008),es el doble arco aórtico la mas frecuente por encontrase muy ligada a alteraciones cromosómicas y por tanto a otras alteraciones cardiovasculares; la presentada en este documento debe ser tomada en cuenta porque permiten identificar mejor otras lesiones cardiacas, mejorar la identidad de cardiopatías y de tumores mediastinales malignos(13).<br />Referencias Bibliográficas <br />Algieri R, Variación retroesofágica del arco aórtico, Int.J Morphology, 26(2) 337-343,2008.<br />Berman W, Vascular ring due to left aortic arch and right descending aorta, Department of pediatrics, surgery and radiology, New Mexico, circulation 63,2, 1981.<br />FENEIS HEINS, Nomenclatura Anatómica ilustrada, Salvat Editores, (2001).<br />FCAT,Terminología Anatómica, Thieme, 1998.<br />MOORE, Keith L;Agur Anne M.R. Essential Clinical Anatomy, Essential Clinical Anatomy, 2002<br />MOORE, Keith L.; Dalley, Arthur F, Clinically Oriented Anatomy, 5th edition, 2006.<br />Price H, Schieken R,Chest, Rigth aortic arch with coarctation of the aorta, 65, 110- 112, 1974.<br />Quintero JC, Mediastinal Vascular anomalies, Hospital Municipal de Badalona, Barcelona-España, poster, Mayo 2006.<br />Rodriguez Fernandez C, Arco aórtico derecho asociado a arteria subclavia izquierda aberrante y divertículo de kommerel, Revista Sociedad pediatría Asturias, 49, 266-268, 2009.<br />Salamat M, Rigth aortic arc with anomalous left subclavian artery and left sided paten ductus arteriosus (vascular ring) in an extremely low birth weight infant, pediatric Cardiology, 30, 289- 293, 2009.<br />SNELL, Richard, Clinical Anatomy, 7th edition, 2004, Maryland,USA.<br />SKANDALAKIS, John y Cols, Complicaciones Anatómicas en Cirugía General, Mc Graw - Hill, 1984, México.<br />Trujillo AJ, ¿Masa mediastínica? No, arco aórtico derecho, Revista de la asociación de Neumólogos del sur, volumen 11, número2, 1999.<br />Dirección para correspondencia<br />Dr. Rafael Coello Cuntó.<br />Email: msdracocu@hotmail.com<br /> <br /> <br />