V Congreso SERAU - Ponencias

Radiologia de urgencias. Aciertos y errores
ISBN-978-84-608-2671-2
Madrid, Octubre 2015
Editor
SERAU
Dirección y coordinación:
Agustina Vicente Bártulos
Milagros Martí de Gracia
Mikel Grau García
Alejandro García de la Oliva
Magdalena Carreras Aja
Susana Borruel Nacenta
José M Artigas Martín
Maquetación
Copypaz

Aciertos y
errores en
Radiología de
Urgencias
SERAU
2015

I
ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
ÍNDICE
Ponencia 1 TC Craneal: lo imprescindible 1
Miguel Ángel Marín
Ponencia 2 TC Craneal: errores más frecuentes 9
Mª Dolores Morales
Ponencia 3 Ictus en Urgencias. Lo que el neurólogo espera 17
María Alonso de Leciñana
Ponencia 4 Ictus. Diagnóstico integral en Urgencias 25
Mikel Grau
Ponencia 5 Urgencia medular y traumatismo vertebral agudo ¿qué hacer de
inmediato?
33
Inés Pecharromán
Ponencia 6 Infecciones y tumores de cara y cuello: lo básico en Urgencias 45
Luis Cueto
Ponencia 7 Dolor torácico en urgencias. ¿Qué hago con mi TAC nuevo? 55
Alberto Hidalgo
Ponencia 8 Radiólogos en Urgencias ¿Somos competentes? 59
Pablo Valdés
Ponencia 9 Imagen abdominal en urgencias: presentación interactiva de casos 69
Jorge Soto
Ponencia 10 Publicaciones en Radiología de Urgencias ¿Cómo seleccionar las
mejores?
77
Javier Zamora
Ponencia 11 Lesiones extraóseas en las fracturas. ¿Le preocupan a alguien? 81
Andrea Alcalá-Galiano
Ponencia 12 Errores en la valoración por TCMD del traumatismo abdominal 93
Jorge Soto
Ponencia 13 TCCC en el trauma potencialmente grave. ¿Cómo lo hago? Protocolo
de doble inyección
101
Milagros Martí
Ponencia 14 TCCC en el trauma grave. Peculiaridades del trauma grave en niños 115
Ana Pérez
Ponencia 15 TCCC en el trauma grave. ¿A quién y cuándo?
1. TCCC durante la revisión primaria
123
Manuel Quintana

II
Ponencia 16 TCCC en el trauma grave. ¿A quién y cuándo?
2. TC a demanda integrado en ATLS
131
Mario Chico
Ponencia 17 Urgencias del sistema biliar ¿Ecografía, TC o RM? 137
Jorge Soto

1
Título TC Craneal: Lo imprescindible
Autores Marín Cárdenas M.A., Vela Marín A.C., Cózar Bartos M.
Centro Sección de Neurorradiología, Servicio de Radiodiagnóstico
Hospital Miguel Servet, Zaragoza
1. Introducción
La gran mayoría de peticiones de tomografía computarizada (TC) en la urgencia son
debidas a traumatismo craneoencefálico (TCE), la pérdida de consciencia y el coma, el
déficit neurológico focal, la amnesia, los vértigos, la cefalea y las crisis convulsivas. El cono-
cimiento de los planos de corte más rentables y la semiología básica de los hallazgos más
frecuentes que nos permita identificar correctamente la patología causante, constituyen la
base del conocimiento imprescindible en la TC de cráneo urgente.

2. Objetivos
Cuidar el ambiente de trabajo la calibración y técnica de los equipos.
Identificar los planos de corte más rentables para el diagnóstico.
Estructurar los estudios por problemas clínicos afines: saber que buscar.
Realizar o dirigir hacia el siguiente paso si lo hay en cada proceso asistencial iniciado.
3. Exposición
Consideraciones técnicas
En cada caso se deberá decidir si la adquisición de TC de cráneo es secuencial o helicoi-
dal. Las primeras suelen tener mejoras en la eliminación de artefactos en la base del cráneo
y fosa posterior. Las segundas aportan mayor información permitiendo múltiples planos de
reformateo.
A modo de ejemplo: En los estudios basales recurrimos a estudios secuenciales. Si hay
trauma facial con sospecha de fractura orbitaria o malar, realzamos estudio helicoidal para
la obtención reconstrucciones de partes blandas y hueso. Con el primero realizaremos cor-
tes axiales estándar del endocráneo y de las órbitas. Con el segundo, cortes multiplanares
del macizo facial.
Si el estudio requiere contraste intravenoso la adquisición será helicoidal para aprove-
char su capacidad multiplanar. En las situaciones en que se realice angioTC se debe ex-
tender la exploración hasta el origen de los troncos supraaórticos (TSA), se estudia así la
posible obstrucción o disección de los vasos carotídeos y arterias vertebrales.
Es importante cuidar las ventanas que configuran la imagen radiológica. En Neurorra-
diología la ventana estándar es estrecha comparada con los estudios de cara y cuello, por
ejemplo de 70 a 90 unidades Hounsfield (UH). Incluso mas estrechas en los infartos hipe-
ragudos.

2
Hay que revisar sistemáticamente las órbitas para descartar la presencia de procesos
expansivos en la porción visible. Localizar las venas oftálmicas permite tener una idea del
drenaje hacia el seno cavernoso, útil en caso de fístulas arteriovenosas o trombosis. Re-
quiere ventanas con amplitud de 300 UH.
Resulta muy útil la reconstrucción con algoritmos óseo, e imprescindible en antecedente
neoplásico y en pacientes con traumatismo craneoencefálico.
Los planos de corte más ricos en semiología pasan por el cuarto ventrículo, por la cister-
na interpeduncular y los valles silvianos, por un plano central en los ganglios de la base y,
el cuarto, en la porción más superior de los ventrículos laterales.
En la valoración de los infartos y hiperagudos con la escala ASPECTS están definidos
los planos de corte a valorar en los ganglios de la base y por encima de ellos. En las re-
construcciones de angioTC los planos de corte dependerán de las estructuras vasculares a
demostrar, sobre todo el polígono de Willis.
Estructuración de informes de TC en Neurorradiología
Estructurar los informes radiológicos permite repasar los puntos clave a la hora de leer
e interpretar las imágenes radiológicas de TC craneal. Incluimos un modelos estándar y
algunas variaciones clínicas especiales.
Evaluación estándar de TC Craneal
1. Estudio del ambiente ORL y órbitas. Comprobando la ventilación de las celdas mas-
toideas y oídos medios. Buscaremos sinusitis, mucoceles y destrucción ósea y alteraciones
orbitarias. Recordad las venas oftálmicas superiores.
2. En la fosa posterior, cuidado con la asimetría de los recesos del IV ventrículo, puede
ser tumoral. Hay que diferenciar una megacisterna de los quistes de fosa posterior. Los in-
fartos agudos son difíciles de apreciar a veces. No confundir la cisura mayor cerebelosa con
infarto cortical. Si hay duda es mejor repetir el estudio con contraste o realizar RM.
3. Cisternas de la base y valle Silviano ocupado. Hay que realizar AngioTC si se sospe
ha sangre, TC con contraste si se sospecha inflamación o celularidad (meningitis granulo-
matosa o carcinomatosis leptomeníngea).
Un leve ensanchamiento de las astas temporales y abombamiento del III ventrículo su-
giere hidrocefalia incipiente por HSA perimesencefálica o meningitis. La asimetría entre los
valles silvianos también es un signos sutil de HSA.
4. Los ganglios de la base deben ser simétricos. Buscar la pérdida de densidad en las
cabezas de los núcleos caudados, lenticulares y el tálamo. También en la corteza insular,
signo del ribete. Importante para la cuantificación de infartos hiperagudos con la escala
ASPECTS.
Hiperdensidades: calcificaciones, hemorragias agudas hipertensivas, generalmente ca-
vernomas, si se presentan ambos. Si no está clara la causa hipertensiva, debemos realizar
angioTC.

3
Hipodensidades: pensar en los espacios perivasculares grandes si se localizan muy
inferiores, a la altura de la comisura blanca anterior. Habitualmente serán microinfartos cró-
nicos si solo se ven en un corte. Serán infartos lacunares si se continúan ascendiendo sin
rebasar el núcleo caudado.
6. El edema vasogénico inflamatorio o tumoral se manifiesta como hipodensidad en for-
ma de dedos de guante. Rodea a una formación anular o de aspecto sólido. Asociado o
no a calcificaciones o con hemorragia. La multiplicidad se relaciona con metástasis, pero
también con linfoma y glioblastoma multiforme (GBM).
Requieren estudio con contraste y son útiles las reconstrucciones multiplanares para ver
desplazamientos. Su descripción debe incluir: localización, número, estructura y relaciones.
Por ejemplo, vasos asociados. Como signos de ayuda buscar: realces subependimarios,
paso a través del cuerpo calloso y nódulos satélites.
Cuidado con la diferenciación entre infarto subagudo y tumor. El realce giriforme con
contraste puede confundirnos más. Ante la duda, dar ambos diagnósticos y que se realice
RM o control TC en tres semanas con TC.
7. Evaluar el sistema ventricular:
Tamaño: Varía según la edad. Medir el índice de Evans como dato objetivo, más de 0,3
indica dilatación.
Morfología: Una leve asimetría entre los ventrículos laterales puede ser normal, indicar
cambios pos-quirúrgicos o presencia de derivación ventricular.
Dilatación con hidrocefalia no comunicante, en caso de:
- Cierre del agujero de Monro: Por un quiste coloide del III ventrículo, Astrocitoma del
células gigantes (Esclerosis Tuberosa), macroadenoma hipofisario o tumor hipotolámico.
- Ocupación del III ventrículo: coágulo por vertido itraventricular
- Compresión del acueducto de Silvio por tumor pineal o glioma. Estenosis parcial del
acueducto o congénita descompensada. Cierre por hemorragia intraventricular o tabicación
posquirúrgica.
- Hidrocefalia comunicante por HSA, con cierre de las cisternas de la base. Tuberculosis,
Sarcoidosis, antecedente de meningitis o carcinomatosis.
-Ladilatacióndelasastastemporalesindicaríaunahidrocefaliaagudaodescompensación.
En asociación con atrofia podría deberse a enfermedad Alzheimer. Si es asimétrica sugiere
un infarto crónico del hipocampo.
- La atrofia y la hidrocefalia crónica del adulto (HCA) son de menor interés en estudios
urgentes. Fijarse en las loculaciones de líquido silvianas y la desaparición de los surcos
parsagitales en la convexidad, propios de la HCA.
- En pacientes portadores de derivación la sospecha es de malfunción valvular. Es útil
comparar con estudios previos. Buscar signos de edema subependimario que indiquen
descompensación de la hidrocefalia.
8. Valoración de las masas extraxiales.
En fosa posterior: meningioma oculto y ocupación del CAI por neurinomas (ver ensan-
chamientos y asimetrías). Si hay duda, poner contraste.

4
En territorio supratentorial, atentos al espesor de la cortical para detectar el meningioma
oculto, ya que suele tener la misma densidad que la sustancia gris.
Si hay imagen de colección subdural habrá con antecedente de trauma hay que pensar
en el hematoma subdural. Tener en cuenta la isodensidad con el parénquima del hemato-
ma subagudo. Con clínica infecciosa o antecedente de patología o intervención ORL hay
que realizar un estudio con contraste. Si hay realce de la pared dural indica un empiema
subdural.
Los desplazamientos de la línea media se deben mencionar a partir de 5 mm, siendo
significativos a partir de los 10 mm. En los desplazamientos graves fijarse en las posibles
herniaciones a través del agujero del tentorio.
9. Surcos de la convexidad. Su ausencia u ocupación se puede deber a HSA o celulari-
dad. Si se sospecha patología tumoral realizar un estudio con contraste. El realce sugiere
celularidad tumoral (carcinomatosis, leucemia o linfoma) o inflamatoria (incluso en HSA) y
angiomatosis (facomatosis y otras).
Calcificaciones en espacio leptomeníngeo, pensar en facomatosis (Sturge-Weber)
Lesión quística cortical o entre surcos: pensar en tumoración glial o quiste aracnoi-
deo, pero también neurocisticercosis.
Grandes loculaciones de líquido. Si se asocian con encefalomalacia indican infarto
cortical crónico. Sin infarto puede ser HCA.
10. Valoración de las estructuras vasculares. Intentar seguir el trayecto de la Carótida
Interna. Elongaciones, ateromatosis y dilataciones. Buscar hiperdensidades de la arteria
cerebral media (ACM) en el Ictus.
Los senos cavernosos hiperdensos pueden indicar trombosis, tumoración paraselar o
aneurisma. Realizar angioTC, puede realizarse adquisición más retardada incluso si pen-
samos en tumor paraselar.
AngioTC ante la sospecha de aneurismas y obstrucciones, incluyendo los TSA. Debe
estar protocolizada en el ictus y ante parálisis del III par en pacientes jóvenes.
Si detectamos signos de MAV por la presencia de estructuras tubulares venosas de
drenaje o ante la sospecha de hematoma que no se corresponde con hipertensión o con la
angiopatía amiloide, por la edad, se debe realizar estudio angioTC.
Senos venosos durales. Tenedlo en cuenta ante cefalea en pacientes jóvenes. Entre 50
y 70 UH de densidad en un seno, valorar la homogeneidad de la medida, la edad y la sos-
pecha clínica. Ante la duda AngioTC en fase venosa (40 segundos de retardo). En niños
pequeños es mejor realizar AngioRM.
Situaciones clínicas especiales
1. TCE
En los TCE graves y moderados se buscan los hematomas epidurales y subdurales agu-
dos por la compresión sobre el parénquima y las posibles herniaciones.
La hemorragia subaracnoidea (HSA) o intraventricular habitualmente no es llamativa
frente a los hematomas extraaxiales o lesiones cerebrales. En el parénquima, las principa-

5
les lesiones corresponde a focos contusivos y hematomas. Su distribución desde la corteza
hacia la profundidad, diencéfalo y tronco del encéfalo, indican la gravedad de las lesiones
por la severidad del traumatismo. El edema difuso y lesiones axonales difusas requieren re-
sonancia magnética (RM) auque a veces se pueden apreciar en TC pequeñas hemorragias
en el cuerpo calloso.
En los TCE leves, sobre todo en presencia de factores de riesgo (coagulopatías, enolis-
mo, abuso de drogas y antecedente neuroquirúrgico) las lesiones se pueden encontrar en
la región directamente traumatizada, sobre todo buscar fracturas de la calota. También en el
extremo opuesto, donde encontramos focos contusivos, muy habituales en la base cerebral
frontal y temporal.
Uno de los principales retos es discriminar la hemorragia subaracnoideas de origen trau-
mático de los traumatismos por caída al suelo que se producen ante una HSA espontánea.
La distribución de la HSA en las cisternas de la base y su abundancia sugieren origen no
traumático.
Si se acude de nuevo por un antecedente traumático leve reciente se deben descar-
tar colecciones subdurales o complicaciones del TCE como infartos o hidrocefalia. En los
pacientes ingresados por TCE las complicaciones agudas y subagudas se corresponden
con infartos secundarios a la HSA, hidrocefalia y menos habitualmente infecciones de las
colecciones subdurales.
En los traumas faciales con sospecha de lesión orbitaria se realizará estudio helicoidal
con reconstrucciones. Se deben excluir atrapamientos musculares y hematomas orbitarios
si la exploración clínica es imposible. Estas entidades pueden requerir tratamiento descom-
presivo urgente.
2. Ictus agudo candidato a fibrinolisis
La utilidad de la TC es descartar hemorragia intracraneal (HSA, hemorragia en caver-
noma o MAV y hematomas intraparenquimatosos), descartar otras lesiones que pueden
presentarse de forma ictal y buscar signos de infarto hiperagudo.
Tener presente las áreas que incluye el territorio de la ACM y conocer los signos en TC
de infarto: Pérdida de la diferencia entre sustancia blanca y gris, borrosidad de los surcos
(leve efecto de masa), hiperdensidad de la ACM e hipodensidad en el parénquima (infarto
más avanzado). Hay que intentar cuantificar el tamaño del infarto por división en tercios del
territorio vascular o con la escala ASPESTS. Esta última divide en 10 regiones el territorio
de la ACM, a descontar 1 punto por cada región afecta. Un valor de 7 equivale a un tercio
de su territorio.
El manejo de forma protocolizada incluye habitualmente la realización de angioTC y
perfusión cerebral mediante TC. Son necesarias (si no se dispone de RM) para valorar la
presencia y extensión de un trombo en la ACM o carótida interna y conocer si queda tejido
cerebral en penumbra isquémica, que se pueda recuperar con fibrinolisis.
3. Hematoma intraparenquimatoso
Debemos localizar el hematoma según sea en la fosa posterior, profundo: si afecta a
los ganglios de la base, aunque sea de forma periférica, o lobar, en la corteza cerebral. En
éstos, es de interés para los neurocirujanos si la distancia del hematoma a la superficie
cortical supera el centímetro.

6
Su tamaño se debe especificar por los tres diámetros principales o el volumen equiva-
lente, calculado por la aproximación a un ovoide (a x b x c) / 2. Junto con la localización y
el estado del paciente tienen implicaciones quirúrgicas.
El vertido subaracnoideo e intraventricular es importante, ya que aumenta la morbilidad
y mortalidad al primer mes.
Buscar complicaciones en los controles posteriores. Resangrado, infarto e hidrocefalia.
La angioTC la realizaremos si hay duda en su origen hipertensivo o por angiopatía ami-
loide del anciano. Puede encontrar causas subyacentes y signos de sangrado activo.
Los cavernomas encefálicos son hallazgos habituales principalmente demostrados por
la existencia de calcificaciones agrupadas en una pequeña lesión focal. Habitualmente se
pueden confundir con pequeñas hemorragias focales se hay un antecedente traumático o
crisis hipertensiva.
4. Conclusiones
Los puntos más importantes resultan ser:
- Revisar los estudios de forma sistemática para no pasar por alto lesiones poco
evidentes.
- Conocer la semiología básica de las lesiones causantes del cuadro clínico que nos
plantea el clínico.
-Darlemáximaimportanciaaloscortesdemayorriquezasemiológicaoestandarizados
en los protocolos y cuidar su visualización con las ventanas adecuadas.
- En caso de duda en lesiones focales o inflamatorias realizar estudios con contraste.
AngioTC en hemorragias con sospecha de patología focal o vascular subyacente.
- La angioTC y el estudio de perfusión cerebral en casos de ictus agudo candidato a
fibrinolisis.
5. Resumen
Es imprescindible tener una sistemática de lectura a la hora de estudiar un TC de cráneo.
Nada desanima más al radiólogo que descubrir un error diagnóstico en la TC inicial realiza-
da en urgencias. Las recomendaciones presentada para una lectura atenta de los estudios
permitirá evitar pasar por alto detalles importantes en relación o no con la sospecha clínica.

6. Bibliografía
1. Osborn AG. Neurorradiologia Diagnóstica. Madrid: Mosby/Doyma; 1996.
2. von Kummer R and Weber J. Brain and vascular imaging in acute ischemic stroke: the
potential of computed tomography. Neurology. 1997;49:S52–5.
3. Dähnert W. Radiology Review Manual. Lippincott Willians & Wilkins, 4th edition. Phi-
ladelphia, 2001.

7
5. Grosman & Yousem: Neurorradiología, Madrid 2007, ed Marban.
6. Pedrosa Diagnostico por Imagen, volumen 5 Neurorradiología. Madrid: Marbán Libros
S.L.: 2008.
7. Bahrami S. and Yim CM. Quality Initiatives. Blind Spots at Brain Imaging. RadioGra-
phics 2009; 29:1877–1896 • Published online 10.1148/rg.297095123.

9
Título TC Craneal: Errores más frecuentes
Autores Mª Dolores Morales Cano, Blanca García-Villalba Navaridas,
Andrés Francisco Jiménez Sánchez
Centro Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia
1. Introducción
La mayoría de los radiólogos recordamos con desagrado errores que hemos cometido al
informar un TC de cráneo en las guardias: desde la pequeña hemorragia subaracnoidea o
subdural que no vimos a las 5 de la madrugada, a la supuesta trombosis de senos venosos
durales en TC simple que tras realizar otras pruebas o consultar a compañeros con expe-
riencia resultó ser una asimetría por hipoplasia de uno de los senos.
No podemos negar que los errores existen y debemos conocer cuáles son sus causas y
los fallos más frecuentes para analizar con especial interés aquellos que pueden suponer
un mayor perjuicio para el paciente.
2. Objetivos
1. Analizar la frecuencia de error diagnóstico en TC craneal.
2. Valorar algunos de los escenarios más representativos donde encontramos errores o
discrepancias significativas en TC craneal urgente.
3. Proporcionar pautas para disminuir los errores diagnósticos en TC craneal.
Frecuencia de error diagnóstico en tc craneal urgente
Se estima que un radiólogo comete errores diagnósticos en un 4% de los informes que
realiza. La mayoría de estos errores son poco significativos, y no suponen un grave riesgo
para la salud del paciente. En TC craneal la mayor parte de los errores menores correspon-
den a variantes anatómicas o a hallazgos con poca relevancia clínica. Las causas que se
describen en la literatura son, de mayor a menor frecuencia: calcificaciones inespecíficas,
infarto lacunar crónico, sinupatía crónica, ventriculomegalia, enfermedad isquémica peri-
ventricular, falsos positivos de hemorragia en surcos, atrofia cerebral y hematomas subga-
leales. Se considera un error menor el no describir pequeñas fracturas no desplazadas o
contusiones si es en el contexto de un TCE grave que ya asocia otras lesiones significativas
del mismo tipo.
Por contraposición a los errores menores, los errores mayores son los que, si no se corri-
gen, pueden modificar el manejo inmediato del paciente y además requieren comunicación
directa del hallazgo al clínico. Las discrepancias mayores en informes de TC craneal supo-
nen entre un 0,1- 0,2%, siendo la mayoría falsos negativos (errores de percepción). Estos
errores los cometen tanto los radiólogos en formación como en los que cuentan con más
experiencia. Por ejemplo, un estudio publicado en Emergency Radiology (2006) comunica

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un 0,1% de discrepancias graves en informes de TC craneal urgente realizados por resi-
dentes. Las discrepancias menores fueron el 3,5%. Los errores mayores más frecuentes en
TC craneal urgente se describen en la Figura 1.
Es interesante conocer que las complicaciones postquirúrgicas cerebrales y el fallo en la
detección de aneu-rismas son dos de las causas de litigio más frecuentes en neuroimagen
(Kim y Shiroishi, 2012).
Casos representativos de error o discrepancia significativa en TC
craneal urgente
Los escenarios en los que suelen aparecer errores de percepción o de interpretación
son:
Escenario 1: Sangrado
a) El hematoma subdural isodenso
El hematoma subdural (HSD) es la colección extraxial más frecuente y se presenta en
el 5% de los pacientes con traumatismo. El hecho de no diagnosticar un HSD es poten-
cialmente mortal. Es uno de los errores falsos negativos más frecuentes y graves en TC
craneal. La hemorragia se clasifica como aguda (los 3 primeros días), subaguda (3 días a 3
semanas) y crónica (> 3 semanas) y la densidad en TC disminuye 1,5 Unidades Hounsfield
por día hasta su resolución.
El HSD isodenso respecto al parénquima es el subagudo. Más raramente el HSD iso-
denso puede ser agudo en pacientes con anemia (hemoglobina en suero < 8-10 g/dL). La
TC con contraste (TCCC) permite la detección del HSD isodenso. Veremos captación dural,
desplazamiento de venas corticales desde el cráneo y captación cortical.
b) La hemorragia intracraneal oculta
Los tipos de hemorragia que no se diagnostican con más frecuencia son el HSD (espe-

11
cialmente en localización frontal y parafalciana) y la hemorragia subaracnoidea (HSA) de
localización interpeduncular. Debemos buscar con insistencia las colecciones subdurales
agudas pequeñas, el falso negativo más frecuentemente descrito. La causa de la falta de
detección suele ser fatiga, interrupciones, falta de atención o lectura rápida del estudio.
La TC tiene una alta sensibilidad para detectar la HSA traumática o no traumática. Sin
embargo se ha estimado que uno de cada 20 casos de HSA puede no detectarse en el es-
tudio inicial. La sensibilidad depende del tiempo de sangrado:
• En las primeras 12 a 24 horas del sangrado la sensibilidad de la TC se encuentra entre
el 91% y 98%.
• A partir de las 24 horas se reduce al 82%-84%
• A la semana es del 50%
Estos resultados mejoran si estamos atentos a ciertas localizaciones como las zonas
declives del espacio subaracnoideo y los ventrículos: cisternas interpedencular, astas occi-
pitales de ventrículos laterales, cisterna cuadrigémina y zonas inferiores de las cisuras de
Silvio.
Si en TC simple inicial no vemos sangrado en un paciente con datos que orientan a HSA,
debemos proceder a:
• Buscar imagen hiperdensa redondeada u oval en TC simple en localización que indique
la presencia de aneurisma trombosado.
• Si la sospecha es alta o hay discordancia con los datos clínicos, como aparición de
focalidad neurológica, deberemos realizar Angio-TC para valorar presencia de aneurisma
o vasoespasmo.
Además, podemos mejorar la detección del sangrado mediante dos medidas:
• Adición de reconstrucciones coronales. Modifica la interpretación de los hallazgos en
el 25% de los pacientes. En particular mejora la visualización del sangrado orientado en el
plano axial por volumen parcial, como el suelo de las fosas anterior y media.
• Elección adecuada de los valores de ventana. La ventana habitual de visualización del
cerebro es estrecha (80W/40L) y el HSD pequeño es difícil de distinguir del hueso. El valor
óptimo puede variar entre equipos pero es razonable empezar por una ventana 200W/50L.
c) Existencia de lesión subyacente
Mediante estudio con angio-TC se encuentra una causa vascular en el 15% de los pa-
cientes no seleccionados con hemorragia intraparenquimatosa (HIP) y en el 47% de los
pacientes menores de 46 años. Por debajo de 50 años existen otros factores asociados a la
etiología vascular: ausencia de HTA, presencia de HSA o hemoventrículo y localización de
la hemorragia en lóbulos frontal o temporal.
En pacientes jóvenes con sangrado subdural sin antecedente de traumatismo se debe
siempre valorar quiste aracnoideo como causa de base. En los casos de hemorragia que
requieran intervención urgente, como craneotomía descompresiva o evacuación de hema-
tomas, es conveniente descartar una lesión vascular subyacente que pueda complicar la
cirugía.

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Escenario 2: La sospecha de trombosis de senos venosos
Es un diagnóstico difícil, con numerosos errores potenciales de percepción y de interpre-
tación. Hay que tener una buena orientación clínica a la hora de informar el estudio y ser
consciente de la necesidad de indicar pruebas complementarias para obtener el diagnós-
tico. El edema parenquimatoso con infarto venoso y hemorragia se puede producir aproxi-
madamente en un 50% de los casos de trombosis venosa cerebral. Los datos que orientan
a que un infarto cerebral pueda tener un origen venoso son la presencia de un infarto que
no se ajusta al territorio de distribución de una arteria, afectación del tejido subcortical res-
petando la cortical, y localizaciones múltiples o que afecten a más de un territorio vascular
arterial. El pronóstico depende en gran medida de la rapidez con la que se realice el diag-
nóstico y se instaure el tratamiento anticoagulante.
La existencia de frecuentes variantes anatómicas en las venas intracraneales y en los
senos venosos dificulta la detección de trombosis. El seno transverso izquierdo es atrésico
o presenta hipoplasia severa entre el 20 y 39% de la población, siendo el aspecto medial del
seno el área más afectada. Se suele acompañar de diversos grados de hipoplasia homola-
teral del seno sigmoideo y del seno yugular. Las granulaciones aracnoideas son estructuras
normales que ocupan la luz del seno dural y pueden confundirse con trombosis focal del
seno en TC o RM con contraste. Típicamente, pero no siempre, tienen intensidad de señal
y atenuación similar al LCR. La localización característica es en la parte lateral del seno
transverso, sin embargo se ven con mucha frecuencia en los senos sagital y sigmoideo. La
bifurcación alta o asimétrica de los senos venosos en la confluencia puede simular trombo-
sis en TC con contraste.
Escenario 3: Malformación cavernomatosa que simula contusión
Las malformaciones cavernomatosas tienen tendencia al sangrado intralesional repeti-
do. En el contexto de un traumatismo es fácil confundirlas con contusiones hemorrágicas.
Son lesiones hiperdensas redondeadas u ovales en TC sin contraste y presentan una apa-
riencia variable en RM que depende del estadio de degradación de la hemorragia.
Diagnóstico diferencial:
• Las contusiones traumáticas suelen afectar a la porción anteroinferior de los lóbu-
los frontales y temporales. En TC simple las contusiones aparecen como hiperdensidades
corticales y subcorticales y suelen ser múltiples. Se acompañan de edema que va aumen-
tando en estudios de control.
• La lesión axonal difusa es otro tipo de patología traumática cerebral que puede
confundirse con cavernoma. Su detección es importante para la evaluación, tratamiento y
pronóstico de los pacientes con TCE. Suelen ser lesiones pequeñas y múltiples, con loca-
lización característica en la unión sustancia blanca-gris, esplenio del cuerpo calloso, gan-
glios basales, cápsula interna y porción dorsolateral del tronco. La TC es poco sensible para
detectar las lesiones y esta limitación se debe tener en cuenta cuando se realiza un informe
de traumatismo craneo-encefálico. La RM es la técnica más sensible, específicamente las
secuencias GRE y SWI.

13
Escenario 4: Diferenciación de absceso, metástasis y tumor primario cerebral
El síntoma más frecuente en pacientes con absceso es la cefalea y puede no asociar
signos de infección. Se debe valorar con detalle las paredes del seno frontal y el techo
timpánico buscando erosiones. En la TC con contraste podremos encontrar hallazgos que
sugieren absceso como una pared completa y fina (de 2 a 7 mm), edema y presencia de
lesiones satélite. La pared puede ser más delgada en su porción medial. No obstante la
baja especificidad de la semiología radiológica y la ausencia de signos patognomónicos
en TC, limita la distinción entre absceso y neoformación. Por ello, la historia clínica y, en
ocasiones, otras pruebas complementarias, son claves para alcanzar el diagnóstico. Las
características de los abscesos en secuencias DWI en RM muestran alta especificidad y
ayudan a precisar el diagnóstico.
Escenario 5: Fallo al diferenciar cambios postquirúrgicos cerebrales de
complicaciones infecciosas
Es una situación donde los datos clínicos y de laboratorio no suelen ser concluyentes. En
el estado postoperatorio se pueden observar realces de contraste tempranos, tanto en los
estudios de TC como de RM, y pueden perdurar por largo tiempo. Si la operación incluye
resección parenquimatosa, los márgenes quirúrgicos también pueden mostrar realce de
contraste que al principio suele ser lineal y delgado y aumentar su grosor con el tiempo. En
ocasiones el aumento de tamaño de una colección puede ser el único signo de absceso o
empiema. En caso de duda puede ser útil realizar RM con secuencias de difusión.
Escenario 6: Errores en el diagnóstico del ictus isquémico
No apreciar signos precoces de infarto. Para mejorar la detección se recomienda la re-
visión del estudio con una ventana más estrecha (ventana de ictus): 40W/40L. En el diag-
nóstico diferencial del ictus isquémico agudo se debe incluir: debut agudo de neoplasias
cerebrales, patologías que producen edema vasogénico, como el síndrome de vasocons-
tricción reversible (PRES), lesiones desmielinizantes, vasculitis o vasculopatía ateroscleró-
tica intracraneal. Con el mayor uso de la TC multimodal para la selección de pacientes en
el planteamiento terapéutico actual del ictus isquémico cada vez es menos frecuente pasar
por alto un simulador de ictus que pueda suponer una contraindicación absoluta para el
tratamiento, como puede ser el vasoespasmo secundario a HSA.
Escenario 7: Alta sospecha clínica de patología y TC negativo. ¿Qué
sospe char?
En este contexto debe revisarse la TC valorando puntos ciegos como la arteria basilar
o el área selar: la apo-plejía hipofisaria es una urgencia neuroquirúrgica cuyo diagnóstico
puede ser sugerido por el hallazgo en TC de una masa hipofisaria hemorrágica en el con-
texto clínico adecuado.
Es responsabilidad del radiólogo reconocer las limitaciones técnicas de un estudio o la
incapacidad del test para diagnosticar una patología. Somos los que mejor conocemos las
ventajas y limitaciones de las técnicas de imagen y debemos seleccionar los casos en los
que es necesario realizar otra prueba adicional, como un angio-TC en ictus por disección
carotídea o vertebral, o RM para diagnóstico de trombosis de senos venosos o PRES.

14
Estrategias para disminuir los errores diagnósticos
Debemos tener en cuenta dos aspectos. Lo primero es plantear qué podemos hacer para
evitar cometerlos. Para ello debemos analizar en primer lugar nuestra forma de trabajar:
si los protocolos técnicos son correctos y la sistemática de lectura adecuada. Al realizar el
informe se deben evitar las conclusiones rápidas, hay que realizar un esfuerzo consciente
para aumentar los diagnósticos diferenciales en casos complejos. Es básico mantener con-
tacto con el médico peticionario: en el ámbito de la urgencia hospitalaria los datos clínicos
iniciales pueden ser confusos o incompletos. Hasta un 20% de los informes se modifican
tras aportar nuevos datos sobre los síntomas o antecedentes del paciente. Es frecuente
por ejemplo, que los pacientes con abscesos cerebrales tengan cefalea como síntoma pre-
dominante, sin fiebre o datos de infección. Si comunicamos el hallazgo de una lesión focal
cerebral, es posible que se vuelva a evaluar al paciente y se obtengan datos que ayuden al
diagnóstico diferencial radiológico, como un cuadro de sinusitis u otitis en tratamiento.
La segunda cuestión es: ¿cómo evitar que se cometa el mismo error una vez que ha su-
cedido? Aquí lo esencial es no ocultar el fallo y comentarlo abiertamente para que se pueda
aprender de él. Para ello es recomendable organizar en los servicios de radiología sesiones
clínicas de discrepancias.
Por último hay que mencionar, aunque no es un error específico de TC craneal, la impor-
tancia de la comunicación del error una vez detectado. Para ello conviene tener un protoco-
lo de comunicación de errores.
3. Conclusión
En TC craneal los errores son menos frecuentes que en otras áreas de la radiología y
en la mayoría de los casos tienen poca repercusión clínica. Deben existir sistemas para la
difusión de los errores y discordancias mayores, con el objetivo de aprender de ellos y que
no se repitan.
“Take Home Message”
• Debemos prestar atención a los falsos negativos: sangrado subdural y HSA, puntos
ciegos en periferia del estudio y base de cráneo. Muchos son consecuencia de distracciones,
fatiga y rapidez en la lectura.
• Debemos incluir en los protocolos de TC craneal las reconstrucciones coronales
y sagitales. Incluso si la adquisición es convencional, con equipos de TC de más de 16
detectores las reconstrucciones son de calidad suficiente.
• Debemos usar distintas ventanas de visualización.
• La adecuada información clínica mejora el diagnóstico radiológico: debemos solicitar
datos clínicos complementarios en casos de duda en el diagnóstico.
• Es preciso que sigamos los protocolos de comunicación de hallazgos graves, urgentes
o no.
• Debemos mantener unos conocimientos actualizados en radiología de urgencias.

15
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17
Título Ictus en Urgencias. Lo que el neurólogo espera
Autores María Alonso de Leciñana
Centro Servicio de Neurología. Centro de Ictus. Hospital Universitario
La Paz. IdiPaz. Madrid
1. Introducción
La radiología es una herramienta complementaria fundamental al enfrentar al reto diag-
nóstico del paciente con déficit neurológico focal agudo en urgencias. Ante la sospecha clí-
nica de ictus, tenemos tres exigencias principales: diagnosticar al paciente, poder planificar
el tratamiento más adecuado y hacerlo en el menor tiempo posible.
Hoy en día la radiología en urgencias puede aportar mucha más información que el
mero diagnóstico diferencial entre isquemia y hemorragia cerebral y la exclusión de otras
patologías. La exigencia derivada de las nuevas opciones terapéuticas para el paciente con
ictus, especialmente para el ictus isquémico, ha dado lugar a avances tecnológicos que nos
permiten conocer el estado del árbol vascular, la circulación colateral, y tener una aproxi-
mación fiable sobre la existencia de tejido recuperable y la extensión del daño irreversible.
Gracias al entrenamiento de neurólogos y radiólogos es posible hacer un uso racional de
estos recursos y obtener el máximo aprovechamiento clínico de la información aportada a
través de marcadores pronósticos y de respuesta a los tratamientos, que nos facilitarán la
indicación terapéutica y la selección adecuada de los pacientes.
Por lo tanto, los objetivos de esta revisión son: 1) Analizar la utilidad real de las técnicas
de neuroimagen en urgencias para el manejo diagnóstico y terapéutico del paciente con
ictus a la luz de las evidencias disponibles 2) Plantear cuál debe ser el protocolo de diag-
nóstico por imagen en urgencias y 3) Discutir las dificultades que nos encontramos para
implementar estas técnicas en la práctica cotidiana.
2. La fisiopatología como base del tratamiento
La revisión se centrará fundamentalmente en el ictus isquémico puesto que esta es la
patología en la que más avances se han producido tanto en el diagnóstico como en el trata-
miento. En primer lugar, es necesario justificar el apremio con que los neurólogos solicitan
la realización del estudio de imagen y para ello es preciso aportar unas pinceladas sobre la
fisiopatología de la isquemia cerebral. El ictus isquémico se produce en un instante, cuando
el flujo sanguíneo se detiene por la oclusión arterial trombótica, pero se completa progresi-
vamente en un período de tiempo que puede prolongarse más o menos dependiendo de la
gravedad de la isquemia y de la existencia o no de flujo sanguíneo cerebral (FSC) residual.
En la zona que depende estrictamente de la arteria ocluída, denominada core de isquemia
focal, el FSC se reduce al máximo y por debajo de los niveles necesarios para mantener la
síntesis energética, por lo que se produce la necrosis celular de forma prácticamente inme-
diata. Este core de infarto no es recuperable, su localización y extensión determinarán su
repercusión clínica y dependerán de la carga trombótica y de la magnitud de la arteria ocluí-
da. Pero si existe FSC residual, que fundamentalmente depende de colaterales, no todo el
tejido sufre necrosis, sino que existe una zona denominada penumbra isquémica en la que

18
el flujo residual permite una cierta síntesis energética suficiente para mantener la viabilidad
celular, aunque no la función normal, durante un tiempo que dependerá de la susceptibili-
dad individual a la isquemia y de la magnitud del flujo residual. Las alteraciones celulares y
moleculares que produce la isquemia, denominadas cascada isquémica, son responsables
de la progresión del daño en la zona de penumbra hasta el infarto establecido. El tiempo
durante el cual es posible detener la progresión del daño mediante la reperfusión, se deno-
mina ventana terapéutica. La duración de la misma y, por tanto, de la oportunidad para los
tratamientos es una variable individual, puesto que la velocidad de progresión de los meca-
nismos lesionales también lo es, pero en general para cada paciente concreto, “tiempo es
cerebro” y cuanto antes se apliquen los tratamientos, mayor es la posibilidad de que estos
tengan éxito.
3. TC craneal simple en el ictus isquémico agudo
La TC craneal simple aporta una gran cantidad de información en el ictus isquémico. La
detección de signos precoces de isquemia y su cuantificación ofrece una estimación de la
gravedad del ictus desde fases muy precoces y tiene un valor pronóstico. La escala AS-
PECTS fue descrita por Barber en 2000, inicialmente en ictus de circulación anterior. Poste-
riormente se ha hecho una adpatación para ictus de territorio posterior. Es una evaluación
semicuantiativa de los signos precoces de isquemia en 10 áreas cerebrales de manera que
se resta un punto por cada área en la que estos signos están presentes. Así, puntuaciones
más bajas indican daño más extenso. Esta escala ha demostrado ser un indicador de res-
puesta a terapias de reperfusión. Los pacientes con puntuación 8-10 tienen una mayor
probabilidad de evolución favorable, definida esta como situación funcional de independen-
cia (puntuación 0-2 en la escala modificada de Rankin), pero también los pacientes con
puntuación 5-7 obtienen beneficio, mientras que en aquellos pacientes con puntuación 0-4
la probabilidad de independencia se reduce significativamente y además aumenta el riesgo
de hemorragias. Se ha descrito también menor tasa de recanalización tras tratamiento en-
dovascular en estos pacientes.
Continúa siendo discutido si la escala ASPECTS en TC simple debería ser un criterio
de exclusión para terapias de reperfusión y en concreto para trombectomía mecánica y la
puntuación a partir de la cual podría considerarse que el tratamiento no va a ser beneficio-
so, para excluir a estos pacientes. Sin negar la utilidad de la escala, debemos decir que no
debe ser un criterio absoluto de exclusión. En este sentido hay que tener en cuenta, en pri-
mer lugar, que esta es una escala sujeta a variabilidad interobservador que depende del en-
trenamiento, de los equipos en que se visualiza la imagen y del tiempo transcurrido desde
el inicio de los síntomas y la adquisición, ya que se valora la hipoatenuación producida por
el edema citotóxico, que es menos manifiesta en fases precoces y más evidente a medida
que pasa el tiempo. Por otra parte el hecho de que la probabilidad de beneficio sea menor
con ASPECTS bajos no quiere decir que el beneficio sea nulo para un paciente concreto,
especialmente si la reperfusión se produce muy precozmente. Si bien algunos estudios
sugieren que la puntuación ASPECTS por debajo de 5 podría ser un marcador de recanali-
zación fútil, la mayor parte de los ensayos que han mostrado beneficio de las terapias de re-
perfusión tanto trombólisis iv como trombectomía mecánica, no han incluído pacientes con
ASPECTS bajos o bien el número es muy pequeño como para obtener conclusiones acerca
de la utilidad o no de la recanalización arterial en estos pacientes. Los datos del registro
del nodo norte de la red de ictus Madrid sugieren que algunos sujetos con ASPECTS <5 se
podrían beneficiar de la recanalización. Por otra parte un trabajo multicéntrico (subestudio
del resgistro FUN-TPA: ClinicalTrials.gov; NCT02164357), realizado en cuatro hospitales
madrileños muestra que el ASPECTS no es un buen marcador de recanalización fútil.

19
4. Angiografía no invasiva en el manejo del ictus isquémico en
urgencias
Las técnicas de angiografía no invasiva (angioTC y angioRM) permiten identificar co-
rrectamente la oclusión arterial y evaluar la anatomía y características del árbol vascular, lo
cual resulta muy útil para el radiólogo intervencionista si se plantea un tratamiento endovas-
cular. Además ofrece información sobre la circulación colateral lo cual tiene implicaciones
pronósticas porque determina la viabilidad tisular. Se prefiere la imagen por TC frente a la
angiografía por resonancia, porque está más fácimente disponible, es menos sensible al
movimiento y, en general, los tiempos de adquisición son menores.
La medida de la carga trombótica, es decir, el tamaño del trombo y su localización, se
correlacionan con el tamaño del infarto cerebral, con la gravedad de la hipoperfusión y con
la gravedad del déficit neurológico inicial medido con la escala NIHSS. También se corre-
laciona con la evolución funcional a los tres meses y con la probabilidad de recanalización
tras tratamiento trombolítico o endovascular.
De mayor relevancia es la evaluación de la circulación colateral y de la perfusión re-
sidual. Existen varias escalas que las cuantifican y todas ellas han mostrado una buena
correlación con la evolución neurológica y funcional de los pacientes con ictus. Una buena
circulación colateral se correlaciona inversamente con la extensión del core de infarto y con
el defecto de perfusión en la imagen basal y con el infarto establecido en las imágenes de
control evolutivo, independientemente del tratamiento aplicado.
Cualquiera de las escalas que cuantifican la circulación colateral se puede utilizar fácil-
mente en la práctica clínica cotidiana con los equipos de TC disponibles en la mayor parte
de los servicios de urgencias. Son escalas fáciles de aplicar que, aunque requieren un
entrenamiento, no consumen demasiado tiempo para su aplicación. Todas ellas evalúan
el relleno pial retrógrado distal a la oclusión arterial en las imágenes fuente de angioTC en
comparación con el territorio contralateral.
La escala de colaterales (collateral score) establece tres grados: 0: Ausencia de relleno
vascular en el territorio de la arteria ocluída; 1: Relleno 0-50% del territorio; 2: relleno >50%
< 100%; 3: relleno 100%.
La angioTC multifase permite evaluar de forma muy fiable el flujo residual. Se ha usado
en algunos de los ensayos clínicos más recientes sobre la eficacia de tratamiento como
criterio de selección de los pacientes, puesto que es un marcador de buen pronóstico. Su
uso se fundamenta el hecho de que evaluar el relleno pial en una sóla imagen de adqui-
sición tras la administración del contraste, puede dar una falsa impresión de pobreza de
perfusión si el disparo se hace muy precoz en la fase arterial. Por esta razón el angioTC
multifase realiza tres adquisiciones: una primera según los protocolos convencionales en
la fase arterial tardía en la que el disparo del scanner se inicia con la detección del bolo de
contraste en el arco aórtico; las siguientes dos fases se realizan mediante barridos desde la
base del cráneo al vértex en la fase venosa intermedia y tardía. Estas dos adquisiciones no
requieren de más administración de contraste, la radiación añadida es mínima y permiten
una evaluación más fiable del relleno pial. Un relleno inferior al 50% se correlaciona con una
puntuación <5 en ASPECTS en TC simple.
La escala ASPECTS se puede aplicar también en las imágenes fuente de angioTC con-
vencional, restando un punto por cada zona de evaluación que no muestra realce con con-
traste. Esta técnica ha demostrado menor variabilidad interobservador que en TC craneal
simple y menor dependencia del tiempo transcurrido entre la instauración del ictus y la

20
adquisición de la imagen, siendo un buen marcador pronóstico que se correlaciona con el
volumen de infarto y con la evolución funcional. En el mismo subestudio del registro FUN-
TPA realizado por nuestro grupo hemos demostrado que es un potente marcador de reca-
nalización fútil y que puede ser una buena herramienta para la selección de los pacientes
desde fases muy precoces en el proceso de diagnóstico, pues es muy estable en el tiempo.
5. Neuroimagen para la identificación de tejido recuperable
Considerando que la oportunidad de las terapias de reperfusión dependen de la persis-
tencia de tejido recuperable, se ha hipotetizado que la identificación del mismo permitiría
seleccionar mejor a los pacientes. Diversos estudios han demostrado que la RM de difu-
sión-perfusión y la TC perfusión permiten identificar de manera fiable el tejido irreversible-
mente dañado, así como el tejido potencialmente recuperable.
La lesión en difusión se ha considerado como el patrón oro para detectar lesión irre-
versible. La RM tiene los inconvenientes previamente mencionados (menor disponibilidad,
mayor tiempo de ejecución, interferencias con el movimiento o dispositivos como marcapa-
sos o implantes). Diversos estudios muestran mayores demoras hasta la aplicación de los
tratamientos cuando se usa RM como técnica de diagnóstico de elección en urgencias, por
lo que las actuales guías desaconsejan su uso salvo en ictus de territorio posterior.
El principal inconveniente de la TC perfusión es la variabilidad en la metodología utilizada
para el procesamiento de las imágenes y la interpretación posterior. Se acepta que la zona
de tejido con disminución del volumen sanguíneo cerebral (VSC) corresponde a la lesión
irreversible, mientras que el área con alteración de los parámetros de perfusión (FSC, tiem-
po de tránsito medio-TTM y tiempo al pico-TTP-) pero VSC normal correspondería al tejido
recuperable. Se acepta que es más útil una valoración semicuantitativa en comparación
con el hemisferio contralateral, que la determinación de valores absolutos para identificar
el core, considerándose este como aquella zona con una reducción de VSC por debajo del
40% con respecto a la región simétrica del hemisferio sano. Existe consenso en considerar
la zona con reducción de FSC como aquella con Tmax >6 seg. La diferencia de tamaño
entre la zona de hipoperfusión y la de disminución de volumen o mismatch expresada en
forma de porcentaje, se ha considerado representativo del área de penumbra e indicador
de posibilidad de respuesta a reperfusión.
Hay estudios que demuestran que los pacientes con patrón de penumbra favorable (mis-
match >20%) y pequeño tamaño de tamaño de core tendrían una mejor respuesta a la
recanalización independientemente del tiempo transcurrido. Sin embargo el primer estudio
randomizado dirigido a valorar si realmente la selección de pacientes en función del patrón
de penumbra mejoraba los resultados del tratamiento endovascular no permitió confirmar
esta hipótesis, lo que cuestionó el significado y la utilidad de esta técnica. Posteriormente
algunos trabajos, entre ellos uno de nuestro grupo, han demostrado que la TC perfusión
en la práctica cotidiana, identifica adecuadamente lesión irreversible y también tejido en
riesgo, pero que hay que cambiar el paradigma de patrón de penumbra favorable, porque
es preciso que la cantidad de tejido potencialmente recuperable sea superior al 70% (muy
superior a l criterio previo de 20%) para que la reperfusión se traduzca en menor lesión y
mejor evolución funcional. Esto ha sido demostrado en alguno de los recientes ensayos
randomizados de trombectomía mecánica que utilizan criterios de persistencia de tejido re-
cuperable para la selección de pacientes. Estos estudios obtienen mejores resultados que
los que no los utilizan con un mayor porcentaje de pacientes en situación de independencia
y menor número necesario de pacientes a tratar para obtener un resultado favorable.

21
Sin embargo la utilidad real de estas técnicas para la selección de pacientes está por
determinar porque, el hecho de que los pacientes tengan mayor probabilidad de buena
evolución con un patrón de penumbra favorable no quiere decir que los que no lo tengan no
se puedan beneficiar de los tratamientos y está por confirmar que la ausencia de mismatch
deba ser un criterio de exclusión.
6. Resumen y Conclusiones
La neuroimagen es una herramienta fundamental para el diagnóstico y manejo adecuado
del paciente con ictus en urgencias.
Puesto que el tiempo es el principal factor determinante de la respuesta a los tratamien-
tos, el protocolo de estudio debe adaptarse para tomar las decisiones terapéuticas y apli-
carlas con el menor retraso.
La evidencia disponible sólo exige la realización de TC simple para aplicar trombólisis
iv y TC simple + angioTC para tratamiento endovascular, por lo que estas técnicas deben
implementarse en todos los centros de ictus. Es recomendable realizar angioTC de entrada
inmediatamente tras la TC simple cuando se descarta hemorragia y existe sospecha, por
criterios clínicos, de que el paciente tiene una oclusión de gran vaso susceptible de trata-
miento endovascular. Hacerlo así ha demostrado reducir la demora a los tratamientos.
Las técnicas como TC perfusión para identificar tejido en riesgo aumentan las probabi-
lidades de éxito. Sin embargo no hay evidencia suficiente que sustente este ni ningún otro
criterio de imagen, salvo la demostración de un infarto establecido en TC simple, como
criterios de exclusión hasta que se definan de forma fiable los indicadores de futilidad de
recanalización. Por el contrario la TC perfusión puede usarse para seleccionar pacientes
para los tratamientos cuando hay dudas por criterios de tiempo u otros, si se identifica pa-
trón de penumbra favorable.
La RM no es superior a TC para el disgnóstico en urgencias y aumenta las demoras has-
ta la aplicación de tratamientos por lo que no se recomienda salvo en infartos de territorio
posterior y sólo cuando hay dudas para la indicación de tratamientos.
Hoy en día la decisión terapéutica en pacientes con ictus isquémico debe fundamentarse
en criterios de tiempo, clínica y oclusión vascular, pero la imagen puede ser de gran ayuda
en casos menos claros en los que la consideración de otros marcadores pronósticos pueda
ser determinante. Muy posiblemente, a medida que tengamos mayor conocimiento sobre
el significado de los marcadores radiológicos la decisión sea individualizada para cada
paciente sumando todos aquellos factores que pueden influir en la evolución de cada caso
particular.
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25
Título Ictus. Diagnóstico integral en Urgencias
Autores Mikel Grau García, Marta Pérez Bea
Centro Hospital Universitario de Basurto
1. Introducción
El Ictus es un déficit focal neurológico de origen vascular que tiene origen hemorrágico
en un 20% de los casos e isquémico en el 80%.
Es una de las patologías más prevalentes en nuestro medio (tercera causa de muerte y
primera de invalidez en países desarrollados).
En torno al ictus se ha creado un inmenso esfuerzo sanitario que incluye atención pri-
maria, urgencias y centros hospitalarios de referencia. Actualmente sigue en expansión y
absorbiendo un creciente número de recursos.
Se puede considerar que cualquier radiólogo competente para realizar guardias en un
Hospital Terciario debería estar familiarizado con el Código Ictus y con la realización e inter-
pretación de técnicas de neuroimagen avanzadas.
El código ICTUS incluye la rápida identificación de un ACV hiperagudo con transporte
inmediato (112) a un Hospital de Referencia dotado con “Unidad de Ictus” y con servicios de
radiodiagnóstico que identifican y seleccionan los pacientes candidatos a fibrinolisis.
Otra función de los radiólogos es practicar el tratamiento fibrinolítico intraarterial.
La fibrinolisis consiste en deshacer el coágulo intraarterial bien por medio de terapia
endovenosa (Alteplasa) o con terapia intraarterial: agente fibrinolítico (generalmente Uroki-
nasa) o embolectomía mecánica.
El tratamiento tiene básicamente un límite de tiempo que en la actualidad está fijado en
4 h 30´para la fibrinolisis endovenosa y en 6 horas para el tratamiento intraarterial.
Hay muchas otras consideraciones médicas y contraindicaciones encaminadas sobre
todo a evitar el sangrado iatrogénico, lo que hace que este tratamiento no beneficie a tantos
pacientes como sería deseable.
2. Papel del radiodiagnóstico en el código ictus
Tradicionalmente los protocolos para el diagnóstico y tratamiento del “Código Ictus”
se han basado en grandes ensayos multicéntricos practicados en los años 90 en EEUU
(NINDS) y Europa (ECASS).
Esos estudios se practicaron con TC simple, lo que hace que las Guías de Práctica Clí-
nica se limitan al uso de TC simple empezando a incluir muy poco a poco los estudios de
neuroimagen avanzados.

26
2.1. TAC simple de Urgencia:
Descartar sangrado: Es el único requisito radiológico imprescindible antes de empe-
zar el tratamiento. Tanto TC craneal como RM craneal tienen sensibilidad y especificidad
superiores al 90% para descartar sangrado.
Delimitar el infarto establecido: Se considera que un infarto extenso en el momento
del diagnóstico pronostica riesgo de sangrado y escasa o nula respuesta al tratamiento.
Teóricamente se excluyen sangrados mayores a 1/3 del territorio de ACM.
La TC simple tiene una pobre sensibilidad para los signos precoces de infarto de sólo un
20% en las primeras 3 horas.
La RM difusión (RMD) tiene una sensibilidad del 70% en las primeras 3 horas, subiendo
a 80% a las 5 horas. Es comparable al PET cerebral (patrón oro) para delimitar la extensión
del infarto.
A menudo el único signo presente en un Ictus hiperagudo es el de la “cerebral media
hiperdensa” que aparece <30% de las ocasiones.
Un TC simple no basta para cuantificar la verdadera extensión del tejido infartado en las
primeras horas de un Ictus.
La aplicación de criterios estandarizados en TC simple como el ASPECTS no mejoran
sustancialmente los resultados en cuanto a sensibilidad aunque ayudan a que haya mayor
acuerdo entre observadores.
Como varios ensayos clínicos recientes de terapias intraarteriales se han realizado ba-
sándose en él, nuestro nuevo protocolo adoptado para la terapia endovascular incluye de
nuevo el ASPECTS Del TC basal.
Descartar imitadores del Ictus: 20% de los pacientes que llegan con Código y hasta 16%
de los pacientes fibrinolizados, padecían cualquier imitador.
Incluye masas, sangrados de otro origen, malformaciones vasculares… muchos de los
imitadores del ictus (parálisis de Todd, hipoglucemia y migrañas no son descartables con
TC).
El uso de RM o de TC multimodal multiplica la sensibilidad y especificidad del estudio
neuroradiológico de modo que un estudio multimodal negativo (TC o RM) descarta con mu-
cha seguridad la posibilidad de que nos encontremos ante un Ictus.
2.2. Angio TC de troncos supraórticos y polígono de Willis:
La Angio TC es imprescindible en un hospital que ofrezca tratamiento intraarterial, actual-
mente de elección.
Aporta información sobre el nivel de la oclusión arterial así como información sobre la
circulación colateral en el hemisferio afectado.
Tradicionalmente se consideraba que la Angio TC tenía cierta mayor calidad que la Angio
RM, actualmente son muy similares.
Muchos estudios recomiendan el uso de las “imágenes fuente” desaconsejando recons-
trucciones MIP o Volume Rendering, sin embargo nosotros tenemos muy buenos resulta-

27
dos con reconstrucciones MIP y las utilizamos sistemáticamente.
La exploración debe incluir información sobre la totalidad del trayecto de los troncos su-
pra aórticos y del Polígono de Willis.
Las “imágenes fuente” aportan mayor sensibilidad para detectar tejido ya infartado y
pueden ser de utilidad, sin embargo no siempre funciona por lo que no resulta un método
fiable.
2.3. Estudios de neuroperfusión cerebral:
Pretenden delimitar el “core”, que es el volumen de tejido infartado no recuperable, y la
“penumbra” que es el volumen de tejido afectado funcionalmente pero recuperable si se
repermeabilizan los vasos ocluidos.
Se basan en estudios dinámicos de perfusión que miden varios parámetros basados en
la curva de captación de contraste y sus derivaciones:
Incluyen el TC Perfusión (TCP) y la RM Perfusión (RMP).
Los parámetros más aplicados:
- Volumen sanguíneo cerebral (CBV): Expresado en ml/cc de cerebro: <20 ml/cc equi-
vale al “Core” infartado. Es el valor más fiable y constante de los obtenidos en estudios de
perfusión (tanto TC como RM).
- Flujo sanguíneo cerebral (CBF) ml/cc/min: Se ha usado para identificar la penumbra
isquémica aunque según algunos autores puede indicar el Core infartado. Se expresa en
ml/cc/minuto.
- Tiempo de Tránsito Medio (MTT) Y Tiempo al Pico (TTP) son unidades de tiempo que
miden cuánto se tarda en alcanzar el pico de máxima captación de contraste (TPP) o miden
el tiempo que transcurre entre el pico máximo arterial y el pico máximo venoso (MTT).
Ambos orientan hacia territorios hipoperfundidos que representarían las áreas de Pe-
numbra isquémica (aunque su significado permanece controvertido).
En nuestra experiencia aportan gran sensibilidad para identificar los auténticos ACV is-
quémicos.
- Concepto de “Mismatch” o “discrepancia”: Volumen de tejido penumbra – Volumen de
tejido infartado.
Muchos estudios recientes enfocados al tratamiento del Ictus se han basado en la Selec-
ción de pacientes siguiendo criterios de “mis match”. (DIAS, DEDAS, DEFUSE, EPITHET,
MR-RESCUE…) además recientes meta análisis basados en estos estudios demuestran la
utilidad de los criterios de selección por penumbra que probablemente van a verse incluidos
en todos los protocolos futuros.
La extensión del tratamiento intraarterial reciente viene avalada por ensayos que se han
basado en TC simple y ASPECTS y no consideran la selección por perfusión como suficien-
temente avalada.
Nos vemos en la paradoja, en este momento de calcular infarto y penumbra mediante
TC perfusión para los neurólogos e informar ASPECTS basado en TC simple para el trata-

28
miento intraarterial.
Los estudios de Perfusión emplean escalas de colores cualitativas para que detectemos
visualmente las áreas de tejido alteradas con respecto a las del hemisferio contralateral.
Tras un breve adiestramiento cualquier radiólogo puede interpretarlas con facilidad.
Desgraciadamente cada fabricante utiliza su propia escala de colores en lugar de unifi-
carlas y hay considerables diferencias según software utilizado.
Para qué sirve la neuroperfusión: Confirma o descarta con mucha mayor fiabilidad el
episodio Ictus.
Ayuda a la toma de decisiones en numerosos casos dudosos que presentan criterios
relativos de exclusión o importantes dudas.
El neurólogo obtiene una información mucho más exacta y dinámica acerca de lo que
está pasando durante el evento trombótico.
3. Conclusiones
• El Código Ictus sigue en expansión, los radiólogos competentes para las guardias de-
ben familiarizarse con sus peculiaridades.
• El TC o la RM basales son las únicas pruebas de imagen imprescindibles antes del
tratamiento.
• Los actuales tratamientos intraarteriales hacen obligatoria la práctica de estudios de
Angio TC o Angio RM.
• El estudio de neuroperfusión está incluyéndose en las actualizaciones de los Protoco-
los de Tratamiento en Código Ictus.
4. Bibliografía
1. NINDS-rt-PA Stroke Study Group: Tissue plasminogen activator for acute ischemic
stroke. NEJM 1995; 333: 1581-1587.
2. Wahlgren N et al: Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the Safe
Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS-MOST): an observational
study. Lancet 2007: 369; 275-282.
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stroke by dynamic perfusion computed tomography and computed tomography angiogra-
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4. Sanelli P. et al: Imaging and Treatment of Patients with Acute Stroke: An Evidence-Ba-
sed Review AJNR 2013.
5. Marco de Lucas E. et al. CT protocol for acute stroke: tips and tricks for general radio-
logists. Radiographics. 2008; 28:1673-87.
6. Berkhemer O. et al: A Randomized Trial of Intraarterial Treatment for Acute Ischemic
Stroke, N Engl J Med 2015; 372:11-20 January 1, 2015.

29
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Intravenous Thrombolytic Therapy Radiology, Jan 2015, Vol. 274:103–114.
8. Vicente Bártulos A et al: TAC multimodal en el diagnóstico del código ictus. Radiología
2011; 53 (1): 16-22.
9. Y.W. Lui E.R Evaluation of CT Perfusion in the Setting of Cerebral Ischemia: Patterns
and Pitfalls AJNR Am J Neuroradiol 31:1552– 63 _ Oct 2010
10. Joseph P. Broderick, M.D. Endovascular Therapy after Intravenous t-PA versus t-PA
Alone for Stroke: N Engl J Med Feb, 2013.
5. Imágenes
Concepto de Penumbra: Existe un volumen de tejido isquémico afectado funcionalmente
y recuperable si se recanalizan las arterias ocluídas.
El Core representa infarto con tejido necrótico irrecuperable y más tendente a sangrar
tras la reperfusión.

30
Curva de captación de contraste: A partir de ella se realizan los cálculos de los estudios
de neuroperfusión (Indistintamente TC y RM).
Código Ictus:
La TC basal descarta sangrado sin ninguna otra información.
Angio TC con reconstrucción MIP demuestra oclusión de Arteria Cerebral Media Izquier-
da M1.
El estudio de perfusión (Retraso del Tiempo al Pico) presenta un área extensa de penum-
bra (en rojo).

31
Ictus de menos de 3 horas de evolución: Mapa de volumen cerebral (CBV) Extensa área
morada que indica Core infartado. Mapa de Tiempo al Pico (TTP) casi no se aprecia área
de penumbra, el core aparece negro en este caso.
Control tras tratamiento: Extenso infarto, la fibrinolísis estaba contraindicada por criterios
de imagen.
TC Basal sin hallazgos.
RM difusión distingue perfectamente Core infartado.
TC perfusión no llegó a detectar ese pequeño infarto pero el TTP demuestra una extensa
área de penumbra isquémica en territorio ACM derecha.

32
Tabla de puntuación ASPECTS:
Se identifican 10 territorios de ACM. Por cada uno de ellos con signos de infarto: (hi-
podensidad, desdiferenciación córtico/medular, borramiento de surcos) se resta un punto.
Teóricamente las puntuaciones < ASPECTS 7 no se fibrinolizan.

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Título Urgencia medular y traumatismo vertebral agudo ¿qué hacer
de inmediato?
Autores Inés Pecharromán de las Heras, Agustina Vicente Bártulos y
Santiago Resano Pardo
Centro Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Ramón y
Cajal. Madrid.
1. Introducción
El traumatismo vertebral y el síndrome medular agudo son urgencias / emergencias mé-
dicas, cuya mala evolución puede determinar pérdida de la estabilidad de la columna ver-
tebral, o un estado de parálisis o anestesia permanente. El síndrome medular de evolución
aguda/ subaguda y origen no traumático también se considera urgencia médica. El radiólo-
go de Urgencias se enfrenta frecuentemente a estas patologías y los medios de diagnóstico
por imagen son fundamentales para establecer rápidamente un diagnóstico exacto, que
permita iniciar un tratamiento médico-quirúrgico inmediato que evite lesiones irreversibles.
2. Objetivos
Los objetivos docentes de esta comunicación son:
1.Revisar la epidemiología, etiología, y presentación clínica de traumatismos espinales
agudos y del síndrome medular agudo.
2.Describir las indicaciones de estudio radiológico urgente, así como la técnica radioló-
gica de elección según la sospecha clínica, y las ventajas e inconvenientes de las técnicas
de diagnóstico por imagen.
3.Describir los hallazgos radiológicos más significativos, en cada técnica de imagen.
4.Diseñar un protocolo de manejo clínico-radiológico de pacientes con sospecha clínica
de lesión vertebral y/o medular aguda, traumática o no traumática.
3. Exposición
Epidemiología
Entre los años 2000 y 2008 en España se registraron 9.352 altas hospitalarias corres-
pondientes a ingresos urgentes por lesión medular (tasa de incidencia de 24,0 casos por
millón de habitantes). El 54% de las lesiones medulares traumáticas afectan a jóvenes de
entre 16 y 30 años. En el 50% de los casos el mecanismo fue un accidente de tráfico, en-
tre un 20 y un 30% una caída casual, y el resto por accidente laboral, deporte o actividad
de ocio y violencia. En esos años, se produjeron en España 599 defunciones hospitalarias
entre personas ingresadas por lesión medular traumática, la mayoría de ellas en hombres
y por mecanismos distintos a los accidentes de tráfico (69,6%).

34
En España se ha estimado la incidencia de lesión medular en 25 casos por millón de
habitantes, produciéndose entre 800 y 1.000 casos nuevos cada año. Se estima que hay
entre 25.000 y 30.000 personas viviendo con lesión medular. Es más frecuente en hombres
(razón hombre/mujer 4:1), razón que se invierte en grupos de mayor edad.
Anatomía
La columna vertebral o espinal, está formada por 7 vértebras cervicales, 12 torácicas
(dorsales), y 5 lumbares, 5 vértebras sacras (fusionadas) y 4 coxígeas (normalmente fusio-
nadas). Constituye el soporte estructural básico del cuerpo y es la armadura de protección
de la médula espinal. Además de las estructuras óseas, se compone de discos interverte-
brales y ligamentos, de los cuales los más importantes son los que constituyen el comple-
jo ligamentario posterior (ligamentos supraespinoso, interespinosos, y amarillos). Pueden
existir anomalías de segmentación, de transición entre segmentos, vértebras supernume-
rarias, etc que debemos reconocer y reflejar en los informes radiológicos.
La columna cervical es el segmento que más se afecta en el traumatismo espinal, espe-
cialmente a nivel C2 y C5 a C7, por su localización expuesta sobre el torso. El 90% de lesio-
nes vertebrales traumáticas del segmento toracolumbar ocurren entre T11 y L4 (transición
toracolumbar y cambio de cifosis a lordosis), pero rara vez asocia lesión medular completa
por la anchura del canal a ese nivel.
La médula espinal es la continuación del tronco del encéfalo, y se extiende hasta el
cuerpo vertebral L1 ó L2. Termina en el cono medular y continúa con la cauda equina y el
filum terminale, que ancla el cono medular al fondo del saco tecal (en borde inferior de S2).
Está rodeada por tres membranas: piamadre, aracnoides y duramadre. El espacio suba-
racnoideo, entre piamadre y aracnoides, contiene LCR. Entre la aracnoides y la duramadre
se encuentra el espacio subdural, y entre la duramadre y el canal vertebral está el espacio
graso epidural.
La irrigación arterial de la médula espinal involucra tres vasos que corren longitudinal-
mente a lo largo de ella: una arteria espinal anterior y dos arterias espinales posteriores.
Las venas espinales forman una red perimedular con drenaje anterior y posterior.
Definición de daño medular y traumatismo de columna espinal
El traumatismo raquimedular o de columna espinal incluye todas las lesiones traumáti-
cas que afectan las diferentes estructuras osteoligamentosas, cartilaginosas, musculares,
vasculares, meníngeas, radiculares y medulares de la columna vertebral a cualquiera de
sus niveles.
El síndrome medular agudo consiste en síntomas y signos motores, sensitivos y/o auto-
nómicos de presentación aguda o subaguda, secundarios a interrupción de las vías nervio-
sas que comunican el cerebro con el resto del organismo, la cual ocasiona déficit neuroló-
gico por debajo de la lesión.
Una lesión medular causa uno o varios de los siguientes síntomas:
1. Parálisis en músculos del tronco, cuello y extremidades.
2. Pérdida de sensibilidad del tronco, cuello y extremidades.

35
3. Pérdida de control de esfínter vesical, anal o seminal.
4. Bloqueo del sistema simpático (origina hipotensión, bradicardia, distensión abdomi-
nal).
El grado de compromiso depende del daño: puede ser una lesión completa (si se obser-
van todos los síntomas-signos indicados) o una lesión incompleta si sólo presenta unos de
los síntomas o todos pero en forma parcial (por ejemplo, parálisis parcial y no total). Cuanto
más alta o craneal sea la lesión mayor será la pérdida de función.
Por tanto, el SMA es una emergencia médica cuya mala evolución puede determinar un
estado de parálisis o anestesia permanente que dependerá del nivel al que se produzca la
lesión, con mayor afectación cuanto más próxima al cerebro.
Etiología
La causa más frecuente de SMA es la compresión de la médula secundaria a traumatis-
mo (cervical seguido de dorsal) y en segundo lugar la compresión medular por metástasis
en los cuerpos vertebrales.
1.- Traumática
Es la etiología más frecuente de SMA, particularmente en adultos jóvenes. La existencia
de enfermedades espinales subyacentes hace más susceptible al paciente de sufrir TSCI
(traumatic spinal cord injury): espondilosis cervical, inestabilidad atloaxoidea, médula ancla-
da, osteoporosis, espondilitis anquilosante, etc.
Los mecanismos por los que se daña la médula espinal son sección medular (transec-
ción), compresión, contusión y daño vascular.
Las fracturas y luxaciones vertebrales son numerosas, y no son objeto de estudio en
esta comunicación. Se producen por distintos mecanismos: compresión vertebral, estallido,
flexión-distracción, lesión traslacional, luxación facetaria, etc.
2.- No traumática
Este grupo incluye etiología autoinmune, infecciosa, neoplásica, vascular, degenerativa
y anomalías congénitas o idiopáticas. Suele asociarse a SMA subagudo, (dolor, debilidad
muscular posterior en miembros inferiores, déficit sensitivo y pérdida de control de esfínte-
res).
La mayoría de lesiones de médula espinal se producen en asociación con fractura ósea,
luxación articular, rotura de ligamentos y rotura o hernia discal. Reflejan el mecanismo
traumático, que produce flexión, rotación, extensión y/o compresión patológica, con reper-
cusión en la estabilidad de la columna vertebral y riesgo de daño medular.
La lesión medular puede ser primaria (efecto inmediato tras compresión, contusión y
sección medular) o secundaria (aparece después de unos minutos del daño inicial, progre-
sando en horas). La lesión secundaria se produce por mecanismos como isquemia, hipoxia,
inflamación, edema, citotoxicidad, alteración de la homeostasis iónica, y apoptosis. El ede-
ma progresa, y regresa a partir del noveno día, sustituyéndose por necrosis hemorrágica.

36
Clasificación de lesiones vertebrales y medulares
La severidad de los síndromes medulares se clasifica usando la Escala de la Asociación
americana de Lesión Espinal -American Spinal Injury Association (ASIA) Scale:
Lesión medular completa.- En esta lesión (ASIA grado A) habrá una zona rostral de
niveles sensitivos conservados (eg. Dermatomas C5 y superiores conservados en una frac-
tura C5-C6), disminución de sensibilidad en el nivel caudal adyacente, y ausencia de sen-
sibilidad en niveles inferiores, incluidos los segmentos sacros S4-S5. Igualmente, habrá
disminución de fuerza muscular en el nivel inmediatamente inferior a la lesión, y parálisis
completa en miotomas caudales.
Lesión incompleta.- En lesiones incompletas (ASIA grado B a D), hay varios grados
de función motora en músculos controlados por niveles caudales a la lesión medular. La
sensibilidad está parcialmente preservada en los dermatomas inferiores. Normalmente, la
sensibilidad está conservada en un área mayor que el área motora afectada, porque los
tractos sensitivos se localizan en zonas menos vulnerables de la médula.
Síndrome medular central.- Se caracteriza por déficit motor desproporcionadamente
mayor en extremidades superiores respecto a las inferiores, disfunción vesical, y pérdida de
sensibilidad variable por debajo del nivel de lesión, después de traumatismo cervical leve
en el contexto de espondilosis cervical preexistente.
Síndrome medular anterior.- Cuando ocurre en un TSCI, se cree que representa daño
medular directo por retropulsión discal o de fragmentos óseos, más que daño arterial pri-
mario.
Síndrome medular posterior.- Produce ataxia de la marcha y parestesias, debilidad y
flaccidez con hiporeflexia, o hipertonía e hiperreflexia en fase crónica. Puede cursar con
reflejo plantar extensor y disfunción urinaria.
Síndrome de Brown-Sequard.- Secundario a hemisección lateral.Ocasiona debilidad,
pérdida de pérdida de sensibilidad vibratoria, propioceptiva térmica y dolorosa, ipsilateral a
la lesión.
Shock espinal y parálisis transitoria.- Inmediatamente después de un daño medular,
puede haber pérdida fisiológica de todas las funciones de la médula espinal por debajo de
la lesión. Puede instaurarse bradicardia e hipotensión. Estas disfunciones pueden durar ho-
ras o semanas, y se denominan shock espinal. Las lesiones transitorias son más frecuentes
tras lesiones deportivas en pacientes jóvenes.

Manejo clínico-radiológico
Cuando un paciente presenta un cuadro clínico de afectación medular, especialmente si
es agudo o subagudo, o presenta deterioro agudo o subagudo de un déficit crónico, deben
plantearse los medios diagnósticos más adecuados con el objeto de establecer rápidamente
un diagnóstico exacto, ya que la lesión puede ser reversible con tratamiento médico-quirúr-
gico inmediato, y un retraso diagnóstico podría ocasionar un déficit neurológico irreversible.
Manejo clínico
En la evaluación clínica deben valorarse antecedentes (traumático, neoplasia conocida
y progresión de la enfermedad,…), tiempo de instauración de los síntomas, etc. Con la ex-

37
ploración neurológica se intenta localizar el nivel de lesión sospechado.
El manejo inicial del paciente con trauma espinal debe realizarse en el sitio del accidente,
y después en el departamento de Urgencias hospitalarias.
La valoración sigue el esquema de priorización ABCD: Airway, Breathing, Circulation,
Disability (estado meurológico). Se debe realizar una correcta inmovilización ante lesión
potencial de columna espinal. Se asume lesión espinal traumática si existe daño craneal,
pérdida de nivel de conciencia, dolor espinal, o pérdida de fuerza/sensibilidad. Con fre-
cuencia, existen lesiones cerebrales y sistémicas asociadas, que limitan la capacidad de
expresión del paciente.
La prioridad es valorar, estabilizar y corregir situaciones amenazantes para la vida: mo-
nitorización de signos vitales (ritmo cardiaco, tensión arterial, situación respiratoria, tempe-
ratura), intubación traqueal, corrección de hipoxia, corrección de hipotensión arterial, inmo-
vilización hasta descartar lesión espinal, exploración neurológica, y sondaje vesical para
evitar globo vesical.
Manejo radiológico
En muchos centros se realiza una serie completa de radiografías simples de columna
cervical en todo paciente traumático antes de retirar el collarín.
Existen dos guías para realizar una correcta indicación de pruebas de imagen.
Según el estudio NEXUS (National Emergency X-Radiography Utilization Study) y otras
series, existen cinco criterios con valor predictivo negativo de 99,8%: (1) ausencia de déficit
neurológico, (2) nivel de alerta normal, (3) ausencia de intoxicación, (4) ausencia de dolor
de cuello o línea media, y (5) ausencia de lesiones distractoras. Si se cumplen TODOS, es
poco probable la existencia de lesión espinal cervical, y no deberían hacerse pruebas de
imagen (válido para adultos menores de 60 años).
Según en CCR (Canadian C-spine Rule), existen tres condiciones en las que, si no se
cumple ninguno de los criterios, el valor predictivo negativo es del 100% y tampoco debe-
rían hacerse rpeubas de imagen (Figura 2).
En los pacientes no evaluables por bajo nivel de consciencia y traumatismo espinal, debe
asumirse que tienen SMA hasta que no se demuestre lo contrario, porque puede existir
hasta en un 7,5% de estos pacientes.
Radiografías simples.- proporcionan un análisis rápido de la alineación, fracturas y au-
mento de partes blandas, y por ello son el primer método de valoración de TSCI. Pueden
ser la única prueba en pacientes de bajo riesgo, sin indicación de TC por otros motivos.
Una serie completa de columna cervical incluye proyecciones anteroposterior, lateral, y de
odontoides con boca abierta. Las proyecciones oblicuas son complementarias para valorar
masas laterales y facetas. Deben visualizarse todas las vértebras cervicales desde occipu-
cio hasta borde superior de T1, para lo cual hay que considerar la proyección del nadador
(permite visualizar vértebras cervicales bajas y T1). Generalmente, se diagnostican lesio-
nes significativas (con técnica e interpretación adecuada).
Si existe dolor torácico o lumbar, hay que realizar proyecciones anteroposterior, lateral
y/o oblicuas de columna torácica y lumbar, respectivamente.

38
Si existen signos y síntomas neurológicos con radiografías normales, justifican progresar
a otras técnicas de imagen.
Tomografía computarizada (TC).- La TC DE COLUMNA (con reconstrucciones sagital
y coronal) es la técnica inicial de elección si existe causa traumática, y debe reemplazar a
las radiografías simples de screening en los centros en que se dispone de ella, por su ma-
yor sensibilidad. Permite detectar fracturas vertebrales y permite valorar el canal raquídeo,
además de partes blandas paraespinales, y puede valorar la médula espinal en ocasiones.
Es mejor que la RM para valoración ósea. Además, la dosis de radiación de la TC en el
segmento toracolumbar es baja comparada con la de radiografías seriadas (13 miliSieverts
[mSv] versus 26 mSv). Cuando se realiza TC craneal para descartar daño cerebral, es cos-
te y tiempo eficiente realizar una TC de columna cervical como estudio inicial. En cualquier
caso, la TC de columna vertebral es coste y tiempo eficiente respecto a las radiografías
porque evita la repetición de proyecciones inadecuadas, por su mayor sensibilidad y por
reducción de la movilización del paciente.
- Criterios de realización de TC de columna urgente:
1. Sospecha de lesión espinal de causa traumática con factores de alto riesgo (accidente
a más de 55 km/h o caída de más de 3 m, déficit neurológico, lesiones graves como hemo-
rragia intracraneal, fractura ósea en extremidades, etc).
2. Todo paciente con traumatismo cervical, sin criterios de bajo riesgo, por su alta eficien-
cia para valorar la estabilidad de la columna espinal y descartar estenosis de canal.
3. Primer paso diagnóstico incluso sin antecedente traumático, valorando la administra-
ción de CIV, si la RM no está disponible o está contraindicada (e.g. paciente con signos de
compresión medular aguda y neoplasia conocida). Permite valorar el canal espinal y con las
TC multidetector podemos valorar partes blandas intrarraquídeas y paraespinales.
- Protocolo de estudio
Se debe realizar TC de columna vertebral completa sin CIV, desde la unión cráneo-cer-
vical, con reconstrucciones multiplanares.
En paciente politraumatizado, según centros, se realiza TC craneal y cervical sin CIV,
seguido de TC toracoabdominopélvico con CIV en fase portal (retraso de 70 s post admi-
nistración ed CIV).
En pacientes con SMA no traumático, considerar la administración de doble dosis de
contraste (50 ml, y 50 ml adicionales tras un retraso de 180 s, y adquirir imagen en fase
portal precoz con el segundo bolo de CIV). Aumenta la sensibilidad para detectar lesiones
tumorales, infecciosas, etc.
Mielografía.- considerarla únicamente, en combinación con TC, si la RM no se puede
realizar para valorar el canal espinal.
Resonancia Magnética (RM).- En el SMA de etiología no traumática, la técnica de ima-
gen de elección es la RM MEDULAR, que preferiblemente se realizará de toda la columna

39
puesto que en ocasiones es difícil definir clínicamente el nivel de la lesión. La ventaja de la
RM es proporcionar imagen detallada del contenido del canal raquídeo, muy superior a la
de la TC (médula espinal, ligamentos espinales, discos intervertebrales, partes blandas pa-
raespinales), y ser más sensible para detectar hematoma epidural. En ausencia de sección
medular o hemorragia intramedular, tiene baja sensibilidad en fases tempranas de TSCI.
Está indicada en pacientes con sospecha de TSCI y TC negativa, para detectar dichas
lesiones. No siempre se puede realizar por falta de recursos o personal, por sus contrain-
dicaciones (marcapasos cardiaco, cuerpos extraños metálicos, equipo de soporte vital no
compatible, etc), o por la peor monitorización clínica del paciente dentro de la máquina.
- Criterios de realización de RM medular urgente:
1. Progresión aguda o aparición de déficit neurológico postraumático.
2. Condicionante terapéutico (determina el manejo terapéutico en las primeras horas).
3. Sus indicaciones no están claramente definidas en la evaluación inicial del TSCI.
4. Exploración y síntomas compatibles con lesión medular traumática sin anomalía radio-
lógica (SCIWORA).
5. Signos de compresión medular aguda y neoplasia conocida.
6. Sospecha clínica de proceso infeccioso agudo.
- Protocolo de estudio
El estudio básico de columna y médula espinal completa debe incluir las siguientes se-
cuencias SAGITALES TSE pT1, TSE pT2 y STIR o TSE pT2 con supresión grasa. Respecti-
vamente, permiten valorar la anatomía vertebral, la médula espinal, y la presencia de lesión
del complejo ligamentoso posterior, de edema óseo y medular. En determinados casos,
para acortar el tiempo de estudio, se puede sustituir ipT2 por ipSTIR o ipT2 con saturación
grasa. Si existe lesión medular o sospecha de lesión en unión occipito-cervical, es manda-
tario realizar una secuencia TRANSVERSAL TSE T2, preferiblemente con supresión grasa.
Se pueden realizar las siguientes secuencias complementarias: (1) SAGITAL T2* (de-
tecta hemorragia medular como focos hipointensos en la fase aguda); (2) secuencia de
DIFUSIÓN (si existe sospecha de SCIWORA y no se ha demostrado con las anteriores);
TRANSVERSAL T1 con supresión grasa y/o TOF (sospecha de lesión vascular).
SCIWORA (Spinal cord injury without radiographic abnormality).- La Lesión de Mé-
dula Espinal sin Anomalía Radiológica es una categoría de TSCI. Es un concepto previo al
uso de la RM y se refiere a pacientes con mielopatía sin evidencia de lesión vertebral trau-
mática en radiografías ni TC. No obstante, puede haber pacientes con SCIWORA sin lesión
evidenciable en RM. Una explicación de este fenómeno es la deformación ligamentosa
transitoria con resolución espontánea. Es más frecuente en niños con músculos paraespi-
nales débiles, ligamentos espinales elásticos y tejidos laxos.
Otra explicación es que existan lesiones radiológicamente ocultas (afectando a estructu-
ras intrarraquídeas). La utilidad de la RM es inestimable para diagnosticar estas alteracio-
nes.

40
Tratamiento
El paciente con TSCI es atendido en UCIs, para monitorizar y tratar complicaciones
cardiovasculares y respiratorias, y realizar profilaxis de tromboembolia venosa o pulmonar
(grado 1A de evidencia). Hay que controlar el dolor, y la aparición múltiples complicaciones
sistémicas (eg úlceras por decúbito), y mantener una adecuada homeostasis en el pacien-
te.
La administración de corticoides para reducir edema medular es controvertida. Están
contraindicados si existe daño cerebral traumático moderado-severo (aumentan mortali-
dad). Otros procedimientos terapéuticos son:
- Descompresión y estabilización. No existen guías sobre el papel, método ni momento
de realización.
-Reducción cerrada y Cirugía. Para estabilizar, reducir luxaciones y descomprimir ele-
mentos neurales. Sus indicaciones son: compresión medular con déficit neurológico, si no
responde a tratamiento conservador; fractura o luxación vertebral inestable; compresión en
un nivel irradiado previamente, y progresión tumoral en curso de radioterapia. El momento
oportuno no está definido.
-Radioterapia: en tumores radiosensibles con columna estable.
-Quimioterapia: tratamiento combinado en tumores quimiosensibles, o tras cirugía o ra-
dioterapia. Más frecuente en pediatría.
-Experimentales: enfriamiento medular, estimulación eléctrica, macrófagos autólogos,
TSH, factores de crecimiento neuronal, etc.
Pronóstico
La tasa de mortalidad es elevada (hasta 20%) después del ingreso. La supervivencia
depende de factores constitucionales y del tipo de lesión. La recuperación de las funciones
motoras y sensitivas depende así mismo del tipo de lesión, y del adecuado manejo que
se haga de ella, que debe ser inmediato. Por otro lado, los pacientes con TSCI tienen alto
riesgo de sufrir complicaciones médicas de todo tipo.
Son más frecuentes las paraplejias que las tetraplejias.

Informe y valoración radiológica
En radiografías simples y TC realizadas por sospecha de lesión vertebral traumática hay
que valorar los siguientes parámetros: contorno y altura de los cuerpos vertebrales, alinea-
ción, y aumento de los espacios intervertebral, interespinoso y atloaxoideo.
Existen 4 líneas a seguir (línea anterior de los cuerpos vertebrales, línea posterior, línea
espinolaminar y la línea que conforman las apófisis espinosas). La más importante es la
espinolaminar, ya que un signo indirecto de compresión medular es una alteración de este
trazado. También debemos examinar las partes blandas, que pueden indicar la presencia
de hematoma prevertebral.
La columna vertebral se divide en tres columnas (Denis 1984).
Columna posterior. Consiste en el complejo ligamentario posterior.

41
Columna media. Incluye el ligamento longitudinal posterior (LLP), anillo fibroso posterior,
y la pared posterior del cuerpo vertebral.
Columna anterior. Consta de cuerpo vertebral anterior, anillo fibroso anterior, y ligamento
longitudinal anterior (LLA).
En RM, los hallazgos que hay que buscar son:
- Lesión medular: compresión, contusión, sección o hemorragia.
- Lesión del complejo ligamentario posterior: consta del ligamento supraespinoso, liga-
mentos interespinosos, ligamentos amarillos, carillas articulares interapofisarias posteriores
y fascia toracolumbar o cervical (según el nivel).
- Hernia discal: daño discal intrínseco y/o hernia.
- Hematoma epidural.
- Lesiones vasculares y/o afectación medular secundaria.
- Confirmar fractura vertebral y tiempo de evolución.
4. Conclusiones
• Las causas de SMA se clasifican en traumáticas y no traumáticas, siendo el TSCI la
etiología más frecuente de daño medular agudo y subagudo. En segundo lugar se encuen-
tras las metástasis vertebrales.
• La anatomía de la columna vertebral y de la médula espinal, así como el mecanismo
de daño y condiciones basales del paciente, determinan el tipo de lesión y su localización.
• Las técnicas de imagen son fundamentales en el manejo del SMA, porque la valoración
clínica es compleja con frecuencia.
• La TC es de elección para evaluar la presencia y extensión de una fractura, y la RM para
valorar el complejo ligamentario posterior, partes blandas y la médula espinal. Es importan-
te valorar los signos de inestabilidad, la invasión del canal raquídeo y la lesión ligamentaria.
• Tanto la TC como las radiografías simples son válidas para evaluar traumatismos no
severos. Elegir una u otra como técnica de elección depende de muchos factores, como
criterios clínicos, su disponibilidad, edad y tamaño del paciente, y comorbilidades.
• El pronóstico no sólo depende del tipo de lesión, sino de establecer un correcto diag-
nóstico y tratamiento inmediato de las lesiones, y de las complicaciones asociadas.
5. Resumen
Se ha revisado la anatomía, la etiopatogenia y los hallazgos clínico-radiológicos que de-
bemos conocer para valorar la lesión espinal. El manejo del paciente con síndrome medular
agudo o traumatismo vertebral agudo es multidisciplinar y complejo, y es fundamental la
valoración clínica inicial para orientar la sospecha de nivel de lesión. El papel del Radiólogo
es fundamental para el diagnóstico precoz y preciso de lesiones medulares y vertebrales
potencialmente incapacitantes. El objetivo del estudio radiológico es valorar los signos de
lesión medular, inestabilidad vertebral, la invasión del canal raquídeo y la lesión ligamenta-
ria.

42
En un paciente con síntomas compatibles con síndrome medular agudo o subagudo de-
bemos diferenciar entre etiología traumática o no traumática (Figura 1). En pacientes con
traumatismo de alto riesgo (Figura 2), según las guías de práctica clínica, debe realizarse
una TC de columna vertebral urgente.
En pacientes con síndrome medular no traumático, la RM es la técnica de elección. No
obstante, recomendamos considerar la TC como técnica de primer paso si existen antece-
dentes oncológicos o lesiones previas conocidas, y si no es concluyente, realizar RM.
Cuando un paciente presenta un cuadro clínico de afectación medular o traumatismo
espinal, deben plantearse las técnicas radiológicas más adecuadas, para establecer un
diagnóstico exacto y rápido, para realizar tratamiento médico-quirúrgico inmediato, y evitar
un déficit neurológico irreversible.
6. Figuras

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