Endoscopic anatomy of the nose and paranasal sinuses

DISECCION ENDOSCOPICA EN CADAVER DE
NARIZ Y SENOS PARANASALES

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1.0 INTRODUCCION.
Una comprensión profunda de la anatomía de la porción facial del cráneo es un requisito previo
esencial para la correcta realización de la cirugía endoscópica de la nariz y senos paranasales.
Los tutoriales prácticos presentados en este manual tienen como objetivo transmitir un
conocimiento sólido de las estructuras anatómicas e incluir una serie de sesiones de formación
especiales para familiarizar a los estudiantes con las base bimanual de la endoscopia. El desarrollo
de un buen sentido de orientación es esencial en el entrenamiento de cirugía endoscópica, al igual
de la capacidad de correlacionar imágenes endoscópicas y tomográficas.
Este manual pretende ayudar a los alumnos a desarrollar su sentido de orientación espacial, que es
obligatorio en técnicas endoscópicas. Con éste objetivo en mente el aprendiz debe de comparar
repetidamente diferentes imágenes de la misma zona anatómica y así tratar de dar forma a una
imagen mental tridimensional de las condiciones especiales de las cavidades nasales y los senos
paranasales. La comprensión del marco anatómico tridimensional se mejora estudiando la
topografía macroscópica y las correspondientes imágenes de disección de cadáver endoscópico
obtenidas durante las sesiones de entrenamiento. Un paso crucial en el entrenamiento de
habilidades endoscópicas básicas es la identificación de todos los puntos anatómicos relevantes.
La comparación repetida en la anatomía macroscópica permite al cirujano determinar la posición
exacta dentro del laberinto etmoidal de manera efectiva.
Por lo tanto, el conocimiento sólido de la anatomía topográfica de las estructuras nasales internas
y los senos paranasales es de suma importancia antes de realizar cualquier cirugía en ésta áreas.

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2.0 TUTORIAL DE TECNICA BIMANUAL USANDO TELESCOPIOS E INSTRUMENTOS.
Para los cirujanos diestros, la técnica de tutoría bimanual en espécimen de cadáver, es usualmente
realizada con telescopio HOPKINS II, en la mano izquierda y los instrumentos quirúrgicos en la mano
derecha. Los cirujanos zurdos deberán revertir la orientación.
Se toma como una pluma con tres dedos (pulgar, índice y dedo medio), el telescopio se introduce a
través de la fosa nasal bajo visión directa, teniendo cuidado de no causar ningún trauma de mucosa
iatrogénica y evitando el contacto con las vibrisas del vestíbulo nasal.
El cirujano diestro introduce los instrumentos quirúrgicos por el lado derecho o inferior del
telescopio.
Una vez dentro del vestíbulo nasal, el instrumental es avanzado paralelamente al telescopio usando
el eje del endoscopio como guía.
Durante la fase de aprendizaje, los alumnos tienden a acercarse demasiado rápido al sitio quirúrgico,
esto debe evitarse, ya que puede perjudicar la sensación de profundidad espacial del cirujano e
incrementar el riesgo de lesiones graves iatrogénicas de estructuras anatómicas frágiles.
Durante las sesiones, el telescopio debe desplazarse repetidamente para facilitar la identificación
de puntos de referencia externo y/o recuperar la orientación espacial.

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3.0 ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA.
3.1 PASO 1.
La sesión de entrenamiento endoscópico de diagnóstico se lleva a cabo con el telescopio (telescopio
lente Hopkins II, de 30º, diámetro de 4 mm), introduciéndolo paralelo al suelo nasal (Fig.1), e incluye
el examen cuidadoso de las siguientes áreas:
-Evaluación de la latencia y evaluación de la morfología de la válvula nasal en sus tres ángulos:
superior, medial y lateral.
-Evaluación de cavidad nasal anterior (Fig.2).
-Inspección visual del ostium del conducto nasolacrimal que se abre a éste nivel, en el meato
inferior nasal (Fig. 3).
Fig. 1
Cadaver dissection, sagittal, paramedian plane.
Tl = inferior turbinate, TM = middle turbinate,
TS = superior turbinate, SF = frontal sinus
Fig. 2
Exposure of the anterior third of the left nasal cavity.
S = nasal septum
Tl = inferior turbinate, TM = middle turbinate
Fig. 3
Cadaver dissection, sagittal, paramedian plane.
TI = inferior turbinate
RF = rhinophatynx
SL = lacrimal sac area
DNL = nasolacrimal duct
VH = Hasner valve; it is possible to visualize the Hasner valve in the inferior meatus following
resection of the head of the inferior turbinate
inferior turbinate

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Ocasionalmente, el ostium del conducto nasolacrimal puede estar recubierto por mucosa, que se
denomina válvula de Hasner, o un pliegue lacrimal (Fig.4). Mientras masajeas gentilmente el saco
lagrimal, el fluido lagrimal puede ser observado y es una evidencia de permeabilidad ducal.
-La evaluación del meato inferior nasal, la porción inferior del cornete, porción inferior del septum
nasal hasta el piso nasal, evaluando su inserción posterior del cornete inferior y región posterior
nasal (Fig.5, 6);
-Evaluación de la pared posterior nasal y nasofaringe, prominencia tubárica, receso de Rosenmúller,
rotando el telescopio alrededor de su eje longitudinal, evaluando la estructuras anatómicas
contralaterales (Fig.7,8).
Fig. 4
View into the left inferior nasal meatus
with ostium of the nasolacrimal duct
(Hasner's valve).
Fig. 5
Endoscopic view of the middle third of the
nasal cavity. PN = nasal floor
Ml = inferior nasal meatus
Tl = inferior turbinate
Fig. 6
Endoscopic view of the posterior third of the
nasal cavity.
PN = nasal floor
TE = Eustachian tube
C = choana
Fig. 7
Endoscopic view of the choana.
ET = Eustachian tube
V = vomer
RSE = sphenoethmoid recess

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3.2 PASO II
Las siguientes estructuras pueden observarse después de retraer el telescopio en la válvula nasal
anterior, y ajustar su posición para formar un ángulo de 45º por encima del plano horizontal:
-Morfología de la zona del Agger Nassi y evaluación del grado y extensión de neumatización (Fig.9)
-Bulbo olfatorio que pasa superior y medial al cornete medio (Fig.10)
-Morfología de la cabeza aspecto sagital del cornete medio.
A continuación, el telescopio se reajustará y avanzará paralelamente al suelo nasal, y se gira en 45º
en torno a su eje longitudinal al entrar en el área entre el cornete medio e inferior.
Fig. 8
Endoscopic view of the contralateral
auditory tube (Eustachian tube).
TT = Eustachian cushion
FR = Rosenmüller's recess
Fig. 9
Endoscopic view of the agger nasi region
and the first (sagittal) section of the middle
nasal turbinate.
AN = agger nasi
S = nasal septum
PU = uncinate processus
TM = middle turbinate
Fig. 10
Endoscopic view of the olfactory cleft.
FO = olfactory cleft

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Se visualizan las siguientes estructuras:
-La fontanela y cualquier ostia accesoria. La fontanela es la vía central del aclaramiento mucociliar
en el sistema anterior de la cavidad nasal.
Una vez que el telescopio vuelva a girar 45º en dirección opuesta, se visualizan las siguientes
estructuras:
-Morfología del aspecto medio y posterior del tabique nasal, el cuál se relaciona con la cola del
cornete medio;
-El receso esfenoetmoidal: empieza en la inserción posterior del cornete medio y avanza hacia el
apex de la coana. El receso esfenoetmoidal se origina en el seno esfenoide y por lo tanto desempeña
un papel clave en la ventilación y drenaje de la sección posterior de la cavidad nasal (Fig.11);
-El cornete superior con su correspondiente meato, mas superiormente, la concha suprema, si
alguna está presente. El ostium natural del seno esfenoidal (Fig.12).
Fig. 11
Left nasal fossa. Image rotated 30 0
anticlockwise.
The sphenoethmoid recess, tail of the middle
turbinate, and choana are
visualized.
C = choana
Fig. 12
Left nasal fossa. Image rotated 30 0
anticlockwise.
The natural sphenoid sinus ostium is
visualized, as well as the
superior and supreme turbinate.
OSS = natural sphenoid sinus ostium

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3.3 PASO III
El telescopio se retira a la válvula nasal anterior y entonces es reinsertado, siguiendo el meato nasal
medio, en una ligera dirección hacia abajo. El elevador de Cottle es usado como instrumento auxiliar
para desplazar suavemente y medialmente el cornete medio. A continuación el telescopio es
insertado en el meato medio. La morfología de las siguientes estructuras puede ser ahora
inspeccionada, tras una rotación adecuada del telescopio alrededor de su eje longitudinal:
-El proceso uncinado, el hiato semilunar inferior, el ostium natural del seno esfenoidal, la bula
etmoidal, el hiato semilunar superior, receso retrobular, y superiormente el acceso al receso supra-
retrobular (designado por Grunwald como el seno lateral). En algunos casos, el ostium del seno
frontal y su pared posterior pueden ser visualizados. Por último, la porción horizontal de la lamela
basal (formando el techo del tercio dorsal del meato medio) es visualizada (Fig.13-15).
Fig. 13
Cottle elevator in contact with the anterior
wall of the uncinate
process.
PU = uncinate process
Fig. 14
Left nasal fossa. Medialization of the middle
turbinate with the Cottle
elevator to reveal the ethmoid bulla.
BE = ethmoid bulla
Fig. 15
Left nasal fossa. Endoscopic image of the superior part of the
middle meatus. The wide ostium of the frontal sinus, the anterior
wall of the ethmoid bulla, and between the two, the passage to the
lateral sinus are visualized.
BE = ethmoid bulla
OSF = frontal sinus ostium
SL = lateral sinus

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3.4 PASO IV
La inserción del trocar superiormente en la región vestibular a través de la fosa canina por arriba de
las raíces de los dientes 3-4 permite abrir la pared anterior del seno maxilar. En ésta aproximación
es necesario mantener la dirección del instrumento paralela al suelo de la fosa nasal (ala del lóbulo
nasal), para evitar la perforación involuntaria del suelo de la órbita, con una ligera inclinación y el
uso de movimientos giratorios oscilantes. Asegúrese de mantener un agarre con el dedo índice
extendido para evitar la punción de sobregiro involuntaria, lo que implica el riesgo de causar
lesiones en la pared posterior del seno maxilar (potencial riesgo de lesionar la arteria maxilar
interna). Se ha eliminado el trocar, se inserta el endoscopio (0º, 45º, 4 mm de diámetro) a través de
la funda del trocar.
Se visualizan las siguientes estructuras (Fig. 16, 17):
-El seno maxilar con sus recesos alveolares mediales y laterales, el receso orbitario medial y lateral,
el ostium natural del seno maxilar en posición superomedial, algún ostium accesorio, el nervio
infraorbitario y su vaso sanguíneo correspondiente, y la prominencia ósea del conducto
nasolacrimal (Fig.18, 19).
Figs. 16, 17
The sinoscope is introduced through the
trocar sheath.
Fig. 18
Intracavitary endoscopic image viewed through the canine
fossa of
the left maxillary sinus.
TDNL = bony prominence of the nasolacrimal duct
OSM = natural maxillary sinus ostium
Fig. 19
Intracavitary endoscopic image of the superior-medial
angle of the left maxillary sinus, with a ball-end seeker
transnasally inserted through the natural maxillary sinus
ostium.
I = ethmoid infundibulum

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4.0 DISECCION ENDOSCOPICA DEL SEPTUM NASAL.
El instrumento para la disección en cadáver del tabique nasal incluye un telescopio rígido Hopkins II
(0º, diámetro 4mm), un cuchillo quirúrgico recto y curvo, un elevador aspirador, varios osteotomos
(ancho 2-4 mm), un percutor y tijeras de septum nasal.
Dado la presencia de crestas y deflexiones septales menores o moderadas, se realiza una incisión
longitudinal en un plano axial con la hoja quirúrgica recta siguiendo el contorno mas convexo
(Fig.20). Dos flaps mucopericondrico o mucoperiostico se elevan por encima o por debajo del
espolón septal y se extienden hasta el borde posterior usando el disector (Fig.21).
A continuación, el colgajo mucopericondrico se eleva en el lado contralateral (Fig.22). El espolón
septal se reseca realizando condrotomías y osteotomías en posición superiores, inferiores y
posteriores, utilizando tijeras de tabique nasal y/o un osteotomo (ancho 2-4 mm). Una vez resecado
el espolón septal, el segmento se retira, se modela y se reimplanta (Fig.23). Finalmente, los dos flaps
del mismo lado son superpuestos sobre el injerto cartilaginoso reimplantado (Fig.24)
Una incisión vertical se realiza a lo largo del borde anterior de la desviación septal, usando un
cuchillo quirúrgico con una hoja curva de 45º en una de las siguientes condiciones: 1) crestas y
espolones pronunciados que se extienden hasta la pared lateral nasal, 2) cuando la porción curva
mas convexa no se puede visualizar completamente, 3) la desviación septal está localizada
posteriormente. La elevación del pericondrio crea dos túneles mucosos uno cranealmente y el otro
caudalmente al espolón, conservando el aspecto curvo más convexo. A continuación, se realiza una
segunda incisión de hemitransfixión vertical a través del cartílago septal (procediendo 3 mm
dorsalmente y paralelo a la primera incisión hasta alcanzar el mucopericondrio); se creó otro túnel
en el mucopericondrio contralateral seguido de condrotomías superiores e inferiores en dirección
longitudinal mediante tijeras de Fomon y/o un osteotomo (ancho 2-4mm). El osteotomo de 2 mm
se utiliza para realizar una incisión vertical dorsal sobre el espolón.
Fig. 20
Longitudinal incision in the
mucoperichondrium
of the septal spur.
S = nasal septum, TI = inferior turbinate,
Fig. 21
Left nasal fossa. Elevation of the
subperichondrial septal flap.
S = nasal septum

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Fig. 24
Repositioning the septal flap.
Fig. 22
Elevating the contralateral subperichondrial
septal flap.
S = septum, P = perichondrium
Fig. 23
Placement of the cartilaginous graft.

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5.0 DISECCION ENDOSCOPICA DE LOS CORNETES NASALES.
5.1 CORNETE INFERIOR.
La disección endoscópica en cadáver empieza con una incisión en la mucosa en la cabeza del cornete
inferior. El tejido blando es retirado de la superficie ósea bajo visión directa endoscópica (utilizando
bisturí quirúrgico o un elevador de septum) (Fig. 25,26).
Enseguida, el microdebridador se introduce dentro del cornete para remover tejido blando,
glándulas y vasos sinusoidales (Fig.27).
Fragmentos óseos son removidos con fórceps Blakesly, el cornete puede ser lateralizado si es
necesario.
5.2 CORNETE MEDIO.
Se selecciona una concha bulosa para la sesión de entrenamiento de disección en cadaver,
enfocándonos en el cornete medio. La técnica incluye dos o tres incisiones, las cuáles son realizadas
en la porción anterior del cornete medio con el cuchillo de hoz haciéndolo en dirección craneo-
caudal a lo largo de la línea media. La hoja superior de la tijera se inserta en la incisión y luego se
utiliza para cortar a lo largo de la cara anterior y caudal del cornete. La incisión se repite en el margen
inferior del cornete medio. Usando tijeras, fórceps nasal Grunwald o careta de Kuhn-Bolger, las dos
incisiones son unidas posteriormente. Una vez resecada por completo la laminilla lateral de la
concha bulosa, se puede retirar con las pinzas rectas de Blakesly-Weil. Es esencial en éste ejercicio
asegurar la estabilidad del cornete medio en el plano sagital no se vea comprometido.
Fig. 25
The initial mucosal incision is made at the
head of the inferior turbinate using the
round surgical blade.
S = nasal septum

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Fig. 26
The periosteal flap of the inferior turbinate is elevated by
use of
a Coffle elevator. CI = inferior turbinate
turbinate
Fig. 27
The shaver blade enters the turbinate through the
incision.

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6.0 DISECCION ENDOSCOPICA DE SENOS ETMOIDAL Y ESFENOIDAL.
6.1 PASO UNO: UNCINECTOMIA (PRIMERA PUERTA ETMOIDAL)
6.1.1. ANATOMIA.
El proceso uncinado es una lámina delgada ósea con una orientación sagital, que va desde una
posición antero-superior a postero-inferior. El margen postero-superior es agudo, prominente y de
forma cóncava. Normalmente corre paralelo a la superficie anterior de la bula etmoidal. El borde
inferior del proceso uncinado y borde anterior de la bula etmoidal forma una hendidura
bidimensional en forma de boomerang (hiato semilunar inferior). El proceso uncinado está
orientado sagitalmente (Fig.28) y conduce ventro-superiormente al infundíbulo etmoidal.
El infundíbulo etmoidal está en contacto con el proceso uncinado medialmente, la lámina papirácea
lateralmente, y la superficie anterior de la bula etmoidal posteriormente. La relación topográfica
entre el infundíbulo etmoidal y el receso del frontal depende de la inserción superior de la apófisis
unciforme. Si el proceso uncinado se inserta en la lámina papirácea con una curva lateral, entonces
se forma un receso, el llamado receso terminal. Sin embargo, si el proceso uncinado se extiende
hacia la base del cráneo o en una curva lateral hacia el cornete medio, el receso frontal conduce al
infundíbulo etmoidal.
El margen convexo anterior del proceso uncinado se bifurca al frontal y al proceso maxilar y
ocasionalmente se extiende hasta el hueso lacrimal.
En dirección superior e inferior, el proceso uncinado se fusiona con el agger nasi y con el proceso
etmoidal del cornete inferior, respectivamente. Usualmente, numerosas dehiscencias óseas se
pueden encontrar entre el proceso uncinado y el cornete inferior, las cuáles, como una continuación
del periostio, están cubiertas con denso tejido conectivo y membranas mucosas. Estos orificios en
la pared media ósea del seno maxilar han sido llamadas fontanelas nasales por Zuckerkandl.
Fig. 28
Anatomic cadaver specimen; sagittal section; removal of the first portion of the
middle
turbinate allows to visualize the lateral nasal wall at the anterior ethmoid.
I = Infundibulum
BE = ethmoid bulla
AF = fontanelles
TM = tail of the middle turbinate
SF = frontal sinus

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6.1.2 DISECCION
El primer paso en el proceso de disección es la uncinectomia.
La uncinectomía parcial es realizada con fórceps retrogradas en la unión triangular de las porción
vertical y horizontal del proceso uncinado (UP). El margen inferior de la bula etmoidal es el punto
anatómico clave que ayuda a prevenir el daño iatrogénico a la lámina papirácea. Durante la
realización de la uncinectomía con el fórceps retrogrado, el instrumento debe aplicarse al margen
libre del proceso uncinado por debajo del piso de la bulla (como medida de seguridad) (Fig.29-31).
Para evitar daños en el conducto nasolacrimal (segundo sitio de peligro), es fundamental que se
identifique primero la fijación del proceso uncinado en el proceso frontal del maxilar. Esto se facilita
presionando ligeramente en la dirección medio-lateral en el margen libre del proceso uncinado (UP)
y observando el desplazamiento correspondiente de la mucosa en la porción anterior.
Una vez que se haya completado la uncinectomía parcial, el margen libre del proceso uncinado se
remueve con un fórceps de 90º o una cureta de antro (cureta en J), completando la disección parcial.
Con un movimiento dorso-ventral la porción vertical del proceso uncinado es evertida al mismo
tiempo que se identifica su margen anterior.
El proceso uncinado se incide a éste nivel en la inserción en la pared lateral nasal, utilizando forceps
cortantes Blakesly miniatura (con extremo distal a 30º vuelto hacia arriba) con angulacion de las
valvas a 45º. Continuamos cranealmente desde la incisión parcial en un plano paralelo a la pared
lateral nasal para evitar lesiones involuntarias en la lámina papirácea. Una vez finalizada la incisión,
resecaremos el proceso uncinado en su fijación superior utilizando fórceps de corte en miniatura
con eje recto, la porción craneal debe conservarse ( barra vertical), ya que es un punto importante
para localizar el receso frontal. El proceso uncinado se puede entonces resecar con un fórceps
Blakesly-Weil, teniendo cuidado de no lesionar la mucosa vecina y desestabilizar el cornete medio
(Fig.32,33).
Fig. 29
First step of partial uncinectomy: the
backbiting forceps enters the ethmoid
infundibulum at the level of the inferior hiatus
semilunaris.
PU = uncinate process, BE = ethmoid bulla,
Fig. 30
Following mucosal incision, the backwardcutting
forceps is used posterior to the
uncinate process.
PU = uncinate process, BE = ethmoid bulla,

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Fig. 31
Endoscopic view after completion of the
partial uncinectomy, with the natural maxillary
sinus ostium exposed.
Fig. 32
With a J curette (or a ball-end maxillary seeker)
it is possible to evert the cranial portion of the
UP,
elevating it from the ascending buttress of the
maxillary
sinus.
BE = ethmoid bulla
Fig. 33
Once the cranial portion of the UP has been
everted, it can be resected with a cutting
forceps with straight shaft / upturned jaws
or distally curved shaft / upturned jaws.

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Una vez finalizada la uncinectomia parcial/total, el ostium natural del seno maxilar se puede
observar en la mayoría de los casos. La exposición del ostium natural se confirma mediante un
endoscopio rígido de 45º Hopkins II. El ostium natural aparece en un plano mediolateral inclinado e
inferosuperior en relación con el ostium accesorio situado en un plano vertical y sagital. Además, ha
demostrado ser útil corroborar el ángulo anterior del ostium con un explorador de maxilar seeker
de extremo romo, para descartar la presencia de pliegues mucosos, que pueden obstruir el drenaje
del ostium natural y accesorio, que a su vez puede inducir la acumulación de secreciones.
6.2 PASO II: ANTROSTOMIA DE MEATO MEDIO.
6.2.1 ANATOMIA
La pared anterior de la bula etmoidal es expuesta al remover completamente el proceso uncinado.
El ostium natural del seno maxilar está localizado por debajo y directamente anterior al borde
infero-lateral de la bula etmoidal (Fig34). El ostium natural sinusal se puede encontrar con
frecuencia abriendo el tercio caudal del infundíbulo. El aspecto restante de la pared lateral del
infundíbulo etmoidal está formado por la pared media del seno maxilar, fontanela anterior, pared
media de la órbita y lámina papirácea. Situadas antero-posterior al ostium del seno maxilar, las
fontanales constituyen la pared medial membranosa del antro, que puede estar cubierta por
mucosa nasal o maxilar, sin ninguna estructura ósea intermedia (Fig.35). La zona de las fontanelas
puede estar parcialmente dehiscente, lo que presenta un ostium sinusal maxilar accesorio (Fig.36).
Fig. 34
Cadaver dissection, sagittal plane.
BE = ethmoid bulla
= natural maxillary sinus ostium
= accessory maxillary sinus ostium in the
posterior

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6.2.2. DISECCION
Una vez realizada la uncinectomía parcial o total, el ostium natural del seno maxilar está expuesto.
Puede agrandarse durante el paso de disección que involucra la antrostomia media. Si el ostium
natural del seno maxilar no puede observarse después de la uncinectomia, puede ser necesario el
uso del endoscopio Hopkins de 45º o 70º y un buscador Seeker angulado de 90º de punta esférica
para rastrear el ostium sondeando suavemente en una dirección antero-craneal y lateral. La
antrostomia del meato medio o meatotomia media ya no se realiza de forma rutinaria, pero se
reserva para los casos que requieren un acceso ampliado al seno maxilar, por ejemplo, para la
extracción de quistes del piso del seno o polipectomia antro-coanal. El procedimiento implica que
el ostium natural se amplíe a lo largo del plano ventro-dorsal (sacrificando la zona de la fontanela
posterior) con fórceps rectos de Grunwald-Henke (Fig.37a), o a lo largo del plano craneo caudal
usando pinzas cortantes de Stammberger de corte inferior, empleando las porciones móviles de los
instrumentos en el interior del seno maxilar (Fig.37b). Estos instrumentos cortantes permiten retirar
solo el tejido que se encuentra en contacto con los fórceps, evitando el riesgo de lesionar la mucosa
adyacente.
Cuándo se realiza una antrostomia meatal media de ésta manera, evite agrandar el límite anterior
del ostium natural del seno maxilar a expensas del área anterior de la fontanela y evitar el riesgo de
causar lesiones en el conducto nasolacrimal (Fig.38).
Fig. 35
image rotated counter-clockwise by 45º
FP = area of the posterior Zuckerkandl
Fontanelle.
Fig. 36
Close-up view of the posterior fontanelle
with accessory ostium.
OA = accessory ostium in the posterior
Fontanelle

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Fig. 37a
Right nasal fossa. The straight cutting
forceps has been inserted in the natural
maxillary sinus ostium and enlarges the
antrostomy posteriorly. The procedure is
performed in the ventro-dorsal plane, at the
expense of the posterior fontanelle area, to
avoid injury to the nasolacrimal duct.
Fig. 37b
Right nasal fossa. The antrostomy can be
extended downward with a downwardcutting
maxillary antrum punch.
Fig. 38
Right nasal fossa. Endoscopic view of the
outcome of antrostomy with preservation of
the anterior fontanelle area.

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6.3 PASO III: APERTURA DE ETMOIDES ANTERIOR
(SEGUNDA PUERTA ETMOIDAL)
6.3.1 ANATOMIA
Usualmente, la bulla etmoidal representa la celdilla de aire más grande del etmoides anterior
(FIg.39). Esto resulta de la neumatización de la lamela basal de la segunda porción del cornete
medio, si falla la neumatización es llamado torus etmoidalis. La lámina papirácea forma la pared
lateral de la bula etmoidal.
Si la bula etmoidal no se extiende hasta el techo del etmoides en una dirección superior, se puede
encontrar un espacio de tamaño variable, este espacio ha sido llamado seno lateral por Grunwald y
receso supra-retrobullar por otros. Esto es tridimensional, esta es una hendidura tridimensional de
forma irregular en la pared lateral nasal. El seno lateral está delimitado por la lámina papirácea
(lateralmente), por la lamela basal del cornete medio (posteriormente) y por el techo etmoidal
(superiormente) y la pared posterior de la bulla etmoidal (inferiormente). La lamela basal de la bulla
etmoidal se fusiona con el receso frontal en la parte anterior, a menos que se extienda hasta el
techo del etmoides.
El receso supra-retrobular se abre por encima del hiato semilunar superior y se une con el meato
nasal medio.
Si la bula etmoidal se extiende hasta el techo del etmoides, forma la pared posterior del receso del
frontal.
Fig. 39
I = ethmoid infundibulum
BE = ethmoid bulla

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6.3.2 DISECCION
La bula etmoidal debe ser abierta usando una careta en J, desde su ángulo inferomedial, que es un
punto de seguridad distante a la lámina papirácea, localizada lateralmente (Fig.40-42) y de la base
del cráneo localizada superiormente. Una vez que se ha identificado el lumen, la bula puede ser
abierta con unos fórceps cortantes miniatura Blakesly (eje recto), y pinzas curvas a 45º hacia arriba
para eliminar la pared anterior, y con pinzas rectas (eje recto), para remover la pared media (Fig.43).
El cirujano debe de tener especial cuidado durante los movimientos laterales, ya que la pared lateral
de la bulla es también la lámina papirácea (FIg.44).
Fig. 40
Left nasal fossa. Ball-end maxillary seeker
at the level of the inferomedial angle of the
ethmoid bulla. BE = ethmoid bulla.
S. MAX = maxillary sinus
Fig. 41
Left nasal fossa. The tip of the curette points
to the site of access to the ethmoid bulla.
BE = ethmoid bulla

21
.
Fig. 42
The curette enters the ethmoid bulla.
BE = ethmoid bulla
Fig. 43
Removal of the ethmoid bulla is completed
with a 45º angled forceps.
BE = ethmoid
Fig. 44
Panoramic view following complete
dissection of the anterior ethmoid.
TM =middle turbinate
LP = lamina papyracea
S MAX = maxillary sinus

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6.4 PASO IV: APERTURA DEL RECESO FRONTAL
6.4.1 ANATOMIA.
El receso frontal está situado en el tercio anterior del laberinto etmoidal.
Normalmente, el receso frontal se fusiona con el seno frontal y se interpone entre estructuras óseas
independientes vecinas, que determinan sus límites, forma y amplitud (Fig.45). Localizado en la cara
superior del receso frontal, el ostium del seno frontal se forma cuando el hueso frontal se une al
infundíbulo etmoidal. La lamela lateral de la placa cribiforme, que se extiende hacia la cara sagital
de la lamela basal del cornete medio, generalmente forma la pared media del receso frontal.
Si el receso frontal se dobla medialmente en su cara craneal, la apófisis uncinada se fusiona
directamente con la porción sagital de la lamela basal del cornete medio. Como consecuencia la
pared media del receso frontal puede estar unido a la pared lateral del proceso uncinado (Fig.46).
La lámina papirácea forma una gran parte de la pared lateral del receso frontal. Si la porción craneal
de la apófisis unciforme está orientada lateralmente a la lámina papirácea, entonces una parte de
la pared lateral del receso frontal puede fusionarse con la apófisis unciforme y contribuir a formar
su base. La pared posterior puede estar formada por la pared anterior de la bula etmoidal, siempre
que ésta estructura alcance el techo del etmoides. Dado que esto es un caso raro, la cara posterior
del receso frontal generalmente se comunica con el seno lateral. Las variantes anatómicas del agger
nassi, también determinan el tamaño, la forma y las relaciones topográficas del receso del frontal.
La pared anterior del receso del frontal está formada por la porción posterior de las celdillas del
agger nassi y el hueso frontal. Una buena neumatización del agger nassi, puede ocasionar estenosis
del receso frontal. Asimismo, dependiendo de cuál de las tres variantes anatómicas exista con
respecto a la inserción superior del proceso uncinado-lamina papirácea, techo etmoidal o la sagital
del cornete medio- las relaciones topográficas del receso frontal pueden ser radicalmente
diferentes. Específicamente, puede desembocar en el infundíbulo etmoidal o directamente en el
meato nasal medio. Como resultado de las variantes anatómicas, no es fácil identificar el receso
frontal endoscópicamente, especialmente considerando la proximidad a estructuras muy
vulnerables, como la lámina lateral de la placa cribiforme del hueso etmoides, lámina papirácea y
arteria etmoidal anterior.
El techo óseo del etmoides está compuesto principalmente por el hueso frontal que es muy denso
y resistente. La pared media del techo etmoidal, que está unida a la porción horizontal de la placa
cribiforme, está compuesta por la lámina lateral de la placa cribiforme, una estructura
extremadamente frágil. Esta porción ósea representa el sitio de mayor predilección para fístulas
iatrogénicas de LCR, es una porción ósea delgada y vulnerable. Variantes anatómicas significativas
que pueden presentarse: la longitud puede variar (hasta 17 mm) puede tener una orientación curva
verticalmente o estar inclinada algo lateralmente, y la morfología también puede variar de un lado
a otro. En ésta zona, el lugar de menor resistencia en todo el laberinto etmoidal anterior es la
hendidura olfatoria (fosa craneal anterior). Aquí, el hueso es delgado, en promedio se reduce a solo
0.05 mm y la resistencia es aproximadamente 1/10 de la del techo etmoidal.

23
Fig. 45
TM = middle turbinate after elevation
and rotation
PU = cranial aspect of the uncinate process
after resection of the lower portion
BE = ethmoid bulla
= natural maxillary sious ostium
I =metal probe situated in the ethmoid
infundibulum demonstrating the
connection with the frontal sinus
Fig. 46
Cadaver dissection, coronal plane.
S = nasal septum
= insertion of the uncinate process
in the lateral aspect of the cribriform plate

24
6.4.2 DISECCION.
El abordaje endoscópico del receso frontal se considera el procedimiento quirúrgico más difícil y
delicado en la disección endoscópica etmoidal. El acceso al orifico del receso frontal se realiza con
ayuda de un endoscopio Hopkins II 45º de 4 mm e instrumentos curvos de 45º, 65º y 90º, como
buscadores maxilares de punta esférica, curetas, pinzas de corte, blakesly miniatura para corte
anteroposterior, pinzas de corte vertical, corte de derecha a izquierda, fórceps de corte circular y
cánulas de succión angulada distalmente para procedimientos de seno frontal (Fig.47, 48).
Para la apertura del receso frontal, el punto de seguridad en posición lateral está representado por
la lámina papirácea. Una vez finalizada la uncinectomia o etmoidectomía anterior, la cara sagital
craneal de la apófisis uncinada (barra vertical) se deja intacta. En tales casos, es fundamental
identificar el remanente medial de esta lamela. Debido a su configuración craneal en forma de reloj
de arena, obstruye el acceso al seno frontal, por tanto es necesario distinguirlo claramente de la
cara sagital del cornete medio y eliminarlo. Esto se hace movilizándolo con movimientos
mediolaterales mediante el uso de un disector seeker frontal de punta esférica y luego resecando
con pinzas miniatura de corte. Estos forcéps están disponibles con mandíbulas que se pueden
utilizar en una variedad de direcciones: anteroposterior, vertical derecha y vertical izquierda, y
permiten resecar la porción libre de la lámina ósea de la apófisis uniforme, independientemente de
su orientación. No aplique tracción, eso ayudara a prevenir lesiones en la cara lateral de la placa
cribiforme, un punto extremadamente frágil.
En los casos en que la bula se haya extendido en disección craneoventral secundaria a una
neumatización excesiva, intentar localizar el margen óseo anterior y movilizarlo con movimientos
anteroposteriores (Fig.49).
Si la obstrucción del receso frontal es causada por la protrusión posterior del agger nasi, secundaria
a una neumatización excesiva, debe utilizarse un disector de frontal de punta esférica o cureta con
diáfisis angulada al realizar la disección y movilizarla en dirección posteroanterior. Tras la
movilización de las porciones craneales de la bulla
Fig. 47
The cranial aspect of the uncinate process
has an hourglass-shaped appearance that
impedes access to the frontal sinus ostium
(terminal recess). This narrowing can be
eliminated by use of a frontal sinus cutting
forceps with distally curved shaft.
The orientation of the jaws may vary,
depending on the slope of the hourglass
walls; in this case, it is anteroposterior.
RT = terminal recess
Fig. 48
Left frontal recess. This image illustrates the
use of a frontal sinus cutting forceps with left
lateral jaws.
SF = frontal sinus

25
y agger nasi, resecarlos con las pinzas de corte miniatura de manera que se exponga el orificio del
seno frontal. En este abordaje quirúrgico se utilizan instrumentos de corte para evitar
desprendimiento de la mucosa y prevenir la estenosis postoperatoria del ostium del seno frontal.
Tan pronto se completa la disección de las tres estructuras anatómicas que comprenden el receso
frontal -proceso uncinado, agger nasi y bula etmoidal-, se expone el techo etmoidal; esto permite
evaluar el trayecto de la arteria etmoidal anterior (Fig.50), atravesando el techo etmoidal en su canal
óseo. La arteria etmoidal anterior también puede estar dehiscente y discurrir paralelamente con un
espacio intermedio de 1-2 mm desde el techo.
Los puntos de referencia relevantes aquí son el ostium natural del seno frontal, siempre seguido de
la fóvea etmoidal, que puede variar mucho en tamaño e involucrar la arteria etmoidal anterior. El
sitio en que la arteria etmoidal anterior entra en la hendidura olfatoria es el punto más vulnerable
de la placa cribiforme. La duramadre se vuelve muy delgada en el sitio donde se une a la laminilla
lateral de la placa cribiforme.
Fig. 49
Right frontal recess. Removal of the cranial
segment of the ethmoid bulla with a curette.
The natural frontal sinus ostium is visualized,
along with the cranial remnant of the
uncinate process.
BE = ethmoid bulla
SF = frontal sinus
Fig. 50
Left nasal fossa. The ball-end frontal seeker
indicates the site at which the left anterior
ethmoidal artery penetrates the anterior
cranial fossa (olfactory cleft).
AEA= anterior ethmoidal artery
IFE = first ethmoid foveola
SF = frontal sinus

26
6.5 PASO V: ETMOIDECTOMIA POSTERIOR (TERCERA PUERTA ETMOIDAL)
6.5.1 ANATOMIA
El segmento anterior del cornete medio (primera sección) está dispuesto espacialmente en un plano
sagital y está unido verticalmente a la base del cráneo, en el ángulo entre los componentes
horizontal y lateral de la placa cribiforme. El segmento medio (segunda sección) gira lateralmente,
está dispuesto espacialmente en un plano frontal inclinado irregularmente y está unido a la lámina
papirácea (Fig.51). El tercio medio del cornete medio no siempre es recto, si no que puede
extenderse posteriormente debido a las celdillas neumatizadas del etmoides anterior. También
puede abultarse anteriormente, si hay una neumatización extensa de las celdillas posteriores del
cornete o si el meato nasal superior está completamente desarrollado.
El segmento posterior (tercera sección), se vuelve horizontal y se une a la pared medial del seno
maxilar y a la cresta etmoidal de la placa perpendicular del hueso palatino. Las inserciones del
cornete medio se encuentran en tres planos diferentes: el tercio anterior muestra una orientación
sagital, el tercio medio discurre en un plano frontal y la sección posterior tiene una orientación
horizontal. La lamela basal (segunda sección) del cornete medio separa el etmoides anterior del
posterior.
El tercio sagital anterior y el tercio posterior horizontal contribuyen significativamente a la
estabilidad del cornete medio.
Posterior y superiormente, el etmoides posterior se une al segmento intermedio o frontal del
cornete medio. La pared lateral del infundíbulo lo forma la lámina papirácea, mientras que la pared
media lo constituye el cornete superior. Ocasionalmente, hay un cornete adicional - el llamado
cornete supremo. La pared anterior del seno esfenoidal constituye la pared posterior del
infundíbulo. La lámina papirácea es una lámina delgada y forma la pared lateral del etmoides
posterior que separa la cavidad nasal de la órbita. El hueso frontal forma el techo del etmoides. La
extensión más posterior de una celdilla etmoidal posterior puede extenderse lateralmente más allá
de la pared anterior del seno esfenoidal. El seno esfenoidal también puede estar rodeado
superiormente por celdillas etmoidales. Estas celdillas etmoidales se denominan celdillas de Onodi,
o celdillas esfenoetmoidales. Si la celdilla de Onodi esta extensamente neumatizada lateralmente
hacia la pared lateral del seno esfenoidal, entrara en contacto con el nervio óptico y ocasionalmente
con la arteria carótida interna.
6.5.2 DISECCION
La disección del etmoides posterior se realiza mediante la extracción (segunda)porción del cornete
medio. Eso puede ser difícil localizar la porción anterior de la lamela basal del cornete medio debido
a la manifestación de cambios patológicos o variaciones anatómicas. Para una identificación sin
ambigüedades, es necesario avanzar el endoscopio hacia le tercio posterior del cornete medio hasta
llegar al punto donde la placa ósea de la lamela basal se encuentra en un plano casi horizontal
(FIg.52). Después de retraer el telescopio en dirección dorsoventral, debe de verse el punto de
referencia anatómico, en el que la lamela basal gira bruscamente hacia arriba y hacia el plano frontal
(Fig.53).

27
Fig. 51
….. = course of the insertion line of the
basal lamella of the middle turbinate,
originating from the lamina papyracea
Fig. 52
The curette indicates to the posterior
(horizontal) third of the left middle turbinate.
C = choana, SM = maxillary sinus,
Ill. TM = posterior third of the middle turbinate
Fig. 53
Outcome of dissection of the anterior and
posterior ethmoid in a cadaver specimen.
l. TM = anterior third of the middle turbinate
ll. TM = middle third of the middle turbinate

28
La fenestración de la segunda porción del cornete medio, se realiza en este ángulo inferomedial
mediante una cureta en J, que permite la concentración de la fuerza en la punta del instrumento
manteniendo el control incluso en caso de colapso brusco de la pared ósea. La creación de la
fenestración en éste punto de seguridad evita lesiones a la lámina papirácea lateralmente y al techo
etmoidal superior, y la consiguiente desestabilización del cornete medio, lo que lleva a la
lateralización (Fig.54-56). Los dos puntos en los que se puede aplicar fuerza sin poner en riesgo la
estabilidad del cornete medio es, como se dijo anteriormente, la primera y tercera porción, a través
de su inserción en la base del cráneo y la pared medial del seno maxilar, respectivamente.
Tan pronto como se completa la resección del tercio medio del cornete medio, el etmoides posterior
aparece completamente expuesto. El canal óseo de la arteria etmoidal posterior corre a lo largo de
la parte posterior del techo etmoidal y puede verse su origen en el ángulo lateral. Atraviesa la lámina
papirácea y alcanza la entrada media en la hendidura olfatoria en la inserción de la lamela basal (del
cornete nasal superior y supremo) en el techo etmoidal. Las fóveas etmoidales se visualizan una vez
que se quita por completo el techo del hueso etmoidal. Se pueden identificar las siguientes
estructuras adicionales: el ostium natural del seno frontal, la primera celdilla etmoidal (bula), la
arteria etmoidal anterior, las fóveas etmoidales (una o dos), la arteria etmoidal posterior, la pared
anterior del seno esfenoidal, en una posición lateral, el ápex orbitario (Fig.57).
Fig. 54
Left nasal fossa. The curette indicates the
inferomedial angle of the second (frontal)
part of the middle turbinate.
AM middle meatal antrostomy
ll. TM = middle third of the middle turbinate
Fig. 55
Opening of the infero-medial angle of the
middle third of the middle turbinate.

29
6.6 PASO VI: APERTURA DE LA PARED ANTERIOR DEL SENO ESFENOIDAL (CUARTA
PUERTA ETMOIDAL)
6.6.1. ANATOMIA
El seno esfenoidal limita con el etmoides en su cara dorsal.
El ostium natural del seno esfenoidal está localizado cerca del receso esfenoetmoidal.
En términos simples el receso esfenoetmoidal se puede comparar con una forma piramidal, cuyo
ápice se aproxima mucho a un plano imaginario que se encuentra entre el tercio posterior de la
hendidura olfatoria y la pared anterior del seno esfenoidal. El receso esfenoetmoidal se abre hacia
el frente como hacia abajo. Su pared superior está formada por la hendidura olfatoria, la pared
medial del rostrum del esfenoides, y la porción superior y posterior del vómer y lamina
perpendicular del hueso etmoidal. La pared medial está formada por la lámina lateral del cornete
superior o supremo, mientras que la pared inferior está formada por el vértice de la coana. El punto
de referencia anatómico para la identificación del ostium del seno esfenoidal es el vértice de la
coana: el ostium del seno esfenoidal generalmente se ubica medial a la inserción posterior del
cornete nasal superior o supremo y se puede acceder ascendiendo aproximadamente 1.5 cm desde
el vértice de la coana por el receso esfenoetmoidal (Fig.58). La pared lateral del seno esfenoidal
muestra dos prominencias: el nervio óptico (Fig.59, 60) y la arteria carótida interna. Entre estas dos
protuberancias óseas se encuentra la cavidad carotídea, que ocasionalmente puede ser bastante
profunda debido a una apófisis clinoides anterior neumatizada (ver pag. 26, Fig.61). Las paredes
laterales y superiores del seno esfenoidal están formadas por una capa delgada ósea que puede ser
extremadamente fina (menor 1mm) o incluso dehiscente. En tales casos, la mucosa esfenoidal está
en contacto directo con el nervio óptico o la arteria carótida interna lateralmente y con la
duramadre de la fosa craneal media superiormente y la fosa craneal posterior dorsalmente. El plano
esfenoidal forma el techo de la porción más anterior del seno esfenoidal. El hueso se vuelve más
grueso en el punto donde el plano esfenoidal se fusiona con la pared posterior del seno esfenoidal
para formar una prominencia en forma de silla de montar frente a la fosa pituitaria, el llamado
tubérculo sellar. El quiasma óptico se encuentra posterior al tubérculo de la silla turca (a una
distancia aproximada de 2-5mm).
Fig. 56
The straight Grünwald forceps is used to
complete resection of the middle third of the
middle turbinate.
Fig. 57
Left nasal fossa. Anatomic dissection of the
ethmoid roof, demonstrating the ethmoidal
arteries and the lamina papyracea.
AEA =anterior ethmoidal artery
AEP =posterior ethmoidal artery
LP = lamina papyracea

30
Situado debajo del tubérculo sellar en la pared posterior del seno esfenoidal, la silla turca se
manifiesta con una prominencia medial. La pared anterior de la silla turca es muy delgada en su cara
anterior e inferior. La duramadre suele ser lo suficientemente transparente como para que la pared
anterior de la silla turca parezca azulada. El seno esfenoidal y la silla turca se comunican
lateralmente con el seno cavernoso, que contiene vasos venosos vulnerables, la arteria carótida
interna y los nervios craneales tercero, cuarto y sexto, así como algo de tejido fibroadiposo.
Fig. 58
….. = lateral insertion line of the basal
lamella of the middle turbinate
TM =posterior horizontal third of the
middle turbinate
AF = fontanelle
TI = inferior nasal turbinate
TS = superior nasal turbinate posterior
wall of the ethmoid
AEP =posterior ethmoidal artery
SS =sphenoid sinus: the metal probe
indicates the position of the
natural ostium of the sphenoid
sinus.
Fig. 59
SS = sphenoid sinus
NO =optic nerve
Cl = internal carotid artery.
Fig. 60
SF = frontal sinus
SS = sphenoid sinus
NO = optic nerve
Cl = internal carotid artery

31
6.6.2 DISECCION
La disección del esfenoides se puede realizar utilizando uno de estos dos vias: el seno puede
alcanzarse por vía endonasal (paraseptal directa) o por vía transetmoidal. La elección entre las dos
vias diferentes está relacionada con las características anatómicas de la fosa nasal y; en concreto, el
receso esfenoetmoidal. También depende, sin embargo, de las características y extension de
condiciones patológicas. Si se adopta la ruta paraseptal, identificar el borde coanal superior (primer
punto de referencia) con el instrumento aplicado tangencialmente al septum. Avanzar alrededor de
1.5 cm en el receso esfenoetmoidal y medialmente a la cola del cornete supremo y al ostium natural
del esfenoides es identificable. El ostium puede agrandarse con una cureta en J o, siempre que sea
posible, directamente con unas pinzas de corte circular extrayendo la porción inferior y media de la
pared anterior del seno esfenoidal (Fig.62). Evite los sitios de peligro procediendo en la dirección
inferomedial, estos están representados superiormente por la base del cráneo y lateralmente por
la arteria carótida interna y el nervio óptico. A continuación, retira la pared anterior, avanzando en
dirección, mediolateral y utilizando las pinzas de corte circulares retrogradas o una micro pinza
Citelli para no comprometer las estructuras etmoidales y los pedículos esfenopalatinos. La presencia
de un rostrum esfenoidal neumatizado puede impedir la identificación del ostium natural del seno
esfenoidal, debido a su lateralización, en tal caso se debe utilizar una ruta paraseptal transrostral
directa para evitar lesiones en las estructuras etmoidales. Este abordaje implica el uso de un taladro
intranasal y la identificación previa de la marcación anatómica segura proporcionada por la
intersección de dos líneas, una tangencial al tabique, la otra es una línea perpendicular a la primera
y tangencial a la cola del cornete superior. En la intersección de las dos líneas se puede realizar una
esfenoidotomia con un taladro intranasal con fresa de corte (Fig.63).
Fig. 61
Endoscopic view of the sphenoid sinus.
The optic nerve and internal carotid artery
are visualized in the postero-lateral angle;
the prominence of the sella turcica
(anterior wall and sellar floor) can be seen
at the posterior wall of the sphenoid sinus.
NO = optic nerve
RIOC = carotid recess
AIC = internal carotid artery
PAST = anterior wall of the sella turcica

32
Fig. 62
Right nasal fossa. Access via the direct
paraseptal route to the sphenoid requires
identification of the choana and, superiorly
to this, the tail of the middle and superior
turbinates. Superomedially, at the tail of the
superior turbinate, it is possible to localize
the natural sphenoid sinus ostium provided
that the rostrum is poorly pneumatized.
TS = superior nasal turbinate
S = nasal septum
C = choana
Fig. 63
Right nasal fossa. Endoscopic image; in the
paraseptal approach, after identification of
the tail of the n)iddle and superior turbinates
it is possible to localize the safety point at
which a cutting burr is applied to obtain
access to the sphenoid sinus via the
transrostral
route. This point is the intersection
of a paraseptal vertical line with a horizontal
line passing through the tail of the superior
turbinate.
TM = middle nasal turbinate
S = nasal septum
C = choana
Fig. 64
Left nasal fossa. The curette is applied to
the superior meatus, elevating the caudal
margin of the superior turbinate.
ITM = anterior third of the middle turbinate
IllTM = posterior third of the middle turbinate
LC = basal lamella of the nasal turbinate
Fig. 65
Cottle elevator inside the superior nasal
meatus, touching the upper edge of the
posterior third of the middle turbinate.
SS = sphenoid sinus

33
En consecuencia, el abordaje medial e inferior permite mantener la distancia adecuada de los
puntos de riesgo representados por el nervio óptico, la arteria carótida cavernosa y el plano dural.
Además, teniendo cuidado de que la perforación se inicie en la intersección de las líneas
mencionadas, es posible evitar lesiones de las ramas septales (2 o 3) de la arteria nasopalatina, una
rama de la arteria esfenopalatina que atraviesa el margen coanal de su origen en la nariz (cola del
cornete superior) y vascularizar el tabique nasal.
Fig. 66
Left nasal fossa. The superior turbinate is
lateralized with the Cottle elevator which
allows to visualize the natural sphenoid
sinus ostium.
Fig. 67
The caudal portion of the superior turbinate
is dissected by use of a straight cutting
forceps to provide exposure of the natural
sphenoid sinus ostium.
OC = Onodi cell
Fig.68
Following removal of the inferior margin of
the superior turbinate it is possible to
identify the natural sphenoid sinus ostium.
Fig. 69
Left nasal fossa. The sphenoid sinus
opening
can be completed with a circular cutting
forceps (or Citelli forceps with straight shaft)
starting from the free margins of the natural
sphenoid sinus ostium.

34
Siempre que se adopte el abordaje transetmoidal, el punto de seguridad para el acceso al seno
esfenoidal y la remoción de su pared anteriores el margen caudal libre del cornete superior ubicado
dorsalmente a la tercera porción del cornete medio. Con ayuda de una cureta en J, elevar y
lateralizar este margen, cuidando de no fracturar la lamela del cornete medio (riesgo de fístula de
LCR), esto permitirá la visualización del receso esfenoetmoidal y el ostium natural del seno
esfenoidal (Fig.64-67). Retirar el margen inferior del cornete superior con una pinza de corte recta
de Grunwald cuidando preservar la parte superior del neuroepitelio olfatorio y evitar lesiones en la
placa cribiforme. Ahora, es posible agrandar el ostium del seno esfenoidal en una dirección
centrípeta, aplicando las pinzas de corte circular sobre el ostium mismo (Fig.68, 69). Luego
completar la remoción de la pared anterior con una micro pinza de Citelli.
7.0 ENDOSCOPIA BIMANUAL DEL SENO MAXILAR
Una vez que se ha completado la antrostomía del meato medio y la sinoscopia a través de la fosa
canina, el telescopio Hopkins II 45º, se puede colocar en la cavidad nasal en el sitio de la meatotomia
sosteniendo el telescopio con la mano izquierda, el cirujano diestro suele introducir el instrumento
quirúrgico a través de la camisa del trocar (microdebridador/pinza de biopsia), lo que permite que
cada paso del procedimiento se realice bajo visión endoscópica (Fig.70, 71). De la misma manera,
es posible introducir instrumentos adicionales (pinzas de Heuwieser y pinzas curvas de biopsia) a
través de la fosa canina y la antrostomia del meato medio para un procedimiento quirúrgico
controlado endoscopicamente dentro del seno maxilar.
Fig. 70
Left nasal fossa. Image rotated 30º
anticlockwise. Ball-end seeker
inside the accessory ostium.
Fig. 71
Left nasal fossa. Image rotated 45º
anticlockwise. Image of the
maxillary sinus obtained with the 45º
telescope positioned at the
middle antrostomy. The tip of the shaver
blade (shown at 2 0'clock)
has been introduced through the canine
fossa.
PL = lateral maxillary sinus wall
PS = superior maxillary sinus wall

35
8.0 IDENTIFICACION DE ARTERIA ETMOIDAL ANTERIOR Y POSTERIOR Y ARTERIA
ESFENOPALATINA.
8.1 ANATOMIA
Dentro de la órbita, las arterias etmoidales se originan en el segmento terminal de la arteria
oftálmica, una rama colateral de la arteria carótida interna. Atraviesan el etmoides, acompañadas
de los nervios homónimos y se dividen en la parte lateral de la placa cribiforme del etmoides,
desprendiendo pequeñas ramas a la mucosa de la fosa nasal; luego penetran en la hendidura
olfatoria y suministran ramas terminales al bulbo olfatorio y las meninges. La arteria etmoidal
anterior es la más desarrollada y, su rama terminal se une a la arteria meníngea anterior para irrigar
a la duramadre de la región frontal.
Situado detrás de la inserción posterior del cornete medio, el foramen esfenoplatino, inferiormente
está formado por la apófisis palatina, que diverge en su margen craneal-posterior para formar una
apófisis esfenoidal corta. La apófisis palatina también diverge en su margen anterior para formar la
apófisis orbitaria amplia, que se fusiona con el hueso maxilar. El techo del forman esfenopalatino
está formado por el hueso esfenoides que se apoya en los dos procesos del hueso palatino. Después
de entrar en la cavidad nasal, la arteria esfenopalatina se bifurca en dos ramas, es decir, la arteria
nasopalatina como rama medial que se extiende hasta el tabique nasal, la arteria nasal posterior,
como rama lateral, vasculariza los cornetes nasales y se anastomosa con las arterias etmoidales
(ramas de la arteria oftálmica).
8.2 DISECCION
8.2.1 IDENTIFICACION DE LA ARTERIA ETMOIDAL ANTERIOR Y POSTERIOR A TRAVES DE
ABORDAJE EXTERNO.
Usando un bisturi con hoja no.15, se realiza una incisión curva de 2 cm medialmente al canto medio.
La incisión se pasa a través de la piel y tejido celular subcutáneo hasta llegar al periostio. El saco
lagrimal se lateraliza para exponer el hueso lagrimal, y más posteriormente, la lámina papirácea.
Luego, la periorbita se separa de la lámina papirácea utilizando el elevador libre hasta que la arteria
etmoidal anterior queda expuesta aproximadamente 1.5-2.5 cm por detrás del surco lagrimal. La
separación de la periorbita se continua hasta que se pueda identificar la arteria etmoidal posterior
aproximadamente a 1.5 cm de la arteria etmoidal anterior.

36
8.2.2 IDENTIFICACION DE ARTERIA ESFENOPALATINA
Se utiliza hoja quirúrgica biselada de 45º, para realizar una incisión mucosa de aproximadamente 1
cm en la pared lateral nasal, comenzando en la inserción posterior del cornete medio. Todo el
procedimiento se realiza bajo visión endoscópica mediante el uso de telescopio Hopkins de 4 mm.
Posteriormente el colgajo se divide subperiosticamente mediante el uso del elevador de freer, hasta
llegar al foramen esfenopalatino, que se ubica directamente dorsal a la incersion posterior del
cornete medio (Fig.72, 73 y 74). Esto permite exponer e identificar las ramas terminales de la arteria
esfenopalatina.
Fig. 72
Left nasal fossa. Elevation of the
mucoperiosteal flap on the dorsal
patt of the maxillary sinus.
IIITM = posterior third of the middle turbinate
C = choana
SM = maxillary sinus
Fig. 73
Exposure of the sphenopalatine artery at the
site where the artery
enters the sphenopalatine foramen.
C = choana
SM = maxillary sinus
ASP = sphenopalatine artery
Fig. 74
Endoscopic view of the sphenopalatine foramen where the
sphenopalatine nerve and the sphenopalatine artery emanate.
The COTTLE elevator is located at the pterygoid fossa of the
sphenoid bone.

37
ABREVIATURAS SELECCIONADAS.
AEA Arteria etmoidal anterior.
AEP Arteria etmoidal posterior.
AFP Area de las fontanales posteriores.
AIC Arteria carótida interna.
AM Antrostomía meato medio.
AN Agger Nasi.
ASP Arteria esfenopalatina.
BE Bula etmoidal.
C Coana.
CI Cornete nasal medio.
CS Septum cartilaginoso.
DNL Conducto Nasolagrimal.
EP Seno esfenoidal posterior.
FE Fovea etmoidal.
I.FE Primer fovea etmoidal.
FO Hendidura olfatoria.
FP Fontanela posterior.
FR Receso de Rosenmuller.
I Infundibulo etmoidal.
LC Lamela basal del cornete.
LP Lamina papiracea.
MI Meato nasal inferior.
NO Nervio óptico.
OA Osmium accesorio del seno maxilar.
OC Celdilla de Onodi.
OSF Ostium seno maxilar.
OSM Osmium natural del seno maxilar.
OSS Ostium natural del seno esfenoidal.
P Pericondrio.
PAST Pared anterior de silla turca.
PL Pared lateral.
PN Piso nasal.
PS Pared superior.
PU Proceso uncinado.
RF Rinofaringe.
RIOC Receso carotico-optico (receso quiasmatico).
RSE Receso esfenoetmoidal.
RT Receso Terminal.
S Septum nasal.
S MAX Seno maxilar.
SF Seno frontal.
SL Seno lateral.
SS Seno esfenoidal.
TDNL Prominencia ósea del conducto nasolagrimal.
TE/ET Trompa de Eustaquio.
TI Cornete nasal inferior.

38
TM Cornete nasal medio.
I.TM Tercio anterior de cornete medio.
II.TM Tercio medio de cornete medio.
III.TM Tercio posterior de cornete medio.
TS Cornete nasal superior.
TSP Cornete nasal supremo.
TT Prominencia tubarica
V Vómer.

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