vesicula

1. PATOLOGIA QUIRURGICA DE
LA VIA BILIAR PRINCIPAL
(V.B.P.).
Dr. ROLANDO MENDIVIL
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Apuntes Médicos del Perú

2. PATOLOGIA QUIRURGICA DE LA VIA
BILIAR PRINCIPAL (V.B.P.).
1. INTRODUCCION:
• Requiere enfoque sistémico y global.
• Partir de fenómeno patogénico primordial: Obstrucción al flujo
biliar. (O.F.B.)
• Puede ser parcial o total.
• De instalación brusca, insidiosa o cíclica.
• La O.F.B. Es común denominador en todas las etiologías.
• La O.F.B. Es responsable de los eventos fisiopatológicos,
manifestaciones clínicas principales y distorsión de los exámenes
auxiliares.
• Es imprescindible comprender este concepto, ya que permite:
• Interpretar y explicar las peculiaridades que los signos y
síntomas tienen en intensidad y en el tiempo.
• Establecer correlaciones con los exámenes auxiliares.

3. • Un diagnóstico preciso y oportuno conlleva a:
Un tratamiento eficaz que evita las mortales
complicaciones:
• Colangitis
• Pancreatitis.
• Abscesos Hepáticos.
• El progreso tecnológico, ha permitido nuevos
procedimientos diagnósticos y terapéuticos como la
Radiología y Endoscopía Intervencionista, y la
Cirugía Laparoscópica.
PATOLOGIA QUIRURGICA DE LA VIA
BILIAR PRINCIPAL (V.B.P.).

4. 2. EMBRIOLOGIA:
• En embrión de 3 mm emergen del intestino anterior
dos divertículos:
• Uno anterior que desarrolla tres yemas:
• Craneal que origina el hígado.
• Intermedia que da origen a la vesícula biliar.
• Caudal que origina páncreas ventral.
• Otro posterior que desarrolla el páncreas dorsal.
• Tanto el páncreas ventral como el dorsal rotan
armoniosamente para unirse y constituir la glándula
en su integridad.
PATOLOGIA QUIRURGICA DE LA VIA
BILIAR PRINCIPAL (V.B.P.).

5. 3. ANATOMIA QUIRURGICA:
• Es recomendable dividir la V.B.P. En tres segmentos.
• Nos permite una mejor sistematización del Dx. De
ubicación y Tx.
A. Segmento Proximal.- Comprende ambos conductos
hepáticos (derecho e izquierdo) y hepático común hasta
desembocadura del cístico)
A nivel del hilio hepático este segmento lo reviste la
placa hiliar que es una condensación del Glisson.
Es conveniente recordar las variantes anatómicas en
este nivel, tanto de conductos y arterias, así como del
cístico.
B. Semento Medio.- Parte de la desembocadura del
cístico. Discurre a la derecha de la arteria hepática y
delante de la porta para terminar antes que sea
cubierto por el duodeno.

6. C. Segmento Distal.- No es visible sin disección de
estructuras que lo cubren. Tiene tres porciones:
• Retroduodenal: De ubicación posterior al bulbo
duodenal.
• Intrapancreatica: Envuelto o tapizado por
parénquima pancreático.
• Intramural: Es corto, pero muy importante por su
íntima relación con el Wirsung y el esfinter común
(ODDI). Protruye la mucosa duodenal en su
desembocadura (ampolla de Vater).
Guarda estrecha relación con páncreas, Wirsung, 2da.
Porción duodenal.

7. 4.- CLINICA DE LA PATOLOGIA DE LA V.B.P.
• Depende de la obstrucción al flujo biliar.
• Son siempre los mismos síntomas y signos en cualquier
causa etiológica.
• El análisis de las cualidades de cada uno, así como las
relaciones entre ellos nos permiten presumir la
etiología.
• Dos síntomas cardinales: dolor e ictericia.
• Se agrega coluria, hipocolia o acolia.
• El prurito es manifestación no menos importante.
PATOLOGIA QUIRURGICA DE LA VIA
BILIAR PRINCIPAL (V.B.P.).

8. • Si hay complicación, como colangitis, se añade
fiebre con escalofríos.
• Dolor, ictericia y fiebre = Triada de Charcot.
• Otra complicación la pancreatitis = agrega clínica
de esta entidad.
• Según severidad de las complicaciones se puede
llegar hasta shock septico, falla circulatoria o falla
multiorgánica.
• En los procesos de larga data puede haber cuadros
de insuficiencia hepática y coagulopatía por deficit
de absorción de vit K.
PATOLOGIA QUIRURGICA DE LA VIA
BILIAR PRINCIPAL (V.B.P.).

9. EXAMENES AUXILIARES EN PATOLOGIA
QUIRURGICA DE V.B.P.
• Existen inherentes al proceso obstructivo, así como los que
confirman o evalúan secuelas.
A) LABORATORIO:
Hematología.- Leucocitosis marcadas en colangitis. Sin
complicaciones la numeración es normal o discretamente
elevada.
• Hb, Hto disminuidos en etiologías consuntivas.
• En procesos largos se altera protrombina.
Bioquímica.
• Elevación de bilirrubinas predominando directa.
• Las fosfatasas alcalinas aumentan directamente el
grado de obstrucción.
• Las transaminasas se elevan cuando hay daño hepático.
• Pigmentos biliares en orina.

10. B) IMAGENES:
Radiología.
• Simple de abdomen tiene escaso valor.
• Colecistografía oral y colangiografía endovenosa
no son favorables por hiperbilirrubinemia.
• C.P.R.E. Es la mejor opción.
• Colangiografía percutánea es exitosa cuando hay
dilatación de vías intrahepáticas.
• La colangiografía intraoperatoria es de ayuda
diagnostica.
Ecografía.
• En buenas manos y con ecógrafos de alta
resolución es un buen método diagnostico.
• Nos da una idea del estado del hígado.

11. Gamagrafía con H.I.D.A.
• Revela stop o pasaje tardío en V.B.P.
• Establece el estado funcional del hígado.
Coledocoscopía.
• Método reciente que da buenas ventajas
diagnosticas.
La T.A.C. Y Resonancia Magnetica.
• Son muy útiles para estadiaje tumoral.

12. CLASIFICACION DE LA PATOLOGIA DE LA
VIA BILIAR PRINCIPAL
A) CAUSAS “Metabólicas”
• Coledocolitiasis
B) TUMORALES
1. Intrínsicas:
• Neoplasias malignas.
2. Extrínsecas (por comprensión)
• Neoplasias malignas.
• Hidatidosis.
• Pseudoquistes de páncreas.
• Adenopatías metastásicas
• Cavernomatosis de la porta.
C) TRAUMATICAS
• Iatrogénicas.
• Traumatismos abiertos.

13. CLASIFICACION DE LA PATOLOGIA DE LA
VIA BILIAR PRINCIPAL
D) INFLAMATORIAS
• Síndrome de Mirizzi
• Odditis
• Pancreatitis.
E) CONGENITAS
• Atresia de la vía biliar extrahepática.
• Hipoplasia.
• Quiste de colédoco.
F) PARASITARIAS
G) MISCELANEAS
• Colangitis esclerosante.

14. ENFERMEDADES DE LA (V.B.P.)
COLEDOCOLITIASIS
1. GENERALIDADES
• Precisaremos que la litiasis puede estar también en
conductos hepáticos (D,I y común).
• Puede ser única o múltiple.
• Secundaria a colelitiasis (más común) o primaria.
• También existen las litiasis residuales.
• Comportamiento de los cálculos:
• Pasar al duodeno y acabar el proceso.
• Flotar en la V.B.P. (ictericia fluctuante).
• Enclavarse en V.B.P. (ictericia brusca y
ascendente).

15. ENFERMEDADES DE LA (V.B.P.)
COLEDOCOLITIASIS
2. SIGNOS Y SINTOMAS.
• Peculiarmente dolor es cólico brusco e intenso
referido a C.S.D.
• Sensibilidad moderada subcostal o epigástrica.
• Ictericia: inmediata al dolor y comportamiento
obedece al de los cálculos.
• Fiebre en colangitis.

16. ENFERMEDADES DE LA (V.B.P.)
COLEDOCOLITIASIS
3. EXAMENES AUXILIARES.
A) LABORATORIO.-
• Leucocitosis ligera pero en colangitis es muy elevada..
• Bioquímica: Bilirrubinas elevadas con predominio de
conjugada, no suele exceder de 10 mg/del (rango 2-4).
Fosfatasas alcalinas ascienden en relación a grado de
obstrucción. Medianos incrementos de S.G.P.T. Y
S.G.O.T.
B) IMAGENES
• La CPRE: revela litiasis y dilatación.
• La colangio percutánea: es útil en dilataciones
intrahepáticas.
• T.A.C. Y Resonancia no se justifica por alto costo.

17. ENFERMEDADES DE LA (V.B.P.)
COLEDOCOLITIASIS
4. OPCIONES QUIRURGICAS.
• En todos los casos: coledocotomía longitudinal y
exploración manual, instrumental o coangiográfica.
• En todos los casos se recomienda Kehr en
coledocorrafía.
• Los cálculos grandes y flotantes se extraen por
“parto”.
• La microlitiasis requieren de lavado profuso para
extravasarlos.
• Los cálculos enclavados se tratan por esfinterotomía
o derivación biliodigestiva.

18. PATOLOGIA TUMORAL
I. INTRINSECA
1. BASES DEL DIAGNOSTICO
• La más frecuente es el carcinoma.
• Incidencia por sexo es semejante.
• La ictericia es progresiva hasta altos niveles, en
ampulomas es cíclica con episodios de H.D.A.
• El dolor es más un “Disconfort” en C.S.D., aparece
después, o es paralelo a ictericia.
• Prurito, coluria, hipocolia o acolia son usuales.
• Los tumores distales de la V.B.P. Tienen signo de
Curvoisier-Terrier.
• Largos procesos dan signos de cirrosis biliar,
esplenomegalia, ascitis y varices esofágicas.
• Anorexia y baja de peso son insidiosos.

19. 2. EXAMENES AUXILIARES.
A) LABORATORIO.-
Hematología
• Anemia como parte del síndrome consuntivo.
• Numeración es normal en ausencia de colangitis.
• Protombina alterada.
Bioquímica.
• Hiperbilirrubinemia, a predominio directo alcanza
niveles sobre 15 mg/del en obstrucción completa.
• Fosfatasas alcalinas muy altas.
PATOLOGIA TUMORAL

20. 2. EXAMENES AUXILIARES.
B) IMAGENES
• C.P.R.E. y colangio transparieto hapática son de
mucho valor.
• T.A.C. y RMN son muy útiles para estadiaje.
• Ecografía y gammagrafía pueden mostrar lesión y
nódulos metastásicos.
PATOLOGIA TUMORAL

21. 3. TX QUIRURGICO DE TUMORES V.B.P.
A) GENERALIDADES.-
• Gran mayoría se diagnostican en estadío avanzado.
• La cirugía es la mejor opción.
• La quimio y la radioterapia son controversiales.
• El Tx curativo es para etapas precoces (raro).
• En estadíos intermedios sólo se prolonga la vida.
• La mayoría son procedimientos sólo para mejorar
calidad de vida y se limitan a derivar o descomprimir
la B.V.P.
PATOLOGIA TUMORAL

22. 3. TX QUIRURGICO DE TUMORES V.B.P.
B) TUMORES DEL TERCIO PROXIMAL
(CLASIFICACION DE KLATSKIN)
• Tipo I : Debajo de convergencia.
• Tipo II : Toma convergencia.
• Tipo III: Alcanza uno de los hepáticos (IIIa=D, IIIb=I).
• Tipo IV: Alcanza conductos escalonados.
• Precoces y con criterios de resecabilidad es curativa.
• Avanzados e irresecables se les ofrece derivación
biliodigestiva, intubación tumoral o simple drenaje
externo.
PATOLOGIA TUMORAL

23. 3. TX QUIRURGICO DE TUMORES V.B.P.
C) TUMORES DEL TERCIO MEDIO
• De más fácil abordaje y resección.
• La anastomosis puede ser hepático,
coledocostomía o hepático-yeyunal en Y de Roux.
• Se recomienda Kehr con rama que servirá de
tutor.
• Casos irresecables son susceptibles de derivación
biliodigestiva, drenaje externo o prótesis
endotumoral
PATOLOGIA TUMORAL

24. 3. TX QUIRURGICO DE TUMORES V.B.P.
D) TUMORES DEL TERCIO DISTAL
• Llamados periampulares.
• Tienen características clínicas, histológicas y
quirúrgicas semejantes.
• Son : ampulares, duodeno, páncreas periampular y
tercio distal de colédoco
• Los resecables tiene como opción la
duodenopancreatectomía (Whipple).
• La Whipple ha sufrido varias modificaciones.
• Los irresecables son pausibles de derivación
biliodigestiva o externa.
PATOLOGIA TUMORAL

25. PATOLOGIA TUMORAL
II. CAUSAS EXTRINSECAS
• Obedecen a tumoraciones extrabiliares malignas o
benignas.
• Incluyen: quistes, masas vasculares
(cavernomatosis portal) nódulos ganglionares,
tumores gástricos.
• Su clínica es por compresión de la V.B.P.
• El tratamiento es de la entidad compresiva o
procedimientos derivativos de la V.B.P.

26. TRAUMATISMOS
1. CONSIDERACIONES GENERALES
• Los traumas abiertos son raros.
• La injuria quirúrgica responde a más del 90%.
• La colecistectomía laparoscópica aumenta la
incidencia.
• La gastrectomía y cirugía pancreática predisponen
lesiones distales.
• El reconocimiento intraoperatorio favorece la
solución y da mejor pronóstico.
• Las injurias inadvertidas son más frecuentes y
llevan a la estrictura.

27. TRAUMATISMOS
2. SISTEMATIZACION A NIVEL PROXIMAL
• Bismuth propone lo siguiente:
• Tipo I : A más de 2 cm. convergencia.
• Tipo II : A menos de 2 cm.
• Tipo III: Toma convergencia.
• Tipo IV: Toma conductos hepáticos y
destruye el hilio.
• Tipo V : Toma conducto aberrante y
hepático común.

28. TRAUMATISMOS
3. HALLAZGOS CLINICOS
• En post operatorio inmediato:
• Si la oclusión es total o más del 50% por ligadura
o clipaje hay ictericia inmediata.
• Si la lesión es lineal: Salida de bilis por drenes o
peritonitis generalizada por bilioperitoneo.
• En post operatorio tardío:
• Estricturas con crisis de colangitis dos semanas,
dentro del año o después.
• Crisis ceden a antibióticos pero reaparecen con
intervalos regulares
• El patrón de síntomas varía de ataques
moderados y transitorios hasta severa toxicidad.
• A largo plazo secuelas de cirrosis biliar, hipertensión
portal o micro abscesos.

29. TRAUMATISMOS
4. EXAMENES AUXILIARES
• Fosfatasas alcalinas elevadas en mayoría de
casos.
• Bilirrubinas fluctúan en relación a síntomas,
usualmente menor de 10mg/dl.
• Hemocultivos positivos y marcada leucocitosis en
colangitis.
• C.P.R.E y transparieto hepática son muy útiles.
Juntos precisan extensión.
• Colangio médica útil en normo bilirrubinemia.

30. TRAUMATISMOS
5. TRATAMIENTO QUIRURGICO
• La meta es restablecer el pasaje biliar.
• Lesión detectada en intraoperatorio la corrección
es inmediata.
• Técnica depende del tipo de lesión:
• Sutura en injuria lineal.
• Anastomosis bilio biliar o bilio yeyunal en Y
de Roux en la sección.
• Lesión detectada tardíamente implica más
dificultad por cicatrización.
• Extirpar segmento cicatricial no es práctico.
• Restablecer pasaje con bilio digestiva. Si es
alta requiere decolamiento de placa hiliar.
• Prótesis no tienen buen resultado.

31. CAUSAS INFLAMATORIAS
I. SINDROME DE MIRIZZI
• Compresión V.B.P. Proximal por proceso
inflamatorio (colecistitis, cisticitis,
pericolecistitis).
• Tipo I y II son inflamación pura.
• Tipo III y IV se agrega fístula
colecistohepática.
• Clínica: La de una colecistitis con ictericia leve
o moderada.
• Cirugía: Se funda en colecistectomía cuidadosa
(tipo I-II).
• Agrega reparación de fístula (III y IV).V.B.P
muy dañada por fibrosis requiere hepático
yeyunostomía en Y de Roux.

32. CAUSAS INFLAMATORIAS
2. ODDITIS ESCLERORETRACTIL
• Obstrucción distal por fibrosis del ODDI.
• Es estimulada por cálculo enclavado.
• Ictericia es leve o moderada.
• Hay molestias dolorosas en C.S.D.
• Colangiografía intraoperatoria confirma
inadecuado pasaje bilioduodenal.
• Solución quirúrgica opta entre esfinterotomía y
derivación biliodigestiva.

33. CAUSAS CONGENITAS
1. ATRESIA BILIAR
• Produce severa ictericia neonatal.
• Puede ser intrahepática que empeora pronóstico.
• Se sospecha por: gran hepatomegalia y altos niveles
de bilirrubinas a predominio directo.
• Se confirma por: colangiografía
transparietohepática o en laparatomía exploradora.
• Biopsia hepática en atresia intrahepática.
• Cirugía propone hepaticoyeyunostomía –
portohepatis en la extrahepática. Transplante del
hígado en intrahepática o cuando la
hepaticoyeyunostomía (KASAI) ha fracasado.

34. CAUSAS CONGENITAS
2. QUISTE DE COLEDOCO
• Cursan con ictericia y la mayoría de las veces con
masa palpable en C.S.D.
• Pueden contener cálculos.
• Dx se confirma por ECO o C.P.R.E.
• Tipos: I, Quístico; II, Diverticular; III,
Coledococele; IV, Quistes intra y extrahepáticos;
V, intrahepáticos.
• Cirugía: antiguamente cistoyeyunostomía o
cistoduodenostomía. Hoy recomienda extirpación
del quiste por potencial de malignización.

35. CAUSAS PARASITARIAS
• No raras en nuestro medio sobre todo pacientes
selváticos con eosinofilia.
• Agentes:
• Ascaris, Necator, estrongiloides.
• Membranas germinativas de quiste hidatídico
o fasciolas que migran del hígado.
• Clínica: oscila entre un cuadro de dolor, cólico
agudo e intenso con ictericia leve hasta hallazgos
ecográficos o colangiograficos.
• Manejo quirúrgico: coledocotomía, extracción
de parásitos o membranas.

36. MISCELANEAS: COLANGITIS
ESCLEROSANTES
• Rara, evolución crónica, etiología oscura, llega a
cirrosis.
• Se asocia a colitis ulcerativa 25%, tiroiditis, fibrosis
retroperitoneal o mediastinal.
• Puede ser total o segmentaria.
• Clínica: ictericia progresiva y prurito.
• Laboratorio: Bilirrubinas rango 4 mg/dl raramente
excede de 10.
• Imágenes: C.P.R.E. Puede ser diagnóstica la T.P.H.
inútil por conductos intrahepáticos no dilatados.
• Cirugía: Puede aliviarse con dilataciones de V.B.P. y
Kehr, sino el transplante hepático.